第九章  外科感染

第一节  概论

[概念]

外科感染(surgicalinfection)一般是指需要外科手术治疗的感染性疾病和发生在创伤

或手术后的感染，在外科领域中最常见，约占所有外科疾病的1／3—1／2。属中医“疮疡”范畴。

疡 广义：一切体表浅显外科疾患的总称。

狭义：感染因素引起的体表化脓性疾患。

[分类]

外科感染按病程可分为

急性：  病程在3周以内者称为急性感染

亚急性：   介于两者之间者为亚急性感染

慢性感染： 超过2个月者为慢性感染，

外科感染按感染发生情况可分为

原发感染、

继发感染、

混合感染、

二重感染、

条件性感染

医院内感染

    [病因病理]

一、西医病因病理

外科感染是由致病微生物侵入人体所引起，引起外科感染的病原微生物通常分为化脓性和厌氧性细菌两大类。常见化脓致病菌有葡萄球茵、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌和变形杆菌。厌氧性细菌有破伤风杆菌、梭状芽胞杆菌、革兰阳件杆菌、革兰阴性杆菌、革兰阴性球菌、革兰阳性球菌等。

与外科感染有重要关系的化脓性致病菌：

1．葡萄球菌  革兰染色阳性。金黄色葡萄球菌的致病力甚强，可造成许多感染，亦能引起全身性感染，常伴有转移性脓肿；其感染的特点是局限性组织坏死，脓液稠厚、黄色、不臭。

2．链球菌  革兰染色阳性，其种类很多，溶血件链球菌、绿色链球菌、粪链球菌为

三种， 可造成多种感染，典型的有急性蜂窝织炎、丹毒、淋巴管炎等；也局引起败血症，但一般不并发转移性脓肿：脓液的特从是比较稀薄，淡红色．量较多。

3．大肠杆菌  革兰染色阴性，常和其他致病菌(类杆菌、粪链球菌)一起造成混合感染，如阑尾脓肿、急性胆囊炎等。脓液的特点是稠厚，有恶臭或类臭。

4．绿脓杆菌  革兰染色阴性，因对大多数抗菌药物不敏感，故成为继发感染的重要

致病菌，特别是大面积烧伤的创面感染，有时能引起严重的败血症。脓液的特点是淡绿

色，有特殊的甜腥臭。

5．变形杆菌  革兰染色阴性，为尿路感染、急性腹膜炎和大面积烧伤感染的致病菌

之一。因对大多数抗菌药物有耐药性，故在抗菌药物治疗后，原来的混合感染可变为单纯的变形杆菌感染，脓液的特点是具有特殊的恶臭。

6．克雷伯茵、肠杆菌、沙雷茵  革兰染色阴性，常为医院内感染的致病菌之一．往

往和葡萄球菌、大肠杆菌或绿脓杆菌等一起造成混合感染，甚至形成败血症。

7．拟杆菌  革兰染色阴件的专性厌氧菌，常为阑尾穿孔所致的腹膜炎和胃肠道手术

后感染的致病菌，常和其他需氧菌和厌氧茵一起形成混合感染。它还可引起浅表感染、深部脓肿、化脓性血栓性静脉炎和败血症等。脓液的特点是有恶臭。

二、中医病因病机

六yin邪毒

外感  特殊之毒   气血凝滞

  外来伤害   营卫不和  热胜肉腐化脓

  七情内伤   经络阻塞

内伤  饮食不节  （肿痛) （脓肿)

  房室损伤

尤以“热毒”“火毒”最为常见

[病程演变]

外科感染发生以后的演变，受到致病菌的毒力、局部抵抗力、全身抵抗力和治疗措施四个方面的影响。根据机体抵抗力和致病菌斗争的消长，急性感染可有三种结局；

1．局限化、吸收或形成脓肿  表示人体抵抗力占了优势。感染局限化，有的形成脓

肿，有的自行吸收。有时小的脓肿可自行吸收；较大脓肿在破溃或经手术切开排脓后，转为修复过程，病灶区逐渐长出肉芽组织，形成瘢痕而愈o

2．转为慢性感染  表示人体抵抗力与致病菌毒力处于相持状态。感染病灶被局限．

形成溃疡、瘦窦或硬结，由瘫痕纤维组织包围，不易愈合。病灶区仍有致病菌。在机体抵抗力较弱时，感染可以重新急性发作。

3．感染扩散  在致病菌的毒力大于人体抵抗力的情况下，感染不能局限，四周扩散，或进入淋巴系统、血液循环，引起全身性化脓性感染。

    [临床表现]

一、局部症状

红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的五个典型症状。但这些症状不一定全部出现、而随病程迟早、病变范围和位置深浅而异。病变范围小或位置较深的，局部症状可不明显。

二、全身症状

轻重不一，轻者可无全身症状，重者则有发热、恶寒、头痛、乏力、全身不适、食欲减退、脉快，以及恶心呕吐等症状，一般均有白细胞计数增加和核左移现象，严重而病程较长者，可出现水、电解质和酸碱平衡失调、营养不良、贫血及水肿等，全身性感染严重的病人可以发生感染性休克，表现为反应低下、脉快而弱、血压下降、体温不升，甚至谵妄或昏迷。

    [治疗]

一、治疗思路

外科感染的治疗，主要是消除感染病灶和毒性物质(脓液、坏死组织等)，增强人体

的抗感染和修复能力。较轻或范围较小的浅部感染可仅用中、西药物外敷和手术切开引流治疗；感染较重或范围较大者需要运用抗生素、内服中药并配合外治；全身性感染更需积极进行全身疗法、中西医结合、内外并治。

二、一般治疗

感染较重者应卧床休息，患处制动，予高热量、易消化食物，多饮水，必要时用退

热、镇静、止痛治疗。

三、西医治疗

(一)全身治疗

主要用于感染较重，特别是全身性感染的病人，包括支持疗法和抗菌药物

1．支持疗法

(1)保证病人有充分的休息和睡眠。

(2)补充多种维生素，尤其是维生素B、C。

(3)高热病人，它用物理降温法如冷敷、冰袋、酒精擦浴等，以减少休能消耗。

(4)高热或不能进食的病人，应经静脉输液，补充所需的液体和热量，并纠止水解质代谢和酸碱平衡失调。

(5)有贫血、低蛋白血症或全身件消耗者，应予输血。持别是败血症时输入鲜血，可补充抗体、补体和白细胞等。

(6)严重感染病人可予胎盘球蛋白、丙种球蛋白或康复期血清肌肉注射．增加机体免疫力。也可考虑用肾上腺皮质激素，以改善病人的一般情况，减轻中毒症状，但须同时给予足量有效的抗生素。

2．抗茵药物

抗菌药物是防治疮疡疾患的有效手段，但应用抗菌药物必须有一定的适应证，一般

讲，较轻或较局限的感染．可不用抗菌药物：较重、范围较大或有扩展趋势的感染，应及时给予抗菌药物。通常可根据各种致病菌引起感染的一般规律(如痈主要内金黄色葡萄球菌引起，丹毒由链球菌引起)、临床表现、脓液性状、感染来源等，对致病菌种类作出初步判断，选择合适的抗闭药物。

(二)局部治疗

1．患部制动、休息 

2．外用药  改善局部血液循环、散瘀消肿、加速感染局限化，以及促使肉芽生长等，多适用于浅部感染，但有时也用于深部感染。如蜂窝织炎、淋巴结炎等可用硫酸镁溶液湿敷；可用鱼石脂软膏、百多邦外敷。

3．物理疗法 

4手术治疗  包括脓肿的切开引流和发炎脏器的切除，对治疗外科感染其为重要：

四、中医论治

    [预防与调护]

原则是增强人体的全身和局部抵抗力和尽量减少致病菌入侵人体的机会，

—、广泛开展卫生宣传．普及卫生常识，注意个人卫生，及时治疗各种瘙痒性皮肤

病，以防止体表化脓性感染的发生。  

二、医院内所用的诊断、治疗用具，如各种注射、穿刺、换药及放置导管等

应严格消毒，并无菌操作规则．以预防或减少感染的发生。

三、加强劳动保护，预防创伤的发生，及时利正确处理创伤。

四、全身性疾病的病人．如糖尿病、尿毒症、恶件肿瘤等，免疫功能下降，很易发生感染。故要加强对这些人的医疗和护理，以防严重感染的发生。

五、注意手术时的无菌技术，操作轻柔，爱护组织，彻底止血。

六、应用免疫疗法，如破伤风类毒素或抗毒素预防破伤风。

七、合理使用预防性抗菌药物。

第二节  疖

一、概念

1.定义：疖是一种生于皮肤浅表的急性化脓性疾病，即是单个毛囊反其所属皮脂腺的急性化脓性感染。炎症常扩大到皮下组织，可以发生在任何有毛囊的皮肤区。多个疖同时或反复发生在身体各部．称为疖病。常发生于颈、背、臀部。好发于青壮年，多见于皮脂腺代谢旺盛和糖尿病患者。

相当于中医的疖。

2.特点：色红、灼热、疼痛，突起跟浅，肿势局限，范围在3cm左右，易脓，易溃，易敛。

二、病因病机

（一)西医病因病理 

致病菌大多为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。人体皮肤的毛囊和皮脂腺通常存在着大量的细菌，但这些细菌并不能引起正常皮肤的感染．只将在全身或局部抵抗力减低时才引起感染。如局部皮肤擦伤，不清洁，经常受到摩擦和刺激，都可导致疖的发生。

（二)中医病因病机

外感风邪，内郁湿火 两邪搏结，蕴阻肌肤

疖

夏秋季节感受暑湿，或复经搔抓，破伤染毒 

患疖后处理不当  脓毒潴留旁窜   头皮窜空 蝼蛄疖

  阴虚内热

体质虚弱 易染毒发病，反复发作  疖病

   脾胃虚弱

三、诊断要点

1.有头疖：肿势高突，红肿热痛明显，4-5天后，中央出现黄白色脓头，出脓即愈。

2.无头疖：局部结块无头，2-3天化脓后形成脓肿，溃后迅速痊愈。

3.蝼蛄疖：多发于儿童头部，未破如蛐蟮拱头，已破如蝼蛄串穴。一种是疮形虽小，但根脚坚硬，破溃出脓而坚硬不退，愈后复发，此处未愈，他处又生。另一种疮大如梅李，相连3-5枚，破溃脓出而其口不敛，日久头皮窜空。迁延日久均可导致颅骨骨髓炎。

4.疖病：①好发于项后、背部、臀部等处。②或局限于一处，或散发全身，少则几个，多则数十个，此愈彼起，反复发作，经久不愈。③有消渴、习惯性便秘、营养不良者较易患病，应酌情进行相关检查。

四、治疗

（一)治疗思路

疖是一种皮肤浅表的急性化脓性疾病，治疗目标在于尽快控制感染，消除脓性炎症病灶。中、西药物治疗均可使感染控制、对病情较轻者，单纯中医治疗有较好疗效，全身症状明显者，则应用抗生素抗菌消炎。

（二)一般治疗

病人宜清淡饮食；面部市切忌挤压；疗病患者需加强营养。

（三)西医治疗

1．药物治疗

主要是应用抗生素，可酌情选用青霉素、磺胺药等。局部可用10％—50％鱼石脂软膏等。

2．手术治疗

疖肿成脓时行切开排脓术。

3．其他疗法

早期可用热敷、超声波、红外线、音频电疗等。

（四)中医论治

内  治

1.热毒蕴结

表现：气实火盛，轻者疖肿只有1、2个，多则可散发全身，或簇集一处，或此愈彼起伴发热，口渴，溲赤，便秘。苔黄，脉数。

治法：清热解毒

方剂：五味消毒饮（银花蒲天地)

2.暑热浸yin

表现：发于夏秋季节，以儿童及产妇多见。除局部症状外，伴有发热，口渴，溲赤，便秘。苔薄腻，脉滑数。

治法：清暑化湿解毒

方药：清暑汤加减

3.体虚毒恋

（1)阴虚内热：疖肿此愈彼起，不断发生，散发全身各处，疖肿较大，易转变成有头疽，伴口渴唇燥。舌红苔薄，脉细数。

治法：养阴清热解毒

方药：防风通圣散去荆芥，加生地、玄参、天冬等

（2)脾胃虚弱：疖肿此愈彼起，不断发生，散发全身各处，溃脓收口时间较长，脓水清稀，伴面色萎黄，神疲乏力，纳少便溏。舌淡或边有齿痕，苔薄，脉濡。

治法：健脾和胃，清化湿热

方药：防风通圣散去大黄芒硝加黄芪、党参、白术等

外  治

初起：金黄散、玉露散、千捶膏等使之消散

成脓：切开排脓。掺九一丹、太乙膏，或药线引流

后期：脓尽用生肌散。垫棉法

第三节  痈

    [概念]

痈是多个相邻毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成；本病属中医“有头疽”范畴。

特点：

  ①以中老年，患者尤其是消渴病患者多见。

  ②局部初起皮肤上即有粟粒样脓头，焮热红肿疼痛，易向深部及周围扩散，脓头相继增多，溃烂之后，状如莲蓬蜂窝。

  ③易出现内陷之证

一般发于项背者，病情较重，不易透脓，易于内陷。

[病因病理]

    一、西医病因病理

致病菌为金黄色葡萄球菌。感染先从一个毛囊底部开始，由于皮肤厚，感染只能沿阻力较小的皮下脂肪柱蔓延至皮下组织，并沿深筋膜向四周扩散，侵及多个毛囊的多个脂肪柱，然后再向上穿入毛囊群。感染常在皮下组织发生化脓，常被多个纤维索所隔开而成蜂窝状，因而在表面形成多个脓头。

二、中医病因病机

外感风温  湿热邪毒  侵入肌肤

情志内伤  气郁化火  脏腑蕴毒

房室不节  劳伤精气 阴虚火旺  有头疽

恣食高粱厚味    湿热火毒内生  凝聚肌表

阴虚火旺  热毒蕴结更盛

若 疽毒内陷

气血虚弱  毒滞难化  不能托毒外出

[诊断要点]

1.好发部位：皮肤厚韧处，以项后、背部多见

2.年龄：成年人，老年居多，尤其消渴患者。

3.季节：夏秋季节

4. 症状：四候，每候7天

5.辅助检查：血常规，血糖，尿糖等

四候表现

一候成形：局部红肿结块，中央有白头，作痒作痛。肿块渐大，色红焮热，脓头增多，疼痛更甚。伴恶寒发热，头痛，食欲不振。

二候化脓：肿块增大，从中心开始化脓糜烂，状如蜂窝，肿势范围常超过10cm，甚至盈尺。伴壮热，口渴，便秘，溲赤等

三候脱腐：脓液畅泄，坏死皮肉逐渐脱落，红肿热痛逐渐减轻，全身症状也渐减或消失。

四候生新：腐肉脱落，脓液减少，新肉生长，逐渐愈合。

 [治疗]

一、治疗思路

痈是一种急性化脓性疾病，易并发全身性化脓性感染。抗生素治疗可使感染控制。中医治疗强调内外并治，因发病与热毒、气血凝滞及阴虚、气血亏虚关系最为密切，故治疗实证以清热利营、虚证以滋阴、扶正为原则；外治则分别采用箍毒消肿、切开排脓、祛腐生肌之法。

二、一股治疗

病情较重者应卧床休息

三、西医治疗

(一)药物治疗

应用抗生素，可选用青霉素、红霉素、四环素、头孢菌素等广谱抗生素或磺胺药。

有糖尿病，应同时治疗，及早得到控制。

(二)手术治疗

红肿范围大，中央部坏死组织多，或全身症状严重，应作手术治疗。根据痈的大小采用“+”字或“++”字形切口，切口的长度要超出炎症范围少许．深达筋膜，清除所有坏死组织，伤口内用纱布或碘仿纱布填塞止血。

四、中医论治

（一)内治

1.火毒凝结

表现：局部红肿高突，灼热疼痛就，根脚收束，脓液稠黄，能迅速化脓脱腐，伴发热口渴，尿赤。苔黄，脉数有力。

治法：清热泻火  和营托毒

方药：黄连解毒汤合仙方活命饮加减

2.湿热蕴滞

表现：局部症状与火毒凝结相同。伴壮热，朝轻暮重，胸闷呕恶。苔白腻或黄腻，脉濡数。

治法：清热化湿  和营托毒

方药：仙方活命饮加减+藿香  佩兰  厚朴等

3.阴虚火炽

表现：肿势平塌，根脚散漫，皮色紫滞，疼痛剧烈，脓腐难化，脓水稀少或带血水。伴发热烦躁，口渴多饮，大便燥结，小便短赤。舌红，苔黄燥，脉细弦数。

治法：滋阴生津  清热托毒

方药：竹叶黄芪汤加减

4.气虚毒滞

表现：肿势平塌，根脚散漫，皮色灰暗不泽，胀重木痛，腐肉不化，脓液稀少，易成空腔。伴畏寒，高热，或身热不扬，小便频数，口渴喜热饮，精神萎靡，面色少华。舌淡红，苔白或微黄，脉数无力。

治法：扶正托毒

方药：托里消毒饮

（二)外治

初起：实证—金黄膏；虚证—冲和膏

溃脓期：十字切开；提脓祛腐  八二丹   九一丹；

收口期：生肌散  白玉膏   垫棉法

第四节  丹毒

[概念]

丹毒(erysipelas)是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。本病中医亦称丹毒

特点：病起突然，恶寒发热，局部色如丹涂脂染，焮热肿胀，迅速扩大。

发于头面部——抱头火丹   大头翁

发于下肢——流火

发于新生儿臀部——赤游丹

  [病因病理]

一、西医病因病理

本病的病原菌为β—溶血性链球菌，常从皮肤、粘膜的细小伤口处侵入皮肤组织。患者鼻、口腔等处的感染病灶常诱发面部丹毒；足癣、小腿溃疡或外伤等常诱发下肢丹毒。其他如过度疲劳、营养不良等均可为本病的诱发因素。

二、中医病因病机

血分有热 

 血热火毒攻发于肌腠  丹毒

外伤染毒

在上挟风  中挟气郁  下部挟湿

[诊断要点]

1.部位：下肢  头面部

2.皮肤粘膜外伤史：如搔抓、擦伤、脚湿气糜烂、毒虫咬伤、臁疮等

3.起病急骤，发展迅速，发病前先突然出现恶寒发热、头身疼痛等症状

4.初起患部见小片红斑，继迅速蔓延成大片，中间较淡，边界清楚，高出皮肤灼热疼痛光亮，压之退色，放手恢复，一般不化脓。重者红肿处伴瘀点、紫斑和水疱。

5.易反复反作形成象皮腿

[治疗]

一、西医治疗

应用磺胺药和青霉素，感染严重者可选头孢菌素类，局部用硫酸镁湿热敷

二、中医治疗

（一)内 治

1.风热毒蕴

表现：发与头面部，恶寒发热，皮肤焮红灼热，肿胀疼痛，甚则发生水疱，眼胞肿胀难睁。舌红，苔薄黄，脉浮数。

治法：散风清热解毒

方药：普济消毒饮加减

2.湿热毒蕴

表现：发于下肢，除发热等症状外，局部以红赤肿胀，灼热疼痛为主，也可发生紫斑和水疱，甚至结毒化脓或皮肤坏死。苔黄腻，脉洪数。反复发作可形成象皮腿。

治法：清热利湿解毒

方药：五神汤合萆薢渗湿汤加减

3.胎火蕴毒

表现：发于新生儿，多见于臀部，局部红肿灼热，可呈游走性，并有壮热烦躁

治法：凉血清热解毒

方药：犀角地黄汤合黄连解毒汤加减

（二)外治

金黄散、玉露散外敷

皮肤坏死成脓者  小口切开引流

下肢复发性丹毒，可用砭镰法

第五节 急性蜂窝织炎

    [概念]

急性蜂窝织炎(acute cellulitis)是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性

弥漫性化脓性感染。本病属中医“发”、“痈”的范畴。

特点：①在皮肤疏松的部位。②突然红肿蔓延成片，灼热疼痛，红肿以中心虽为明显，而四周较谈，边缘不清。③有的3—5天皮肤湿烂，随即变成色揭腐渍，或中软而不渍，伴有明显的全身症状。

由于发病部位不同名称各异，如生在脑后的叫”发脑”．生在背后的称“背发”，生在颌下、口底为“锁喉痈”，生在手背部为“手发背”，生在臀部为“臀痈”，生在下肢为“大腿痈”、“足发背”等。

    [病因病理]

一、西医病因病理

致病菌主要是溶血‘性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可为厌氧性细菌。炎症可由皮肤或软组织损伤后感染引起，亦可由局部化脓性感染灶直接扩散或经淋巴、血流传播而发生。溶血性链球菌引起的急性蜂窝织炎，由于链激酶和透明质酸酶的作用，病变扩展迅速．有时能引起败血症。由葡萄球菌引起的蜂窝织炎，则比较容易局限为脓肿。

 锁 喉  痈

锁喉痈是指生在结喉处的急性化脓性疾病。相当于西医的口底部蜂窝组织炎。

特点：来势暴急，肿势散漫，范围较大，可并发喉风、重舌等险证。

[病因病机]

①风温毒邪客于肺胃，积热上蕴；

②痧痘之后，体虚余毒未清，热毒挟痰凝结而成。

③体弱，口唇齿龈生疳、咽喉糜烂感染邪毒继发。

[诊断]

儿童多见。

初起结喉处红肿绕喉，根脚散湿，坚硬灼热疼痛，来势猛烈。经2—3天后，肿势可延及两颈，甚至上延腮颊，下至胸前。可因肿连咽喉、舌下，并发喉风、重舌，以致汤水难下。全身症状有壮热口渴，头痛项强，大便燥结，小便短赤，甚至气喘痰壅，发生痉厥。若肿势渐趋限局，按之中软者，为成脓之象，若按之中软应指者，为脓已成熟。

经治疗后，本病转归以根脚渐收，肿势高起，渐趋限局，容易溃脓的，则为顺证；若根脚不收，漫肿平塌，色转暗红，难以溃脓的，则为逆证。溃后脓出黄稠．热退肿消者轻；脓出稀薄，疮口有空壳，或内溃脓从咽喉部穿出，全身虚弱者重，收口也慢。

   [辨证论治]

(一)内治

1．痰热蕴结 

证候：红肿绕喉，坚硬疼痛，肿势散漫，壮热口渴．头痛项强，大便燥结，小便短赤。舌红终，苔黄腻，脉弦滑数或洪数。

治法：散风清热，化痰解毒，

方药：普济消毒饮加减。

加减：壮热口渴者，加鲜生地、天花粉、生石膏；便秘者，加枳实、生大黄、芒硝：气喘痰壅者，加鲜竹沥60m1、天竺黄、莱服子；痉厥者，加安官牛黄九1粒化服，或紫雪丹0.9g或紫雪散1．5g吞服，每天2—3次。

2．热胜肉腐 

证候：肿势限局，按之中软应指，脓出黄稠，热退肿减。舌红。苔黄．脉数。

治法：宜清热化痰．和营托毒，

方药：普济消毒饮加减。脓成者，加炙山甲、皂角刺。

3．热伤胃阴 

证候：溃后脓出稀薄，疮口有空壳，或脓从咽喉溃出，收口缓慢，胃纳不香．口干

少液。舌光红，脉细。

治法：宜清养胃阴，

方药：益胃汤加减。

(二)外治

① 初起用玉露散或双柏散以金银花露或菊花露调敷。

②脓成则切并排脓循经直开，九一丹药线引流，外益金黄膏或红油育。

③脓尽改用生肌散、内玉膏。

[预防与调摄]

1. 积极处理原发病灶。

2．初期、溃脓期宜半流质饮食。高热时应卧床休息

3．箍围药宜保持湿润，使药力易于透达。

臀 痈

臀痈是生在臀部肌肉丰厚处范围较大的急性化脓性疾病。相当于西医臀部蜂窝组织炎。

特点：位置深，范围大，来势急，易腐溃，收口慢。

[病因病机]

急性者：①由湿热火毒蕴结，②注射时感染毒邪而成：③从局部疮疖发展而来。

慢性者：①湿痰凝结，营气不从，逆于陶理所致；②注射药液吸收不良所引起。

[诊断]

①局部常有注射或疮疖史。

②急性者，臀部一侧红肿热痛，患胶步行困难，红肿以中心最为明显，而四周较淡，边缘不清。红肿逐渐扩大而有硬结，数天后皮肤湿烂，随即变成黑色腐溃，或中软不溃；溃后一般脓出黄稠，但有的伴有大块腐肉脱落，以致疮口深大，1个月左右可以痊愈。初起即有恶寒．发热，头痛，骨节酸痛，胃纳不佳等全身症状，待脓出腐脱后逐渐减轻。

③慢性者，初起多漫肿，红热不显，而硬块坚巨．有疼痛或压痛，患肢步行不便，进展较为缓慢，全身症状也不明显。

[鉴别诊断]

(一)有头疽  初起有粟粒脓头，痒痛并作，溃烂时状如蜂窝。

   （二)流注  漫肿疼痛．皮色如常。不局限于臀部一处，省此处末愈、他处又起。

[辨证论治]

(一)内治

1．湿火蕴结 （急性)

证候：臀部红肿热痈，或湿烂溃脓，恶寒发热，头痛骨楚．食欲不振，苔黄或黄腻，脉数。

治法：清热解毒，和营化湿，

方药：黄连解毒汤合仙方活命饮加减。

2．湿痰凝滞  （慢性)

证候：漫肿不红，结块坚实，进展缓慢，多无全身症状c答簿由或白腻，脉缓。

治法：和营活血，利湿化痰

方药：仙方活命饮加桃仁、红花、泽兰等。

3．气血两虚 
证候：溃后腐肉大块脱落，疮口较深．形成空腔，收口缓慢，面色萎黄，神疲乏

力，纳谷不香。舌谈，苔薄白，脉细。

治法：调补气血，方用八珍汤加减。

(二)外治 

①初起红肿灼热明显者用五露膏，红热不显者用金黄膏或冲和膏外敷。

②脓成宜切开排脓，切口应低位够大，以利脓液引流。用八二丹、红油膏盖贴，脓腔深者用药线引流。

③待脓腐脱落，疮口渗出黄稠滋水时，改用生肌散、白玉膏外敷。若有空腔不易愈合，可加用垫棉法加压固定。

手  发  背

手发背是生在手背部的急性化脓性疾病。相当于西医的手背部皮下疏松结缔组织的化脓性炎症。

特点：是全手背漫肿，红热疼痛，手心不肿，日久可损筋伤骨。

[病因病机]

多由风火湿热结聚，气血塞阻所致；或因外伤染毒而起。

[诊断]

①初起手背漫肿无边，胀痛不舒，或有怕冷，发热等全身症状。

②7—10天可肿胀高突，色红第，灼热，痛如鸡啄，全身症状加重。若按之有波动感为内脓已成。

③溃破时皮肤湿烂，脓水色白或黄、或夹血水，全身症状随之减轻。若2—3周肿势不趋限局，溃出脓液稀薄，则有损筋伤骨之虑。

[鉴别诊断]

托盘疔： 病在手掌部，手掌部肿胀高突，失去正常的掌心凹陷或稍凸出，并伴手背部肿胀。

[辨证论治]

(一)内治

1.湿热壅阻 

证候：手背红肿热痛，肉腐为脓，皮肤湿烂，怕冷，发热。苔黄，脉数。

治法：清热解毒，和营化湿

方药：五味消毒饮合仙方活命饮加减。

2．气血不足 

证候：日久肿势不趋限局，脓出稀薄、神疲乏力。苔薄，脉细。

治法：调补气血

方药：八珍汤加减。

(二)外治  初起用金黄膏或玉酉膏外敷。脓成则切开排脓。八二丹药线引流，红油膏盖贴。脓尽改用生肌散、白玉膏。

[预防与调摄]

1．加强劳动保护。

2．患手忌持重。并用三角巾悬吊固定，手背朝下以利引流。

足发背

足发背是发生在足背部的急性化脓性疾病。相当于西医的足背部皮下硫松结缔组织的化脓性炎症。

特点：全足背高肿掀红疼痛，足心不肿

[病因病机I

①湿热下注，气血凝结，热胜肉腐而成；

②外伤感染毒邪，瘀热互结所致。

 [诊断I

 ①初起足背红肿灼热疼痛，肿势弥漫，边界不清，影响活动

②约5—7天迅速增大而化脓，伴寒战高热，纳呆，甚至泛恶等全身症状。

③溃后脓出稀薄或夹有血水，皮肤湿烂，全身症状也随之减轻。病位钱表，溃脓较快者轻；病位深在，溃脓较迟者重。

[辨证论治]

(一)内治

湿热下注 

证候：足背红肿弥漫、灼热疼痛，肉腐成脓。寒战高热，纳呆。舌红，苔薄黄腻，脉滑数。

治法：清热解毒，和营利湿

方药：五神汤合萆薢渗湿汤加减。

 (二)外治  参照“手发背”。

[预防与调摄]

1．患足忌行走。

2．抬高患肢，并使患足侧位放置。

第六节  急性淋巴结炎

[概念]

急性淋巴结炎(acuteadenitis)是一种生于淋巴结的急性化脓性疾病。本病属中医“痈”的范畴。

特点：局部光软无头，红肿疼痛，结块范围多在 6~9cm，发病迅速，易肿，易脓，易溃，易敛。或伴有恶寒、发热口渴等全身症状，一般不会损筋伤骨，也不会造成陷证。

发病部位不同，名称也不同， 如生于颈部者称‘‘颈痈”，生于腋部者为“腋痈”，生于胯腹部者为“胯脂痈”，生于窝部者为“委中毒”。除具有痈的一般特点外还各具特征。

    [病因病理]

一、西医病因病理

急性淋巴结炎常继发于化脓性感染病灶。致病菌常为金黄色葡萄球菌和溶血性链球

菌。致病菌通过淋巴管侵入所属淋巴结而发病。如上肢、乳腺、胸壁、背部和脐以上腹壁的感染引起腋部淋巴结炎；下肢、脐以下腹壁、会阴和臀部的感染，可以发生腹股沟部淋巴结炎；头、面、口腔、颈部和肩部感染，引起颌下及颈部的淋巴结炎。

颈 痈

概  念

•颈痈是发生于颈部两侧的急性化脓性疾病。

•相当于西医的颈部急性化脓性淋巴结炎

•特点：初起局部皮色不变，肿胀，灼热，疼痛，肿块边界清楚。

病因病机

外感风温风热挟痰蕴结于少阳阳明经络

肝胃火毒上攻 颈痈

因乳蛾  口疳  龋齿  头面部疮疖等感染毒邪诱发

诊断要点

1.多见于儿童，发病前有乳蛾  口疳  龋齿  头面部疮疖等，或附近皮肤黏膜有破伤史

2.多生于两颌下，也可见于耳后、颈后。

3.初起局部结块，形如鸡卵，皮色不变，肿胀，灼热，疼痛，肿块边界清楚。成脓后肿势高突，皮色转红，痛如鸡啄。溃后脓出黄稠。

4.多具有明显的风温外感症状。

辨证论治

•内治

风热痰毒：颈旁结块，红肿热痛，恶寒发热，头痛，口渴，咽痛。苔薄白或薄黄，脉浮数。

治法：散风清热  化痰消肿

方药：牛蒡解肌汤或银翘散加减

•外治

①初起金黄散外敷

②脓成切开排脓

③脓尽用生肌散、白玉膏

腋 痈

概念

•腋痈是指生在腋部的急性化脓性疾病

•相当于西医的腋下急性化脓性淋巴结炎

•特点：腋下暴肿热痛，皮色不红，伴恶寒、发热，上肢活动不利，溃后容易袋脓

病因病机

•上肢皮肤破损染毒

气血凝滞

•疮疡毒邪循经流窜  腋痈

  经脉蕴阻

•肝脾血热兼愤怒气郁

诊断要点

•发病前多有手、臂皮肤破伤或疮疡史

•腋下暴肿，灼热疼痛，皮色不红，上肢活动不利，伴恶寒、发热。2周左右化脓，皮色转红，波动明显。溃后脓出黄稠，容易袋脓

辨证住院医师论治

•内治

肝郁痰火：腋下暴肿，灼热疼痛，全身发热，头痛，胸胁牵痛，口苦咽干，舌红苔黄，脉弦数。

治法：清肝解郁，消肿化毒

方药：柴胡清肝汤加减

•外治（同颈痈)

胯 腹 痈

概念

•胯腹痈是指生在胯腹部的急性化脓性疾病

•相当于西医的腹股沟部急性化脓性淋巴结炎

•特点：结块肿痛，皮色不变，步行困难

病因病机

•湿热内蕴  气滞挟痰凝结

 胯腹痈

•下肢  阴部破伤染毒，循经继发

诊断要点

•发病前多有下肢、阴部破伤或疮疡史

•初起胯腹结块，形如鸡卵，肿痛灼热，患肢步行困难。成脓时肿块增大，皮色转红，持续跳痛，脓出易敛

•伴恶寒、发热、便秘等症状

辨证论治

•内治

湿热蕴结：胯腹部结块，肿痛，患肢拘急，发热，小便黄热。苔黄腻，脉数

治法：清热利湿解毒

方药：五神汤合萆薢渗湿汤加减

•外治（同颈痈)

委 中 毒

概念

•委中毒是发生在腘窝部的急性化脓性疾病

•相当于腘窝部的急性化脓性淋巴结炎

•特点：腘窝部木硬疼痛，皮色不红，小腿屈伸不利，愈合后可有短期屈曲难伸

病因病机

•湿热下注

气血凝滞   委中毒

•皮肤破伤染毒

诊断要点

•发病前有患侧足、腿破伤史

•初起腘窝部木硬疼痛，皮色不红，小腿屈伸不利，行动不便。2~3周成脓。愈合后可有短期屈曲难伸。

•伴有恶寒、发热等症

辨证论治

•内治

湿热蕴结：腘窝部木硬肿痛，皮色不红，小腿屈伸不利，行动不便。伴有恶寒、发热、纳呆。苔黄腻，脉数。

治法：和营祛瘀  清热利湿

方药：活血散瘀汤合五神汤加减

•外治（参颈痈)

第七节  手部急性化脓性感染

[概念]

手部急性化脓性感染比较常见。易被忽视的微小损伤如擦伤、刺伤、逆剥和切伤等，有时也可引起手的严重感染，甚至造成不同程度的病残，以致影响手部功能。本病居中医“手足部疔疮”的范畴。因部位和形态预后的不同，故名称各异；如生在指头顶端的称“蛇头疔”，生在指甲内的称“沿爪疔”，生在指甲旁的，称“蛇眼疔”，生在指腹部的称“蛇肚疔”，生在手掌中心的称“托盘疔”：今将临床较常见的几种手部感染分述于下。

[病因病机]

西医：致病菌多为金黄色葡萄球菌。

中医：

外伤染毒

  湿火蕴结  血凝毒滞  经络阻隔  肉腐为脓

脏腑蕴热

  手足部疔疮

[诊断]

1.蛇眼疔（甲沟炎)

  ①指甲及其周围轻微外伤史。

   ②初起局限于指甲一侧边缘近端处，轻微红肿疼痛

   ③2~3天成脓红肿疼痛加重，可形成甲下脓肿，甚则造成指甲脱落。

2.蛇头疔（化脓性指头炎)

①多有指端外伤史。

②初起指端麻痒刺痛。

③手指末节呈蛇头状肿胀，疼痛剧烈呈搏动性触痛明显，1~2周化脓。

④后期可引起指骨缺血坏死，形成指骨慢性骨髓炎。

⑤可伴有发热、恶寒、头痛、全身不适等症。

3.蛇腹疔（手指化脓性腱鞘炎)

①发病迅速，整个患指均匀性肿胀，疼痛剧烈关节轻度屈曲，伸则剧痛。

②7~10天成脓，难以自溃。

③溃后脓出黄稠，约2周痊愈。

④可损伤筋脉，影响手指功能活动。

4.托盘疔（掌中间隙感染)

①整个手掌肿胀高突，失去正常凹陷，如托盘状，手背部肿势更加明显，甚至延及手臂，疼痛剧烈。

②2周成脓，不易透出，易损伤筋骨或并发走黄。

③伴恶寒、发热、头痛等状。

5.足底疔（足底皮下脓肿)

①初起足底部疼痛，不能着地，按之坚硬。

②3~5天化脓，搏动性疼痛，重者肿势蔓延至足背，痛连小腿，不能活动。

③伴恶寒、发热、纳呆等状。

[治疗]

一、一般治疗

抬高患肢．适当休息。站立时用三角巾把患肢悬吊在胸前；平卧时可把患手放在枕头上，以减轻症状。

二、西医治疗

  (一)药物治疗

  早期可外敷鱼石脂软膏，应用磺胺药或抗生素

  (二)手术治疗

三、中医治疗

（一)内   治

1.火毒炽盛

表现：局部红肿疼痛，全身有畏寒、发热。舌红， 苔黄，脉数。

治法：清热解毒

方药：五味消毒饮 黄连解毒汤

2.热胜肉腐

表现：红肿明显，疼痛剧烈，肉腐为脓，溃后脓出肿痛不退，脓液不断，可能是筋骨腐蚀。舌红，苔黄，脉数。

治法：清热透脓托毒

方药：五味消毒饮 黄连解毒汤加皂刺、山甲等

3. 湿热下注

表现：足底部红肿热痛，伴恶寒、发热、头痛、纳呆。舌红，苔黄腻，脉滑数

治法：清热解毒利湿

方药：五神汤合萆薢渗湿汤加减

（二)外  治

初起：金黄膏外敷

溃脓期：切开排脓，循经切开

  蛇眼疔—甲旁0.2cm处挑开

  蛇头疔—手指侧面作纵形切口

  蛇腹疔—手指侧面作纵形切口，长度不得超越上下关节面

  托盘疔  足底疔—按手足掌横纹切开，足够大。

收口期：生肌散、白玉膏

第八节  急性淋巴管炎

[概念]

急性淋巴管炎(acutelymphangetis)足一种淋巴管及其周围的急性炎症。由细菌经皮肤伤口或其他感染病灶进入淋巴管内所引起。属中医“红丝疗”范畴。

特点：患处出现一条或数条“红丝”，扪之发硬，压痛。可内攻脏腑，发生走黄。

[病因病理]

一、西医病因病理

致病菌常为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。致病菌从损伤破裂的皮肤或粘膜侵入，

或从其他感染性病灶：如疖、痈、足癣等处侵入，经局部淋巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管及其周同的急性炎症。淋巴管腔内有细菌、凝固的淋巴液和脱落的细胞。管壁周围常有炎性渗出及白细脑浸润。

二、中医病因病机

  情志抑郁  心火内蕴 火毒凝聚 

手足生疔  或脚湿气  火毒之邪  走窜经络  气血凝滞

皮肤破损感染邪毒  

红丝疔

[诊断要点]

1.部位：四肢内侧。四肢远端有化脓性病灶和创伤史

2.原发病灶红肿热痛

3.患处出现一条或数条“红丝”，沿患肢内侧迅速向上走窜，扪之发硬压痛。重者可发生走黄

4.区域淋巴结肿大疼痛

5.伴发热、畏寒、头痛等症

 [治疗]

一、治疗思路

急性淋巴管炎是一种急性炎症，中、西药物内服配合外治可于短期内控制炎症。西药选用抗生素抗抗消炎，中药治疗以清热解毒为大法，外治首先应积极处理原发病灶。红线细者宜用砭镰法，取效快捷，红线粗者可参照“痈”施治。

二、一般治疗

积极治疗原发病灶，注意休息，患肢制动。

三、西医治疗

主要是原发病灶的处理。

四、中医论治

（一)内治

1.火毒入络

表现：患肢红丝较细，全身症状较轻。苔薄黄，脉濡数。

治法：清热解毒

方药：五味消毒饮加减

2.火毒入营

表现：患肢红丝粗肿明显，迅速向近端蔓延。全身寒战高热，烦躁，头痛，口渴。苔黄腻，脉洪数。

治法：凉血清营  解毒散结

方药：犀角地黄汤  黄连解毒汤  五味消毒饮加减

（二)外治

红丝细者—砭镰法，寸寸挑断，外敷太乙膏、红灵丹

结块成脓—切开排脓，脓净用生肌散、白玉膏收

第十节  全身化脓性感染

全身化脓性感染(generalized  purulent  infection)是指化脓性细菌及毒素由局部感染病灶侵入血液循环并不断繁殖产生毒素，从而引起严重的全身性反应者。它包括败血症和脓血症，而以败血症为常见。

败血症：凡致病菌侵入血液循环，持续存在，迅速繁殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状者。

脓血症：局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血液循环，并在身体各处的组织和器官内，发生转移性脓肿者。

毒血症：是指细菌、损伤或感染后组织破坏分解所产生的毒素，进入血液循环后所引起的剧烈全身反应，它并不是全身性感染，且致病菌留居在感染灶处，并不侵入血液循环。

败血症、脓血症和毒血症多为混合型，难以截然分开，而败血症与脓血症可同时存在，称为脓毒败血症。全身化脓性感染属中医“疗疮走黄”、“疽毒内陷”范畴。

    [病因病理]

一、西医病因病理

败血症和脓血症常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，加大面积烧伤、开放性骨折、疔、痈、急性弥漫性腹膜炎以及胆道、肠道和尿路感染等。另外，各种插管检查、内窥镜检查和全胃肠外营养而留置在深静脉内的导管都有可能引起败血症。常见的致病菌是金黄色葡萄球菌和革兰染色阴性杆菌(如绿脓杆菌、大肠杆菌、产气杆菌等)。感染的发生虽与细菌侵人人体的数量、毒力有密切关系，但还与人体防御、免疫功能的完整性有关。尽管有时局部感染较严重，只要进入血液循环的致病菌数量不多，人体的防御系统能将其迅速消灭，但在致病菌繁殖快、毒力强大，超过了身体的抵抗力或在身体抵抗力降低时，致病菌才容易在血中生长繁殖，产生毒素，引起全身性感染。局部感染处理不当，如脓肿末及时引流，伤口清创不彻底以及留有异物或死腔，亦可引起全身性感染。至于长期应用肾上腺激素、抗癌药或其他免疫抑制剂等，能削弱正常的防御功能；广谱抗生素能改变原有的细菌共生状态，使某些非致病菌过分生长繁殖，亦同样是利于败血症发生的因素。

[临床表现]

败血症、脓血症和毒血症的临床表现有许多相同之处：起病急骡，病情重，发展迅

速，发热，体温可达40-41℃；头痛，头晕，食欲不振，恶心，呕吐，胶胀，腹泻，大量出汗，贫血和全身情况迅速恶化；神志淡漠，烦躁，谵妄或昏迷；脉搏细数，呼吸急促或困难，心跳加快，肝脾可肿大，严重者出现黄疽、皮下瘀血；代谢失调和肝、肾损害；病情发展，可出现感染性休克。

但它们有一些不同的临床表现，临床可以此作出鉴别。

败血症  起病急骤，突然剧烈寒战后出现高热，可达40℃—41℃，呈稽留热，高热

每日波动在0.5—1℃左右。皮肤、眼结膜、粘膜常出现瘀血点。血液培养常为阳性。一般不出现转移性脓肿。

 脓血症  突然剧烈寒战后发生高热，寒战和高热的发生呈阵发性，间歇期体温pJ正常，故呈弛张热，病程多数呈亚急性或慢性。自第二周开始，转移性脓肿可不断出现，常在腰背及四肢的皮下或深部软组织内发生，一般反应轻微，无明显疼痛或压痛，脓肿转移到其他内脏器官，可出现相应脏器脓肿的症状。在寒战高热时采血作细菌培养常为阳性。

毒血症  高热、脉数、贫血是毒血症的三大症状。但高热前无寒战，脉搏细数比较明显，早期即出现贫血。血和骨髓细菌培养均为阴性。

[治疗]

一、治疗思路

全身化脓性感染是一种严重情况，尤其是败血症，其预后较差，死亡率较高，故临症必须中西医结合治疗，提高病人全身抵抗力、消灭细菌。要及早处理原发感染灶，早期、大剂量使用抗生素．中药则急投重剂清热、解毒、凉血之品，直折病势，而本虚标实证注意扶正驱邪，阴虚者养明清热解毒，气血不足者补益气血，托毒透邪，阳虚者温阳托毒。

 二、一般治疗

 卧床休息，给予高热量和易消化的食物，如口服不足，应静脉滴注葡萄糖溶液、电解质溶液和氨基酸溶液等，以补充热量、水分和氮，纠正水和电解质代谢失调；适当补充维生素B、C；严重病人应反复、多次输鲜血。

 三、西医治疗

 (一)药物治疗

 1．抗生素的使用  应早期、大剂量地使用抗生素。一般可根据原发感染灶的性质选用估计有效的两种抗生素联合应用，不要等待培养结果。以后再根据治疗效果，病情演变和细菌培养结果及药敏情况，调整抗生素的种类。

 2．对症治疗  高热者用药物或物理降温，病情较重者可用人工冬眠或肾上腺皮质激素，以减轻中毒症状。发生休克时，应积极和迅速地进行抗休克疗法。

 (二)局部感染病灶的处理

 及早正确处理原发感染灶。伤口内坏死或明显挫伤的组织尽量切除；彻底清除异物；

脓肿及时切开引流，急性腹膜炎手术处理时，尽可能去除病灶。严重感染甚至坏死的肢

体，经广泛切开仍不能达到满意的引流时，应考虑截肢。留置体内的导管要拔除。

走  黄

概念：走黄是疔疮火毒炽盛，走散入血．内攻脏腑的一种危急疾病。

   黄：横也；毒也。走黄：即毒邪走散。

特点：疮顶忽然陷黑无脓，肿势迅速扩散，伴见七恶证。

[病因病机]

疔疮走黄的发生主要在于火毒炽盛。

生疔之后，因早期失治，未能及时控制毒势，或因挤压碰伤，或因过早切开，造成毒邪扩散；或误食辛热之药及酒肉鱼腥等物，或加艾灸，更增火毒，促使火毒鸱张，以致机体防御功能被破坏，疔毒走敬，毒人血分，内攻脏腑，而成走黄之病。

[诊断]

①局部症状为原发病灶处忽然疮顶陷黑无脓，肿势软漫，迅速向周围扩散，皮色暗红不鲜。此为毒不外泄．仅为内攻，走散入血之征。

《证治准绳》说：“疔之四围有赤肿，名曰护场，为可治．疔之四周无亦肿，名不护场，不可治”。

②全身症状有寒战高热，头痛，烦躁不安。或伴恶心呕吐，口渴喜饮，便秘腹胀或腹泻；或伴肢体拘急，骨节肌肉疼痛；或并发附骨疽、流注等；或伴身发瘀斑，风疹块，黄疸等；甚至伴神志昏迷，咳嗽气喘，胁痛痰红，发痉发厥等。以上各症每每相兼出现，因疔毒走散之后，并不只是限于心包一经，而其他脏腑也可累及。

[辨证论治]

(一)内治

毒盛入血 

证候：局部疮顶陷黑天脓，肿势软漫，迅速扩散，皮色暗红，伴寒战高热，头痛烦躁，舌红绛，答黄糙，脉洪数，或兼七恶证。

治法：凉血清热解毒

方药：犀角地黄汤、黄连解毒汤、五味消毒饮三方合并加减。神识昏糊者，加紫雪散分次吞服，或安宫牛黄丸2粒，分2次化服；咳吐痰血者，加象贝母、天花粉、藕节炭、鲜茅根，咳喘者，另加鲜竹沥30ml一60m1冲服；大便泻泄，加地榆炭、黄芩炭，银花改银花炭；大便秘结，苔黄腻，脉滑数有力者，加生大黄(后下)，芒硝(分冲)；呕吐口渴者，加竹叶、生石膏(打碎)；阴液损伤者，加鲜石斛、玄参、麦冬；痉厥者，加羚羊角、钩藤(后下)、龙齿(先煎)、茯神；并发黄疸者，加生大黄(后下)、生山栀、茵陈；并发流注、附骨疽、肺痈者，则参照各病治疔。

(二)外治  陷黑疮顶处用八二丹，盖以金黄膏，四周用金黄散或玉露散冷开水调制以箍围。

其他参照原发疔疮外治。

内  陷

概念：凡生疮疡，田正不胜邪，毒不外泄，反陷入里，客于营血，内传脏腑，是为内陷。临床以有头疽并发内陷者较为多见。

特点：是疮顶忽然陷下．或忽然脓少而簿，或红活疮面忽放光白板亮，伴邪盛热极或正虚邪盛或阴阳两竭的全身证候。

根据内陷发生于有头疽的1—2候、2—3候、4候不同阶段，又分为火焰、干陷、虚陷三种。

[病因病机]

主要出于正气内虚，火毒炽盛、加之治疗失时或不当，以致正不胜邪，反陷入里，客于营血．内犯脏腑而成。

①火焰证由于阴液不足，火毒炽盛，复因挤压疮口，或治疗不当或失时，以致正不胜邪，毒邪内陷入营。

②干陷证多由于气血两亏，正不胜邪，不能酿化成脓，托毒外出，以致正愈虚、邪愈盛．从而形成内闭外脱

③虚陷证毒邪虽已衰退，而气血大伤，脾气不复，肾阳亦衰，导致生化乏源、阴阳两竭．从而余邪也可走窜内陷入营。

[诊断]

①易并发于脑疽、背疽患者。尤多见于老年人，或既往有消渴病患者。

②局部症状为疮顶不高或陷下，肿势平榻，散漫不聚，疮色紫滞或晦黯，疮面脓少或干枯无脓，脓水灰薄或偶带绿色，腐肉虽脱而新肉难生，局部灼热剧痛或闷胀疼痛或不痛。

③全身症状有高热，寒战，或体温不升，头痛烦躁，或精神不振，甚至神昏谵语，气粗喘急，或气息低微，胸闷胸痛，咳嗽痰血，胁肋疼痛，恶心呕吐，腹胀腹痛，便秘或泄泻，汗多肢冷，或痉厥，或黄疸等。

本病可见于有头疽及疮疡其他疾病的不同阶段，属危重之证。相比较而言，火陷发生在庆病的初起阶段，邪盛热极，预后较佳；干陷发生在溃脓阶段，正虚邪盛，预后次之；虚陷发生在收口阶段，正虚邪衰，阴阳两竭，预后最差。

辅助检查  血白细胞总数及中性粒细胞显著增高。

[辨证论治]

(一)内治

1．邪盛热极 

证候：疽毒1—2候．疮顶平塌，根脚散漫，疮色紫滞，干枯无脓，灼热剧痛，壮热口褐，烦躁不安，神昏谵语，或胁肋隐痛，便秘溲赤。舌红绛，苔黄腻或糙，脉洪数或弦数等。

治法：凉血清热解毒、养阴清心开窍

方药：用清营场合黄连解毒汤、安宫牛黄丸、紫雪丹加减。

2．正虚邪盛 

证候：疽毒2—3候，脓腐不透，脓少而薄，疮面晦暗，闷胀疼痛或微痛，发热或恶寒，神疲，食少，自汗，胁痛，神昏谵语，气息粗促。舌淡红．苔黄腻，脉虚数。或肢冷便溏，小便频数，体温反而不高。舌淡，苔黄腻，脉沉细。

治法：补养气血．托毒透那，佐以清心女仲

方药：托里消毒散、安宫牛黄丸加减。

3．脾肾阳衰

证候：疽毒4候，肿退腐脱，脓水灰薄，新肉不生、光白板亮，不知疼痛，虚热不退，形神萎顿，饮食口减，或腹痛便泄，肢冷自汗，气息低促。舌淡红，苔薄白或无苔．脉沉细或虚大无力，旋即陷入昏迷厥脱。

治法：温补脾肾

方药：用附子理中汤加减。自汗肢冷者加肉桂；昏迷厥脱者，加别直参、龙骨、牡蛎。

4．阴伤胃败 

证候：局部症状同脾肾阳衰证，口舌生糜，纳少口干。舌红绛，光如镜面，脉细数。治法：生律养胃

方药：益胃汤加减。

(二)外治  参照“有头疽”。

第十一节  破伤风

[概念]

破伤风是指皮肉破伤，风毒之邪乘虚侵入而引起发痉的疾病。外伤所致者．称为金创痉；产后发生者，称产后痉，新生儿断脐所致者，称脐风撮口。

特点：有皮肉破伤史，有一定的潜伏期，发作时呈现全身性肌肉强直性痉挛，阵发性抽搐，抽搐间歇期全身肌肉仍紧张强直，伴有发热，但神志始终清醒，多因并发症而死亡。

[病因病机]

皮肉破伤

引动肝风  肝风内动

感受风毒之邪

西医病因病理：

破伤风杆菌从伤口侵入人体而致。

破伤风杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，是一种革兰染色阳性厌氧性芽胞杆菌。破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后．但伤口内有破伤风杆菌也不一定发病。破伤风的发生除了和细菌毒力强、数量多．或缺乏免疫力等情况有关外，局部伤口的缺氧是一个有利于发病的因素。故小而深的伤口、缺血、坏死组织多、引流不畅、并混有其他需氧化脓杆菌感染而造成伤口局部缺氧时，破伤风杆菌易生长繁殖。

而其产生的外毒家才是造成破伤风的原因。外毒素有痉挛毒素和溶血毒素两种，前者是引起症状的主要毒素，毒力很强，对神经有特殊的亲和力，能引起肌痉挛；后者能引起组织局部坏死和心肌损害。破伤风的痉挛毒家由血液循环和淋巴循环，并附合在血清球蛋白上到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核。到达中枢神经系统后的毒素，主要结合在灰质中突触小体膜的神经节上，使其不能释放抑制性递质(甘氨酸或氨基丁酸)．以致α运动神经系统失去正常的抑制性，引起特征性的全身横纹肌的紧张性收缩和阵发性痉挛。毒素也能影响交感神经，导致大汗、血压不稳和心率增加等。因此破伤风是一种毒血症。

[诊断]

1．皮肉破伤史  如跌打损伤、手术创伤、产后破伤、疮疡溃破、烧伤冻伤、虫蛇咬伤等。

2．潜伏期  一般在10天左右，短者可l一2天，长者半月至2个月，甚则数月或数年不等。脐带感染的多在5—7天发病，故称为五日风或七日风。潜伏期的长短与创伤性质、部位和伤口的早期处理方式以及是否接受过预防注射因素有关。潜伏期越短，病情越严重，领后也越差。老幼体弱者，病情多屑严重。

3．前驱期  患者常有头痛头晕，全身不适，乏力，多汗，畏寒，低热，烦躁不安，下颌微感紧张，张口略觉困难，肌肉轻度发硬，反射亢进等前驱症状。创面多干陷无脓，周围皮肤暗红，有疼痛感和牵制感。

4．发作期  破伤风典型发作症状是全身或局部肌肉强直性痉挛和阵发性抽搐。

①肌肉强直性痉挛  首先从头面部开始，进而延展至躯干四肢。

初咀嚼肌酸痛、紧张，而后出现面肌强直性痉挛，引起张口困难，牙关紧闭，口角向外上方向牵引，前额皱纹，双眉举起。说话不便，呈苦笑面孔。

继而颈背腰部肌肉强直性痉挛，呈现颈项强直，头向后仰，痉挛继向四肢伸延，呈现全身性肌肉强直时，患者不能坐起，头后仰不能前屈，出现角弓反张状态。

膈肌和肋间肌痉挛，可出现呼吸因难，甚至窒息。直肠和膀胱括约肌痉挛，可引起便秘和尿潴留。

②发作性抽搐  病情严重者，在肌肉强直性痉挛中又出现全身肌肉阵发性抽搐，呈自发性阵发性发作，在抽搐间歇期患者的肌肉也呈强直状，为本病抽搐的特点。光亮、声音、风吹、饮水、触动、床铺振动等可引起抽搐发作，抽搐每次可持续数分钟或数十分钟，患者面色苍白．口唇青紫，汗出淋漓，流涎，口吐白沫，牙齿有摩擦声，呼吸气促。持续性肌肉强直，疼痛，阵发性抽搐，致使患者十分痛苦。发作期患者可有发热，白细胞增高。但神志始终清醒

非典型发作的，仅出现破伤部位局部的肌肉强直，如头部、上肢或下肢有破伤染毒者，仅头部、上肢或下肢肌肉紧张强直，不延至全身。

5．后期  患者由于长期肌肉强直、痉孪、抽搐及摄入不足，致使体力消耗，肌肉消瘦，面色恍白，出现营养不良，水电解质紊乱，酸中毒，或合并感染，特别是肺部感染引起死亡。或呼吸肌麻痹引起窒息、心肌麻痹等引起死亡。

6．辅助检查  脓液培养可有破伤风杆菌生长。

[鉴别诊断]

(一)化脓性脑膜炎

与破伤风一样出现出现颈项强直，角弓反张表现。但化脓性脑膜炎无阵发性抽搐、无咀嚼肌痉挛等，表现发热、头痛剧烈，喷射性呕吐，易发嗜睡昏迷，脑脊液检查有大量白细胞。

(二)狂犬病  有被犬、猫咬伤皮肉破伤史，但狂犬病患者呈兴奋、恐惧状，看见水或听到水声，便发生吞咽肌肉痉挛，故被为“恐水病”。可因膈肌收缩产生大声呃逆，加犬吠声。

[辨证论治]

(一)内治

1．风毒在表 

证候：轻度吞咽困难和牙关紧闭，周身拘急，抽搐较轻．痉挛期短，间歇期较长。苔薄白，脉数。

治法：祛风镇痉

方药：玉真散合五虎追风散加减。

2．风毒入里 

证候：角弓反张，频繁而间歇期短的全身肌肉痉挛，高热，面色青紫，呼吸急促，痰涎壅盛，胸胁满闷，腹壁板硬，时时汗出，大便秘结，小便不通。舌红绛，苔黄，脉弦数。

治法：祛风止痉，清热解毒

方药：木萸散加减。

(二)外治  在使用破伤风抗毒素1小时后，可行清创、切除坏死组织、开放创口，用过氧化氢溶液(双氧水)冲洗后，用过氧化氢溶液湿纱布填塞。每天换药，须用过氧化氢溶液冲洗，换药后敷料等物需单独严格消毒，创面有残余坏死组织，可使用七三丹、红油膏；创面干净可使用生肌散、白玉膏。

(三)西医治疗

1．消除毒素来源

包括伤口处理和使用能杀灭破伤风杆菌的有效药物。伤口处理的原则是立即彻底清创。有伤口者、均需在控制痉挛下，进行彻底的清创术。消除坏死组织和异物，敞开伤口以利引流，并用3％过氧化氢或1：1000高锰酸钾溶液冲洗和经常湿敷。如原发伤口在发病时已愈合，则一般不需清创。

2．中和游离的毒素

尽早使用破伤风抗毒素以中和游离的毒素。首次可肌肉注射破伤风抗毒素10万-20万IU，加入5％葡萄糖溶液500—1000ml内静脉缓慢滴注。

 剂量不宜过大，以免引起血清反应。对清创不彻底的病人及严重病人，以后每日再用1万—2万IU，作肌肉注射或静脉滴注．共3—5日。新生儿破伤风可用2万IU抗毒素由静脉滴注，此外也可作脐周注射。亦可用抗毒素5000—10000IU作蛛网膜下腔注射的治疗、这种方法可不再全身应用抗毒素，如同时加用强的松龙12．5mg，可减少这种注射所引起的炎症和水肿反应，亦可用人体破伤风免疫球蛋白，剂量为3000—6000U．作一次性深部肌肉注射。

3．控制和解除痉挛

是治疗过程中很重要的一环，若能做好，在极大程度可防止窒息和肺部感染的发生，减少死亡。

①病情较轻者，使用镇静剂和安眠药物，以减少病人对外来刺激的敏感性。用安定5mg口服或10mg静脉注射，每口3—4次，控制和解除痉挛。效果较好。也可用苯巴比妥钠0．1g—0．2gt肌肉注射，或10％水合氯醛15ml口服或20—40ml直肠灌注，每口3次。

②病情较重者，用氯丙嗪50—100mg加入5％葡萄糖溶液250ml从静脉缓慢滴入，每日4次。

③抽搐严重时可静脉注射硫贲妥钠0．1—0．2g加于25％葡萄糖溶液20ml内；或0．5—1g加于5％葡萄糖溶液1000ml中，以每分钟20—25滴的速度静脉滴注。三溴乙醇15—25mg/kg灌肠1—4h、如仍不能控制痉挛，则应考虑采用肌肉松弛剂，如左旋筒箭毒碱、氯化琥珀胆碱、氨酰胆碱等。一般均需静脉给药，解痉效果良好，但同时可引起呼吸肌麻痹，故须在气管切仆和控制呼吸的条件下使用。如并发高热、昏迷，可加用肾上腺皮质激素，如强的松30mg或氢化可的松200-400mg，静脉滴注，每1次。

4．加强护理，防治并发症

患者应置于监测治疗室，由专人进行医疗和护理。给予高碳水化合物、高蛋白、高热量、高营养饮食，大量的维生素B和C，以及足够的水分和电解质，必要时输血和血浆，纠水与电解质代谢失调。如患者不能进食，可作静脉高营养疗法或胃饲。应保持呼吸道通畅，对抽搐频繁而又不易用药控制的病人，应早期作气管切开术

5．使用抗生素

青霉素、甲硝唑可抑制破伤风杆菌．并有助于其他感染的预防，可及早使用。

[预防与调护]

1．预防

破伤风是可以预防酌，最可靠的预防方法是注射破伤风类毒素，加强劳动保护，避免创伤，普及新法接生，正确、及时地处理伤口等。

自动免疫：通过注射无毒的破伤风类毒素作为抗原，使人体产生抗体(抗毒素)．从而达到自动免疫。“基础注射”共需皮下注射类毒素三次：第一次0．5ml，以后每次1ml，两次注射之间须间隔4—6周。第二年再注射1 ml，作为“强化注射”。这样，体内所产生的抗毒素浓度可达具有保护作用的0．0lU/ml，并能保持此水平5-10年。以后，每5-10年重复强化注射lml。因此，凡10年内作过自动免疫者，伤后仅需注射类毒素0．5ml，即可预防破伤风；自动免疫注射已超过10年者，如伤口污染不重，也仅需注射类毒素0．5ml；如伤口污染严重，则在注射类毒素0．5ml 3-4小时后，再于其他部位肌肉注射人体破伤风免疫球蛋白250—500u，使抗毒素先中和毒素。类毒素所激起的主动免疫，可在抗毒素作用消失前后接着发挥其预防作用。

被动免疫  适用于未接受过自动免疫注射而有下列情况之—者：①污染明显的伤口；②细而深的刺伤；③严重的开放性损伤，如开放性颅脑或胸腹损伤、开放性骨折、烧伤；④未能即时清创或处理欠当的伤口；⑤因某些陈旧性创伤而施行手术(如异物摘除)前。惯用法是注射从动物血清中精制所得的破伤风抗毒素（TAT)：于伤后尽早注射破伤风抗毒素1500IU。伤口污染严重或受伤已超过12小时，剂量可加倍。成人与儿童的剂量相同。必要时可在2—3日后再注射]次。每次注射前应作过敏试验，以免发生过敏反应。

2．调护

①住单人病室，绝对卧床休息，光线要柔和，尽量避免声、光、风、震动等外界刺激。  

②床旁宜加护架，并备棉垫、压舌板、吸引器、开口器、气管切开包等。

③注意保持呼吸道通畅，呼吸困难或窒息时，应立即行气管切开，并常清洁导管吸去分泌物，吸人雾化气体和定期滴入抗生素溶液。

④严格遵守接触隔离原则，伤口换药器械应严格消毒，所用敷料应焚毁。

⑤)专人护理，严密观察病情。