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古今名医汇粹教程:4 病能集二
来源:4 病能集二 中医理论数据 字体:

暑证

王节斋曰∶夏至后病热者为暑。暑者相火行令也,夏月人感之,自口齿而入,伤心胞络之经。其脉虚,或浮而大散,或弦细芤迟,盖热伤气则气消而脉虚弱。其为证,烦则喘渴,静则多言,身热而烦,心痛,大渴引饮,头痛自汗,倦怠少气,或下血、发黄、生斑,甚者火热制金,不能平木,搐搦不省人事。治暑之法,清心利小便最好。暑伤气,宜补其气为要。又有恶寒,或四肢逆冷,甚者迷闷不省,而为藿乱吐利,痰滞呕逆,腹痛泻利,此则非暑伤人,乃因暑而自致之病也。以其因暑而得,故亦谓之暑病,然治法不同也。

若行人或农夫于日中劳役得之者,是动而得之,阳症也。其病必苦头痛,发躁热,恶热,扪之肌肤火热,必大渴引饮,汗大泄,无气以动,乃天热外伤元气也。宜清暑益气,用香薷黄连扁豆人参黄耆、五味、知母石膏之类。

暑热发渴、脉虚,用人参白虎汤,或竹叶石膏汤。

若暑热之时,无病之人,或避暑热,纳凉于深堂大厦、凉台水阁,大扇风车,是静而得之,阴症也。其人必头痛恶寒,身形拘急,肢节疼痛而烦心,肌肤大热,无汗,此为阴寒所遏,使周身阳气不得伸越。宜用辛温之剂以解表散寒,用浓朴、紫苏、葛根藿香羌活苍术之类。

若外既受寒,内复伤生冷瓜果之类,前药再加干砂仁神曲之类。此非治暑也,治因暑而致之病也。

若外不受寒,止是内伤冰水冷物,腹痛泄泻,或霍乱吐逆,宜缩脾饮,或理中汤加神曲、麦芽、砂仁、苍术,温中消食也。

若吐泻脉沉微者,不可用凉药,宜用大顺散加熟附等分,或附子理中汤加炒白芍

若既伤暑热,复伤生冷,外热内寒,宜先治其内,温中消食,次治其外,清暑益气,而以理脾为主。

东垣立方,已兼此意。其用黄 、升麻、人参、白术甘草麦冬当归、五味、黄柏,葛根,是清暑补气也;苍术、神曲、青皮陈皮泽泻、是补脾也。

朱丹溪曰∶暑病之外,又有注夏,属阴虚元气不足。夏初春末,头疼脚软,食少体热者,宜补中益气汤去升柴,加炒黄柏、白芍。挟痰加半夏橘红,或用生脉汤。

喻嘉言曰∶暑症,日中劳役而触冒其暑,此宜清凉,解其暑毒。若深居广厦,袭风凉,餐生冷,遏抑其阳而病者,一切清凉之方,即不得径情直施。如无汗,仍须透表,以宣其阳。如吐利,急须和解,以安其中,甚者少用温药以从治之。故冒暑之霍乱吐泻,以治暑为主;避暑之霍乱吐泻,以和中温中为主,不可不辨也。

元丰朝立和剂局,萃聚医家经验之方,于中暑一门独详。夏月暑症,五方历试,见闻广耳。其取小半夏茯苓汤,不治其暑,专治其湿。又以半夏、茯苓,少加甘草,名消暑丸,见消暑在消其湿,名正言顺矣。其香薷饮,用香薷、扁豆、浓朴为主方。如热盛则去扁豆,加黄连为君,治其心火。湿盛则去黄连,加茯苓、甘草,治其脾湿。其缩脾饮,则以脾为湿所浸yin而重滞,于扁豆、葛根、甘草中,佐以乌梅、砂仁、草果,以快脾而去脾所恶之湿。甚则用大顺散、来复丹,以治暑症之多泄利者,又即缩脾之意而推之也。医者于热湿虚寒,浅深缓急间酌而用之,其利溥矣。

而后来诸贤,以益虚继之。河间之桂苓甘露饮、五苓三石,意在生津液以益胃之虚。子和之桂苓甘露饮,用人参、葛根、甘草、藿香、木香,益虚之中又兼去浊。或用十味香薷饮,于局方五味中增参、耆、术、陈、木瓜,益虚以去湿热。

乃至东垣之清暑益气汤、人参黄 汤,又补中实卫以去其湿热。肥白内虚之人,勿论中暑与否,所宜频服也。中暑必显躁烦热闷,东垣仿仲景竹叶石膏汤之制,方名清燥汤,仍以去湿为首务。夫燥与湿相反者也,而清燥亦务除湿,非东垣具过人之识,不及此矣。

又如益元散之去湿而加辰砂,则并去其热;五苓散之去湿而加人参以补其虚,加辰砂减桂以去热;白虎东加人参以益虚,加苍术以胜湿。合之局方,则大备矣,然尚有未备者焉。

暑风一症,为心火暴甚,煎熬阴血,其卒倒类乎中风,而不可从风门索治。《百一选方》虽有大黄龙丸,初不为暑风立法,然有中 昏死,以此方灌之立苏。但其人阴血素亏,暑毒深入血分,此方慎不可用。

《良方》复有地榆散,治中暑昏迷不省人事而欲死者,但用平常凉血之药,清解深入血分之暑风,良莫良于此矣。

中暑卒倒无知,名曰暑风。大率有虚实两途∶实者痰之实也,平素积痰,充满经络,一旦感召盛暑,痰阻其气,卒倒流涎,此湿 合病之最剧者也,宜先吐其痰,后清其暑,犹易为也;虚者阳之虚也,平素阳气衰微不振,阴寒久已用事,一旦感召盛暑,邪凑其虚,此湿病之得自虚寒者也,宜回阳药中兼清其暑,最难为也。

东垣曰∶夫脾胃虚弱,至六七月间,人汗沾衣,身重短气,甚则四肢痿软,行走不正,脚欹眼花,黑欲倒者,此肾也膀胱俱竭之状也。当急救之,滋肺气以补水之上源。又汗多则津液伤,筋骨失养则痛或渴,不可作暑热治。

湿证

《原病式》曰∶诸痉强直,积饮痞膈,中满霍乱吐下,体重跗肿,肉如泥,按之不起,皆属于湿。

张三锡曰∶湿有天之湿,雾露雨是也。天本乎气,故先中表之荣卫。有地之湿,水泥是也。地本乎形,故先伤皮肉筋骨血脉。有饮食之湿,酒水乳之类是也。胃为水之海,故伤于脾胃。有汗液之湿,汗液亦气也,止感于外。有人气之湿,太阴湿土之所化也,乃动于中。治外感之湿,当表散,大法湿在上甚而热者,平以苦,佐以甘辛,以汗为效而止。治内伤之湿,宜健脾理胃,利小便。大抵皆宜发汗及利小便,使上下分消可也。

燥证

张三锡曰∶金者水之源,金受火克,不能生水而源于上,则不能荣养皮肤、肠胃、筋骨,诸燥症作矣。情欲无涯,精髓枯竭,劳神过虑,心血耗散,加以浓酒炙爆,辛香浓味,邪火弥炽,真水顿亏。在上则咽干口燥,在中则烦渴不已,在下则肠胃枯涩,为消渴,为噎膈,为经闭身热,为干嗽。治须养血生津,润泽肠胃,使源竭而复流,枝枯而再荣也。医者不察,谬指为火,大汗大下,复损津液,祸不旋踵。《原病式》曰∶经云风、热、火同阳也,寒、燥、湿同阴也。然燥金虽属秋阴,而异于寒湿,故反同其风热。燥万物者莫于火,故火热胜金,气必衰而风生,风能胜湿,热能耗精,风热相扇而燥也。燥金主于收敛,劲切紧涩,故为病筋脉劲强紧急而口噤也,或消渴痿痹,筋缓毛落,色焦不润,二便阻塞,皆属金燥。如秋燥甚则草摇落,病之象也。是以手得血而能握,足得血而能步。燥之为病,血液衰少,不能荣养四肢百骸也。或病后曾服汗下药,及吐后、产后、老年见诸燥症,脉细涩或洪数者,俱属血液不足,补以润之。又纵欲人多肾虚,以肾主五液。

火证

张景岳曰∶君火者其化虚,相火者其化实。化虚者无形者也,其或衰或旺,惟见于神明。神惟贵足,衰则可畏也。化实者有形者也,其或热或寒,必着于血气。确有证据,方可以言火也。然君火衰则相火亦败,此以无形者亏及有形者也;相火炽则君火亦炎,此亦有形者病及无形者也。

故火得其正,即为阳气,此火不可无,亦不可衰,衰则阳气之虚也;火失其正,是为邪热,此火不可有,尤不可甚,甚则真阴之败也。然阳以元气言,火以病气言,病在元气者不得以火论。盖人之元气止于充足,焉得有余?既非有余,何以言火?所谓无形者其化虚也。惟病在形体者,乃可以察火症,盖其不在气即在血,所谓有形者其火实也。若以形质之间,本无热症可据,而曰此火也热也,是皆妄谈者矣。且火症即具,犹有虚实之殊,真假之异,其可不为详辨乎?虚火病即假热症也。病有寒热真假之不同,真寒宜温,真热宜清,此正治也。而惟假热假寒为难治,如虚火之病源有二,虚火之外症有四。一曰阴虚者能发热,此以真阴亏损,水不制火也;二曰阳虚者能发热,此以元阳败竭,火不归源也。此病源之二也。至若外症,一曰阳戴于上,而见于头面咽喉之间者,此其上虽热而下则寒,所谓无根之火也;二曰阳浮于外,而发于皮肤肌肉之间者,此其外虽热而内则寒,所谓格阳之火也;三曰阳陷于下,而见于便溺二阴之间者,此其下虽热而中则寒,所谓失位之火也;四曰阳亢乘阴,而见于精血髓液之间者,此其金水败而汞干,所谓阴虚之火也。此外症之四也。

证虽有四,本则惟二,阴虚阳虚尽之矣。第阴虚惟一金水败者是也,治法当壮水,壮水之法只宜甘凉。

阳虚有三,上中下者是也,治宜益火,益火之法只宜温热,大忌清凉。但温热之效速,每一二剂便可奏功;甘凉之力缓,非多服不能见效也。然清凉之药,终损脾胃,如不得已,易以甘平。倘甘平未效,则惟有甘温之一法。斯堪实济,否则生气之机,终非清凉所能致也。此义最微,不可不察。

一火有虚实,故热有假真,而察之之法,总当以中气为主,而外寒外热无足据也。故凡假热之证,本中寒也;假寒之症,本中热也。中寒者原是阴症,中热者原是阳症,内有可据,本皆真病,又何假之有?

诸痹门

张子和曰∶痹之为状,麻木不仁,以风寒湿三气合而成之。故《内经》曰∶风气胜者为行痹。风则阳受之,故其痹行,旦剧而夜静。世俗不知,反呼为走注疼痛、虎咬之疾。寒气胜者为痛痹。寒则阴受之,故其痹痛,旦静而夜剧。世俗不知,反呼为鬼忤。湿气胜者为着痹。湿胜则筋脉皮肉受之,故其痹不去,肌肉削而着骨。世俗不知,反呼为偏枯。

痹则从外入,所受之邪各有浅深,或痛或不痛,或仁或不仁,或筋屈而不能伸,或引而不缩,寒则虫行,热则缩缓,不相乱也。

皮痹不已,而成肉痹;肉痹不已,而成脉痹,脉痹不已,而成筋痹;筋痹不已,而成骨痹。久而不已,乃舍其合。若脏腑俱病,虽有智者不能善图也。

凡病痹,其脉沉涩。其病以湿热为源,风寒为兼,三气合而为痹。

李士材曰∶痹病初在外,久而不去,则各因其合,而内舍于脏。在外者祛之犹易,入脏者攻之实难。

治外者散邪为亟,治脏者养正为先。治行痹者散风为主,御寒利湿仍不可废,大抵参以补血之剂,盖治风先治血,血行风自灭也。治痛痹者散寒为主,疏风燥湿仍不可缺,大抵参以补火之剂,非大辛大温不能释其凝寒之害也。治着痹者利湿为主,祛风解寒亦不可缺,大抵参以补脾补气之剂,盖土强可以胜湿,而气足自无顽麻也。分条治法,别列于左。

筋痹即风痹也,游行无定,上下左右,随其虚邪与气血相搏,聚于关节,或赤或肿,筋脉弛纵,古称走注,今名流火,防风汤主之,如意通圣散、桂心散、没药散、虎骨丸、十生丹、一粒金丹、乳香应痛丸。

脉痹即热痹也,脏腑移热,复遇外邪,客搏经络,留而不行,故 痹,肌肉热极,唇口反裂,皮肤色变,升麻汤主之。

肌痹即着痹,湿痹也,留而不移,汗多,四肢缓弱,皮肤不仁,精神昏塞,今名麻木,神效黄 汤主之。

皮痹者,邪在皮毛,瘾疹风疮,搔之不痛,宜疏风养血。

骨痹即寒痹,痛痹也,痛苦切心,四肢挛急,关节浮肿,五积散主之。

喻嘉言曰∶痹症非不有风,然风入于阴分,与寒湿互结,扰乱其血脉,致身中之阳不通于阴,故致痹也。古方多有用麻黄白芷者,以麻黄能通阳气,白芷能行荣卫也,然入在四君、四物等药之内,非专发表明矣。至于攻里之药,从无用之者,以攻里之药皆属苦寒,用之则阳愈不通,其痹转入诸腑,而成危症者多矣。

朱丹溪痛风论曰∶气行脉外,血行脉内,昼夜五十营,此平人之造化也。得寒则行迟而不及,得热则行速而太过,内伤于七情,外感于六yin,则气血之运,或迟或速,而病作矣。痛风者,大率因血受热已自沸腾,其后或涉于水,或立湿地,或扇取凉,或卧当风,寒凉外搏,热血得寒,污浊凝滞,所以作痛。

夜则痛甚,行于阴也。治以辛热之剂,流散寒湿,开发腠理,其血得行,与气相和,其病自安,然亦有数种。

东阳傅文年逾六十,性急作劳,患两腿痛,动则更甚。予视之曰∶此兼虚症,当补血温血,病当自安。

遂与四物汤仁、陈皮、牛膝、生甘草,煎入生姜汁,研潜行散,热饮三四十帖而安。

又朱宅阃内,年近三十,食味甚浓,性躁急,患痛风挛缩数月,予视之曰∶此挟痰与气症,当和血疏气导痰,病自安。遂以潜行散入生甘草、牛膝、炒枳壳通草,陈皮、桃仁、姜汁,煎服半年而安。

又邻鲍六,年二十余,因患血痢,用涩药取效,后患痛风,叫号撼邻。予视之曰∶此恶血入经络症,血受湿热,久必凝浊,所下未尽,留滞隧道,所以作痛。经久不治,恐成偏枯。遂与四物汤加桃仁、红花、牛膝、黄芩,陈皮、生甘草,煎入生姜汁,研潜行散,入少酒饮之,数十剂而安。

张三锡曰∶痛风即《内经》痛痹。但今人多内伤,气血亏损,湿痰阴火流滞经络,或在四肢,或在腰背,痛不可当,一名白虎历节风是也。大抵湿多则肿,热多则痛,阴虚则脉数而重在夜,气虚则脉大而重在昼。

肢节痛须用羌活,去风湿亦宜用之。如肥人肢节痛,多是风湿,与痰饮流注经络而痛,宜南星、半夏。

如瘦人肢节痛,是血虚,宜四物汤加防风、羌活。如瘦人性躁急、肢节痛、发热,是血热,宜四物加酒炒黄芩、黄柏。如肢节肿痛脉滑者,常用燥湿,宜苍术、南星,兼行气药木香、枳壳、槟榔,在下加汉防己

若肢节肿痛脉涩数者,此是淤血,宜桃仁、红花、当归、川芎,及大黄微利之。如倦怠无力而肢节痛,此是气虚。兼有痰饮流注,宜参、术、星、半。

戴院使曰∶臂痛有血虚一症,血不荣于筋,或致臂痛,宜蠲痹汤、四物汤各半煎服。若坐卧为风湿所搏,或睡后手在被外,为寒邪所袭,遂令臂痛,宜五积散及蠲痹汤、乌药顺气散。审知是湿,蠲痹东加苍术、防己三四分。

方约之曰∶风、痿之别,痛则为风,不痛则为痿。经曰∶痛则为实,不痛则为虚,曰风曰痿,虚实二者而已。东垣曰∶气盛病盛,气衰病衰。何则?人之气血充实,而风寒客于经络之间,则邪正交攻,而疼痛作矣。人之气血虚弱,而痰火起于手足之内,则正不胜邪,而痿痹作矣。故丹溪先生曰∶痿症切不可作风治,而用风药。

盖以风为实而痿为虚也。曰散邪曰补虚,岂可紊乱乎? 附香港脚 张三锡曰∶香港脚委属湿热。《内经》曰∶诸湿肿满,皆属脾土。又曰∶伤于湿者,下先受之。盖脾主四肢,足居于下,而足多受其湿,湿郁成热,湿热相搏,其病作矣。是以先从气冲穴隐核痛起,及两足红肿,或恶寒发热,状若伤寒,是其候也。或一旬,或半月,复作如故,渐至足筋肿大如瓠者有之。古方名为缓风,宋元以来呼为香港脚。原其所由,非止一端;有从外感而得者,有从内伤而得者。所感虽有内外之殊,其湿热为患则一也。凡香港脚初起,其势甚微,饮食起居如故。惟卒起脚屈弱不能动为异耳。

风痹 薛立斋曰∶手足不随,由风寒湿三气合而为痹。风多者为风痹,其状肌肤尽痛。诸阳之经皆起于手足,而循行于身体,风寒之气客于肌肤始为痹,复伤阳经,随其虚处而停滞,与血气相搏,血气行则迟缓,故风痹而手足不随也。

若风邪yin旺,或怒动肝火,血燥筋挛,用加味逍遥散。脾肺气虚不能滋养筋骨,或肝脾血虚而筋痿痹,用六味丸。服燥药而筋挛者,用四物汤加生甘草。气血俱虚,用八珍汤

何《医林集要》等方,新刊《丹溪心法》附录,云若人大拇指麻木不仁,或手足少力,或肌肉微掣,三年内必有大风之证,宜先服八风汤、天麻丸、防风通圣散以预防之?不知河间云:风者,病之末也。所以中风有瘫痪者,非谓肝木之风内中,亦非六yin风邪外袭,良由五志过极,心火炽盛,肾水虚衰不能制之,则阴虚阳实而热气拂郁,心神昏冒,筋骨无所用,而卒倒无知也。治法当以固元气为主。若遽服八风等药,则反伤元气,适足以招风取中。医风先医血,此论得之经曰∶风客yin气,精乃亡,邪伤肝也。夫风搏则热盛,热盛则水干,水干则气不荣,精乃亡。此风病之所由作也。

三消

刘宗浓曰∶三消之症,总由燥热伤阴所致。然因乎饮食失节,肠胃干涸,而气液不得宣平;或耗乱精神,过违其度;或因大病,阴气损而血液衰虚,阳气悍而燥热益甚;或久嗜咸物,恣食炙爆,饮食过度。

亦有服金石丸散,积久实热结于下焦,燥甚于肾,故渴而不饮。

若饮水多而小便多者,名曰消渴。若饮食多而不甚渴,小便数而消瘦者,名曰消中。若渴而饮水不绝,腿消瘦,而小便有脂液者,名曰肾消。此三消者,其燥热同也。

夫肾水属阴而本寒,虚则为热;心火属阳而本热。虚则为寒,若肾水阴虚,则心火阳实,水虚不能制火,阳实热燥其液,是以燥热太甚,而三焦肠胃之腠理怫郁结滞,致密壅塞,而水液不能渗泄浸灌于外,以养乎百骸。故肠胃之外燥热太甚,虽多饮水入于肠胃之内,终不能浸润于外,致渴不止而小便多。水液既不能渗漉浸灌于外,则阴益燥竭,而无以自养,故久而多变为聋、疮疡、痤痱之类而危殆。

故治是疾者,补肾水真阴之虚,而泄心火阳热之实,除肠胃燥热之甚,济一身津液之衰,使道路散而不结,津液生而不枯,气血利而不涩,则病日已矣。若日用苦寒,反从火化,不危何待哉。

喻嘉言曰∶消渴之患,常始于微而成于着,始于胃而极于肺肾。始如以水沃焦,水入犹能消之;既而以水投石,水去而石自若。至于饮一溲二,则燥火动其真阴,而势成 矣。

经谓凡治消瘅、仆击、偏估、痿、厥、气满发逆,肥贵人则膏粱之疾也。此中消所由来也。夫既瘅成为消中,随其或上或下,火热炽盛之区,以次传入矣。

上消者,胃以其热上输于肺,而子受母累;心复以其热移之于肺,而金受火刑。金者,生水而出高源者也。饮入胃中,游溢精气而上。则肺通调水道而下,今火热入之,高源之水为炎威所逼,合外饮之水建瓴而下,饮一溲二,不但不能消外水,且并素酝水精竭绝而尽输于下,较大腑之暴注暴泄,尤为甚矣,故死不治也。所谓由心之肺,谓之死阴,死阴之属,不过三日而死者,此之谓也。

至于胃以其热由关门下传于肾,又或以石药耗其真,女欲竭其精,阳强于外,阴不内守,而小溲混浊如膏,饮一溲一,肾消之症成矣。夫惑女色以丧志,精泄无度,以致水液混浊,反从火化,亦最危候。经云:君火之下,阴精承之。故阴精有余,足以上承心火,则其人寿;精不足,心火直下肾中,阳精所降,其人夭。

故肾者胃之关也。关门不开,则水无输泄而为肿满;关门不闭,则水无底止而为消渴。消渴属肾一症,其曰饮一斗溲一斗者,肾气丸主之。于以蒸动精水,上承君火,而止其下入之阳光,可谓其通天手眼。

戴人以承气治壮火,然施之消渴,又无其事。故下消之火,水中之火也,下之则愈燔;中消之火,竭泽之火也,下之则愈伤;上消之火,燎原之火也,水从天降可灭,徒攻肠胃,无益反损。夫地气上而为云,然后天气下为雨,是故雨出地气,地气不上,天能雨乎?故亟升地气,以慰三农;亟升肾气,以溉三焦,皆事理之必然者乎。

《金匮》云:寸口脉浮而迟,浮即为虚,迟即为劳。虚则卫气不足,劳则荣气竭。趺阳脉浮而数,浮则为气,数则消谷而大坚,气盛则溲数,溲数则坚,坚数相搏,即为消渴。举寸口以候胸中之气,举趺阳以候胃中之气。盖阴在内为阳之守,阳在外为阴之固。寸口脉浮,阴不内守,故卫外之阳浮,即为虚也;寸口脉迟,阳不外固,故内守之阴迟,即为劳也。总因荣伤荣卫,致寸口脉虚而迟也。然荣者水之精,卫者水之悍气,虚而且迟,水之气不上充而内郁,已见膈虚胃热之一斑矣。更参以趺阳脉之浮数,浮则为气,即《内经》热气熏胸中之变文;数则谷消而大坚,是胃中坚燥不受水之润浸,转从火热之势,急奔膀胱,故溲数,溲去其内愈燥。所以坚数相搏,即为消渴。

直引《内经》味过于苦,反从火化,脾气不濡,胃气乃浓之意,为消渴之源,精矣微矣。

洁古云:能食而渴者,白虎加人参汤;不食而渴者,钱氏白术散加葛根。末传疮疽者,火邪盛也,急攻其阳,无攻其阴。下焦元气,得强者生,失强者死。此皆虑泉竭之徽言。

然火之在阳在阴,分何脏腑,合何脏腑,宜升宜降,宜抑宜伏,各各不同,从其性而治之,使不相扦格,乃为良法。若不治其火,但治其热,火无所归,热宁有止耶?如肾消,阴病用六味,阳病用八味,此亦一法。若谓下消只此一法,其在中消宜下之说,能以寸哉?瘅成为消中,胃热极深,胃火极炽,以故能食、易饥、多渴。诸家咸谓宜大承气下之,不知积渐之热,素蕴之火,无取急下。下之亦不去,徒损肠胃,转增其困耳。即当用大黄,当久蒸以和其性,更不可用枳、朴助其疾趋之势。大黄与甘草合用,则缓急互用;与人参合用,则攻补兼施,如充国之屯田乃可耳。

张景岳曰∶消症有阴阳,不可不察。如多渴者曰消渴,善饥者曰消谷,小便淋浊如膏曰肾消,凡此者多由于火,火盛则阴虚,是皆阳消之症也。

至于阴消之义,则未有知之者。凡阴阳血气之属,日见消败者,皆谓之消,此不可尽以火为言。如气厥论曰∶心移寒于肺为肺消,饮一溲二,死不治。此正以元气之衰,而金寒水冷,故水不化气,而气悉化水,讵非阳虚之症也。又如邪气脏腑病形篇曰∶五脏之脉细小者,皆为消瘅。岂以微小之脉,而为有余之阳症也。此《内经》阴消之义显然,而人多未察也。

故古人虽以上焦属肺,中焦属胃,下焦属肾,皆从火治,而不知三焦之火,多有病本乎肾,而无不由乎命门者。夫命门为水火之腑,已水亏而为消渴者,以水不济火,则火不归源,故有火游于肺而为上消者,火游于胃而为中消者,火铄阴精而为下消者。是皆真阴不足,而水亏于下消症也。

若火亏而消铄者,以阳不化气,则水精不布,水不得火,则有降无升,所以直入膀胱,而饮一溲二,以致泉源不滋,天壤枯涸,是皆真阳不足,火亏于下之消症也。阴虚之消,治宜壮水矣。若阳虚之消,谓宜补火,人必不信,不知釜底加薪,槁禾得雨,彻顶归巅,所必然耳。

噎膈

朱丹溪曰∶气之初病也,其端甚微,或因此小饮食不谨;或外冒六yin;或内感七情;或食味过浓,偏助阳气,积成膈热;或资禀充实,表密无汗;或性急易怒,火炎上,以致津液不行,清浊相干。气为之病,或痞或痛,不思饮食,或噫腐气,或吞酸,或糟杂,或膨满。不思原本,遂以辛香燥热之剂投之,暂时得快,浓味仍前不节,七情反覆相因,溺液易于攒聚,如此蔓延,自气成积,自积成痰,此为痰、为饮、为吞酸之由也。良工未遇,谬药又行,痰挟淤血,遂为窠囊,此为痞、为痛、呕吐、为噎、为膈、反胃之次第也。

饮食汤液滞泥不行,渗道蹇涩,大便或秘或溏,下失传化,中焦愈停,求可以温脾壮胃、消积行气,以冀一旦之效。不思胃为水之海,多血多气,清和则能受;脾为消化之脏,清和则能运,若香燥偏助,气血沸腾。其始也,胃液凝聚,无所容受;其久也,脾气耗散,传化渐迟。积而久也,血液俱耗;胃脘干槁。其槁在上,近咽之下,水饮可行,食物难入,名之曰噎;其槁在下,与胃为近,食虽可入,难尽入胃,良久复出,名之曰膈,亦曰反胃,大便秘少,若羊矢然。

古方用人参以补肺,御米以解毒,竹沥以消痰,归、芍以养血,粟米以实胃,蜜水以润燥,姜以去秽,病邪易伏,其病自安。张鸡峰亦曰∶噎是神思间病,惟内观静养可以治之。此言深中病情。夫噎病生于血干,阴主静,内外两静,则脏腑之火不起,而金水二气有养,阴血自生,肠胃津润传化合宜,何噎之有?赵养葵曰∶丹溪之论其妙,惜其分别欠明,且以润血为主,而不直探乎肾中先天之源。故其立方,以四物中牛羊乳之类,加之竹沥、韭汁,化痰化淤,皆治标而不治本也。《内经》曰∶三阴结,谓之膈。三阳者,大肠、小肠、膀胱也。大肠主津。小肠主液。大肠热结则津涸,小肠热结则液燥。膀胱为州都之官,津液藏焉,膀胱热结则津液竭。然而三阳何以致结热,皆肾之病也。肾主五液,又肾主大小便,肾水既干,阳火偏盛,煎熬津液,三阳热结则前后闭塞。下既不通,必反于上,直犯清道,上冲吸门,喉咽所以噎食不下也。何为水饮可入,食物难下?盖食入于阴,长气于阳,反引动胃口之火,故难入;水者阴类也,同气相投,故可入。口吐白沫者,所饮之水,沸而上腾也。粪如羊矢者,食入者少,渣滓消尽,肠亦干小而不宽也。此症多是年高五十于外,其天真已绝,只有孤阳,治之唯以养阴为主。王太仆曰∶食入即出,是无水也;食入反出,是无火也。无水者壮水之主,无火者益火之源,褚侍中云:上病疗下,直须六味地黄料,大剂煎饮久服,可挽十中之一二。又须远绝房帏,薄滋味可也。若曰温胃,胃本不寒;若曰补胃,胃本不虚。若曰开郁,香燥之品适以助火,无如补阴,光焰自灭。

反胃,东垣书谓吐有三症,气、积、寒也。上焦吐者从气,中焦吐者从积,下焦吐者从寒。若脉沉迟,暮食朝吐,朝食暮吐,小便利,大便闭,此下焦吐也,法当通其闭,温其寒。观此,可见下焦吐乃命门火衰,釜底无薪,不能蒸腐胃中水,腹中胀满,不得不吐也。王太仆所谓食入反出,是无火也是矣。须益火之源,先以八味丸补命门火,以救脾土之母,徐以附子理中汤理中焦,万举万全。

李士材曰,噎寒大都属热,反胃大都属寒,然亦不可拘也,脉大有力当作热治,脉小无力当作寒医。

色之黄白而枯者为寒虚,色之红赤而泽者为实热。以脉合症,以色合脉,庶乎无误,此症之所以疑难者。方欲健脾理痰,恐燥剂有妨于津液,方欲养血生津,恐润剂有凝于中州。审其阴虚火旺者,当以养血为亟;脾伤阴盛者,当以温补为先。更有忧恚盘礴,火郁闭结,神不大衰,脉犹有力,当以仓公。河间之法下之。小小汤丸,累累加用,关扃自透。膈间痰盛,微微涌出,因而治下,药势易行。设或不行,蜜盐下导,始终勾引,自然宣通。此皆虚实阴阳之辨,临症之权衡也。

方约之曰∶丹溪云年高者不治。盖少年气血未虚,用药劫去痰火,病不复生;年高气血已虚,用药劫去痰火,虽得暂愈,其病复作。所以然者,气虚不能运化而生痰,血虚不能滋润而生火也。丹溪又云此症切不可用香燥药,服之必死,宜薄滋味。予尝用霞天膏加于补虚药中治此症,一人则吐泻以去积血,一人则吐泻以去积痰,俱获病安思食。然二人俱不能节戒,随啖肥甘,终不能免。殊不知此症挟虚,脾胃尚弱,肥甘难化,故复病也。霞天膏吐泻后,又宜用人参炼膏补之。

刘河间曰∶趺阳脉紧,内燥盛而温气衰。又紧而见涩,其血已亡。上脘亡血,膈间干涩,食不得入;下脘亡血,又并大小肠皆枯,食不得下,故难治也。

张仲景反胃脉症,问曰∶病患脉数,数为热、当消谷引饮,而反吐者,何也?师曰∶以其发汗,令阳脉微,膈气虚,脉乃数,数为客热,不能消谷,胃中虚冷也。脉弦者虚也,胃气无余,朝食暮吐,变为胃反

寒在于上,医反下之,令脉反弦,故名曰虚。

又曰∶寸口脉微而数,微则无气,无气则荣虚,荣虚则血不足,血不足则胸中冷。

此二条,仲景形容脉证之微妙。凡阳盛则数,阴盛则迟,其人阳气既微,何得脉反数?脉既数,何得胃反冷?此不可不察,求其故也。阳气微则荣虚,荣虚则不为阳守而浮为客热。阳气微则膈气虚,膈气虚则亦不能运阴而为胃冷。况医不知而反下之,致上下之阳俱损,其脉遂从阴而变为弦。因是上之阳不足,日中已前所食,亦不消化;下之阳不足,日暮已后,阳亦不入于阴,而糟粕亦不输于大小肠。故曰胃气无余,所以反胃而朝食暮吐也。盖人身之脉法天地,微则阳不健运,数则阴不尽翁,阴阳两乖其度,荣卫不充而胸中冷。荣卫本生于谷,能复消磨其谷,是荣卫非谷不充,谷非荣卫不化,胸中既冷,胃必不能出纳其谷,证成反胃,又何疑乎?东逸改注。

喻嘉言曰∶胸中之阳,如天之有日,其关系纳谷之道,最为扼要,此条所云是也。盖胸中下连脾胃,其阳气虚者,阴血亦必虚,但宜用冲和之剂,以平调脏腑,安养荣卫,舍纯粹以精之药不可用也。肾中之阳如断鳖立极,其关系命根存亡之机,尤为宏矩,后条四逆汤等是也。盖肾中内藏真阳,其阳外亡者,阴气必极盛,惟从事刚猛之剂,以推锋陷阵。胜阴复阳,非单刀直入之法,不可行也。

痞满

河间曰∶痞与否同,不通泰之义也。其心膈闷而不痛者为痞满,内外皆胀急者为肿胀,二者似同实异。

有中气弱不能营运精微而为痞者,又有饮食痰积不能运化而为痞者,又有湿热太甚,上乘心下而为痞者,有误下以致内虚入而痞者,皆土邪之为病。东垣曰∶伤寒杂症,下之太过则为痞满,皆血症也,盖下则亡阴,阴者即脾胃之阴亡也。故胸中之气,因阴虚而下陷于心之分,以致心下痞满,宜理脾胃兼阴药治之。若全用气药,则痞益甚。此发前人所未发也。

然痞有虚实之殊∶实痞能食而大便闭,黄连、枳实、浓朴苦以泄之;虚痞不能食而大便利,白芍、陈皮酸以收之。有湿则四肢困重,小便短少,苍术、茯苓、半夏、滑石、泽泻以渗之。郁滞不通,食难消化,抚芎、浓朴、香附、苍术、枳实以开之。脾胃虚而运转不舒为痞者,人参、甘草、茯苓、白术甘以温之。

饮食过伤痞寒者,青皮、枳实、浓朴、山楂、神曲以消导之。挟痰血成窠囊者,桃仁、红花、香附、大黄之类。右关多弦迟者,必心下坚满,以肝木克脾土,郁结不得开通,木香顺气丸。如大病后元气未复而痞者,补中益气汤加陈皮。

肿胀

李士材曰∶《内经》之论肿胀,五脏六腑靡不有之。详考全经,如脉要论曰∶胃脉实则胀。病形篇曰∶胃病者,腹 胀。本神篇曰∶脾气实则腹胀,泾溲不利。应象论曰∶浊气在上,则生 胀。此四条皆实胀也。太阴阳明论曰∶饮食起居失节,入五脏则 满闭塞。师传篇曰∶足太阴之别公孙,虚则鼓胀。此二条皆虚胀也,经脉篇曰∶胃中寒则胀满。方宜论曰∶脏寒生满病。风论曰∶胃风膈寒不通,失衣则 胀。此三条皆寒胀也。六元正纪、至真等论,云太阴所至为跗肿,及土郁之发,太阴之初气,太阴之胜复,皆湿胜之肿胀也。或曰水运太过∶或曰寒胜则浮;或曰太阳司天,太阳胜复;少阳司天,少阳胜复;或曰热胜则肿,皆火胜之热胀也。或曰厥阴司天、在泉,厥阴之复;或曰阳明之复,皆水邪侮土,及金气反胜之肿胀也。由是,则五运六气亦各有肿胀矣。

然经有提其纲者,曰∶诸湿肿满,皆属于脾;又曰∶其本在肾,其末在肺。皆聚水也。又曰∶肾者胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。可见诸经虽皆有肿胀,无不由于脾、肺、肾者。盖脾土主营运,肺金主气化,肾水主五液,凡五气所化之液,悉属于肾;五液所行之气,悉属于肺;转输二脏,以制水生金者,悉属于脾,故肿胀不外此三经也。

但阴阳虚实,不可不辨,大抵阳症必热,热者多实;阴症必寒,寒者多虚。先胀于内,而后肿于外者为实,先肿于外,而后胀于里者为虚。小便黄赤,大便秘结者为实;小便清白,大便泻泄为虚。滑数有力为实,弦数微细为虚。色红气粗为实,色悴声短为虚。凡诸实症,或六yin外客,或饮食内伤,阳邪急速,甚至必暴,每成于数日之间。若是虚症,或情志多劳,酒色过度,日积月累,其来有渐,每成于经月之后。

然治实颇易,理虚恒难。虚人气胀者,脾虚不能运气也。虚人水胀者,土虚不能制水也。水虽制于脾,实则统于肾。肾本水脏,而元阳寓焉。命门火衰,既不能自制阴寒,又不能温养脾土,则阴不从阳,而精化为水,故水肿之症多属火衰也。

丹溪以为湿热,宜养金以制水,使脾无贼邪之患,滋水以制火,使肺金得清化之权。夫制火固可保金,独不虑其害土乎?惟属热者宜之。若阳虚者,岂不益其病哉。

更有不明虚实,专守下之则胀已之一法,虽得少宽于一时,真气愈衰,未几而肿胀再作,遂致不救,殊可叹也。

余于此症,察其实者,直清阳明,反掌收功。苟涉虚者,温补脾胃,渐次康复。其有不大实亦不大虚者,先以清利见功,继以补中调摄。

又有标实而本虚者,泻之不可,补之无功,极为危险。在病名有鼓胀与蛊胀之殊∶鼓胀者,中空无物,腹皮绷急,多属于气也;蛊胀者,中实有物,腹形充大,非虫即血也。在女科有气分、血分之殊∶气分者,心胸坚大,而病发于上,先病水胀,而后经断;血分者,血结胞门,而病发于下,先因经断,而后水胀。在治法有理肺、理脾之殊;先喘而后胀者,治在肺;先胀而后喘者,治在脾。此其大略也。

腹胀身热者死。腹胀寒热似疟者死。腹大胀,四未清,脱形,泄甚者为逆。腹胀便血,脉大时绝者死。

唇黑或肿肝伤。缺盆平心伤。脐突脾伤。足心平肾伤。背平肺伤。五伤死。大便滑泄,水肿不消者死。泻后腹胀而有青筋者死。阴囊及茎肿者死。水肿先起于腹,后散四肢者可治;先起于四肢,后归于腹者死。

中满 赵养葵曰∶中满与鼓胀、水肿无异,然而不同者,中满中空似鼓,虚满而非实满也。大约脾肾两虚所致,治者惟知泄水,而不知益胃,是以发而不能制也。

若真知为水湿之气客于中焦,侵于皮肤,如水晶之光亮,手按之随起者,《内经》去菀陈医学考研网 、开鬼门、洁净府之法,近如舟车丸、禹功散之类,一服而退,何误之有?若久病大病后,或伤寒疟痢后,女人产后,小儿痘后,与夫元气素弱,概以前法施之,脾气愈泄愈虚,不可复收矣,故治肿者先以补脾土为主。

或为喘满,而又加纯补,恐益 胀,必加行气利水之品方妙,不知肺气已虚,不可复行其气;肾水已衰,不可复利其水。纯补之剂,初时似觉不快,过时药力得行,渐有条理矣。

张仲景金匮肾气丸,能补而不滞,通而不泄,为治肿之神方。以中满之病,原于肾中之火气虚不能行水,此方以八味为主,以补肾中之火,则三焦有所禀命,而能行水。又火能生土,土实而能制水矣。如牛膝、车前二味,最为切当。车前利小便而不走气,与茯苓同功,强阴益精;牛膝治老人失溺,补中续绝,壮阳益精。此方试之甚效,故详着焉。

前所论症,乃治脾肾两虚者。至于纯是脾虚,既以参 四君为主,亦须以八味丸兼补命门火,盖脾土非命门不能生,虚则补母之义也。

喻嘉言曰∶从来肿病,遍身头面俱肿尚易治,若只单单腹胀肿则难治。遍身俱肿者,脏腑俱各有见症,故泻肝、泻肺、泻膀胱、泻大小肠之药,间有取效之时。而单单腹胀,则中州之地,久窒其四达之轴,而清者不升,浊者不降,互相结聚,牢不可破,实因脾气之衰,而泻脾之药尚敢漫用乎?或谓肿为大满大实,必从乎泻,则病后肿与产后肿,将亦泻之耶?世人过信刘张之学,以汗、吐、下三法劫除百病,罔顾元气之羸劣。所以凡用劫夺之药,其始非不遽消,其后攻之不消矣,后再攻之,如铁石矣。不知者见之,方谓何物邪气,若此之甚。自明者观之,不过为猛药所攻,即以此身之元气,转与此身为难首,实有如驱良民为寇之比。所以赤子盗兵,弄于潢池,禀其然哉。

惟理脾一法,可以行之。故有培养一法,补元气是也。三法俱不言泻,而泻在其中,无余蕴矣。

徐东皋曰∶经云脏寒生满病,胃中寒则胀满,太阴所至为中满。大抵脾湿有余,无阳不能施化,如土之久于雨水,则为泥矣。惟风和日暖,湿去阳生,自然生长也,治此宜以辛热药主之。若湿热,饮食有余,脾胃充实者,可下。如伤寒邪入于里,而或腹满坚实,大便硬结者,三承气下之。若因脾虚为主,少佐辛热,以行壅滞之气,庶使脾土旺健,胀满营运,经所谓塞因塞用也。

张景岳曰∶肿胀之病,气水二字足以尽之,能辨而知其虚实,无余蕴矣。病在气分,当治气为主;病在水分,则治水为先。然气水本为同类,故治水者当兼理气,益气化水自化也;治气亦当兼水,以水行气亦行也。

夫病在气分者,因气之滞,气血之逆,饮食之逆,寒热风湿之逆,气虚不能运化之逆,但治节有不行者,悉由气分作胀。而虚实之治,反如冰炭,必详辨之,乃能因机通变。

若病在水分者,以阴胜于阳,而肌肤皆肿,光薄明润,且肿不速,每自下而上,肿有分界。

欲辨水气之异者,须辨阴阳。若病在气分,阳症、阴症皆有之;若病在水分,则为阴症。盖阳旺则气化,而水即为精;阳衰则气不化,而精即为水。水即身中之血气,为邪为正,总在化与不化耳。水不能化,因气之虚,岂非阴中无阳乎?然水主于肾,气主于肺,水清于下,而气竭于上,所以下为肿满,上为喘急,标本俱病,危斯亟矣。

此宜速救本原,若作实喘,犹然泄肺,无不败矣。

水肿

喻嘉言曰∶病机之切于人者,水火而已矣。水泛溢于表里,火游行于三焦,可无具以应之乎?三阳结谓之消,三阴结谓之水。手足阳明热结而病消渴,火之为害,已论之矣。

而三阴者,手足太阴脾、肺二脏也。胃为水之海,水病莫不本之于胃,经乃以属之脾肺昔何耶?使足太阴脾足以转输水精于上,手太阴肺足以通调水道于下,海不扬波矣。惟脾肺二脏之气,结而不行,乃胃中之水曰蓄,浸灌表里,无所不到也。是则脾肺之权,可不伸耶?然其权尤重于肾,肾者胃之关也,肾司开阖,肾气从阳则开,阳太盛则关门大开,水直下而为消;肾气从阴则阖,阴太盛则关门常阖,水不通而为肿。经文谓肾本肺标,相输俱受为言,然则水病以脾、肺、肾为三纲矣。于中节目,尤难辨晰。

《金匮》为五水之名,及五脏表里主病,曰风水,曰正水,曰皮水,曰石水,曰黄汗。其风水、皮水、黄汗虽关于肾,属在阳分。至于正水与石水,则阴分之水,一切治阳之法,所不得施。

正水其脉沉迟,外症自喘。北方壬癸自病,故脉见沉迟。肾藏水,肺生水,子病累母,故外症自喘。《内经》曰∶肾者胃之关,关门不利,故聚水成病,上下泛溢于皮肤,跗肿腹大,上为喘呼,不得卧。

《金匮》正水之名,盖本诸此。

石水其脉自沉,外症腹满不喘。此因肾气并于水而不动。故脉沉。水蓄膀胱之内胞,但小腹满硬,气不上于肺,故不喘。《内经》曰∶阴阳结斜,阴多阳少,名曰石水。又曰∶肾肝并沉为石水。以肝肾两脏之气,皆得贯入于胞中故也。然石水即关于肝肾两脏,肾多即下结而难上,肝多则挟水势上犯胃界,亦势所必至也。后世漫不加察,治水辄宗霸术,可谓智乎?然水在心之部,则郁心火炳明之化;在肝之部,则郁肝木发生之化;在肺之部,则孤阳竭于外,其魂独居;在脾之部,则阴竭于内,而谷精不布;在肾之部,不但诸阳退伏,即从阳之阴亦且退伏,孤阳独居于下而隔绝也。

故胃中之水,惟恐其有火,有火仍属消渴,末传中满之不救,肾中之水,惟恐其无火,无火则真阳灭没,而生气内绝。

其在心之水,遏抑君火,若得脾土健运,子必救母。即在肝,在肺、在肾之水,脾土一旺,水有所制,斯不敢于横发。故当襄陵怀山之日,而欲求土宜稼穑,舍神禹、仲景之道,而谁师乎?胃为水之海,五脏六腑之大源。脾不能散胃之水精于肺,而病于中;肺不能通胃之水道于膀胱,而病于上;肾不能司胃之关门,时其输泄,而病于下。所以胃中积水浸注,无所底止耳。

仲景论杂症,于水气一门,极其精详,惟恐足太阴脾之健运失职,手太阴肺之治节不行,足少阴肾之关门不开,并其腑膀胱之气化不行,所以方药,皆不蹈重虚之戒,立于无过之地。

后世诸治,不伤脾即泻肺,不泻肺即泻膀胱。水病门中,成方百道,求一救肺气之 郁而伸其治节之方,无有也;求一救膀胱阻绝而伸其气化之方,无有也。海藏设水气问难、用药大凡,要其方治,浑是后人窠臼,况其他乎?张景岳曰∶凡水肿症,乃脾、肺、肾三脏相干之病。盖肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行,水不归经,则逆而上泛,故传入于脾而肌肉浮肿,入于肺则气息喘急。分言之,三脏各有所主;合言之,总由阴胜之害,而病本皆归于肾。

经曰∶肾为胃关,关门不利,故聚水而从其类。然关门何以不利也?经曰∶膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。夫所谓气化者,即肾中之气也,阴中之火也。阴中无阳,则气不能化,所以水道不通,溢而为肿。故治肿,惟下焦之真气得行,始能传化;下焦之真水得位,始能厘清。

求古法,惟薛立斋加减肾气汤诚对症之方也。此虽壮水之剂,而即脾、肺、肾三脏之正治。盖肾为先天生气之源,若先天元气亏于下。则后天胃气失所本,而由脾及肺,治节所以不行而喘胀。但宜峻补命门,使气复元,则三脏自安。方中用桂、附化阴中之阳也,熟地山药、牛膝养阴中之水也,茯苓、泽泻、车前利阴中之滞也。此能使气化于精,即所以治肺;补火生土,即所以治脾;壮水通窍,即所以治肾。补而不滞,利而不伐,诚诸方是第一也。

若症有全由脾胃不足而为肿胀者,宜四君,归脾之属,须兼补命门。人知土能克水,而不知阳实制阴;知气化为精,不知精化为气。虚则补母,正此之谓也。

脾肾虚症,用肾气汤诚善,然有脾肾大虚,并以渗利,未免减去补力,正与实漏扈者同,元气终不能复。惟参附理阴,仍加白术大剂与之。凡治全虚,悉用此法,无一不效。塞因塞用,斯其最也。

关格证

喻嘉言曰∶关格之症,自《灵》、《www.med126.com/pharm/素》以及《难经》、仲景脉法,皆深言之,然无其方也。《素问》谓人迎一盛病在少阳,二盛病在太阳,三盛病在阳明,四盛以上为格阳;寸口一盛病在厥阴,二盛病在少阴,三盛病在太阴,四盛以上为关阴。人迎与寸口俱盛四倍以上为关格。关格之脉羸,不能极于大地之精气,则死矣。

《灵枢》复言邪在腑则阳脉不和,阳脉不和则气留之,气留之则阳气盛矣。阳气太盛则阴脉不和,阴脉不和则血留之,血留之则阴气盛矣。阴气太盛,则阳气不能荣也,故曰关;阳气太盛,则阴气不能荣也,故曰格;阴阳俱盛,不能相荣,故曰关格。关格者,不能尽期而死也。

越人宗之,发为阴乘、阳乘之脉,因推其阴乘之极,上为鱼溢,入尺为覆,形容阴阳偏而不返之象,精矣。

至仲景,复开三大法门,谓寸口脉浮而大,浮为虚,大为实、在尺为关,在寸为格,关则不得小便,格则吐逆,从两手关阴格阳过盛中,察其或浮或大,定其阴虚阴实。阳虚阳实,以施治疗。盖于《灵枢》阴阳太盛不能相荣,以及越人阳乘阴乘之法,加以浮大之辨,而虚实始得燎然。不尔,关则定为阴实,格则定为阳实矣。此一法也。

谓心脉太盛而长,是其本脉。上微头小者,则汗出;下微本大者,则关格不通,不得尿。头无汗者可治,有汗者死。

此则深明关格之源,由于五志厥阳之火,遏郁于心胞之内。其心脉上微见头小,亦阳虚之验;下微见本大亦阳实之验。头无汗者可治,有汗则心之液外亡,自焚而死矣,此一法也。在二阳之病发心脾,且不得隐曲,男子少精,女子不月,传为风消索泽,况关格之病,精气竭绝,五脏空虚,厥阳之火独行,上合心神,存亡之机,间不容发。此一法也。

谓趺阳脉伏而涩,伏则吐逆,水不化,涩则食不得入,名曰关格。诊趺阳足脉,或伏或涩,胃气之所存可知矣。荣卫之行迟,水之入少,中枢不运,下关上格,讵待言哉?此一法也。仲景以此三法言关格,大概在顾虑其虚矣。

后世云岐子述其阴阳反背之状,传其所试九方,其谓阴阳易位,病名关格,膈以上阳气常在,则热为主病;身半以下阴气常在,则寒为主病。胸中有寒,以热药治之;丹田有热,以寒药治之;若胸中寒热兼有,以主客之法治之。治主当缓,治客当急。此从《伤寒论》胸中有寒,丹田有热立说,实非关格本症。

所引运气治主客之法,亦属无据。于《素》、《难》、《金匮》之文,绝不体会,所定诸方,又入后人恶劣窠臼,殊不慊人。夫阴阳不交,各造其偏,而谓阴反在上,阳反在下,可乎?九死一生之症,而以霸术劫夺其阴阳,可乎?仲景之以趺阳为诊者,正欲人调其荣卫,不偏阴偏阳,听胃气之自为敷布,乃始得协于平也。故不问其关于何开,格于何通,一惟求之于中,握枢而运,以渐透于上下。俟其趺阳脉不伏不涩,乃因其势而利导之,庶不与药扦格耳。惟治吐逆之格,由中而渐透于上;治不溲之关,由中而渐透于下;治格而且关,由中而渐透于上下可耳。

进退黄连汤肾气丸治法论 黄连汤,仲景治伤寒之方也。伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。以其胃中有邪气,阻遏阴阳升降之机,而不交于中土,于是阴不得升,而独滞于下为下寒,阳不得降,而独治于上为胸中热,欲呕吐。与此汤以升降阴阳,固然矣。

而湿家下之,舌上如胎者,丹田有热,胸中有寒,亦用此方,何耶?盖伤寒分表、里、中三法,表里之邪俱盛,则从中而和之。故有小柴胡汤之和法,以人参、甘草、半夏、生姜,大枣助胃之中,但加柴胡一味透表,黄芩一味透里,听胃气之升者,带柴胡出表,胃气之降,带黄芩入里,一和而表里之邪尽服。

其有未尽者,加工治之,不相扦格矣。至于丹田胸中之邪,则在于上下,而不为表里,即变柴胡为黄连汤,和其上下,以桂枝易柴胡,以黄连易黄芩,以干姜易生姜,亦听胃气之上下敷布,故不问上热下寒,上寒下热,皆可治之也。

夫表里之邪,则用柴胡、黄芩;上下之邪,则用桂枝、黄连。表里之邪,则用生姜之辛以散之;上下之邪,则用干姜之辣以开之。仲景圣法灼然矣。前论所谓求之于中,握枢而运,以渐透于上下,俟其荣气前通,卫气后通,而为进退也。

夫格则吐逆,进而用此方为宜。盖太阳主开,太阳不开,则胸中窒塞,食不得入,入亦复出,以桂枝为太阳经药,和调荣卫而行阳道,故能开之也。至于五志厥阳之火上入,桂枝又不可用矣。用之以火济火,头有汗而阳脱矣。

其关不得小便,退之之法,从胃气以透入阴分,桂枝亦在所不取。但胃之关门已闭,少阴主阖,少阴之气不上,胃之关必不开矣。《内经》常两言之,曰肾气独沉,曰肾气不衡。夫真气之在肾中,犹权衡也。

有权有衡,则关门时开时阖;有权无衡,则关门有阖无开矣,小溲亦从何而出耶?是以肾气丸,要亦退之之中所有事矣。肾气交于胃则关门开,交于心则厥阳之火下伏,有不得不用之时矣。

张景岳曰∶关格一症,在《内经》本言脉体,以明阴阳离绝之危症也。自越人以上鱼为溢,入尺为覆,以尺寸言关格,已失本经之意。仲景亦云在尺为关,在寸为格。夫《内经》云人迎四倍寸口,四倍既非尺寸之谓。再至丹溪,则曰此症寒在上热在下,脉两寸俱盛四倍以上,法当吐,以提其气之横格。夫两寸俱盛四倍,又安得谓寒在上耶?且脉大如此,则浮豁无根,其虚可知,又堪吐乎?谬而又谬,莫此甚矣。

夫关格症者,在《内经》本以人迎察六腑之阳,寸口察五脏之阴。人迎盛至四倍以上者,此阳明经孤阳独见,水不济火也,故曰格阳。格阳者,阴格于阳也,气口盛至四倍以上,此太阴经元阴无主,气不归精也,故曰关阴。关阴者,阳关于阴也。若人迎、寸口俱盛至四倍以上,且大且数,此其阳气不藏,故阴中无阳;阴气不升,故阳中无阴。阴阳相离,故名关格也。

《脉度篇》曰∶阴气太盛,则阳气不能荣,故曰关;阳气太盛,则阴气弗能荣,故曰格。阴阳俱盛,不能相荣,故曰关格。关格者,不得尽期而死也。是可见阳病极于阳分,阴病极于阴分也。凡阳盛于阳,似乎当泻,而阴分见阴,又不可泻∶阴极于阴者,似乎当补,而阳分见阳,又不可补。病至此,阳自阳,阴自阴,上下痞膈,两顾不能,补泻不可,有死而已。

此与真寒假热、假热真寒之症大有不同。凡见此症,总由酒色伤肾,情欲伤精以致阳不守舍,故脉沉气露,亢极如此。真阴败竭,元海无根,诚亢悔之象,最危之危也。

然关格诊法,后人不察人迎,但寸口为脉之大会,脉见于彼,未有不见于此者。若其弦大至极,四倍以上,且大且数者,便是关格之脉,不得误认为火症。

盖其症无实邪发热,又无咳嗽失血,所以为异也,然富贵之人及形体丰肥者多有此症,求其所因,无非耽嗜少艾,中年酒色所致。虽与劳损症若有不同,实则劳损之别名也。

故关格之脉,必弦大至极,夫弦者为中虚,浮大者为阴虚,此肾水大亏,有阳无阴之脉也。治此宜峻补真阴为主,然又当察虚中之寒热,阴中之阴阳,分别处治。

用药总论附

东庵曰∶药品多端。理可融会,性不过寒、热、温、凉,味不过辛、甘,酸、涩、苦、咸六种而已。寒者凝滞,热者宣行,温者热之次,凉者寒之轻,酸则必收,涩则必固,苦则必降,辛则必散,咸能润下,甘能缓中。香燥者其性窜烈,多服则耗气。滋润者其性濡湿,多服则伤脾。消导者其性甚劣,多服则破气。推荡者其性迅烈,多服则伤阴。渗泄者其性下流,多用则走泄。诸凡种种,可以类推。是能于去病之功,但用之不宜偏务;推有补益之品,久服多服不妨,但不宜呆补。以行滞分消之品,用之则万全而无弊矣。

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