第三章 消 化 系 统 疾 病
第一节 急 性 胃 炎
一、实习地点：内科病房或示教室
二、实习学时：3学时
三、实习目的：
1、掌握本病的临床表现，诊断及鉴别诊断。
2、熟悉本病的治疗原则及基本治疗方法。
四、实习重点：
1、本病的诊断及鉴别诊断。
2、本病的基本治疗方法。
五、实习内容：
[询问病史]：
1、询问病因：病前有无暴饮，暴食，进食不洁的、腐败的过冷过热的食物或服某些对
胃粘膜有刺激的药物史。
2、病情况：起病缓急、有无疼痛，饱胀，食欲减退，暧气等，并注意疼痛部位，性质
及程度。
3、有无畏寒、发热，出汗、四肢厥冷等感染中毒现象，尿量是否减少？
4、有无恶心，呕吐，注意呕吐次数，呕吐物是否有粘液，胆汁及血液。
[体格检查]：
2、有无腹部膨胀及压痛，注意压痛部位，程度，肌紧张。
3、吞食腐蚀性毒物者，应检查口腔粘膜及咽部粘膜是否有充血水肿和溃烂。
[辅助检查]：
1、血常规：白细胞总数正常或稍高。
2、大便常规：外观水样便，显微镜下可见红细胞，白细胞。
[诊断及鉴别诊断]：
诊断：
1、起病急，有引起急性胃炎的原因。
2、上腹疼痛，恶心，呕吐，腹泻，水样便，量多。
3、大便常规，少许红、白细胞。
4、排除其它急腹症早期表现。
5、若无胃痛史的上消化道出血，特别是发病前有酗酒，内服阿期匹林等，应考虑出血性胃炎（急性胃粘膜病变)。
鉴别诊断：
1、急性细菌性痢疾，有进食不洁食物史，有脓血粘液便，里急后重，大便有白细胞，红细胞及脓细胞，大便培养有痢疾杆菌。
2、急性阑尾炎，转移性右下腹痛，右下腹压痛，血白细胞总数、中性粒细胞增高。
3、急性胰腺炎，上腹痛，伴恶心、呕吐、腹胀，血、尿淀粉酶增高，B超、CT有相应
改变。
表现上消化道出血者（急性胃粘膜病变)须与以下疾病相鉴别：
4、食道静脉曲张破裂出血，有肝硬化病史，呕血量大，体检、肝功能、B超、CT有肝
硬化表现。
5、消化性溃疡出血，有慢性、周期性、节律性上腹部疼痛，钡餐及胃镜检查可明确诊断。
[治疗]
1、卧床休息，祛除病因。
2、酌情短期禁食或流汁。
3、对症治疗 ：解痉止痛，如阿托品 0.3mg，口服，普鲁苯辛15 mg ，口服,tid，654-2，
5～10mg，口服，tid。制酸剂，西咪替叮0.8～1.2，分次口服。
5、有感染所致者，可用黄莲素，2～4片，口服,tid，痢特灵0.1～0.2，口服，tid，喹诺酮类如氟哌酸0.1～0.2，口服，tid。
六、复习思考题：
1、 急性胃炎诊断及鉴别诊断。
2、急性胃炎治疗原则。
邓明明
第二节 慢 性 胃 炎
一、实习地点：内科病房，胃镜室及示教室。
二、实习学时：3学时。
三、实习目的：
1、掌握本病的临床表现，诊断及鉴别诊断。
2、熟释本病的治疗原则及基本治疗方法。
四、实习重点：
1、本病诊断及鉴别诊断。
2、本病的基本治疗原则。
五、实习内容：
[询问病史]：
1、 追问原因：病前有无急性胃炎治疗不当，长期饮酒及服用对胃有刺激的食物或药物，
无规律的饮食习惯。有咀嚼器官障碍及口、鼻、咽部慢性病灶，如扁桃体炎，鼻窦炎。有无慢性心功能不全，门脉高压或糖尿病等。
2、有无消化不良，食欲减退，暧气，腹胀，腹泻等。
3、有无上腹疼痛不适，注意腹痛与进食关系，服抗酸剂或促动力药后是否可缓解。
4、有无软弱无力，劳动力减低或反复黑便及呕吐咖啡色样液等。
[体格检查]：
1、患者营养状况，有无消瘦，苍白，舌光滑及舌乳头萎缩。
2、有无腹部膨胀及压痛等。
[辅助检查]：
1、胃液分析：慢性萎缩性胃炎：胃酸分泌常有障碍，尤以胃体胃炎为严重，胃窦胃炎
一般正常或轻度障碍。
2、血清抗壁细胞抗体和血清胃泌素试验。
胃体胃炎：血清壁细胞抗体（＋)，血清胃泌素增高。
胃窦胃炎：血清壁细胞抗体（－)，血清胃泌素降低。
3、X—线钡餐检查：大多数慢性胃炎钡餐检查无异常，对诊断帮助不大，对溃疡病和
胃癌的鉴别诊断有意义。
4、胃镜检查：结合直视下作活体组织病理检查及HP检查是诊断慢性胃炎的主要方法。
⑴ 浅表性胃炎：粘膜表面呈花斑状，红白相间，并可见局部充血水肿，出现糜烂，常以胃窦部最为明显。
⑵ 萎缩性胃炎：粘膜苍白平坦，粘膜下可见血管影。
⑶ 肥厚性胃炎：粘膜肥厚粗大，偶呈铺路石或脑回状，充气后粘膜皱壁不消失，粘膜色泽潮红。
5、HP检查：可通过胃镜取组织作快速尿素酶试验，活检标本涂片或病理切片中查找
HP。13C一或14C一尿素呼气试验，粪便抗原检测，血清HP抗体测定等。
[诊断与鉴别诊断]
诊断：
1、根据病史及临床症状，有长期消化不良，食饮减退，食后上腹部钝痛饱胀感，暧气等，但均非慢性胃炎特有表现，加上体征少，对诊断帮助不大。
2、X—线钡餐检查，只有助于排除其它疾病，对诊断帮助不大。
3、胃镜检查及活体组织检查是诊断本病主要方法。
鉴别诊断：
1、消化性溃疡，有慢性、周期性、节律性疼痛，X—线钡餐及胃镜检查可明诊断。
2、胃癌，有上述消化道症状，大便隐血持续阳性，贫血，消瘦，X—线钡餐及胃镜检查可明诊断。
3、功能性消化不良，有一系列消化不良症状，但血清学及影象检查无明显异常发现，患者常伴有神精功能障碍。
4、慢性胆囊炎，慢性上腹痛，饱胀，暧气，腹泻等，B超检查有胆结石或胆囊壁粗糙。
5、钩虫病，有钩幼性皮炎历史，大便有钩虫卵，胃镜检查偶可看见钩虫等。
[治疗]
1、祛除病因：如戒烟酒，避免对胃有刺激的食物和药物，积极治疗口腔和咽部的
慢性病灶等。
2、药物治疗：
⑴缺酸或低酸者，1%稀盐酸10ml，tid，胃蛋白酶合剂10ml，tid。
⑵解痉及制酸止痛；阿托品，普鲁苯辛，654-2，硝苯吡啶10mg，tid等。
⑶维生素及铁剂；恶性贫血者可用VitB2，叶酸等。
⑷抗HP治疗：对萎缩胃炎，HP感染者主张抗HP治疗。用铋剂或质子泵抑制剂+两种
抗生素（如阿莫西林1.0、克拉霉素0.25～0.5、痢特灵0.2、甲硝唑0.4，bid)，联合治疗。主张短疗程、足量给药。
3、手术治疗：适用于慢性萎缩性胃炎合并重度不典型增生者。
六、复习思考题：
1、慢性胃炎分类。
2、慢性胃炎诊断及鉴别诊断。
3、慢性胃炎的治疗原则。
邓明明
第三节 节 消 化 性 溃 疡
一、实习地点：内科病房或示教室
二、实习学时：3学时
三、实习目的：
1、掌握消化性溃疡的临床表现、诊断、鉴别诊断和基本治疗方法。
2、熟悉本病的并发症及其处理。
3、了解本病的病因和发病机理。
四、实习重点：
1、本病的诊断和鉴别诊断。
2、本病的基本治疗方法。
五、实习内容：
[询问病史]：
1、病因和诱因：了解患者的性格、生活环境、精神情绪、饮食习惯，有无服非甾体消
炎药和激素史，是否吸烟和酗酒，发病前有无诱因。
2、腹部症状：腹痛开始的时间，起病缓急，疼痛发作与季节的关系，疼痛与进食的关
系，疼痛发生在白天还是晚上，疼痛部位，性质如何，有无放射痛，进食或制酸剂能否缓解。有无反酸、嗳气、恶心、呕吐。
3、并发症症状：有无反复呕吐，呕吐的时间与呕吐的关系，呕吐物的性质、量、臭味、
颜色，有无隔餐或隔夜的食物残渣，呕吐后腹痛是否缓解，上腹部有无蠕动包块，有无消瘦，有无呕血及黑便史。
4、家族史：
[体格检查]：
1、全身情况：有无消瘦、脱水、及贫血。
2、腹部压痛部位及程度。
3、上腹部有无胃形、胃蠕动波及震水声。
[辅助检查]：
1、血常规：一般正常，有出血者可出现红细胞计数及血红蛋白降低。
2、大便隐血试验：素食三天隐血试验阳性者提示溃疡活动性。
3、胃液分析：胃溃疡：胃酸分泌正常或低于正常。十二指肠溃疡：胃酸分泌升高。
4、幽门螺杆菌（HP)检测：消化性溃疡患者中HP感染率为80%~100%。检测方法：
快速尿素酶试验为首选方法，其它尚有：组织学切片染色、粘膜涂片染色镜检、13C-UBT或14C-UBT、培养、PCR等。
5、X线钡餐：直接征象：龛影，是诊断溃疡的可靠依据。 间接征象：局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及球部畸形等，间接征象不能确诊溃疡。
6、胃镜检查和粘膜活检：对诊断消化性溃疡和鉴别恶性溃疡很有价值。
（1)溃疡呈圆形或椭圆形，也可呈线形或不规则形，边缘整齐。
（2)底部平，表面有黄（灰)白苔。
（3)溃疡周围有红晕，粘膜向溃疡集中。
[诊断与鉴别诊断]
诊断：
1、消化性溃疡的诊断：
（1)典型病史：根据慢性病程、周期性发作及节律性上腹痛等。
（2)钡餐检查：发现龛影。
（3)胃镜检查：发现溃疡。
2、并发症的诊断：
（1)大出血：出血前多数患者有溃疡病症状加重，表现为呕血和/或黑便，头昏、心悸、出汗、恶心、晕厥、脉细速等，可有低热，出血后3—4小时可出现贫血，网织红细胞增多。
（2)穿孔：急性穿孔：多有诱因，常在饱餐后突然上腹剧痛，伴恶心、呕吐，烦躁不安和休克症状，继而出现腹膜炎症状和体征，腹肌呈板样强直，压痛及反跳痛，肝浊音界消失，X线检查可有膈下游离气体。慢性穿孔：上腹呈持续性剧痛。 亚急性穿孔：上腹持续性的疼痛外，尚有局限性腹膜炎体征。
（3)幽门梗阻：疼痛节律性消失，餐后上腹痛，呕吐隔餐隔夜发酵饮食，严重者脱水、营养不良和电解质紊乱，上腹部可有蠕动包块和震水声。
（4)癌变：多见于40岁以上的胃溃疡患者，如无其它并发症而疼痛节律性消失，伴食欲减退、体重明显减轻，内科治疗效果不好，大便隐血试验持续阳性，并出现贫血，钡餐检查龛影持续存在，胃镜检查可疑癌性溃疡者应注意癌变。
鉴别诊断：
1、功能性消化不良：指有消化不良的症状而无溃疡及其他器质性疾病（如肝胆胰腺
疾病)者，按罗马II诊断标准，功能性消化不良的诊断应符合以下四个条件：① 持续或反复性上腹中部疼痛或不适，② 无器质性疾病可解释的症状（包括内镜检查)，③ 症状与排便无关，④ 上述症状在近12个月内至少出现12周，但无需连续。
2、慢性胆囊炎和胆石症：疼痛与进食油腻有关，疼痛位于右上腹、并放射至肩部，伴发热、黄疸的典型病例不难与消化性溃疡作出鉴别。对不典型的患者，需借助B超或内镜下逆行胰胆管造影检查。
3、胃癌：消化性溃疡与胃癌的鉴别主要依赖钡餐、胃镜及胃组织病理检查。恶性溃疡X线钡餐检查示龛影位于胃腔之内，边缘不整，龛影周围胃壁强直，呈结节状，向溃疡集中的皱襞有融合中断现象；内镜下恶性溃疡形状不规则，底凹凸不平，苔污秽，边缘呈结节状隆起，局部胃壁蠕动差。
4、胃泌素瘤：亦称 Zollinger-Ellison综合征，是胰腺非β细胞瘤。肿瘤常常很小（<1cm)，生长缓慢，半数为恶性，大量胃泌素可刺激壁细胞增生，分泌大量胃酸，导致胃、十二指肠球部和不典型部位（十二指肠降段、横段、甚或空肠近端)发生多发性溃疡。特点为：不典型部位、难治性消化性溃疡，高胃酸分泌，空腹血清胃泌素 >200pg/ml（常>500pg/ml)，腹泻。
[治 疗]
治疗目的：消除病因、控制症状、促进溃疡愈合、防止并发症和预防复发。
1、一般治疗：溃疡活动期，常需休息，注意饮食，戒烟酒、避免过饥、过饱。
2、药物治疗：
（1)抑制和中和胃酸分泌药物：
①质子泵抑制剂（Proton Pump Inhibitor, PPI)：抑制胃酸分泌。
奥美拉唑（Omeprazole, 洛赛克)20mgQd或Bid
兰索拉唑(Lansoprazole，达克普隆) 30mg Qd
潘托拉唑（Pantoprazole,健朗晨)40mg Qd
雷贝拉唑（Rabeprazole，波利特)10mg Qd
埃索美拉唑（Esomeprazole),20mg Qd
②H2受体拮抗剂（H2RA)：抑制胃酸分泌。甲氰咪胍（Cimetidine)0.2，tid,睡前加服0.4，雷尼替丁（Ranitidine)150mg，Bid，法莫替丁(Famotidine)20mg，Bid
③抗酸剂：直接中和胃酸。可选用铝乳10ml，Qid，铝碳酸镁1.0，tid。
（2)胃粘膜保护剂：
①铋剂：三甲二枸橼酸铋（TBD，得乐)120mg Qid，果胶铋 100mg，tid。
②硫糖铝（Sucralfate)1.0，Qid。
③前列腺素E2衍生物（Prostaglandine E)：米索前列醇（misoprostil)200ug，Qid
恩前列素（Enprostil)35ug，Bid
（3)根除HP治疗：
根除HP可使大多数HP相关性溃疡患者完全达到治愈目的。国际上已对HP相关性溃疡
的处理达成共识，即不论溃疡初发或复发，不论活动或静止，不论有无并发症，均应该抗HP治疗。目前，推荐的根除HP的方案如下：
①铋剂+两种抗生素
A、铋剂标准剂量+阿莫西林0.5+甲硝唑0.4 Bid×2W
B、铋剂标准剂量+四环素0.5+甲硝唑0.4 Bid×2W
C、铋剂标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4 Bid×1W
②质子泵抑制剂（PPI)+两种抗生素
A、PPI标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4 Bid×1W
B、PPI标准剂量+克拉霉素0.25+阿莫西林1.0 Bid×1W
C、PPI标准剂量+甲硝唑0.4 +阿莫西林1.0 Bid×1W
③其它方案：
A、雷尼替丁枸橼酸铋（RBC)0.4替代推荐方案②中的PPI
B、H2受体阻滞剂(H2-RA)或PPI+推荐方案①组成四联疗法。
3、手术治疗：适应症：① 大出血经内科紧急处理无效时，②急性穿孔，③ 器质性幽门梗阻，④ 内科治疗无效的顽固性溃疡，⑤ 胃溃疡疑有恶变。
4、并发症的治疗：
（1)大出血：
①一般治疗：流汁或半流汁饮食，不宜热饮，频繁呕血者，可暂时禁食，定时测血压、脉搏、尿量，定期复查RBC、Hb、红细胞压积。
②补充血容量：输液宜快，用生理盐水、林格氏液、代血浆等。急诊输血指征：收缩压<12kPa，脉搏>120次/分，Hb<70g/L。
③药物止血：去甲肾上腺素8mg+生理盐水100ml分次口服；H2受体拮抗剂静滴（如：甲氰咪胍0.6 Bid，法莫替丁20mg，Bid)；PPI静注（如：洛赛克40mg，Qd或Bid，潘托拉唑40mg，Qd)。
④胃镜下止血：可局部喷洒止血药（如：凝血酶，8mg%去甲肾上腺素)；局部注射止血药（如：1/10000肾上腺素)；也可用电凝、微波、激光、射频等止血。
⑤胃内降温：用冰盐水反复灌洗胃腔。
⑥手术指征：a、年龄大于45岁或原有高血压、动脉硬化，经内科治疗24小时血压不稳者，b、住院期间反复出血或既往有多次出血史，c、大出血在6~8小时以内已经输血600~800ml，血压、脉搏仍不稳定者，d、合并幽门梗阻、穿孔者。
（2)幽门梗阻：卧床休息，流质饮食,每日静滴补液2000~3000毫升，抑制酸分泌，
注意酸硷平衡及电解质紊乱，每晚洗胃一次，经上述治疗1~2周无好转者考虑手术。
（3)急性穿孔：需紧急处理，暂行胃肠减压，静脉补液，抗感染，最好于6~12小时
内手术。
（4)癌变：一旦确诊，尽早手术或抗癌治疗。
六、复习思考题：
1、如何诊断消化性溃疡？
2、简述消化性溃疡的治疗措施。
3、目前，根除HP治疗的推荐方案有哪些？
4、消化性溃疡并发大出血的治疗措施有哪些？
唐世孝
第四节 肝硬化
一、实习地点：内科病房
二、实习学时：3学时
三、目的要求：掌握肝硬化的临床表现和诊断要点，熟悉本病鉴别诊断、并发症及治疗原则。
四、实习内容：
[询问病史]
1、询问可能引起各种肝硬化的病因，如病毒性肝炎，长期饮酒、循环障碍、代谢障碍、慢性肠道感染、长期反复接触对肝脏有毒物等；
2、有无乏力、消瘦、食欲减退、低热等全身症状；
3、消化道症状：有无餐后饱胀、恶心、呕吐、脂餐不耐受及消化吸收不良等表现；
4、有无呕血、黑便及鼻衄、齿龈出血及紫癜等出血倾向；
5、有无男性乳房发育、性欲减退、女性闭经或月经失调、乳房肿块等；
6、有无皮肤巩膜黄染，何时发现，为持续性或间歇性出现；
7、腹部有无包块，何时发现及其部位，继续长大否，局部有无疼痛；
8、有无腹胀及双下肢水肿；
9、肝昏迷者，应了解昏迷前有无感染、大出血、手术、放腹水、大量食入富含蛋白质食物、含氨或氨基酸类药物，或使用吗啡、巴比妥类药物、大量利尿剂等。
[体格检查]
1、注意体温、精神状态、消瘦、贫血、黄疸、肝病面容；
2、有无内分泌失调现象：肝掌、蜘蛛痣、有无男性乳房增大、睾丸萎缩、阴毛脱落、女性乳房囊肿；
3、出血倾向：有无紫癜、齿龈出血、鼻衄等；
4、门静脉高压现象：腹壁静脉曲张、腹水、脾大、痔疮等；
5、肝脏本身情况：大小、形态、质地及有无血管鸣；
6、双下肢有无水肿、有无胸腔积液等，有无皮肤色素沉着、面部毛细血管扩张；
7、有无肝昏迷现象：如性格变化、情绪抑郁或欣快、表情淡漠、反应迟钝、嗜睡、昏迷等。
[辅助检查]
1、血常规：轻度贫血、脾功能亢进时白细胞及血小板降低；
2、尿常规：肝肾综合征时尿蛋白、管型及尿胆原增加，有黄疸时可出现尿胆红素；
3、肝功能实验：代偿期肝硬化的肝功能实验大多正常或有轻度异常，失代偿患者多有以下改变：
（1)半数以上病人，血清胆红素含量轻度增加；
（2)总胆固醇低于正常；
（3)转氨酶常有轻中度增高，处于肝细胞活动者ALT>AST,当肝细胞严重坏死时，AST明显高于ALT；
（4)血浆总蛋白正常或降低或增高，但白蛋白降低、球蛋白增高，白、球蛋白比值倒置；
（5)血清蛋白电泳中白蛋白减少、γ-球蛋白增高；
（6)BSP实验>10%以上；
（7)凝血酶原时间延长，注射VitK1不能纠正；
（8)血清MAO、PP、透明质酸、板层素等浓度常显著增高。
4、免疫学检查：免疫球蛋白IgA、IgG、IgM增高，HBV、HCV、HDV可阳性，血清自身抗体可呈阳性，类风湿因子可呈阳性，玫瑰花结形成率及淋巴细胞转换率降低；
5、腹水检查：一般为漏出液，并发感染时可呈渗出液，如为血性应高度怀疑癌变或感染；
6、影像学检查：
（1)食管吞钡可见食管下段静脉曲张；
（2)肝脾超声波可了解肝、脾大小及门静脉压力增高的情况；
（3)CT和MRI检查可示早期肝大、晚期肝右叶和左叶比例失调(右叶萎缩、左叶长大)，形态不规则，脾大，腹水，门静脉主干内径增宽；
(4) 多谱勒检查可示血流速度、方向和血流量；
(5) 性核素胶体198全肝脾扫描示：肝摄取减少，分布不均，脾摄取增多；
7、镜检查：可见静脉曲张的部位及程度，可行镜下治疗术；
8、穿刺有假小叶形成为确诊金标准；
9、腔镜检查：可直视肝表面并作活检，有助于诊断及鉴别肝炎或肝癌。
[诊断及鉴别诊断]
诊断：
1、有引起肝硬化病因：如病毒性肝炎、营养不良、长期饮酒等；
2、肝功能减退的临床表现：如乏力、消瘦、食欲减退、消化不良、腹胀、营养不良等表现。
3、体征：蜘蛛痣、肝掌、黄疸、脾长大及门静脉高压表现（如脾大、腹水、腹壁静脉曲张)。
4、高级职称考试网肝功能阳性结果：白蛋白降低、球蛋白增高、白球蛋白比值倒置、γ-球蛋白增高、BSP>10%以上等；
5、X-线食道吞钡检查：可见食道下段静脉曲张；
6、肝活检：假小叶形成，有助于早期诊断。
鉴别诊断：
1、 肝肿大时需与以下疾病相鉴别：
⑴ 慢性肝炎 病期较短，有急性病毒性肝炎史，无蜘蛛痣、肝掌、腹壁静。慢性肝炎与早期肝硬变的界限不易区别，常需通过肝穿刺作肝活体组织检查以进行鉴别。
⑵ 原发性肝癌 多有肝区疼痛，肝脏进行性肿大，质地坚硬，有大小不等的结节,血清甲胎蛋白阳性，影象学B超及CT检查等可以鉴别。
2、并发上消化道出血时需与以下疾病相监别
⑴ 消化性溃疡： 有溃疡病史及节律性上腹疼痛,而无门脉性高压及甘肝功能减退表现。
⑵ 胃癌并发出血：有进行性消瘦、食欲减退、可能有上腹部包块及左锁骨上淋巴结
肿大等。急性上消化道出血鉴别困难时，可行胃镜检查加以鉴别。
3、与引起腹水疾病相鉴别：
⑴ 心功能不全：有心病病史,表现咳喘、不能平卧、体征有颈静脉怒张,心界大及心脏杂音、肝肿大并压痛、双下肢水肿等。
⑵ 肾脏病：有肾脏病史,下肢及全身性水肿,大量蛋白尿几肾功能障碍等。肝硬化晚期可出现肝肾综和征而有尿检验异常,此时当从病史、症状、体征、实验室检查进行鉴别。
⑶ 结核性腹膜炎： 有结核病史,以发热、盗汗、腹痛、腹泻等为主要表现,腹部触正可扪及包块,腹水检验为渗出液等可以鉴别。
4、肝昏迷时应与尿毒症 、糖尿病、药物中毒等疾病引起的昏迷相鉴别；
5、门静脉血栓形成应与其他急腹症相鉴别。
[治疗]
1、一般治疗
⑴ 休息：代偿期患者宜适当减少活动,可参加轻工作;失代偿期患者应卧床休息为主。
⑵ 饮食：以高热量、高蛋白质和维生素丰富而易消化的食物为宜.肝功能显著损害或有肝性恼病先兆时,应限制或禁食蛋白质；
⑶ 支持治疗：失代偿期患者食欲缺乏、进食量少,且多有恶心、呕吐,宜静脉输入高渗葡萄糖液以补充能量,输液中可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等;应特别注意维持水、电解质和酸碱平衡,病情较重者应用复方氨基酸、白蛋白或鲜血。
2、药物治疗:目前尚无特效药,平日可用维生素和消化酶。
3、腹水的治疗:在上述一般治疗的基础上,腹水的治疗可采取以下方法,以利尿剂的使用最为广泛。
⑴ 限制钠、水的摄入:腹水患者必须限钠,给无盐或低盐饮食,每日摄入钠500~800mg(氯化钠1.2~2.0g);进水量限制在1000ml/d左右,如有显著低钠血症,则应限制在500ml以内。
⑵ 利尿剂:主要使用螺内脂(spironolactone,安体舒通)和呋噻米(furosemide,速尿)。螺内脂为储钾利尿剂,呋噻米为排钾利尿剂,单独使用应同时服用氯化钾。目前主张螺内脂和呋噻米联合应用,可起协同作用,并减少电解质紊乱。使用螺内脂和呋噻米的剂量比例为100mg:40mg。剂量不宜补充过大,利尿速度不宜过猛,以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等
⑶ 放腹水加输注白蛋白:单纯放腹水只能临时改善症状,2~3天内腹水迅速复原；可放腹水加输注白蛋白治疗难www.med126.com/shouyi/治性腹水，每日或每周3次放腹水，每次在4000~6000ml，亦可一次放10000ml，同时静脉输注白蛋白40g，比大剂量利尿剂治疗效果好。
⑷ 提高血浆胶体渗透压:每周定期少量、多次静脉输注鲜血或白蛋白，对改善机体一般情况、恢复肝功能、提高血浆渗透压、促进腹水的消退等甚有帮助。
⑸ 腹水浓缩回输:是治疗难治性腹水的较好办法。可放腹水5000~10000ml，通过浓缩处理(超滤或透析)成500ml，再静脉回输，除可清除部分潴留的钠和水分外，可提高血浆清蛋白浓度和有效血容量、改善肾血液循环,从而减轻或消除腹水.不良反应和并发症有发热、感染、电解质紊乱等.注意有感染的腹水不可回输。
⑹腹腔-颈静脉引流:又称Le Veen引流法.采用装有单向阀门的硅管,一端留置于腹腔,硅管另端自腹壁皮下朝向头颈，插入颈内静脉，利用腹-胸腔压力差，将腹水引向上腔静脉。
近年来开展的经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是一种以介入放射学的方法在肝内的门静脉与肝静脉的主要分支间建立分流通道。此方法能有效降低门静脉压力,创伤小，适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹水，但易诱发肝性脑病。
4、门静脉高压症的手术治疗:手术治疗的目的主要是降低门静脉系压力和消除脾功能亢进,有各种分流、断流术和脾切除术等。
5、并发症治疗
⑴上消化道出血:应采取急救措施,包括:禁食、静卧、加强监护、迅速补充有效血容量(静脉输液、鲜血)以纠正出血性休克和采用有效止血措施及预防肝性脑病等。预防食管曲张静脉出血经止血后再发生出血，可定期通过内镜对曲张静脉注射硬化剂或静脉套扎术及长期服用普萘洛尔、单硝酸异山梨酯等降低门静脉压力的药物。
⑵自发性腹膜炎:并发自发性腹膜炎和败血症后,应积极加强支持治疗和抗菌药物的应用。强调早期、足量、和联合应用抗菌药物，选用主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗菌药物，如氨苄西林、头孢噻肟钠、头孢他定、头孢曲松钠(头孢三嗪)、环丙沙星等，选择2~3联合应用，然后根据治疗的反应和细菌培养结果，调整抗菌药物，用药时间不得少于2周。
⑶肝性脑病:采取一系列综和措施，如消除并发症(消炎、止血、纠正水电介质紊乱)及保持结肠酸环境等。
⑷肝肾综合征:可采取以下措施:① 迅速控制上消化道大量出血、感染等诱发因素。② 严格控制输液量， 量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡。③ 输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，以提高循环血容量，改善肾血流,在扩容基础上应用利尿剂。④ 血管活性药如多巴胺、依前列醇(前列腺素I2)可改善肾血流量，增加肾小球滤过率。⑤ 重在预防，避免强烈利尿、大量放腹水及服用损害肾功能的药物等。
6、肝移植手术:这是近代对晚期肝硬化的治疗新进展，可提高患者的存活率。
六、复习思考题:
1、肝硬化的临床表现有那些?
2、肝硬化腹水与其他疾病产生的腹水怎样鉴别?
3、肝硬化并发上消化道出血与其他疾病所致上消化道出血的鉴别。
邹义君
第五节 原发性肝癌
一、实习地点：内科病房或示教室
二、实习学时：3学时
三、实习目的：
1、掌握原发性肝癌的临床表现；
2、掌握原发性肝癌的诊断标准，熟悉原发性肝癌的鉴别诊断
3、掌握原发性肝癌的治疗原则。
4、了解本病发生有关的致病因素
四、实习重点：
1、本病的临床表现、诊断和鉴别诊断
2、本病的基本治疗方法
五、实习内容：
[询问病史]：
1、常见症状：肝区疼痛、右上腹部包块、消瘦、乏力、黄疸。
2、转移灶症状：
肺：咳嗽、气紧。
脑：相应神经定位症状、体征。
骨：局部疼痛、病理性骨折。
3、相关致病因素：有无肝炎病毒感染史，有无长期大量饮酒史，有无肝硬化病史等。
4、高危人群：大于35岁，HBV或HCV标志物阳性，肝炎病史5年以上。
[体格检查]：
1、肝脏长大、硬、畸形，注意有无肝区血管杂音；
2、肝硬化征象：脾大、腹水、侧支循环的形成，血性腹水多为癌组织侵犯肝包膜，或
向腹腔破溃所致。
3、晚期征象：黄疸、腹水、恶病质及远处转移病症。
[并发症]：
肝性脑病、肝癌结节破裂出血、消化道出血、门静脉或肝静脉癌栓形成。
[辅助检查]：
1、肿瘤标记物：血清甲胎蛋白（AFP)、a-L-岩藻糖苷酶（AFU)检查。AFP诊断原发性肝癌意义：排除假阳性的基础上，符合下列任一条即可诊断：
⑴AFP﹥500ug/L,持续4周。
⑵AFP由低浓度逐渐升高不降。
⑶AFP﹥200ug/L,持续8周。
注意：假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、活动性肝病。假阴性：肝细胞癌分化过低、过高，胆管细胞癌。
2、影象学检查：B超、CT、MRI、血管造影。
3、穿刺活检：在B超或CT引导下，用细针穿刺肿瘤结节作病理组织学检查。本法为
创伤性，对临床表现不典型的病例有诊断价值。
[诊断与鉴别诊断]
诊断：
1、临床诊断：符合下列任中一条：
⑴ AFP>400ug/L,能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌，并能
触及坚硬及有肿块的肝脏或影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。
⑵ AFP<400ug/L，有两种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变或有两种标志物（AFP异质体、异常凝血酶原、γ-谷氨酰转肽酶同工酶及α-L-岩藻糖苷酶等)阳性及一种影像学检查有肝癌特征性病变者。
⑶有肝癌的临床表现并有肯定的肝外远处转移灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中
发现癌细胞)并能排除转移性肝癌者。
2、病理诊断 ：肝内或肝外病理学检查证实为原发性肝癌.
3、原发性肝癌分期：
早期（Ⅰ期)：又叫亚临床期肝癌，指早期无明显症状体征的原发性肝癌。
中期（Ⅱ期)：Ⅰ期和Ⅲ期之间，自然生存期4月。
晚期（Ⅲ期)：有黄疸、腹水、远处转移及恶病质任中一项者，自然生存期〈2月。
4、原发性肝癌分型：
1、单纯型：临床和化验检查无明显肝硬化表现。
2、炎症型：病情发展迅速，并伴有持续性癌性高热或ALT升高一倍以上。
3、硬化型：有明显肝硬化的临床或化验表现。
鉴别诊断：
1、慢性活动性肝病：动态观察AFP与转氨酶呈平行降低。
2、肝硬化：具有肝功能不全表现与门脉高压征象，无肝脏占位病变，无AFP持续升高。
3、肝脓肿：肝区疼痛明显，伴有发热、血象明显升高。
4、转移性肝癌：伴有原发病灶表现，多能找到原发病灶，肝内转移灶在超声、CT图象
上有不同改变。
[治疗]
由于肝癌恶性程度极高，易发生早期播散和转移，大多数肝癌出现症状时肿瘤已较大，且多伴有肝硬化，往往存在肝功能失代偿，因此近年来逐步发展为以手术与非手术方法组合的综合治疗。
1、手术治疗：首选，早期效果最好。
2、介入治疗：可分为放射介入治疗与超声介入治疗，其中常用方法是肝动脉插管栓塞化疗、经皮穿刺瘤内局部注射治疗。对于不能根治切除的肝癌，首选的是肝动脉插管栓塞化疗，主要适用于以右叶为主或多发病灶，及术后复发而无法手术切除的肝癌。经放射介入治疗后，如肿瘤明显缩小，应积极争取及时手术切除。超声引导下经皮穿刺瘤内局部注射治疗包括无水酒精注射、醋酸注射、热盐水注射等，以无水酒精注射临床应用广泛，已证实其可改善病人3~5年生存期。介入治疗目前已成为失去手术机会或不宜手术者的最佳治疗选择。
3、化疗：疗效尚不满意。
4、放疗：原发性肝癌对放射治疗敏感性不高。
5、免疫治疗：干扰素、肿瘤坏死因子等可试用。
6、中医药治疗
7、并发症的治疗：对并发症采取相应对症处理。
六、复习思考题 ：
1、原发性肝癌的临床表现及分期；
2、原发性肝癌的诊断方法；
3、AFP对原发性肝癌的诊断价值。
彭 燕
第六节 急性胰腺炎
一、实习地点：内科病房或示教室
二、实习学时：3学时
三、实习目的：
1、掌握急性胰腺炎的典型临床表现、临床分型、诊断和鉴别诊断以及内科治疗方法。
2、熟悉本病的病因和发病机制。
3、了解治疗本病的一些新药、新方法。
四、实习重点：
1、本病的临床表现及诊断和鉴别诊断。
2、本病的内科治疗方法。
五、实习内容：
[询问病史]：
1、典型症状：腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热、低血压或休克、水电解质及酸碱平衡
紊乱等。
2、并发症症状：
⑴ 局部并发症：脓肿和∕或假性囊肿出现上腹肿块。
⑵ 全身并发症：
① 多器官功能衰竭：急性肺损伤（ALI)和急性呼吸窘迫综合征（ARDS)、急性肾功能衰竭、循环功能衰竭、胰性脑病、消化道出血、弥散性血管内凝血等的相应症状。
② 其他如败血症、霉菌感染、血栓性静脉炎、肝功能损害、糖尿病、慢性胰腺炎等的
表现。
3、病因及诱发因素：胆道疾病、胰管阻塞、大量饮酒和暴饮暴食、感染因素、高脂血
症、甲状旁腺功能亢进、腹部手术与创伤、逆行胰胆管造影（ERCP)检查、药物如噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、磺胺类、甲氰咪呱、利福平等。
4、家族史：少数患者有遗传因素，一个家族中多人发病。
[体格检查]
1、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、有无脱水等。
⑴ 急性水肿型胰腺炎患者腹部体征较轻，多有上腹或左上腹压痛，但常与主诉腹痛
程度不相符，可有腹胀和肠鸣音减少，无肌紧张和反跳痛。
⑵ 急性出血坏死型胰腺炎患者出现急性腹膜炎体征，麻痹性肠梗阻，腹水征阳性，
少数患者于两侧胁腹部及脐周出现皮肤灰蓝或青紫，分别称为Grey-turner征和Cullen征病
后2~4周若有脓肿或假性囊肿发生可于上腹部触及肿块。另外还可出现黄疸和手足搐搦等。
[辅助检查]
1、白细胞计数：多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。
2、淀粉酶测定：血清淀粉酶在起病后6~12小时开始升高，48小时开始下降，持续3~5
天。超过正常值5倍即可确诊本病。Somogy（苏氏)法＞500u；Winslow（温氏)法＞128u)。
尿淀粉酶于发病后12~14小时开始升高，下降较慢，持续1~2周。碘比色法＞1200u；Winslow法＞256u。
3、淀粉酶、内生肌酐清除率比值（Cam/Ccr%)：正常值1%~4%，胰腺炎时可增加3倍。
4、血清脂肪酶测定：血清脂肪酶发病后24~72小时开始上升，正常值0.5~1.5u，胰腺
炎时超过1.5u，持续7~10天。
5、血清正铁血白蛋白：在重症胰腺炎起病72小时内常为阳性。
6、其他：血糖、血钙、血清AST、LDH、胆红素、血脂、血气分析（PaO2)、X线腹
部平片腹部B超、CT等。
[诊断与鉴别诊断]
诊断：
根据典型的临床表现、实验室及辅助影像学检查，常可作出诊断。但须注意淀粉酶
水平与病情常不成正比。
出血坏死型胰腺炎早期诊断不易，有以下表现应拟诊：⑴全腹剧痛，有腹膜刺激征；⑵烦躁不安，四肢厥冷，出现休克症状；⑶血钙低于2mmol/L以下；⑷腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水；⑸与病情不相适应的血淀粉酶突然下降；⑹肠鸣音显著降低、肠胀气等麻痹性肠梗阻；⑺Grey-turner征或Cullen征；⑻正铁血白蛋白阳性；⑼肢体出现脂肪坏死；⑽消化道大量出血；⑾低氧血症；⑿白细胞＞18×10 9/L、血尿素氮＞14.3mmol/L、血糖＞11.2mmol/L（无糖尿病史)。
鉴别诊断：
应与以下疾病鉴别：
1、消化性溃疡急性穿孔：多有消化性溃疡病史，突发剧烈腹痛、且有腹肌板样强直、肝浊音区消失，X线腹部透视见膈下游离气体，血淀粉酶一般不超过500Somogyi（苏氏)单位。
2、胆石症和胆囊炎：常有绞痛发作史，疼痛多在右上腹，可向右肩放射；可有黄疸，Murphy（墨菲)征阳性；超声和X线检查可有胆结石与胆囊炎征象，血和尿淀粉酶可轻度升高。
3、急性肠梗阻：有阵发性腹绞痛、呕吐、便秘和肛门不能排气，可闻及高调肠鸣，X线腹部平片显示肠梗阻征象，血和尿淀粉酶可轻度升高。
4、心肌梗塞：有冠心病史，常突然发病，心前区有压迫感或疼痛，疼痛也可见于上腹部，心电图检查及血尿淀粉酶检查可资鉴别。
5、其他：有时需与肠系膜血管栓塞、高位阑尾穿孔、肾绞痛、脾破裂、异位妊娠破裂、尿毒症及伴急性腹痛的糖尿病酮症酸中毒相鉴别。
[治疗]
急性水肿型胰腺炎经3~5天治疗可痊愈。出血坏死型胰腺炎病情凶险，必须采取综合性施，积极抢救治疗。
1、内科治疗：
⑴ 监护：密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志和尿量；动态掌握腹部体征变化及白细胞计数、血尿淀粉酶值、电解质与血气分析；必要时作腹部平片、B超、CT检查。
⑵ 维持水、电解质平衡，保持血容量。
⑶ 解痉镇痛：阿托品0.5mg或山莨菪碱（654-2)10mg肌注，但有麻痹性肠梗阻者不宜用。痛剧时可用哌替啶50~100mg肌注。
⑷ 减少胰腺外分泌：
① 禁食、胃肠减压
② 抗胆碱药：如阿托品、山莨菪碱等，目前已很少使用。
③ H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，如：法莫替丁20mg溶于5%葡萄糖液500ml中静
脉滴注，一日两次。奥美拉唑40mg静脉推注，一日两次等 。
④ 生长抑素及类似物（奥曲肽)：善得定（sandostatin)（奥曲肽)：先以100ug静脉注射，继以每小时250ug持续静脉滴注，持续5～7天。生长抑素（somatostatin)(施他宁)：3mg溶于生理盐水或葡萄糖液500ml中，以每小时250ug持续静脉滴注，持续5～7天。
⑸ 抑制胰酶活性：抑肽酶（trasylol)2万u/kg·d，分两次溶于葡萄糖液静脉滴注；氟尿嘧啶 100～500mg/d静脉滴注；叶绿素a20～30mg/d静脉滴注；加贝酯（FOY)2.5mg/kg·h静脉滴注2～3日。
⑹ 抗菌药物：
水肿型胰腺炎以化学性炎症为主，抗菌药物并非必要，但多数与胆道疾病相关，故多用
抗菌药物。出血坏死型者常合并细菌感染，应即时合理给予抗菌药物，如：环丙沙星0.4g静脉滴注，每日一次；头孢噻肟钠2～4g静脉滴注，每日一次；甲硝唑1.0g静脉滴注，每日一次等。
⑺ 腹膜透析：适用于出血坏死型伴大量腹腔渗液者，或伴急性肾功能衰竭者。
⑻ 处理多器官功能衰竭。
2、十二指肠镜下Oddis括约肌切开术（EST)：适用于胆源性胰腺炎，以减压引流和去除胆石梗阻。
3、中药：“柴芍承气汤”，柴胡、黄连、黄岑、积实、厚朴、木香、白芍、芒硝、大黄
（后下)等，随症加减，对重症胰腺炎有较好疗效。
4、手术：
适应症：① 诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别时；②出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效；③ 胰腺炎并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时；④ 胆原性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时。
六、复习思考题 ：
1、导致胰腺自身消化的主要消化酶有哪些？
2、Grey-turner征和Cullen征的临床意义是什么？
3、急性胰腺炎应与哪些疾病鉴别？
4、试述生长抑素治疗急性胰腺炎的机理。
5、简述急性出血坏死性胰腺炎低钙的原因。
唐川康
