第九章 消化系统疾病

消化系统由与外界直接相通的消化管（口腔、食管、胃、肠和肛门)和相对封闭的消化腺（涎腺、肝、胆、胰和消化管粘膜、腺体)组成，担负摄食、消化、吸收、排泄、解毒和内分泌等功能。消化系统是人体诸系统中最易患病的部位，可表现为功能性和/或器质性。既可局限于本系统，也可累及全身或其他系统。既可是原发，也可继发于全身其他系统疾病。本章阐述消化系统的一些常见病、多发病。

第一节 食管疾病

一、食管炎

1．急性食管炎（acute esophagitis)不多见。可由细菌（如白喉、伤寒杆菌等)、病毒（单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等)、真菌（念珠菌等)引起，多伴发于全身感染、肿瘤、糖尿病及免疫功能异常。也可由机械损伤（如插管)或化学性损伤（腐蚀性试剂或药物)引起。病变主要为粘膜充血、水肿、糜烂及溃疡形成，伴不同程度的嗜中性粒细胞浸润。白喉、白色念珠菌感染可见由纤维素构成的白色膜状物。

2．慢性食管炎（chronic esophagitis)多因急性未治愈迁延所致。亦可由于长期喜食刺激性食物、吸烟等不良习惯引起。病变主要为粘膜上皮的增生，伴或无不典型增生，形成肉眼可见的白斑，并见不同程度的淋巴细胞、浆细胞浸润。长期且严重者，食管全层受累，纤维组织明显增生可致食管狭窄。

3．返流性食管炎（reflux esophagitis)属慢性食管炎，较多见，多伴慢性胃炎。多由于胃和/或十二指肠内容物返流入食管，引起食管粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡、化生和纤维化等病变。食管下段括约肌功能障碍、食管裂孔疝、腹内压增加、残胃、幽门梗阻等均可导致胃液返流。正常人也可有胃食管返流，但非持续性，常见于白天，进餐或餐后，每天少于1小时。胃液中的胃酸和胃蛋白酶长期持续作用于食管鳞状上皮可引起各种病变。

肉眼观，食管下段粘膜出现长短不等、条状发红的糜烂面。镜下见粘膜充血、水肿和嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润，继而粘膜糜烂、脱落，累及粘膜下层常出现溃疡。相邻鳞状上皮的基底细胞增生，上皮脚下延和固有膜乳头上伸。长期胃液返流刺激，病变经久不愈，由于肉芽组织增生，纤维化及至瘢痕形成，可导致食管缩短、变形和狭窄。

4．Barrett食管（barrett’s  esophagus) 长期的胃-食管返流，食道鳞状上皮被柱状上皮取代。有人称之为胃贲门粘膜上移，也有人称之为化生。常出现在食管—贲门粘膜上皮齿状交界线3cm以上的粘膜。柱状上皮为贲门粘膜上皮或胃底粘膜上皮，常伴不完全性肠上皮化生。现认为其是一种癌前病变，可恶性转化，发生腺癌。

二、血管病变

食管静脉曲张（esophageal varices)肝脏病变如肝硬化、门静脉阻塞及肝静脉阻塞等致门静脉高压，门静脉血经门体静脉吻合支分流入心，常引起食管下段静脉丛淤血、扩张。扩张的静脉增粗，沿食管长轴蜿蜒分布并向腔内突起。（图9-1)在某些因素如粗糙食物或化学刺激及腹内压增高作用下，静脉可破裂出血，急剧者可因出血性休克而死亡。

某些食管疾患如食管溃疡、食管炎、食管癌等，累及食管壁小血管也可导致出血，但少见大出血。

三、食管肿瘤

(一)良性肿瘤

少见。上皮源性的有鳞状上皮乳头状瘤（squamouspapilloma)，常认为与人乳头状瘤病毒（HPV)感染有关。非上皮源性肿瘤多见的有平滑肌瘤。还可见脂肪瘤、血管瘤等，均少见。

（二)恶性肿瘤

有食管癌、食管肉瘤、恶性黑色素瘤等。以食管癌最多见。

食管癌

食管癌（carcinoma of esophagus)是我国较常见、重点防治的恶性肿瘤之一。以北方各省、市发病率较高，尤以河南省林县及周围地区为著。发病年龄以40岁以上男性发病较多，60～64岁年龄组最高。早期常缺乏明显症状，中、晚期以进行性吞咽困难为主要临床表现。

病因和发病机制

确切病因未明。环境因素、某些致癌物和病毒感染是重要的相关因素。我国高发区地质土壤中缺钼，饮水和粮食中硝酸盐、亚硝酸盐和二级胺含量明显增多，导致致癌物亚硝胺合成增多，被认为是引起食管癌的重要因素。食物中缺维生素B₂、维生素A及锌可能是诱发因素。饮食过热、饮酒及吸烟所引起食管上皮的损伤与食管癌发生相关。近年来，人乳头状瘤病毒（HPV)与食管癌的关系引起关注，病毒基因整合入宿主细胞基因组，有可能活化癌基因引起肿瘤发生。

病理变化

食管癌好发于食管中段，下段次之、上段较少。可分为早期癌和中晚期癌。

1．早期癌  病变较局限，仅累及粘膜层或粘膜下层，未侵及肌层，无淋巴结转移。临床症状不明显，易被忽视。肉眼观可分为四型：①隐伏型；②糜烂型；③斑块型；④乳头型。

2．中、晚期癌  临床症状明显，就诊和发现机会较多。肉眼观可分四型：①髓质型：较多见，累及食管周径全部或大部，管壁内浸润生长；②蕈伞型：圆形或卵圆形向腔内突起；③溃疡型：多见，大小不等，外形不整，周边隆起，底部不平，出血、坏死及转移多见，梗阻较晚；④缩窄型（图9-2)：多累及食管全周，管壁内浸润生长，因纤维组织增形成环形狭窄，近端食管扩张，出现梗阻较早，出血和转移较晚。

镜下，组织学类型分为：①鳞状细胞癌：最常见，达90%，依分化程度分高、中、低三级；②腺癌：不多见，与Barrett食管相关，亦依分化程度不同分三级；③未分化癌，较少见，恶性程度高。

扩散和转移

1．直接浸润 食管上段癌可侵及喉、气管和颈部软组织；中段癌可侵及支气管、肺；下段癌可侵及贲门、膈肌和心包等处。

2．淋巴道转移 常见，并循淋巴引流途径。上段癌可转移至食管旁、喉、颈部及纵隔淋巴结；中段癌可转移至食管旁及肺门淋巴结；下段癌可转移至食管旁、贲门、胃左动脉旁和腹腔上部淋巴结。形成局部淋巴结转移后，可继续沿淋巴管向远处淋巴结转移。

3．血道转移 晚期患者可转移至肝、肺、亦可转移至肾、骨和肾上腺等处。

临床病理联系

早期食管癌症状不明显，可表现为咽下梗噎感，胸骨后和剑突下疼痛、食物滞留感和异物感、咽喉部干燥和紧缩感，与病变类型有关。中、晚期患者表现为进行性吞咽困难及食物返流，如累及相邻组织、器官可出现相应表现如压迫喉返神经出现声音嘶哑，侵及气管或支气管出现呛咳、呼吸困难等。

第二节  胃肠疾病

一、胃炎

胃炎（gastritis) 指胃粘膜的炎性病变。依病程分急性和慢性。依部位分局限性和弥漫性。随着胃镜技术的广泛采用，使我们对胃炎的认识和诊断水平不断提高。

（一)急性胃炎（acute gastritis)

病因及发病机制

病因诸多，大多较明确。可为胃粘膜原发病变如药物（如阿斯匹林等)、乙醇、重度吸烟、腐蚀性液体等所致；也可为伴发性病变如肿瘤化疗、尿毒症、全身感染、中毒、应激（如烧伤、创伤及手术等)等。不论原发或伴发，均导致粘膜上皮变性、坏死和粘液分泌成少，胃粘膜屏障破坏。

病理变化和类型

取决于损伤程度和持续时间。包括胃粘膜充血、水肿、嗜中性粒细胞浸润，不同程度的出血、糜烂，严重者广泛坏死乃至穿孔。依其主要特征分为①急性刺激性胃炎（acute irritated gastritis)；②急性出血性胃炎（acutehemorrhagic gastritis)；③急性腐蚀性胃炎（acute corrosivegastritis)；④急性感染性胃炎（acute infective gastritis)等。

（二)慢性胃炎（chronic gastritis)

病因及发病机制

尚未完全阐明。外源性如物理性、化学性、生物性的损伤刺激长期反复作用，内源性如遗传性（遗传易感性)、免疫性、心理性作用等均可引起慢性胃炎。近年来比较关注的几个致病因素包括：①幽门螺杆菌（helicobacter pylori,HP)感染：HP是革兰氏染色阴性、生存于胃粘膜上皮和胃腺体粘液屏障之间，通过分泌的酶（尿素酶、蛋白溶解酶、磷脂酶A等)、代谢产物及毒素（氨、细胞空泡毒素等)和炎症介质（白细胞三烯、趋化因子等)而导致胃粘膜上皮细胞和血管内皮细胞损伤引起慢性胃炎，且与消化性溃疡、胃恶性肿瘤如腺癌、淋巴瘤的发生有关。②自身免疫损伤：常累及胃体，血清中可检测到抗壁细胞、抗内因子抗体，不同程度胃酸缺乏，恶性贫血等③十二指肠液返流：碱性肠液和胆汁返流引起胃粘膜损伤，多因胃肠动力学异常或胃手术后正常生理通道的改变所致。④急性胃炎未愈，长期不良饮食或生活习惯如喜食辛辣刺激食物、过度饮酒、吸烟等。

病理类型和病变

慢性胃炎分类方法繁多，至今难以统一，按病变特征常分为下列各型。

1．慢性浅表性胃炎（chronic superficialgastritis) 最常见。多见于胃窦部，灶性或弥漫性。胃镜见粘膜充血、水肿，可见散在糜烂和小灶性出血。镜下以胃小凹之间的固有膜内淋巴细胞、浆细胞浸润为特征，伴固有膜水肿、充血，偶见出血。腺体无破坏或减少。急性期见嗜中性粒细胞浸润。按炎细胞浸润深度分三级：轻度只累及粘膜的上1/3，中度为1/3～2/3，超过2/3为重度。

2．慢性萎缩性胃炎（chronic atrophicgastritis) 呈逐年增多趋势，与胃粘膜活检增多相关。胃窦部最常见。胃镜下见：①粘膜变薄，皱壁变平或消失，表面细颗粒状；②正常桔红色消失、变浅，呈灰白或灰黄；③粘膜下血管清晰可见，伴渗出、糜烂。镜下呈：①粘膜全层淋巴细胞、浆细胞浸润，可伴淋巴滤泡形成（图9-3)；②胃小凹变浅，粘膜固有层腺体萎缩、稀疏，腺体变小并见散在腺体小囊状扩张；③肠上皮化生（肠化)和假幽门腺化生。胃粘膜上皮被肠粘膜上皮取代称肠化（图9-4)，可再分为小肠性化生（完全性化生)和结肠性化生（不完全性化生)。小肠性化生见吸收细胞及纹状缘、杯状细胞和Paneth细胞，分泌唾液酸粘液，组织化学示奥辛蓝（Alcian blue)染色阳性。结肠性化生无Paneth细胞和纹状缘，分泌硫酸粘液，高铁二胺染色阳性。通常认为结肠性化生与胃癌关系密切。假幽门腺化生指胃底和胃体部的壁细胞和主细胞消失，由分泌粘液的细胞取代后似幽门腺而称之；④急性活动期可见多量嗜中性粒细胞浸润和糜烂。

依据腺体萎缩的程度将萎缩性胃炎分三级：轻度指胃粘膜厚度无明显变薄，仅个别或灶性腺体萎缩、减少，不超过原有腺体数量的1/3，重度指胃粘膜厚度明显变薄，腺体萎缩、减少的数量超过2/3，介于二者之间的为中度。

Riede在1989年将萎缩性胃炎分为A、B、C三型。A型：我国少见，又称自身免疫性胃炎，常伴恶性贫血，多见于胃体。B型：我国多见，好发于胃窦，与HP感染关系密切。C型：又称返流性胃炎，与肠液化学刺激相关。

3．肥厚性胃炎（hypertrophic gastritis)又称Menetrier病。以胃粘膜皱襞显著肥厚如脑回状为特征，好发于胃底和胃体，局灶性或弥漫性。常伴原因未明的低蛋白血症。镜下见胃小凹高度增生、下延甚可达粘膜肌层。

4．其它慢性胃炎 如疣状胃炎（gastritisverrucosa)以粘膜表面呈现痘疹样隆起为特征；嗜酸性胃炎（eosinophilic gastritis)以大量嗜酸性白细胞浸润为特征；肉芽肿性胃炎（granulomatous gastritis)以上皮样肉芽肿形成为特征。

二、消化性溃疡

消化性溃疡（peptic ulcer) 指发生于胃和十二指肠的溃疡。急性或慢性过程，以慢性最多见，故又称慢性消化性溃疡。该病多见于青壮年，胃溃疡较十二指肠溃疡发病年龄晚约10年。十二指肠溃疡较胃溃疡多见，两者之比约3∶1，两个部位均有者称复合性溃疡。

病因及发病机制

未完全阐明。以往认为，胃酸分泌过多是消化性溃疡的主要原因。“无酸就无溃疡”的论点几乎成为共识。但解释不了部分胃溃疡患者的胃酸水平正常或低下，部分十二指肠溃疡病人的胃酸水平亦属正常；而很多胃酸高分泌的人却无溃疡。目前认识到，胃、肠粘膜防御屏障的破坏是导致酸性和酶性消化而形成溃疡的主要原因。

正常的胃粘膜防御屏障包括：①粘液-碳酸氢盐屏障，其隔离和中和作用，避免胃液对粘膜的自我消化；②粘膜上皮屏障，其完整和较强的再生能力构成第二道防线；③丰富的粘膜血流可清除损伤因子，提供分泌和再生的营养物质，以保证屏障功能。

在某些因素长期作用下导致屏障的破坏，如：①HP感染，其通过分泌的酶（尿素酶、蛋白酶、磷脂酶等)和炎症介质（白细胞三烯、趋化因子等)等而导致粘膜上皮和血管内皮的损伤。②胃酸分泌过多，尤对于十二指肠溃疡而言。其与壁细胞的数量增多和反应性增强密切相关。如副交感神经的长期兴奋而持续产生乙酰胆碱、胃泌素细胞分泌增多等均可使胃酸分泌增多。③胃排空延缓和胆汁返流，尤对于胃溃疡而言。④解热镇痛药、抗癌药、非甾醇类抗炎药如消炎痛、布络芬等均可导致胃粘膜损伤。研究较多的如阿斯匹林，可破坏胃粘膜屏障，抑制保护胃粘膜的前列腺素的合成。⑤环境因素如吸烟、受寒和不良饮食习惯等。⑥遗传因素，十二指肠溃疡中O型血者较多，其发病与ABO血型和血型物质ABH分泌状态的基因特性有关。

病理变化

十二指肠溃疡多发生于球部的前壁或后壁，直径一般<1cm。发生于球部以下的溃疡称球后溃疡，球部前、后壁同时有称对吻溃疡。胃溃疡多发生于胃小弯近幽门处，尤胃窦部，直径一般<2cm（图9-5)。胃和十二粘肠均有溃疡时称复合性溃疡。

典型的溃疡呈圆形或卵圆形，边缘整齐，底部平坦，深浅不一。浅者仅累及粘膜下层，深者可达肌层或浆膜层。切面呈漏斗状或潜掘状，溃疡表面常覆以纤维素性膜或伴化脓而呈灰白或灰黄，溃疡周围粘膜皱襞呈轮辐状向溃疡处集中。

镜下，活动性溃疡的底部由表面至深层分四层（图9-6)：①渗出层：由不等量的急性炎性渗出物如嗜中性粒细胞和纤维素等构成；②坏死层：由坏死的细胞，组织碎片和纤维蛋白样物质构成的凝固性坏死；③肉芽组织层；④瘢痕层。依病程不同，各层厚薄有所不同，各层之间相移行的界限如肉芽组织层和瘢痕层分界不十分清楚。瘢痕层内可见中、小动脉管壁增厚、管腔狭窄及血栓形成 (增生性动脉炎)。另可见神经节细胞和神经纤维变性或增生，有时可形成创伤性神经瘤。溃疡壁处可见粘膜肌层和肌层的粘连或融合。

结局和并发症

1．愈合（healing) 渗出、坏死组织被吸收排除后由肉芽组织填充及瘢痕形成，相邻粘膜上皮再生，覆盖表面而愈合。

2．出血（hemorrhage)最常见的并发症，发生率20—25%。大便潜血检测阳性。少数因大血管破裂后大出血，可表现为呕血或柏油样大便，严重者因失血性休克而死亡。

3．穿孔（perforation) 发生率5%。溃疡穿透浆膜达游离腹腔致急性穿孔，引起急性弥漫性腹膜炎，导致剧痛、板状腹，甚至休克。如溃疡穿透较慢，且穿透前已与相邻器官和组织粘连、包裹，则称慢性穿孔，可形成局限性腹膜炎。

4．幽门梗阻、狭窄（pyloric obstructionor stenosis) 溃疡周围组织充血、水肿或反射性痉挛可形成功能性梗阻。由溃疡愈合、瘢痕形成和组织收缩形成器质性梗阻即狭窄。临床可出现胃潴留、药品数据呕吐，长期可致水、电解质失衡和代谢性碱中毒。

5．癌变（malignant transformation)发生率1%，多与胃溃疡相关。十二指肠溃疡通常不发生癌变。

临床病理联系

上腹部长期性、周期性和节律性疼痛是溃疡病的主要临床特征。可呈钝痛、烧灼痛或饥饿样痛。剧痛常提示穿孔。十二指肠溃疡常表现空腹痛、饥饿痛和夜间痛，胃溃疡常表现为进食后痛。疼痛常因精神刺激、过度疲劳、饮食不规则、气候骤变等诱发或加重。

三、阑尾炎

阑尾炎（appendicitis) 是一种多见于青年人的常见病，临床以转移性右下腹痛和右下腹阑尾点有固定而明显的压痛为特征，伴恶心、呕吐和外周血中嗜中性粒细胞数量增多。

病因和发病机制

阑尾为附于盲肠的细长盲管，粘膜下层有丰富的淋巴滤泡，根部肌层有类似括约肌的结构，致开口、管腔均狭小；阑尾系膜短于阑尾长度，常使阑尾屈曲扭折；阑尾动脉终末动脉无侧支，血运有障碍时易致阑尾坏死。在上述条件下，细菌感染和阑尾腔的阻塞成为阑尾炎发病的主要因素。感染常无特定的病原菌，以大肠杆菌为多，但常先有粘膜上皮的损伤。阻塞可因粪石、异物或寄生虫等引起，以粪石多见。

病理变化和类型

1．急性阑尾炎（acute appendicitis) 主要有三种类型：

（1)急性单纯性阑尾炎（acute simple appendicitis)： 常为阑尾炎初期病变，呈轻度充血、肿胀或外观无明显异常。镜下见病变主要累及粘膜层及粘膜下层，局部粘膜隐窝处上皮脱落、糜烂，嗜中性粒细胞浸润和纤维蛋白渗出。可痊愈，但多继续发展为下述病变。

（2)急性蜂窝织炎性阑尾炎（acute phlegmonous appendicitis)：又称急性化脓性阑尾炎。阑尾高度肿胀、增粗，浆膜明显充血并有脓苔附着。镜下，病变深达肌层和浆膜层。阑尾壁各层见大量嗜中性粒细胞为主的炎细胞浸润，伴淤血、水肿（图9-7)。部分病例可见脓肿形成。浆膜和系膜受累后可见大量嗜中性粒细胞和纤维素而构成阑尾周围炎（局限性腹膜炎)和阑尾系膜炎。

（3)急性坏疽性阑尾炎（acute gangrenous appendicitis)：在蜂窝织炎基础上，阑尾系膜肿胀，静脉受累而发生血栓性静脉炎，引起阑尾血液循环受阻，阑尾出现广泛性出血性梗死时称之。阑尾呈暗红色或灰黑色，常伴发穿孔而引起腹膜炎或阑尾周围脓肿。

2．慢性阑尾炎（chronic appendicitis)：多为急性阑尾炎未愈后转变而来，也可开始即呈慢性过程。病变见阑尾壁内淋巴细胞、浆细胞为主的炎细胞浸润。伴阑尾各层不同程度纤维组织增生。可因肉芽组织和纤维组织增生阻塞管腔致完全闭塞（闭塞性阑尾炎)。在慢性阑尾炎基础上可发生急性阑尾炎的病变称慢性阑尾炎急性发作。

结局和并发症

急性阑尾炎和慢性阑尾炎急性发作经过有效治疗后，效果良好。少数因治疗不及时或机体抵抗力低下而出现并发症。最常见的并发症为阑尾穿孔引起的腹膜炎和阑尾周围脓肿。如并发阑尾系膜静脉的血栓性静脉炎，细菌或含菌血栓可沿静脉回流入肝而形成肝脓肿。如果阑尾根部阻塞，粘膜上皮分泌的粘液潴留致阑尾高度膨胀称阑尾粘液囊肿或伴发化脓称阑尾积脓。粘液囊肿穿透阑尾壁，粘膜上皮和粘液进入腹腔后种植在腹膜表面可形成腹腔假粘液瘤。

四、炎症性肠病

炎症性肠病（inflammatory boweldisease ,IBD) 又称非特异性肠炎或特发性（idiopathic)肠炎，以区别于病因明确的肠结核，肠伤寒等肠道疾病。该病的病因不明，多呈慢性经过，反复发作，病变无特异性，主要有Corhn病和溃疡性结肠炎。

(一)Crohn病

Crohn病（Crohn’s  disease) 克罗恩病，又称局限性肠炎或节段性肠炎(regional enteritis)。是一种原因不明、主要累及回肠末端、可以侵犯全消化道并伴有免疫异常的全身性疾病。以青、壮年多见。临床有腹痛、腹泻、腹部肿块、肠穿孔、肠瘘形成和肠梗阻等相关症状，伴发热和营养障碍等肠外症状。病程迁延，反复发作，不易根治。

病因及发病机制

未明。推测为免疫异常、遗传和感染诸因素综合作用所致。患者血中可测到抗结肠抗体，病变部位常有免疫复合物和补体C3的沉积。部分患者可检测到T淋巴细胞和巨噬细胞的异常活化伴细胞因子如IL-1，2，6，8和r干扰素及TNFα的合成增多，故认为该病属自身免疫性疾病。单卵性双胎较双卵性双胎发病率显著增多、患者HLA-DR1和HLA-DQW5表达占优势均提示发病与遗传相关，但不排除相同环境、饮食和生活方式的发病的影响。副结核分支杆菌、病毒及衣原体的感染与该病的关系曾受到关注。

病理变化

好发部位为回肠末端，其次为结肠，或同时累及。病变常呈跳跃式、节段性分布。与相对正常肠段相互间隔，界限清楚。病变处肠壁增厚、变硬，肠腔狭窄。粘膜面高度水肿如鹅卵石样，其中可见纵行或横行的溃疡呈沟渠状，常位于肠系膜侧。如溃疡穿透肠壁累及相邻肠管则发生粘连、脓肿及瘘管形成。

镜下可见：①裂隙状溃疡：初期浅小，后呈裂隙状（图9-8)，相邻肠壁各层可见大量淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润；②粘膜高度水肿，尤以粘膜下层为著，并见多数扩张的淋巴管；③肉芽肿：可见于肠壁各层中，由上皮样细胞和多核巨细胞构成非干酪样坏死肉芽肿，但部分病例无此病变；④并发穿孔可见瘘管、化脓及炎性包块形成。

(二)溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis)简称溃结，是一种原因不明的结肠慢性炎症。发病年龄以20～30岁最多见，男多于女。病变主要累及结肠，以直肠最多。临床主要症状有腹痛、腹泻和脓血便等，轻重不一，反复发作。可伴发结节性红斑、游走性关节炎、硬化性胆管炎等肠外免疫性疾病。

病因及发病机制

未明。现认为和下列因素有关：①遗传易感性：患者有家族聚集趋向；单卵挛生共同发病率增高；HLA-DR₂、某些细胞因子基因的表达占优；IgG1合成增多等。②自身免疫：可检测到抗结肠上皮细胞、内皮细胞和抗嗜中性粒细胞胞质的自身抗体；T淋巴细胞的持续异常活化等。而粘膜组织的损伤源于嗜中性粒细胞和巨噬细胞所产生的细胞因子、蛋白水解酶和活性氧代谢产物等的作用所致。

病理变化

好发部位为直肠和乙状结肠，其余结肠亦可累及，偶见累及回肠末端。病变主要位于粘膜层，较少累及肌层。病灶呈均匀和连续分布。病变初期，粘膜水肿、充血伴点状出血，进而形成椭圆形表浅溃疡，融合后形成广泛而不规则的大片溃疡。残余粘膜组织增生呈息肉状，称假息肉。

镜下，隐窝上皮变性、坏死，嗜中性粒细胞侵及腺腔内形成隐窝脓肿（crypt abscess)（图9-9)，固有膜中大量嗜中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。随病变进展，粘膜出现广泛糜烂和溃疡，溃疡周围血管增生、出血及血栓形成，管壁纤维素样坏死。残存腺体杯状细胞减少。病程较长则损伤和修复交替进行，粘膜多萎缩，肉芽组织增生、纤维化及瘢痕形成。溃疡周围上皮息肉状增生伴不同程度不典型增生。

溃疡如穿透肠壁可引起腹膜炎、肠周脓肿及肠瘘等并发症，但较Crohn病少见。假息肉可发生癌变，发病年龄越小，病程越长者，癌变危险性越大。

五、胃肠肿瘤

(一)胃癌

胃癌（gastric carcinoma) 是人类最常见的恶性肿瘤之一，世界范围内每年新增患者约75万。但各国和各地区发病率不一致。分高发区和低发区，日本、中国、哥伦比亚、芬兰等国家和我国的西北、东北和东南沿海地区为高发区，某些地区已占恶性肿瘤死亡率的首位。胃癌好发于40～60岁，男多于女，年轻者发病率有增加趋势。

病因及发病机制

幽门螺杆菌（HP)与胃癌的关系备受关注。HP感染致粘膜损伤，腺体萎缩，胃酸分泌减少，其它细菌得以生长繁殖可使硝酸盐还原为亚硝酸盐，进而合成具有致癌效应的N-亚硝基化合物增多。HP可活化乙醇脱氢酶致乙醛生成增加，乙醛可造成粘膜上皮和DNA损伤。损伤后细胞再生修复活跃，细胞转换率增加，DNA修复障碍，突变的基因逃逸免疫监控而导致细胞转化。抗HP抗体阳性的胃病患者中胃癌的发病率显著增加。

环境因素和饮食因素在胃癌发生过程中的作用不容忽视。胃癌高发区的日本人移居到胃癌低发的美国夏威夷后，其后代胃癌发病率逐渐下降并接近当地居民的胃癌发病率水平，提示胃癌发病可能与土壤地质因素、饮食习惯和食物构成成份的差异有密切关系。高盐饮食、好食熏制鱼肉食品、霉菌感染食物及环境和体内N-亚硝基化合物前体成分如亚硝酸盐等增多均与胃癌发生呈不同程度的相关。

胃癌发生过程中的基因变化已多有阐述。癌基因如c-myc、erbB-2的过度表达，抑癌基因如P53、K-ras和APC（adenomatouspolyposis coli)的突变和缺失已得到证实。但其相互调控和作用机制尚待研究。

某些癌前病变如慢性萎缩性胃炎、胃息肉、慢性胃溃疡、恶性贫血、残胃等在持续长久的损伤和再生过程中，导致胃腺颈部和胃小凹底部的干细胞反复增生，经化生、异型增生而癌变。

病理变化和类型

胃癌好发于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次贲门部。依据癌组织侵及深度，将其分为早期胃癌和进展期胃癌。

1．早期胃癌（early gastric carcinoma) 不论范围大小，是否有周围淋巴结转移，癌组织只限于粘膜层或粘膜下层者均称为早期胃癌。局限于粘膜固有膜者称粘膜内癌，浸润至粘膜下层者称粘膜下癌。病变直径<0.5cm者称微小癌。0.6～1.0cm者称小胃癌。早期胃癌术后五年生存率>90%，微小癌和小胃癌术后5年生存率达100%。

早期胃癌肉眼观可分三种类型(图9-10)：

（1)隆起型（protruded type,I型)：病变隆起如息肉状，高出粘膜相当于粘膜厚度2倍以上,有蒂或无蒂。

（2)表浅型（superficial type,II型)：病变无明显隆起和凹陷，局部粘膜变化轻微。此型可再细分为：①表浅隆起型（IIa型)；稍隆起，但高度<粘膜厚度的2倍；②表浅平坦型（IIb型)；③表浅凹陷型（IIc型)，较周围粘膜稍凹陷伴糜烂。

（3)凹陷型（excavated type,III型)：病变有明显凹陷或溃疡，但限于粘膜下层，此型多见。

上述各型中，年轻者多凹陷型，年长者多隆起型。组织学分型，管状腺癌最多见，次为乳头状腺癌及印戒细胞癌，未分化癌少见。

2．进展期胃癌（advanced gastriccarcinoma) 癌组织侵达肌层或更深者，不论其有否淋巴结转移，均称为进展期胃癌。也称为中、晚期癌。侵犯越深，预后越差，转移可能性越大。

肉眼观通常分为三种类型：

（1)息肉型或蕈伞型（polypoid or fungating type)多为早期隆起型发展而致，病变向腔内生长，呈结节状、息肉状或菜花状，表面常有溃疡形成。

（2)溃疡型（ulcerative type)（图9-11)多为早期凹陷型发展而致。病变处组织坏死脱落形成溃疡。底部常浸润性生长，边缘隆起呈火山口状，质脆，易出血。需与慢性消化性溃疡鉴别（见表9-1)

表9-1消化性溃疡与溃疡型胃癌的肉眼区别

（3)浸润型（infiltrating type)（图9-12)癌组织在胃壁内局部弥漫性浸润生长，与周围组织无明显界限，弥漫浸润时胃壁增厚、变硬、皱襞大多消失、弹性减退、胃腔缩小，形状如同皮革制成的囊袋，称为革囊胃（linitis plastica)。

进展期胃癌的组织学类型分为乳头状腺癌（图9-13)或管状腺癌（图9-14)伴不同程度（高、中、低)分化、粘液腺癌、印戒细胞癌（图9-15)和未分化癌等。

依据胃癌组织发生不同将其分为肠型和胃型。肠型胃癌由肠化上皮发生，多伴肠上皮化生，尤结肠上皮化生，分泌粘液量少，主要为唾液酸粘液和硫酸粘液，多为高分化腺癌；胃型胃癌由非肠化上皮发生，少伴肠上皮化生，分泌粘液量多，多为中性粘液，多为印戒细胞癌或粘液腺癌。

扩散途径

1．直接扩散  癌组织浸润到浆膜层后可直接扩散至邻近器官和组织，与癌所在部位相关。胃窦癌可侵犯十二指肠大网膜、肝左叶和胰腺等；贲门胃底癌可侵犯食管、肝和大网膜等。

2．淋巴道转移  依淋巴回流顺序，由近及远，由浅及深发生淋巴结转移。以胃小弯侧胃冠状静脉旁和幽门下淋巴结最多见，进一步可转移至腹主动脉旁、肝门处淋巴结而达肝脏。转移到胃大弯处淋巴结可进一步累及大网膜淋巴结。晚期经胸导管转移至左锁骨上淋巴结。早期胃癌可经淋巴道转移，但少见。

3．血道转移  多晚期，常经门静脉转移到肝，其次为肺、骨及脑。

4．种植性转移  胃癌，尤胃粘液腺癌或印戒细胞癌侵透浆膜后脱落，似播种样种植于大网膜、直肠膀胱陷凹及盆腔器官的腹膜等处。最常种植部位为卵巢，多双侧，称Krukenberg瘤，即转移性卵巢粘液癌， 也可经淋巴道或血道转移而致。

临床病理联系

早期胃癌多无明显临床症状。进展期胃癌可出现食欲不振、消瘦、无力、贫血等。上腹部疼痛逐渐加重，且与进食无明确关系或进食后加重。侵及血管可出血、呕血或便血，甚至大出血。贲门癌可导致吞咽困难。幽门癌可引起幽门梗阻。侵透浆膜可穿孔导致弥漫性腹膜炎。扩散或转移可引起如腹水、黄疸等相应症状。

（二)大肠癌

大肠癌（carcinoma of the largeintestine) 又可称结、直肠癌（colorectal cancer)，为北美、西欧等发达国家最常见、发病率仍在上升的恶性肿瘤之一，占全部癌症死因中的第2位。也是我国常见的恶性肿瘤，且由于近年来饮食结构的变化，发病率逐年增加，成为我国重点防治的肿瘤之一。发病年龄多在40～60岁，且趋向年轻化。男性稍多于女性。

病因及发病机制

环境因素和遗传因素与大肠癌的发生密切相关。

环境因素中，高脂肪、高蛋白和低纤维饮食与大肠癌的发生密切相关，其可引致肠道菌丛比例失调、肠道排空时间改变和胆酸、氨基酸、中性胆固醇等物质数量和性质的变化。厌氧菌如梭状芽胞杆菌通过酶的作用使胆酸、氨基酸转化为致癌物和促癌物，而低纤维饮食致肠排空延缓，使细菌与胆酸、氨基酸等作用时间延长，致癌物与粘膜上皮接触时间长而易使细胞发生转化。分子机制的研究表明，在大肠癌发生过程中的不同阶段出现癌基因如K-ras、C-myc等的突变或过表达，抑癌基因如APC、DCC（deleted incolorectal cancer)、MCC（mutatedin colorectal cancer)、P53、P16等的缺失或突变，从而导致癌的发生。遗传因素中，已检测到家族性腺瘤性息肉病癌变过程中，肿瘤抑制基因APC出现缺失或突变；遗传性非息肉病性结、直肠癌的发生是由 于HNPCC（hereditary nonpolyposis colorectalcancer)基因异常，表现为基因修复性缺陷而导致复制错误，从而导致细胞异常增殖而形成癌。

某些癌前病变或慢性疾病与大肠癌关系密切。肿瘤性息肉如管状腺瘤、绒毛状腺瘤（图9-16)及管状绒毛状腺瘤，尤绒毛状腺瘤，癌变率可达40%；家族性腺瘤性息肉病发的癌变危险性达100%。慢性溃疡性结肠炎、肠血吸虫病及Crohn病等可通过粘膜上皮异常增生而发生癌变。

病理变化：

肿瘤限于粘膜下层，无肌层浸润，

大肠癌好发部位为直肠和乙状结肠，其次为盲肠和升结肠，再其次为降结肠和横结肠。少数病人呈多发性，常与多发性息肉癌变所致。

癌限于粘膜下层，无淋巴结转移称早期大肠癌。侵犯肌层者称进展期大肠癌，肉眼可分四型。

1．隆起型 或称息肉型、蕈伞型，肿瘤向腔内外生性生长（图9-17)，有蒂或无蒂，好发于右半结肠。

2．溃疡型 肿瘤表面形成溃疡，可深达肌层，外形如火山口状（图9-18)，伴坏死，好发于直肠和乙状结肠。

3．浸润型 肿瘤在肠壁各层浸润性生长，伴纤维组织增生，致肠壁增厚、狭窄，好发于直肠和乙状结肠。

4．胶样型 外观及切面均呈半透明胶冻状，好发于右侧结肠和直肠。

组织学可分为腺癌（乳头状或管状)伴不同程度分化、粘液腺癌（图9-19)、印戒细胞癌、未分化癌、腺鳞癌、鳞癌等。以腺癌为最多见，腺鳞癌、鳞癌见于直肠与肛管周围。

扩散和转移

1．局部扩散 癌侵及浆膜后可直接累及相邻组织和器官，如腹膜、腹膜后组织、膀胱、子宫和输尿管等，与癌所在部位相关。

2．淋巴道转移 先转移至肠旁淋巴结，再至肠系膜周围及根部淋巴结，晚期可转移到腹股沟、直肠前凹及锁骨上淋巴结。

3．血道转移 晚期易通过门静脉转移至肝，也可经体循环到肺、脑、骨骼等处。

4．种植性转移  癌组织穿透肠壁后脱落种植，常见部位为膀胱直肠凹和子宫直肠凹。

分期和预后

分期依据大肠癌在肠壁的侵及深度以及有否局部淋巴结及远处脏器转移。预后与分期有关。

表9-2  大肠癌分期及预后（Dukes改良分期)

临床病理联系

早期多无明症状，随肿瘤增大和并发症而出现排便习惯与粪便形状的变化如便秘和腹泻交替，腹部疼痛，腹部肿块，后期出现贫血、消瘦、腹水及恶病质。各种症状中以便血最多见。右侧结肠癌可出现腹部肿块及贫血和中毒症状；左侧易出现狭窄和梗阻伴腹痛、腹胀、便秘和肠蠕动亢进。

第三节 肝胆疾病

一、病毒性肝炎

病毒性肝炎（viral hepatitis)是一组由肝炎病毒引起的以肝细胞变性、坏死和凋亡为主要病变的传染病。其传染性强，发病率有逐年升高趋势，是全球最主要的传染病之一。我国是病毒性肝炎高发区，乙型肝炎表面抗原携带者约１．２亿人，每年因肝病而死亡者约３０万人，其中半数为原发性肝细胞癌，大多与乙型肝炎病毒感染有关。

病因及发病机制

表9－3　各型肝炎病毒和各型肝炎的特点

经过20多年的研究，现已明确甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒，庚型肝炎病毒尚未充分证明能引起肝炎。各型肝炎病毒和各型肝炎的特点见表9－3

各型肝炎病毒所引起的肝损害的机制不尽相同。例如：过去认为HAV的的发病机制是病毒直接损害肝细胞，现认为是HAV特异的、HLA限制的细胞免疫应答导致肝细胞坏死。迄今对HBV的发病机制研究较多。一般认为HBV相关的肝损害与CD₈⁺T淋巴细胞对感染的肝细胞的杀伤有关。CD₈⁺T淋巴细胞识别并结合肝细胞膜上由HLA-Ⅰ类分子提呈的病毒抗原，发挥淋巴细胞毒作用，导致肝细胞的变性和坏死。（图9－20)。此外，HBV感染引起的肝损害还与自身免疫反应和免疫复合物沉积有关。肝细胞感染了HBV后，暴露出的肝特异性脂蛋白抗原可作为自身抗原诱导机体产生自身免疫反应，直接或间接地损害肝细胞。存在于肝细胞表面的HBV抗原，在和相应抗体结合后形成免疫复合物，可通过激活补体系统参与破坏肝细胞。

病理变化

各型肝炎病变基本相同，都是以肝细胞的变性、坏死和凋亡为主，同时伴有不同程度的炎细胞浸润、肝细胞再生和纤维组织增生。

1．肝细胞变性

（1)水变性：在病毒性肝炎中很常见。是由于肝细胞受损后细胞内水分较正常明显增多所致。镜下见肝细胞肿大、胞浆疏松呈网状、半透明，称胞浆疏松化。进一步发展，肝细胞胀大呈球形，胞浆几乎完全透明，称为气球样变（图9－21)。肝窦因肝细胞肿胀而受压变窄。高度气球样变的肝细胞最终可发生溶解坏死（重型肝炎时肝细胞的变性往往不明显，很快就发生坏死崩解)。

（2)嗜酸性变及嗜酸性坏死：多累及单个或几个肝细胞，散在于肝小叶内。镜下见肝细胞胞浆浓缩、颗粒性消失，呈强嗜酸性。进而除胞浆更加浓缩之外，胞核也浓缩以至消失。剩下深红色均一浓染的圆形小体（图9-22)，称为嗜酸性小体（acidophilic body或Councillman body)。

（3)脂肪变性：肝细胞脂肪变性常发生在丙型肝炎。

２．肝细胞坏死

根据肝细胞坏死的范围、分布特点及坏死灶的形态可将肝细胞坏死分为以下四种。

（１)点状或灶性坏死（spotty necrosis)：肝小叶内散在的灶状肝细胞坏死。每个坏死灶仅累及1至几个肝细胞，同时该处伴以炎细胞浸润（图9-23)。

（２)碎片状坏死(piecemeal necrosis)：常发生在肝小叶的界板处。镜下见一小群肝细胞发生变性坏死，淋巴细胞和浆细胞浸润，纤维组织增生伸入肝小叶，围绕和分隔单个或小群肝细胞。碎片状坏死是慢性肝炎处于活动期的主要病变。

（３)桥接坏死（bridging necrosis)：是指坏死灶呈条索状向小叶内伸展构成中央静脉之间、门管区之间或中央静脉与门管区之间的桥状连接（图9－24)。坏死处伴有肝细胞不规则再生及纤维组织增生，后期成为纤维间隔而分隔小叶。常见于中、重度慢性肝炎。

（４)亚大块坏死和大块坏死：特征是肝细胞大片坏死，可累及肝腺泡Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区。如仅有极少数肝细胞存活时称为大块坏死；当Ⅰ区有较多的小岛状排列的肝细胞残留时称为亚大块坏死。常见于急性重型病毒性肝炎（图9-25)。

３．肝细胞凋亡：见总论

４．炎细胞浸润 肝炎时在门管区或肝小叶内常有程度不等的炎细胞浸润。浸润的炎细胞主要是淋巴细胞、单核细胞，有时也见少量浆细胞及嗜中性粒细胞等。

５．再生与增生 病毒性肝炎时，变性和坏死是主要的病理改变。在渡过急性期后，特别是慢性肝炎，还常见有再生与增生的改变。再生与增生属于修复反应，但有时使病情更趋复杂，如肝硬化。病毒性肝炎时再生与增生主要表现为如下几种。

（１)肝细胞再生：肝细胞坏死时，邻近的肝细胞可通过直接或间接分裂而再生修复。在肝炎恢复期或慢性阶段则更为明显。再生的肝细胞体积较大，核大而染色较深，有的可有双核。慢性病例在门管区尚可见细小胆管的增生。

（２)Kupffer细胞增生肥大：这是肝内单核吞噬细胞系统的炎性反应。增生的细胞呈梭形或多角形，胞浆丰富，突出于窦壁或自壁上脱入窦内成为游走的吞噬细胞。

（３)间叶细胞及纤维母细胞的增生：间叶细胞具有多向分化的潜能，存在于肝间质内，肝炎时可分化为组织细胞。在反复发生严重坏死病例，由于大量纤维组织增生可发展成肝纤维化及肝硬化。

肝炎基本病变中，肝细胞胞浆疏松化和气球样变，点状坏死及嗜酸性小体形成对于诊断普通型肝炎具有相对的特征性；而肝细胞的大片坏死、崩解则是重型肝炎的主要病变特征。

临床病理类型

各型肝炎病毒引起的肝炎其临床表现和病理变化基本相同。现在常用的分类是，在甲、乙、丙、丁、戊、庚６型病毒病因分类之外，把病毒性肝炎从临床病理角度分为普通型及重型二大类。具体分类如下

无黄疸型

急性

黄疸型

普通型

轻度慢性肝炎

慢性　   中度慢性肝炎

病毒性肝炎   重度慢性肝炎

急性重型肝炎

重 型　　

亚急性重型肝炎

1．急性（普通型)肝炎 最常见。黄疸型肝炎的病变略重，病程较短，多见于甲型、丁型、戊型肝炎。我国以无黄疸型肝炎居多，并多见于乙型肝炎。黄疸型与无黄疸型肝炎病变基本相同，故一并叙述。肉眼观，肝脏体积增大、包膜紧张。镜下见广泛的肝细胞变性，以胞浆疏松化和气球样变最为普遍。肝小叶内可有散在的点状坏死。嗜酸性小体并不常见。由于肝细胞索网状纤维支架没有塌陷，故再生的肝细胞可完全恢复原来的结构和功能。门管区及肝小叶内有少量炎细胞浸润。黄疸型者坏死灶稍多、稍重，毛细胆管管腔中有胆栓形成。

临床病理联系

由于肝细胞弥漫地变性肿胀，使肝体积增大，包膜紧张，为临床上肝大、肝区疼痛或压痛的原因。由于肝细胞坏死，释出细胞内的酶类入血，故血清谷丙转氨酶等升高，同时还可引起多种肝功能异常。肝细胞坏死较多时，胆红质的摄取、结合和分泌发生障碍，加之毛细胆管受压或有胆栓形成等则可引起黄疸。

结局

急性肝炎大多在半年内可逐渐恢复。点状坏死的肝细胞可完全再生修复。一部分病例（多为乙型、丙型肝炎)恢复较慢，需半年到一年，少数病例（约1％)可发展为慢性肝炎。极少数可恶化为重型肝炎。

2．慢性（普通型)肝炎 病毒性肝炎病程持续在一年（国外定为半年)以上者即为慢性肝炎。其中乙型肝炎占绝大多数（80％)。2000年9月在西安召开第十次全国病毒性肝炎及肝病学术会议，将慢性肝炎按炎症活动度划分为轻、中、重三型。

（1)轻度慢性肝炎（包括原来的慢性迁延性肝炎和轻度慢性活动性肝炎)：肝细胞变性，点灶状坏死或凋亡小体，偶见轻度碎片状坏死，门管区周围纤维增生，肝小叶结构完整。

（２)中度慢性肝炎（相当于原来的中度慢性活动性肝炎)：肝细胞坏死明显，有中度碎片状坏死和特征性的桥接坏死。小叶内有纤维间隔形成，但小叶结构大部分保存。

（３)重度慢性肝炎（相当于原来的重度慢性活动性肝炎)：肝细胞坏死重且广泛，有重度碎片状坏死，桥接坏死范围广并形成相应的桥接纤维化。可见肝细胞不规则再生。多数纤维间隔，导致小叶结构紊乱，或形成早期肝硬化。

毛玻璃样肝细胞 多见于HBsAg携带者及慢性肝炎患者的肝组织。镜下见肝细胞体积稍大，胞浆内充满嗜酸性细颗粒状物质，不透明似毛玻璃样故称毛玻璃样肝细胞（图9－26)。用免疫组化染色呈HBsAg阳性反应，证实肝细胞浆内有HBsAg存在。电镜显示光面内质网内有大量HBsAg，呈线状或小管状。

3．重型病毒性肝炎 本型病情严重。根据起病急缓及病变程度，可分为急性重型和亚急性重型二种。

（1)急性重型肝炎：少见。起病急，病变发展迅猛、剧烈，病死率高。临床上又称为暴发型或电击型肝炎。肉眼观，肝体积显著缩小，尤以左叶为甚，重量减至600～800g，质地柔软，表面被膜皱缩。切面呈黄色或红褐色，有的区域呈红黄相间的斑纹状，故又称急性黄色肝萎缩或急性红色肝萎缩（图9－27)。镜下见肝细胞呈一次性大块坏死（坏死面积≥肝实质的2/3)或亚大块坏死。肝索解离，肝细胞溶解，仅小叶周边部残留少数变性的肝细胞。肝窦明显扩张充血并出血，库普弗细胞增生肥大，并吞噬细胞碎屑及色素。小叶内及门管区有淋巴细胞和巨噬细胞为主的炎细胞浸润。残留的肝细胞再生现象不明显。

临床病理联系

由于大量肝细胞的迅速溶解坏死，可导致：①胆红质大量入血而引起黄疸（肝细胞性黄疸)；②凝血因子合成障碍导致出血倾向；③肝功能衰竭，对各种代谢产物的解毒功能发生障碍。此外，由于胆红素代谢障碍及血循环障碍等，还可导致肾功能衰竭（肝肾综合征hepatorenal syndrome)。急性重型肝炎的死因主要为肝功能衰竭（肝昏迷)，其次为消化道大出血或急性肾功能衰竭等。DIC也较常见，是引起严重出血、致死的另一个因素。本型肝炎如能渡过急性期，部分病例可发展为亚急性型。

（2)亚急性重型肝炎：多数是由急性重型肝炎迁延而来或一开始病变就比较缓和呈亚急性经过。少数病例可能由普通型肝炎恶化而来。本型病程可达一至数月。病变特点是既有大片的肝细胞坏死，又有肝细胞结节状再生。由于坏死区网状纤维支架塌陷和胶原纤维化，致使再生的肝细胞失去原有的依托呈不规则的结节状，失去原有小叶的结构和功能。小叶内外有明显的炎细胞浸润。小叶周边部小胆管增生并可有胆汁淤积形成胆栓。肉眼观，肝不同程度缩小，被膜皱隔，呈黄绿色（亚急性黄色肝萎缩)。病程长者可形成大小不等的结节，质地略硬。切面黄绿色（胆汁淤积)，交错可见坏死区及小岛屿状再生结节（图9－28)。此型肝炎如及时治疗有停止进展和治愈的可能。病程迁延较长（如1年)者，则逐渐过渡为坏死后性肝硬化。病情进展者可发生肝功能不全。

二、酒精性肝病

酒精性肝病（alcoholic liver disease)为慢性酒精中毒的主要表现之一。长期大量酗酒者据统计有10％～20％发生此类损伤。

发病机制

肝是酒精代谢、降解的主要场所。酒精是以乙醇对肝直接毒性作用为基础。

1．NADH/NAD^＋比值增高　乙醇氧化脱氢过程留下过多的还原型辅酶Ⅰ（NADH)，使得NADH/NAD^＋比值增高，进而引起脂肪酸的氧化能力降低和甘油三脂合成上升。

2．乙醛和自由基的损害作用 乙醛是乙醇的中间代谢产物，具有强烈的脂质过氧化反应和毒性作用。自由基是酒精在肝细胞微粒体氧化系统的作用下产生的。二者均可损伤肝细胞的膜系统，影响肝细胞的功能。

3．刺激贮脂细胞产生胶原 此为酒精性肝硬化的重要机制。

4.乙醇的肝损害作用　乙醇可直接损害肝细胞内微管、线粒体的功能和膜的流动性，影响蛋白质输出和脂肪代谢等，为肝细胞脂肪变性和坏死的重要基础。

病理变化

慢性酒精中毒主要引起肝的三种损伤，即酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化。三者可单独出现，也可同时并存或先后移行。一般认为脂肪肝在先，或经过酒精性肝炎再演变为肝硬化，或直接演变为肝硬化。酒精性肝炎（alcoholic hepatitis)时肝细胞内常出现Mallory小体（图9-29)。

三、药物及中毒性肝损伤

进入体内的药物，无论是口服或注射均要经过肝代谢或解毒。某些药物在代谢过程中其本身或代谢产物可直接对肝有毒性作用。损伤程度与药物毒性和剂量有关。药物引起的肝损伤依病变大致可分为3种类型。

1．只引起肝内淤胆、小胆管及毛细胆管胆栓形成并无肝细胞坏死及炎症反应口服避孕药、甲基睾丸脂酮等属于此类。

2．可引起胆汁淤滞及肝细胞坏死二方面病变 氯丙嗪、硫尿嘧啶、红霉素、酚噻嗪和磺胺等属于此类。

如停用或减量使用上述药物病变可消失。

3．引起较明显的肝细胞坏死  肝细胞有脂肪变性、嗜酸性变及明显的坏死并伴有炎症反应。氟烷、扑热息痛、异菸肼、氨基甲基叶酸、四环素等属于此类。停药后一部分病变可恢复，如大量持续服用，病变进展，最终可导致肝硬化及肝功能不全。

四、肝硬化

肝硬化（livercirrhosis)是一种常见的慢性肝病，可由多种原因引起。肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，使肝变形、变硬而形成肝硬化。本病早期可无明显症状，后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍。

病因及发病机制

肝硬化的病因很多，以下几种因素均可引起肝硬化。

1．病毒性肝炎 在我国病毒性肝炎（尤其是乙型和丙型)是引起肝硬化的主要原因，其中大部分发展为门脉性肝硬化。肝硬化患者的肝细胞常显HBsAg阳性，其阳性率高达76.7％。

2．慢性酒精中毒 在欧美国家因酒精性肝病引起的肝硬化可占总数的60％～70％。

3．营养缺乏 动物实验表明，饲喂缺乏胆碱或蛋氨酸食物的动物，可经过脂肪肝发展为肝硬化。

4．毒物中毒 某些化学毒物如砷、四氯化碳、黄磷等对肝长期作用可引起肝硬化。

肝硬化的主要发病机制是进行性纤维化。正常肝组织间质的胶原(I和Ⅲ型)主要分布在门管区和中央静脉周围。肝硬化时I型和Ⅲ型胶原蛋白明显增多并沉着于小叶各处。随着窦状隙内胶原蛋白的不断沉积，内皮细胞窗孔明显减少，使肝窦逐渐演变为毛细血管，导致血液与肝细胞间物质交换障碍。肝硬化的大量胶原来自位于窦状隙(Disse腔)的贮脂细胞(Ito细胞)，该细胞增生活跃，可转化成纤维母细胞样细胞。以下几种因素均可引起胶原的合成及沉着：①炎症细胞释放的细胞因子如肿瘤坏死因子(TNF-α，TNF—β)和白细胞介素—1(IL-1)；②受损伤的星形细胞、内皮细胞、肝细胞、胆管上皮细胞产生细胞因子(cytokine)；③细胞外基质的破坏；④毒素对星形细胞的直接作用。初期增生的纤维组织虽形成小的条索但尚未互相连接形成间隔而改建肝小叶结构时，称为肝纤维化。为可复性病变，如果病因消除，纤维化尚可被逐渐吸收。如果继续进展，小叶中央区和门管区等处的纤维间隔将互相连接，使肝小叶结构和血液循环改建而形成肝硬化。

由于引起肝硬化的病因及其发病较为复杂，故至今尚无统一的分类方法。国际上按形态将肝硬化分为：小结节型、大结节型、大小结节混合型及不全分隔型肝硬化（为肝内小叶结构尚未完全改建的早期硬变)。我国常采用的是结合病因、病变特点以及临床表现的综合分类方法，分为：门脉性、坏死后性、胆汁性、淤血性、寄生虫性和色素性肝硬化等。以上除坏死后性相当于大结节及大小结节混合型外，其余均相当于小结节型。其中门脉性肝硬化最常见，其次为坏死后性肝硬化。其它类型较少见。

（一)门脉性肝硬化

门脉性肝硬化（portal cirrhosis)为各型肝硬化中最常见者。上述各种病因均可引起，但本病在欧美因长期酗酒者引起多见（酒精性肝硬化)，在我国及日本，病毒性肝炎则可能是其主要原因（肝炎后肝硬化)。

病理变化

肉眼观，早、中期肝体积正常或略增大，质地正常或稍硬。后期肝体积缩小，重量减轻，由正常的1500g减至1000g以下。肝硬度增加，表面呈颗粒状或小结节状，大小相仿，最大结节直径不超过1.0cm（图9-30)。切面见小结节周围为纤维组织条索包绕。结节呈黄褐色（脂肪变)或黄绿色（淤胆)弥漫分布于全肝。

镜下，①正常肝小叶结构被破坏，由广泛增生的纤维组织将肝小叶分割包绕成大小不等、圆形或椭圆形肝细胞团，称为假小叶（图9-31)。假小叶内肝细胞排列紊乱，可有变性、坏死及再生现象。再生的肝细胞体积较大，核大染色较深，常出现双核肝细胞；中央静脉缺如、偏位或有两个以上。②假小叶外周增生的纤维组织中有多少不等的慢性炎症细胞浸润，小胆管受压而出现胆汁淤积现象，同时也可见到新生的细小胆管和无管腔的假胆管。  

临床病理联系

1.门脉高压症 门静脉压力超过1.96kPa(200mmHg)以上。这主要是由于肝的正常结构被破坏，肝内血液循环被改建造成的。原因有：①窦性阻塞：由于肝内广泛的结缔组织增生，肝血窦闭塞或窦周纤维化，使门静脉循环受阻；②窦后性阻塞：假小叶及纤维结缔组织压迫小叶下静脉，使肝窦内血液流出受阻，继而阻碍门静脉血液流入肝血窦；③窦前性阻塞：肝动脉小分支与门静脉小分支在汇入肝窦前形成异常吻合，使压力高的动脉血流入门静脉（图9-32)。门静脉压升高后，胃、肠、脾等器官的静脉血回流受阻。晚期因代偿失调，患者常出现以下临床症状和体征：

（1)慢性淤血性脾肿大（splenomegaly)：约有70%～85%患者会出现脾肿大。肉眼观，脾肿大，重量多在500g以下，少数可达800～1000g。质地变硬，包膜增厚，切面呈褐红色。镜下见脾窦扩张，窦内皮细胞增生、肿大，脾小体萎缩。红髓内有含铁血黄素沉着及纤维组织增生，形成黄褐色的含铁结节。脾肿大后可引起脾功能亢进。

（2)胃肠淤血、水肿：影响消化、吸收功能，导致患者出现腹胀，食欲不振等症状。

（3)腹水（ascites)：在晚期出现，为淡黄色透明的漏出液，量较大，以致腹部明显膨隆。腹水形成原因主要有：①门静脉高压使门静脉系统的毛细血管流体静压升高，液体自窦壁漏出，部分经肝包膜漏入腹腔；②肝细胞合成白蛋白功能降低，导致低蛋白血症，使血浆胶体渗透压降低；③肝灭能作用降低，血中醛固酮、抗利尿素水平升高，引起水、钠潴留。

（4)侧支循环形成：门静脉压升高使部分门静脉血经门体静脉吻合支绕过肝脏直接通过上、下腔静脉回到右心（图9-33)。主要的侧支循环和合并症有：①食管下段静脉丛曲张、出血。途径是门静脉→胃冠状静脉→食管静脉丛→奇静脉→上腔静脉。如食管下段静脉丛曲张发生破裂可引起大呕血，是肝硬化患者常见的死因之一；②直肠静脉（痔静脉)丛曲张。途径是门静脉→肠系膜下静脉→痔静脉→髂内静脉→下腔静脉。该静脉丛破裂常发生便血，长期便血可引起贫血；③脐周及腹壁静脉曲张。门静脉→脐静脉→脐周静脉网→腹壁上、下静脉→上、下腔静脉。脐周静脉网高度扩张，形成“海蛇头”（caput medusae)现象。

2.肝功能不全 主要是肝细胞长期反复受破坏的结果。由此而引起的临床表现有：

（1)对激素的灭能作用减弱：由于肝对雌激素灭能作用减弱，导致雌激素水平升高，体表的小动脉末梢扩张形成蜘蛛状血管痣和肝掌（患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色)。此外，男性患者可出现睾丸萎缩、乳腺发育症。女性患者出现月经不调，不孕等。

（2)出血倾向：患者有鼻衄、牙龈出血、粘膜、浆膜出血及皮下淤斑等。主要由于肝合成凝血酶原、凝血因子和纤维蛋白原减少以及脾肿大、脾功能亢进，血小板破坏过多所致。

（3)胆色素代谢障碍：因肝细胞坏死及肝内胆管胆汁淤积而出现肝细胞性黄疸，多见于肝硬化晚期。

（4)蛋白质合成障碍：肝细胞受损伤后，合成蛋白质的功能降低，使血浆蛋白减少。同时由于从胃肠道吸收的一些抗原性物质不经肝细胞处理，直接经过侧支循环进入体循环，刺激免疫系统合成球蛋白增多，故出现血浆白/球蛋白比值降低甚至倒置现象。

（5)肝性脑病（肝昏迷)：是肝功能极度衰竭的结果，主要由于肠内含氮物质不能在肝内解毒而引起的氨中毒，是导致肝硬化患者死亡的又一重要原因。

结局

肝硬化时肝组织结构已被增生的纤维组织所改建，不易完全恢复原来的结构和功能，但是肝组织有强大的代偿能力，只要及时治疗，常可使病变处于相对稳定状态并可维持相当长时期。此时肝细胞的变性、坏死基本消失，纤维母细胞的增生也可停止。如病变持续进展，最终可导致肝功能衰竭，患者可因肝昏迷而死亡。此外，常见的死因还有食管下段静脉丛破裂引起的上消化道大出血，合并肝癌及感染等。

（二)坏死后性肝硬化

坏死后性肝硬化（postnecrotic cirrhosis)，相当于大结节型肝硬化和大小结节混合型肝硬化，是在肝实质发生大片坏死的基础上形成的。

病因

1．病毒性肝炎：多由乙型、丙型亚急性重型肝炎病程迁延数月至一年以上，逐渐转变成坏死后性肝硬化。另外，若慢性肝炎反复发作并且坏死严重时，也可发展为本型肝硬化。

2．药物及化学物质中毒：某些药物或化学物质可引起肝细胞弥漫性中毒性坏死，继而出现结节状再生而发展成为坏死后性肝硬化。

病理变化

肉眼观，肝体积缩小，重量减轻，质地变硬。与门脉性肝硬化不同之处在于肝脏变形明显，肝左叶明显萎缩，结节大小悬殊，直径在0.5～1cm之间，最大结节直径可达6cm。切面见结节周围的纤维间隔明显增宽，并且厚薄不均（图9-34)。镜下，正常肝小叶结构消失，取而代之的是大小不等的假小叶。假小叶内肝细胞常有不同程度的变性和胆色素沉着。假小叶间的纤维间隔较宽阔且厚薄不均，其内有较多的炎细胞浸润及小胆管增生明显。

结局

坏死后性肝硬化因肝细胞坏死较严重，病程较短，故肝功能障碍较门脉性肝硬化重而且出现较早，但门脉高压较轻而且出现较晚。此外，其癌变率也较高。

（三)胆汁性肝硬化

胆汁性肝硬化（biliary cirrhosis)是因胆道阻塞，胆汁淤积而引起的肝硬化，较少见，可分为继发性与原发性两类。原发性者更为少见。

1．继发性胆汁性肝硬化

病因: 常见的原因为胆管系统的阻塞，如胆石、肿瘤（胰头癌、Vater壶腹癌)等对肝外胆道的压迫，引起狭窄及闭锁。在儿童患者多因肝外胆道先天闭锁，其次是总胆管的囊肿、胆汁性肝硬化（biliary cirrhosis)等。胆道系统完全闭塞6个月以上即可引起此型肝硬化。

病理变化：早期肝体积常增大，表面平滑或呈细颗粒状，硬度中等，相当于不全分隔型。肝外观常被胆汁染成深绿或绿褐色。镜下，肝细胞胞浆内胆色素沉积，肝细胞因而变性坏死，表现为肝细胞体积增大，胞浆疏松呈网状、核消失，称为网状或羽毛状坏死。毛细胆管淤胆、胆栓形成。坏死区胆管破裂，胆汁外溢，形成“胆汁湖”。门管区胆管扩张及小胆管增生,纤维组织增生及小叶的改建远较门脉性及坏死后性肝硬化为轻。伴有胆管感染时则见门管区及增生的结缔组织内有多量嗜中性粒细胞浸润甚至微脓肿形成。

2．原发性胆汁性肝硬化 本病又称慢性非化脓性破坏性胆管炎，在我国很少见，病因不明，可能与自身免疫反应有关。多发生于中年以上妇女。临床表现为长期梗阻性黄疸、肝大和因胆汁刺激引起的皮肤瘙痒等。还常伴有高脂血症和皮肤黄色瘤。肝内外的大胆管均无明显病变，门管区小叶间胆管上皮可发生空泡变性及坏死并有淋巴细胞浸润，继而小胆管破坏并出现淤胆现象，纤维组织增生并侵入、分隔肝小叶，最终发展成肝硬化。

（四)其它类型肝硬化

1.淤血性肝硬化 常见于慢性充血性心力衰竭。

2.色素性肝硬化 多见于血色病（hemochromatosis)患者，由于肝细胞内有过多的含铁血黄素沉着而发生坏死，继而纤维组织增生形成肝硬化。

3.寄生虫性肝硬化 主要见于慢性血吸虫病（详见寄生虫病)。

五、原发性肝癌

原发性肝癌（primary carcinoma of liver)是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，简称肝癌。就全球而言，东南亚和非洲撒哈拉沙漠以南为高发地区，每年约有25万人死于肝癌。我国为肝癌高发国家，据统计每年约有11万人死于肝癌，约占全世界肝癌死亡率的45%左右。我国肝癌的地区分布特点是：沿海高于内地，东南和东北高于西南和西北，沿海岛屿和江河海口地区又高于沿海其他地区。发病年龄多在中年以上，男多于女。肝癌发病隐匿，早期无临床症状，发现时多已届入晚期。广泛应用血中甲胎蛋白（AFP)测定和影像学检查可提高早期肝癌的检出率，因肝癌患者甲胎蛋白阳性率占70％～98%。

病因及发病机制

以下因素与肝癌发生有关。

1．病毒性肝炎 现知乙型肝炎与肝癌有密切关系，其次为丙型肝炎。肝癌病例HBsAg阳性率可高达81.82％，在HBV阳性的肝癌患者可见HBV基因整合到肝癌细胞DNA中。随着分子病毒学研究进展，人们对HBVx基因及其产物x蛋白与肝癌之间的关系已有了较深入的研究，发现x蛋白可激活宿主肝细胞的原癌基因，从而诱发肝癌的发生。此外，x蛋白还能与抑癌基因p53结合，破坏其抑癌功能。因此HBV是肝癌发生的重要因素。最近，HCV的感染也被认为可能是肝癌发生的病原因素之一。据报道，在日本有70％，在西欧有65％～75％的肝癌患者发现HCV抗体阳性。

2．肝硬化 肝硬化与肝癌之间有密切关系。据统计，一般需经7年左右肝硬化可发展为肝癌。其中以坏死后性肝硬化为最多，肝炎后肝硬化次之。

3．真菌及其毒素 黄曲霉菌、青霉菌、杂色曲霉菌等都可引起实验性肝癌。其中以黄曲霉菌（aspergillus flavus)最为重要。用该菌或其毒素（aflatoxin，黄曲霉素)，或被其污染的食物均可诱发动物肝癌。在肝癌高发区，食物被黄曲霉菌污染的情况往往也较严重。

4．亚硝胺类化合物 从肝癌高发区南非居民的食物中已分离出二甲基亚硝胺。此类化合物也可引起其它处肿瘤如食管癌。

病理变化

肉眼类型 早期肝癌也称小肝癌，是指单个癌结节直径在3cm以下或结节数目不超过2个，其直径的总和在3cm以下，患者常无临床症状，而血清AFP阳性的原发性肝癌。瘤结节呈球形或分叶状，灰白色质较软，切面无出血坏死，与周围组织界限清楚。中晚期肝癌，肝体积明显增大可达2000g以上。癌组织可局限于肝的一叶（多为右叶)，也可弥散于全肝并大多合并肝硬化。肉眼可分三型。

1．巨块型 肿瘤为一实体巨块，圆形，直径常大于15cm，多位于肝右叶内（图9－35)。质地较软，中心部常有出血坏死。瘤体周边常有散在的卫星状瘤结节。不合并或合并轻度的肝硬化。

图9－35巨块型肝癌图  图9－36 多结节型肝癌

2．多结节型 最多见。瘤结节多个散在，圆形或椭圆形，大小不等，直径由数毫米至数厘米，有的相互融合形成较大的结节（图9-36)。被膜下的瘤结节向表面隆起导致肝表面凹凸不平。常伴有明显的肝硬化，肝内癌栓也颇常见。

3．弥漫型 癌组织在肝内弥漫分布，无明显的结节形成。常发生在肝硬化基础上，此型少见。

按组织发生可将肝癌分为三大类。

1．肝细胞癌 最多见，是由肝细胞发生的肝癌。其分化较好者癌细胞类似肝细胞（图9－37)。分化差者癌细胞异型性明显，常有巨核及多核瘤细胞。有的癌细胞排列成条索状（索状型)；亦可呈腺管样（假腺管型)。有时癌组织中有大量纤维组织分割（硬化型)。 

2．胆管上皮癌 较为少见，是由肝内胆管上皮发生的癌。其组织结构多为腺癌或单纯癌。一般不合并肝硬化。有时继发于华支睾吸虫病。

3．混合性肝癌 具有肝细胞癌及胆管上皮癌两种结构，最少见。

蔓延和转移

肝癌首先在肝内蔓延和转移。癌细胞常沿门静脉播散，在肝内形成转移癌结节，还可逆行蔓延至肝外门静脉主干，形成较大的癌栓，有时可阻塞管腔引起门静脉高压。肝外转移常通过淋巴道转移至肝门淋巴结、上腹部淋巴结和腹膜后淋巴结。晚期可通过肝静脉转移到肺、肾上腺、脑及骨等处。有时肝癌细胞可直接种植到腹膜和卵巢表面，形成种植性转移。

临床病理联系

临床上多有肝硬化病史，进行性消瘦，肝区疼痛、肝迅速增大，黄疸及腹水等表现。有时由于肝表面癌结节自发性破裂或侵破大血管而引起腹腔内大出血。由于肿瘤压迫肝内外胆管及肝组织广泛破坏而出现黄疸。

六、胆管炎和胆囊炎

胆道炎症以胆管炎症为主者称胆管炎（cholangitis)，以胆囊炎症为主者称胆囊炎（cholecystitis)。两者常同时发生，其病因、发病机制以及病理变化大致相同，多是在胆汁淤积的基础上继发细菌（主要为大肠杆菌、副大肠杆菌和葡萄球菌等)感染所致。细菌可经淋巴道或血道到达胆道，也可从肠道经十二指肠乳头逆行进入胆道。在我国以后者更为常见。根据病程可分为急性和慢性两种类型。

1.急性胆管炎和胆囊炎 主要表现为急性化脓性炎症。肉眼观胆囊肿大、表面血管扩张充血，浆膜面有灰白或灰黄色的脓性渗出物覆盖，腔内可有结石。镜下见粘膜充血水肿，大量嗜中性粒细胞弥漫浸润，粘膜上皮细胞坏死脱落，形成糜烂或溃疡。

2．慢性胆管炎和胆囊炎多由急性者反复发作迁延而来。肉眼见胆囊壁增厚纤维化，腔内有结石，粘膜皱襞变平坦（图9－38)。镜下见粘膜变薄，腺体萎缩减少，各层组织中均有慢性炎细胞浸润并伴有明显纤维化。

七、胆石症

在胆道系统中，胆汁的某些成分（胆色素、胆固醇、粘液物质及钙等)可以在各种因素作用下析出、凝集而形成结石。发生于各级胆管内的结石称胆管结石，发生于胆囊内的结石称胆囊结石，二者统称胆石症（cholelithiasis)。多见于50岁以后。影响胆石形成的基本因素有：胆汁理化状态的改变、胆汁淤滞、感染等三种。常为二种以上因素联合致病。按胆石组成成分可将胆石分为色素性胆石、胆固醇性胆石（图9－39)和混合石三种基本类型。我国以色素性胆石多见。胆固醇性胆石多见于西方国家。

八、胆囊和肝外胆管肿瘤

胆囊和肝外胆管肿瘤包括良性肿瘤和瘤样病变、胆囊癌、肝外胆管癌及其他恶性肿瘤。

（一)肝外胆管癌（carcinoma of the extrahepatic bile ducts)

肝外胆管癌可发生于胆管的任何部位，但最常见于总胆管远段或左右肝管汇合部。溃疡性结肠炎、胆总管囊肿、结石及慢性华枝睾吸虫感染等为高危因素。临床多见于老年男性，常以右上腹疼痛和黄疸为特征。肉眼观肿瘤较小，呈绒毛状、结节状及弥漫浸润型。镜下绝大多数为腺癌。预后较差，常早期就发生肝门淋巴结转移。

（二)胆囊癌(carcinoma of the gallbladder)

胆囊癌少见，但预后较差，5年生存率仅3％。男女之比为1：2。胆石症和慢性胆囊炎为胆囊癌的重要危险因素。好发于胆囊颈部。90％的组织学类型为分化较高的腺癌。肉眼观胆囊癌多呈弥漫浸润性生长，使囊壁增厚，变硬，灰白色，砂粒样。粘膜无明显肿块，与慢性炎症或瘢痕不易区别。有时呈息肉状生长，基底部较宽。胆囊底及邻近肝组织内常有转移灶形成。除转移至邻近器官如十二指肠、结肠和胃外，还可发生胆囊管、局部淋巴结及小网膜淋巴结的转移。血行转移少见。

第四节 胰腺疾病

一、胰腺炎

胰腺炎（pancreatitis)是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的炎性疾病。

病因及发病机制

在正常情况下，胰液内的胰蛋白酶原无活性，待其流入十二指肠，受到胆汁和肠液中的肠激酶（enterokinase)的激活作用后乃变为有活性的胰蛋白酶，后者又激活了其它酶反应，对胰腺发生自身消化作用。胰蛋白酶被激活的原因概括如下。

1．胆汁返流（biliary reflux)总胆管和胰管共同开口于十二指肠壶腹部，如此处发生阻塞或括约肌痉挛则引起胆汁返流进入胰管（共道说)，将无活性的胰蛋白酶原激活成胰蛋白酶，再诱发前述一系列酶反应引起胰腺的出血、坏死。引起十二指肠壶腹部阻塞的原因有胆石、蛔虫、暴饮暴食引起的壶腹括约肌痉挛及十二指肠乳头水肿等。后二种原因也可使十二指肠液进入胰内。

2．胰液分泌亢进 暴饮暴食、酒精的刺激使胃酸及十二指肠促胰液素（secretin)分泌增多，进而促进胰液分泌增多，造成胰管内压增高。重者可导致胰腺小导管及腺泡破裂，放出溶酶体内的蛋白水解酶激活胰蛋白酶原等，从而引起胰腺组织的出血坏死。

3. 腺泡细胞直接受损  创伤、缺血、病毒感染或药物毒性作用等可直接损害腺泡细胞使胰蛋白酶渗出，发生胰腺炎。

（一)急性胰腺炎

急性胰腺炎是胰酶消化胰腺及其周围组织所引起的急性炎症，主要表现为胰腺呈炎性水肿、出血及坏死，故又称急性出血性胰腺坏死（acute hemorrhagic necrosis of pancreas)，好发于中年男性，发作前多有暴饮暴食或胆道疾病史。临床表现为突然发作的上腹部剧烈疼痛并可出现休克。

病理变化

按病变表现不同，可将本病分为急性水肿性（或间质性)胰腺炎及急性出血性胰腺炎二型。

1．急性水肿性（间质性)胰腺炎 较多见，病变多局限在胰尾。病变的胰腺肿大变硬，间质充血水肿并有嗜中性粒细胞及单核细胞浸润。有时可发生局限性脂肪坏死，但无出血。本型预后较好，经治疗后病变常于短期内消退而痊愈。少数病例可转变为急性出血性胰腺炎。

2．急性出血性胰腺炎 较少见。本型发病急剧，病情及预后均较水肿型严重。病变以广泛的胰腺坏死、出血为特征，伴有轻微炎症反应。胰腺肿大，质软，出血，呈暗红色，分叶结构模糊。胰腺、大网膜及肠系膜等处散在混浊的黄白色斑点状或小块状的脂肪坏死灶。坏死灶是由于胰液溢出后，其中的脂酶将中性脂肪分解成甘油及脂肪酸，后者又与组织液中的钙离子结合成不溶性的钙皂而形成。镜下，胰腺组织呈大片凝固性坏死，细胞结构模糊不清，间质小血管壁也有坏死，这是造成胰腺出血的原因。在坏死的胰腺组织周围可见嗜中性粒细胞及单核细胞浸润。

临床病理联系

1．休克 患者常出现休克症状。引起休克的原因可有多种，或由于胰液外溢刺激腹膜引起剧烈疼痛所致；或由于大量出血及呕吐造成大量体液丢失及电解质紊乱所致；或由于胰腺组织组织坏死，蛋白质分解引起的机体中毒所致。休克严重者抢救不及时可以致死。

2．腹膜炎 由于急性胰腺坏死及胰液外溢，常引起急性腹膜炎。常发生于酗酒和暴食之后，出现剧烈而持久的腹痛。

3．www.med126.com/shiti/酶的改变 胰腺坏死时，由于胰液外溢，其中所含的大量淀粉酶及脂酶可被吸收入血并从尿中排出。临床检查常见患者血清及尿中淀粉酶及脂酶含量升高，可助诊断。

4．血清离子改变 患者血中的钙、钾、钠离子水平下降。急性胰腺炎时胰腺α细胞受刺激，分泌胰高血糖素（glucagon)致使甲状腺分泌降钙素，抑制钙自骨质内游离，致使胰腺炎时因钙皂形成而消耗的钙得不到补充，故发生血钙降低。血钾、钠的下降可能因持续性呕吐造成。

（二)慢性胰腺炎

慢性胰腺炎是由于急性胰腺炎反复发作造成的一种胰腺慢性进行性破坏的疾病。有的病例急性期不明显，症状隐匿，发现时即属慢性。临床上常伴有胆道系统疾患，患者有上腹痛、脂性泻，有时并发糖尿病。慢性酒精中毒时也常引起本病。

病理变化

肉眼观，胰腺呈结节状，质较硬。切面可见胰腺间质纤维组织增生，胰管扩张，管内偶见有结石形成。有时可见胰腺实质坏死，坏死组织液化后，被纤维组织包围形成假囊肿。镜下，可见胰腺组织广泛纤维化，腺泡和胰腺组织萎缩、消失，导管扩张，上皮增生或鳞状化生，间质有淋巴细胞、浆细胞浸润。

二、胰腺癌

胰腺癌（carcinomaof pancreas)为发生在胰腺外分泌腺体的恶性肿瘤，较为少见。患者年龄多在40～70岁之间，男多于女。约90%的病例有ras基因点突变。

病理变化

胰腺癌可发生于胰腺的头、体、尾部或累及整个胰腺，但以胰头部最多，约占胰腺癌的60％～70％。发生于胰体者次之，尾部最少见。肉眼观肿瘤呈圆形或卵圆形。边界有的分明，有的弥漫浸润与邻近胰腺组织难以分辨。镜下，胰腺癌有以下几种类型

1．腺癌 癌细胞来自导管上皮，排列成腺样，有腔，此型约占80％；来自腺泡上皮的称腺泡型腺癌。分化较高的病例可见癌细胞呈楔形或多角形，胞浆含嗜酸性颗粒，形成腺泡或小团块，极似正常胰腺腺泡。有时腺癌细胞产生粘液，胞浆透明。

2．未分化癌 癌细胞无腺体结构，有的癌细胞形成细条索状癌巢，被间质结缔组织分隔，呈硬癌构型。有的癌细胞多，间质少，形成髓样癌，这样的癌组织易发生坏死而形成囊腔。

3．鳞状细胞癌 此型少见，来自胰腺管上皮的鳞状化生。如有鳞状细胞癌和产生粘液的腺癌两种成分合并称为腺鳞癌。

扩散转移

胰头癌早期可直接蔓延到邻近组织，稍后即经淋巴道转移至胰头旁及总胆管旁淋巴结。但肝内转移最为常见（经门静脉)，尤以体尾部癌为甚。可侵入腹腔神经丛周围淋巴间隙，发生远隔部位的淋巴道或血道转移（常转移至肺、骨等处)。

临床病理联系

胰头癌的主要症状是无痛性、逐渐加重的黄疸。胰体尾部癌临床上常无黄疸，但常因癌组织侵入门静脉而产生腹水，压迫脾静脉发生脾肿大，侵入腹腔神经丛而发生深部疼痛。此外还可有贫血、呕吐、便秘等症状。如不能早期发现、早期治疗，则预后不佳，多在一年内死亡。

易混概念

1．   返流性食管炎（reflux esophagitis)和 Barrett食管（Barrettˊsesophagus)

返流性食管炎是指由于胃和/或十二指肠内容物返流入食管，引起食管鳞状上皮充血、水肿、糜烂、溃疡、化生和纤维化的病变。病因是返流，要与其他原因引起相似病变的疾病相区别。Barrett食管是指食道鳞状上皮被柱状上皮取代伴不同程度肠上皮化生称之。需与齿状分布的贲门上缘被覆柱状上皮的粘膜组织区别。

2．  慢性消化性溃疡（chronic peptic ulcer)与恶性溃疡，前者包括胃和十二指肠的良性溃疡，二者病变基本相似，但二者之间在好发年龄、部位、发病机制、是否恶变等存在差异。恶性溃疡是指溃疡型胃癌或消化性溃疡恶变者，与良性溃疡的大体形态和镜下改变均不同

3．  炎症性肠病（inflammatorybowel disease)与特异性肠炎，前者指病因未明、慢性经过、反复发作、病变无特异性的肠道疾病，主要有CROHN病和溃疡性结肠炎。后者则病因明确、病变有相对特征性，如肠结核、肠伤寒、肠阿米巴、肠细菌性痢疾等。

4．  早期胃癌（earlygastric carcinoma)与进展期胃癌，前者指累及范围不等、有或无淋巴结转移、癌组织只限于粘膜层或粘膜下层的胃癌，其关键是累及深度未达肌层。后者同样不考虑癌组织累及范围，但其浸润深度深达肌层或肌层以上。

5．  肝纤维化与肝硬化：肝纤维化的纤维组织虽形成小的条索但尚未互相连接形成间隔而改建肝小叶结构而肝硬化时肝小叶结构和血液循环途径已被改建，使肝变形、变硬。

6．  慢性重型肝炎与急性重型肝炎：前者病变特点是在慢性肝病（慢性肝炎或肝硬化)的病变背景上出现大块或亚大块新鲜的肝细胞坏死；而后者则无慢性肝病的背景。

Summary

  Inflammation of the stomach is usually considered as either acute (oftendescribed as irritant, hemorrhagic, corrosive or infective types ) or chronicgastritis. The cause of the chronic gastritis is not completely clear,associated factors are H. pylori infection, autoimmune and chemical injury suchas reflux of bile. Depending on the pathological characteristic, there aresuperficial, atrophic, hypertrophic and other types of gastritis. Thepathological features of atrophic gastritis are lymphocyte and plasma cellinfiltration, glandular atrophy, lamina propria fibrosis and intestinalmetaplasia.

  Chronic peptic ulcer is arguably the most important gastrointestinaldisorder. The major site is first part of duodenum and gastric antrum. Mainetiologic factors are hyperacidity, H. pyloric infection, duodenal reflux,non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), smoking, and genetic factors,resulting in breakdown of mucosal defense. There are marked differences in thepathogenetic mechanisms and genetic background between duodenum and stomach. Chronicpeptic ulcer is usually less than 2cm in diameter. The edges are clear- cut andoverhang the basis, consisting of exudates, necrotic, granulation tissue andmature fibrous (scar) tissue. The complications of peptic ulcer includehemorrhage, penetration of adjacent organ, perforation, anemia, pyloricobstruction and malignancy.

  Gastric carcinoma has a notably high incidence. Associated etiologicalfactors comprise H. pylori infection, environmental, inherited defects in DNArepair and chemical substances. Some conditions such as atrophic gastritis,intestinal metaplasia, partial gastrectomy, polyps, and  chronic ulcer have been acknowledged asthe precursor to gastric carcinoma. The commonest site is gastric antrum.According to depth of invasion, gastric carcinoma is classified as early oradvanced stage. Early gastric carcinoma is confined to either the mucosa orsubmucosa;advanced gastric carcinoma extend into or beyond the main musclecoats grossly as polypoid (fungating), ulcerative or infiltrating type.Histological types have adenocarcinoma, tubular or papillomatous, withdifferent degree of differentiation, mucoid carcinoma, signet-ring cellcarcinoma or undifferentiated carcinoma, etc. Carcinoma can directly spreadadjacent organs such as pancreas, transverse colon, liver and spleen dependingon the site of tumor. Lymphatic metastases to local or distant lymph nodes canoccur. Blood stream metastases to liver are frequently evident at the time oflate stage. When involving the serosa, the cancerous cells can fall off leadingto peritoneal dissemination and planting. Krukenberg’s tumor of ovaries is aclassical example.

   Colorectal cancer is one of thecommoner or commonest forms of digestive system with rising trend in recentyears. Environmental factors such as high-fat, high-protein, lower-fibre diet,genetic factors such as APC gene, HNPCC gene, P53 gene deletion or mutation arethe more important causes in the etiology of colorectal cancer. Familialadenomatous polyposis, papillomatous and tubular adenomas, chronic ulcerativecolitis also have the stronger or strongest association with incidence ofcolorectal cancer. The more site of colorectal cancer is the rectum and sigmoidcolon. Grossly, there are polypoid (fungating) , ulcerative, infiltrating orcolloid types. Microroscopically, the cancer mainly is adenocarcinomas withdifferent degree of differenciation. The extent of spread is given by theDukes’stage. As other carcinomas of digestive tract, direct spread to adjacentorgans ; metastases of lymph nodes and blood stream or planting metastases canoccur.

Liverdisease has steadily gained recognition as a major health problem principallybecause of the worldwide distribution of virus hepatitis and the ubiquity ofcirrhosis of the liver. Although the pathogenesis of the liver cell damageresulting from HAV and HBV infection is different, the morphology of the liverin a typical case is very similar. The basichistologic features are: (a)hepatocellular degeneration. It has three basic forms:(i) ballooning degeneration; (ii) acidophillcdegeneration; (iii)fattydegeneration.(b)hepatocellularnecrosis. The degree of hepatocellular necrosis varies with diseaseseverity, the patient's age and immunologic status,and the presence ofpreexisting liver disease. Several basic patterns of necrosis may occur; morethan one may be present in any given case. It has four basic forms: (i) spotty (focal) necrosis;(ii)piecemeal necrosis; (iii)bridging necrosis; (iiii) massive necrosis or submassive necrosis. (c) hepatocyte apoptosis.(d) Inflammatorv infiltrate. Composed mainly oflymphocytes and macrophages, the inflammatory infiltrate contains a variablenumber of plasma cells, neutrophils, and eosinophils. (e)Hepatocyte regeneration.

Cirrhosis represents the endstage of various chronic diseases that cause diffuse　parenchymaldamage. It is characterized by fibrosis and conversion of the normal hepaticarchitecture into structurally abnormal nodules; this leads to abnormalvascular relationships (arteriovenous　shunts) and portal hypertension.Regenerative hepatocellular changes may be inconspicuous in early cirrhosis butbecome more prominent as the disease progresses. Cirrhosis is defined by three characteristics: (i)bridging fibrous septain the form of delicate bands or broad scars replacing multiple adjacentlobules; (ii)parenchymal nodules created by regeneration of encircledhepathocytes, varying from small (<3mm in diameter, micronodules) to large(several centimeters in diameter, macronodules); (iii)disruption of thearchitecture of the entire liver.

Ona global basis, primary liver carcinoma constitutes the most common visceralmalignant tumor (more than 350,000 case per year). The highest annual incidencerates are found in Korea,Taiwan,Mozambique,and southeast China,approaching 150 per 100,000. The global distribution of hepatocellularcarcinoma is strongly linked to the prevalence of HBV infection. There arethree  types of primary carcinoma ofthe liver: hepatocellular carcinomaarising from hepatocytes, cholangiocarcinomaarising from the bile ductepithelium,and the mixed pattern. Macroscopic findings of hepatocellularcarcinoma may be multinodular or appear as a single large mass (referred to asmassive hepatocellular carcinoma);in rare cases, it presents as multiplediffuse nodules. Microscopic findings of hepatocellular carcinoma mayrange from well-differentiated to highly anaplastic undifferentiated lesions.The tumor almost always grows, at least focally, in a trabecular (sinusoidal)pattern resembling the normal liver pattern. Tumor cells resemblehepatocytes histologically, although they have more prominent nucleoli andcoarser chromatin. Bile production or detection of bile canaliculi isdiagnostic for hepatocellular carcinoma.

复习思考题

1.  萎缩性胃炎的内窥镜特征和病理特征。

2.  胃溃疡与十二指肠溃疡在发病机制、好发部位、并发症、临床表现诸方面有何异同。

3.  良、恶性胃溃疡的肉眼鉴别要点。

4.  Crohn病和溃疡性结肠炎的病变有何不同。

5.  可在消化道形成溃疡的疾病有哪些？试比较其病因、发病机制、好发部位、病变特征。（参阅其他章节内容)

6.  消化道恶性肿瘤的好发部位、肉眼类型和扩散途径。

7.  上消化道出血和下消化道出血的疾病有哪些，其病变特征。

8.  消化道的癌前病变及其病理学意义。

9.  病毒性肝炎的基本病理变化。

10. 门脉高压症形成机制。

11. 腹水形成原因。

12. 肝癌的病因及病理变化。

13. 门脉性肝硬化与坏死后性肝硬化在形态学上的区别。

主要参考文献

1.来茂德.消化系统疾病.见：李甘地，主编.病理学.北京：人民卫生出版社，2001.229-248.

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5.何得华，詹镕洲。肝胆病理学。上海：第二军医大学出版社，1997

6.余传霖。现代医学免疫学。上海：上海医科大学出版社

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8.回允中。阿克曼外科病理学。辽宁教育出版社，1999.857－969

附：临床病理讨论

CPC病例8

病例摘要：

患者xxx，男，53岁。辽宁省人，职业：干部。

主诉：腹泻3个月。

现病史：入院前3个月开始腹泻，黄色水样便，每日10-15次，每次量约20-50ml。无脓血便和里急后重感。曾自服黄连素、氟哌酸和肌注庆大霉素等。效果不佳。先后在当地医院检查血、尿、大便常规，肝功能等均无异常。发病以来无发热、咳嗽、盗汗、腹痛、尿频、尿急等症状。近来消瘦明显，体重下降约5Kg，精神不佳，食欲差。

既往史：30年前患肠伤寒，治愈。16年前轻度慢性肝炎（慢性迁延性肝炎)未愈。1年前患急性腹膜炎，治愈。

体格检查：发育正常，营养不良，神智清楚。皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及肝掌。表浅淋巴结无肿大。巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射良好。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及罗音。心率70次/分，律齐，各瓣膜区听诊无杂音，心音有力。腹平软，无腹壁静脉曲张，肝在右肋下缘下可触及，全腹无压痛、反跳痛。肠鸣音活跃。下肢无水肿，生理反射存，病理反射未引出。

实验室检查（入院时)：血常规：Hb 111g/L,RBC 3.63x10¹²/L,WBC0.91x10⁹/L, 其中嗜中性粒细胞占69%，淋巴细胞31%。出血时间（BT)5分钟，凝血时间（CT)3分钟。尿常规：PH 6，尿蛋白（+)。大便常规：黄色，潜血试验（0B)++++。肝功能：总蛋白（A+G)64g/L,白蛋白（A)34g/L,球蛋白（G)30g/L丙氨酸氨基转移酶（GPT)141u/L，总胆红素正常。肝炎病毒学检测：抗HAV+，HBsAg+，抗HBe+,抗HBc-IgG+,抗HBc-IgM+。大便培养：大肠埃希菌50%，甲粪球菌20%,粪链球菌30%。甲胎蛋白（AFP)检测：843ug/L.

住院诊治经过

入院后经止泻和对症治疗，入院36天发现呕血，并出现黄疸、腹水和嗜睡症状，经止血、输血、支链氨基酸及Lak细胞治疗等后好转。其间行B超检查疑为右后叶肝癌；下消化道钡餐造影无异常；胃镜见复合性溃疡；肝活检报告为肝细胞肝癌。血常规检测：Hb 68g/L, RBC 2.39×10¹²/L   WBC 0.51×10⁹/L; 尿常规：尿蛋白+，尿胆原+。大便柏油样，OB++++。肝功能检测基本同入院时，只是总胆红素显著增加达171μmol/L。粪便细菌培养绿脓杆菌6%，AFP持续不变。入院82天时腹泻加剧、发烧、昏迷，抢救无效于入院88天时死亡。

    尸体解剖摘要

皮肤黄色，胸腹壁多处暗紫色淤斑，腹部膨隆。腹腔内有2000ml草黄色清亮液体，胸腔内草黄色清亮液体100 ml, 食管下段静脉曲张，十二指肠球部见与胃窦部相延续的三个溃疡，最大者面积5.1×2.6cm² ,小者2.3×1.2cm²,胃小弯见1.0×0.7cm²溃疡，肝脏灰红色28×13×6 cm³，重575g，表面布满绿豆至黄豆大小结节。左叶与膈肌粘连，右叶明显增大。膈面见11.0×8.0cm²范围白色结节性肿物。切面灰白﹑紫褐相杂。肝脏正常结构消失伴出血坏死。左叶切面见均匀细小结节，最大者直径0.4 cm。脾脏紫褐色，22.5×9.0×2.1 cm³，重304g。包膜光滑，紧张，边缘变钝。

组织学检查：

肝脏：异型肝细胞排列成不规则的梁索状，梁索厚度达3-4个细胞。局部排列成腺泡状或片块状，细胞核大深染，核仁明显，可见双核﹑巨型核和怪异状核。细胞浆内可见胆色素颗粒。细胞索之间可见扩张或紧闭的肝窦，并见毛细胆管内胆栓形成。局部见胆汁湖形成及出血、坏死区域。肝左叶正常肝小叶结构消失，增生的纤维组织将肝组织分割包绕成大小不等，圆形或椭圆形肝细胞团，且肝细胞排列紊乱，小叶中央静脉偏位﹑缺失或两个，偶见汇管区。肝细胞见散在脂肪变性﹑淤胆及小灶性坏死。肝窦见库肯弗细胞增生及炎细胞浸润。纤维间隔也可见炎细胞浸润。食道横截面可见静脉扩张﹑淤血，鳞状上皮糜烂伴炎细胞浸润。胃窦及十二指肠球部溃疡处见炎性渗出﹑坏死组织及肉芽组织形成伴灶性出血。肠粘膜充血﹑水肿﹑糜烂及炎性细胞浸润。脾窦高度扩张﹑淤血，红髓纤维组织增生，髓索增粗。白髓脾小结生发中心和淋巴细胞减少。胰腺间质内炎细胞浸润，纤维组织增生，部分小叶萎缩伴纤维化。

讨论：

1.本例患者的主要病理诊断。

2.  本例患者的死亡原因。

3.  各种病变的发生发展过程及临床病理联系。

(天津医科大学 章明放)

(福建医科大学 黄健文)