一、 医院功能任务

（一)医院规模

1、医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。

2、保持适宜规模、临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合市级卫生行政部门规定的标准。重点科室、优势病种、擅长专业诊疗技术水平与质量处于本市前列

3、医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到市级卫生行政部门规定的三级标准。

4、控制公立医院特需服务规模

C

1、编制床位≥800张，床位利用率≥70%。

2、卫生技术人员占职工总人数≥80%

3、开放床位与卫生技术人员之比1:1.15。

4、开放床位与病房护士之比1:0.4。

5、护士占卫生技术人员总数≥50%。

B

1.临床科室主任具有正高职称>90%

2.在岗护理人员中具有大专学历者>50%。

3.平均住院日≤14天（内科与外科总床位占开放总床位>60%)。

4.保持适宜的床位使用率84%～93%。

5.保持适宜的每床位工作日与门诊人次之比为1:3（±10%)。

A­­

自上周期三级医院评审之后，历年卫生部检查项目（包括医院管理年、大型医院巡查等)所提出的全部意见与问题的整改成效。

C

1诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准，获得批准至少执业5年以上；

2.临床科室至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、疼痛科，ICU。

3．一、二级诊疗科目设置齐全、人员梯队与诊疗技术能力符合市级卫生行政部门规定的标准。

4．各科室服务项目逐步扩展， 重点学科技术能力保持领先。

B

1. 设有三级诊疗科目

2. 有市级临床重点科室或诊疗中心；

3．重点学科技术能力领先

（1)优势病种、擅长专业诊疗技术水平、质量与数量处于全市前列；

（2)重点学科在市级学术（行业)团体中拥有常务委员以上席位。

（3)为市级临床质控中心单位。

A

1. 在全国学术（行业)团体中拥有委员以上席位。

2. 为国家级临床质控中心单位、或国家药物临床试验机构。

医院医技科室、人员编制、设备设置符合市级卫生行政部门关于三级医院标准。保持上周期评审诊疗技术能力的全部项目。各科室服务项目有扩展，技术能力保持领先。

C

 1. 医技科室至少设有药剂科（含或独立临床药学室)、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科、消毒供应室、病案室、营养科和相应功能检查室。

 2. 工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于1%。

 3. 临床营养师不少于2人。

 4. 设有CT、DSA、MRI、血液净化等设备。

 5. 达到市级卫生行政部门规定医技科室三级医院技术标准。

B

1.医技科室主任具有正高职称>70%。

2. 医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。

控制公立医院特需服务规模有措施

C

1特需专家门诊总量占总体专家门诊量≤10%。

2住院特需床位数量占总体编制床位数量≤10%。

3特需专家个人年度出特需门诊：普通门诊出诊频次1:1。

B

1特需专家门诊总量占总体专家门诊量≤7%。

2住院特需床位数量占总体编制床位数量≤7%。

3特需专家个人年度出特需门诊：普通门诊出诊频次1:1.5。

A

1特需专家门诊总量占总体专家门诊量≤5%。

2住院特需床位数量占总体编制床位数量≤5%。

3特需专家个人年度出特需门诊：普通门诊出诊频次1:2。

查看市级卫生行政部门批准文件、执业许可证、医疗报表、医院人事部门报表

查医疗机构执业许可证

查组织机构图和医疗报表确认科室设置

查科室设置、人员梯队与科室业务需求的匹配性

查医院服务项目逐年变化情况

查医院诊疗科目

查市级有关学科或中心批复

参照医疗组检查结果进行评价

查学术团体聘书

查市级批复

查学术团体聘书

查国家批复

查医院组织机构图

查人事部门报表

查营养师资格证书

查设备购置档案

查技术项目列表清单

查医技科室主任职称聘书

查医院实验室设置和布局

抽查一天特需专家门诊总量占总体专家门诊量比例

查医院床位编制表

实地随机抽查某个特需专家个人门诊工作资料

同上

同上

同上

同上

同上

同上

（二)医院公益性

1. 坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位

2、完成政府指令性任务

（1)、将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院)和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

（2)、.承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（3).根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

（4)、定期开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

（三)医疗任务

1、应急任务及管理

（1)各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案内容，明确医院在应对突发公共卫生事件的过程中所应发挥的功能。完成救治任务

（2)加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。

（3)明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

（4)开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

（5)合理进行应急物资和设备的储备。

（6)建立医院应急管理的评估与持续改进机制。

2、急救任务及管理

（1)建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程

（2)、医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

在医院服务宗旨、院训、发展规划中均体现：坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

C

1对保障基本医疗服务的具体计划、实施方案和完成比例。

2参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等。

1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。

2)完成边远地区医疗服务援助项目。

3)有开展或举办各种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等)。

B

1评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评及获得嘉奖。

2评审前三年或政府基本医疗服务管理部门表彰。

3有针对服务对象（政府、社会、患者)所进行的满意度调查，并对反馈意见有总结。

将支援下级医院的工作目标纳入院长目标责任制管理中，有计划和具体实施方案。

C

1各级人员晋升考评内容中有参与下级医院支援的考核项目。

2医院有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。

3对受援医院的需求（技术指导、人才培养及管理协助等)，至少内、外、妇科的二级专业中选择2～3个重点。

4制订重点专科建设计划，能从诊疗技术、人才培养、设备应用管理等反面进行重点扶持。

B

1建立对口支援县医院工作的长效机制；提供相应科查询的执行文件。

2对受援县医院是否达到预期目标，提供相应可查询的执行文件。

A

医院所协助受援县医院，根据本区域医疗需求状况，在三年内：

1)80%的临床科室达到同级医院技术服务的能力。

2)80%的医技科室达到同级医院技术服务的能力。

3)根据本区域医疗资源状况与医疗需求，被重点扶持的专科，能够在三年内，达到二级甲等医院技术项目服务的能力，并且能同步提高相应医技科室支持服务能力。

对政府指令的社区、农村人才培养任务，有具体计划和保障措施。

C

1有明文规定“医师在晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”，且相关医师均能知晓。

2有自文件发布以来的执行情况（到农村服务人数/符合晋升条件人数之比例)。

3提供每年承担为社区、农村培养人才计划的项目和总体数量。

4各级医院对下级医院的专科技术培训扶持工作应有计划、有管理、有落实，并能够提供相关资料。

5培训受援医院的管理人员，并提供相关资料。

B

有定期对受援医院协助情况进行的评价，尤其对重点部门、重点环节、管理体系、医疗质量与患者安全管理等反面，进行全面帮扶与持续改进活动，并由具体措施予以保障。

有专门部门或者人员负责传染病疫情报告、本单位的传染病发现、控制、报告以及责任区域内的传染病预防工作

C

1依据卫生行政部门的相关规定，对发现的法定传染病患者、病源携带者、疑似患者的密切接触者采取了必要的治疗和控制措施

2依据法律、法规，对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置，并有完成的信息记录

3有对特定传染病的特定人群实行医疗救助制度和保障措施，并有记录

4根据卫生行政部门政策与指令，为特定对象（如结核病、艾滋病等)提供医疗救助服务，并由完整记录

B

对传染病管理和救治工作中存在的问题有定期的总结、分析、依据反馈及持续质量改进，、反馈结果有可查询记录。

有针对所在地区人群基本健康状况特点开展健康宣教、咨询、救济性医疗等公益性活动的计划、具体实施方案

C

1医院接受各级行政部门指派的公益活动项目的数量，参与人员数量、服务人数、是否受到各种嘉奖情况

2医院自发组织的社会公益活动数量、参与人员数量、社会影响等效果。

3. 医院有严格控制吸烟的管理规定，并有督查机制

4. 医院设计问卷，向该地区公众、各级政府部门、福利部门等实施针对医院提供的公益活动的满意度调查

B

1对所开展的健康宣教、咨询、救济性医疗等公益性活动有定期的效果评价，满意度调查。

2获得无烟医院称号

3针对各种活动开展的效果评价级满意度结果进行有效的分析，并能够做到持续改进，以满足社会公众需求。

医院有完备的应急响应机制，有针对各级政府指令完成突发公共卫生事件的应急预案的院内实施方案，并开展应急准备。

C

1有主管的职能部门监管。

2随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

3完成突发公共卫生事件的医疗救治任务，无违规行为。

4未发生瞒报、推诿、延误、院内感染等不良事件。

5执行报告与信息发布制度。

B

1有职能部门监管记录（问题和缺陷)。

2职能部门要对存在问题与缺陷改进的措施，落实情况进行追踪与成效评价，有记录，并有实例为证。

3及时、有效完成突发公共卫生事件的医疗救治任务，有实例说明，并有完整的档案记录。

4对执行救治任务效果有评定分析，对发现的不足，在实际工作中有改善。

院长是医院应急管理的第一责任者，承担启动应急管理程序。

C

1医院领导团队负责制定医院应急管理工作的计划、规章制度、启动程序与相应机制。

2建立医院应急管理组织，定期召开会议，组织相关活动。

3主管的职能部门及专人负责管理应急管理工作。

4科室负责人应按照程序响应，遵照制度执行应急管理各项工作。

5随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B

1根据工作计划开展应急管理相关准备工作。

2院长及主管领导对应急管理工作目标完成情况，并履行监管的责任，有记录，并于必要的资金保障。

3主管职能部门按照制度和流程，落实监督检查，并记录（问题与缺陷)。

4有医院管理组织召开会议及开展活动的记录。

组织有关人员对医院面临的各种潜在的危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。

C

1有应急指挥系统，应急队伍构成合理，职责明确。

2有主管的职能部门监管。

3随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

4根据脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共卫生事件的标准操作程序。

5制订医院应对各类突发公共卫生事件的总体预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

B

1有脆弱性分析报告，对突发公共卫生事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理措施。

2应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备的支持。有实例为证。

3与其他医疗机构和公共服务机构建立协作关系或者签订协议，必要时寻求专业支持。

4主管的职能部门按照制度和流程，落实监督检查，并记录（问题与缺陷)。

A

1定期对脆弱性分析结果加以回顾，应对的重点进行调整，并予修订。并开展再培训与教育。

2主管职能部门按照制度和流程，落实监督检查，并记录（问题与缺陷)。

医院有应急培训及考核计划。对各类突发公共卫生事件的总体预案和专项预案组织应急演练，有主管的职能部监管。

C

1有主管的职能部门监管。

2根据培训考核计划定期对各级、各类人员开展应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核，有记录。

3各科室、部门都要参加系统的防灾训练，如：可以用每年一次以上的火灾时综合避难训练来代替

4有节假日及夜间应急相关工作制度与程序。

5明确医院总值班制度、岗位职责有应急管理的条款。

6有适宜的停电临时应急指挥系统。各个病区都设置有应急用照明灯。

B

1培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共卫生事件。

2随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求，掌握培训主要技能。

3应对突发公共卫生事件医院内、外的应急救治综合演练。

4应对本院突发大规模医院感染的隔离与消毒综合演练。

5在节假日及夜间有应急对策联络网与通讯工具。

6实施节假日及夜间应急演练，并有记录。

7.确认使用应急电源的范围、实施应急供电的训练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。

8对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。

9对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。

10定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备。

11有主管的职能部门监管记录（问题与缺陷)。

A

1有应对突发公共卫生事件的院内院外演练，有总结和评估。

2对演练中发现的问题，采取有效措施进行改进，有实例为证。

制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。

C

1有应急物资和设备的储备计划。

2有应急物资和设备的管理制度、审批程序。

3必备物资储备的目录，有应急物资和储备的使用登记。

4有主管的职能部门监管。

B

1应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。

2现库存的储备物资至少准备七日量的药品器材，生命复苏设备药品、消毒药品器材与防护用品。

3有主管的职能部门监管记录（问题与缺陷)。

定期对医院应急管理工作进行分析；对培训、演练和应急反应的情况进行及时的评估；针对发现的问题制订措施，不断改进工作。

C

1应急管理主管部门对开展日常应急管理工作（培训、演练等)，进行及时分析与评估。

2针对日常管理中发现的问题，制订切实可行的改进措施。

B

医院应急管理组织定期对医院应急管理工作及年度工作目标完成情况进行评估。

医院有院前急救与急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。

C

1针对急诊“绿色通道”，相关医疗与医技部门职责明确。

2有急诊-门诊-住院连贯的医疗服务标准与流程

3医务处、护理部有监管与协调体制

4有规范的“绿色通道”病情分级，有优先的诊治制度及具体实施方案，保证手术渠道的畅通性，并有妥善处理如下患者的工作流程：

1)特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。

2)特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。

3)群体性（3人以上)伤、病、中毒等情况。

5医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。

B

医务处、护理部有针对急诊“绿色通道”实施情况的定期督查、有结果分析及问题反馈。

A

1医务处、护理部定期对该地区通过“绿色通道”就诊病人的情况有总结、分析及问题反馈。

  2急诊病种进行追踪检查，起诊疗快速反应性、便捷性等综合评价位居该地区医院前五位。

医院承担本辖区急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

1)重症医学科床位占医院总床位的3%～5%，符合危重评估标准的患者≥40%。

2)在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重。

3)能接受外辖区转入患者服务，在住院患者中所占的比重。

4)医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

B-重症医学科床位占医院总床位的比例≥6%，符合危重评估标准的患者≥50%。

A-1. 重症医学科床位占医院总床位的比例≥8%，符合危重评估标准的患者≥60%。

  2.危重病人诊疗比例在本地区排在前列

查规划、计划中是否体现医院公益性质

查计划、方案和实施比例

查完成项目数量、总人数，资金额度

查各类项目

查援助项目

查活动资料

查获奖证书

查表彰资料

查满意度调查及意见反馈

资源计划和方案已经纳入目标考核

晋升考评标准中有相关内容

有部门和专人负责该项内容

查支援计划中是否有符合标准的具体要求

查支援计划中是否有符合标准的重点专科建设计划

查询执行文件

查询执行文件

提供受援医院技术服务能力

查文件，随机抽查医生知晓程度

查执行情况统计资料

查计划项目和数量

查相关计划及实施情况资料

查培训管理人员的相关资料

查定期评价资料

医院提供资料对发现的法定传染病患者、病源携带者、疑似患者的密切接触者采取了必要的治疗和控制措施以及该例医疗废物消毒和无

害化处置的信息记录

查记录

查医疗救助服务的完整记录

对问题有总结分析、反馈及持续改进结果的记录

按照评价要素提供相关资料

按照评价要素提供相关资料

查管理规定和督查机制

查满意度调查表

查定期效果评价及满意度

查评定结果

查效果评价、分析及持续性改进资料

查监管记录

抽查相关人员知晓度

卫生主管部门提供资料

卫生主管部门提供资料

查制度

查监管记录

医院提供持续改进的实例

查实例记录

查评定分析及改进效果记录

查计划、制度、程序、机制

查有无应急管理及相关活动记录

查有无负责应急管理的职能部门

抽查科室负责人程序知晓度

查相关人员知晓程度

查工作计划

查领导监管记录及资金保障凭据

查主管职能部门落实监管责任的记录

查会议及开展活动的记录

查应急队伍组成是否合理，有无明确职责

查主管部门及人员情况

查相关人员知晓度及履责情况

查各项预案、操作程序

查预案及程序

查系统分析资料

查提供一实例证明应急行动协调高效

查签订的应急协作协议或协同应急的实例

查督查记录

提供定期分析、调整资料及针对性培训与教育计划

查督查记录

查有无应急培训和考核计划

查主管职能部门监管记录

查是否按照要求开展培训和考核（查记录)

查防灾训练记录

查相关工作制度和程序

查总值班制度、岗位职责有无应急管理条款

实地核查病区应急照明

查培训考核记录

查相关人员对本部门、本岗位的职责知晓度及相应技能掌握情况

查演练记录

查演练记录

查应急对内、外联络方式

查节假日、夜间演练记录

查应急电源范围，应急供电训练

查应急发电装置的维护实验记录

查停电应急措施

查接地系统检查记录

查主管部门监管记录

查院内外演练记录、总结评估记录和改进措施（实例)

查物资清单、设备储备计划

查应急物资管理制度、审批程序

查必备物资储备目录及使用登记记录

查主管职能部门监管记录

查自查记录

查相关物资储备数量

查监管记录

查分析、评估和改进措施

查年度工作目标评估报告

模拟工作流程

抽查某部门职责

查门急诊病人的就诊、入院工作流程

查医务处、护理部参与监管、协调的工作记录

有急诊患者病情危重程度评估标准及处置原则，医护人员知晓度

查医务处、护理部督查记录、结果分析、整改及反馈记录

查医务处、护理部督查记录、结果分析、整改及反馈记录

？

按照要素指标评价

三、医院管理

（一)依法执业

1、依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无“院中院”。

2、在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

3、由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。

4、按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告

5、有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度

（二)医院发展规划

1、医院规划符合区域卫生发展要求

2根据医院的宗旨与功能任务，制定医院的远景发展规划文件、应与卫生区域规划相适应。根据医院的远景发展规划，确定医院规模和发展目标、经营方针与策略。

3制定中长期发展规划，并组织实施进行定期评价。

4医院及科室每年度都制订工作计划、工作目标等文件，并有落实。

5医院总体发展建设规划并经相关部门批准。医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。

（三)管理职责与决策机制

1、建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按照管理权限和规定程序报批、执行。

2、医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。

3、医院实行院、科两级管理，院、科两级管理目标明确，突出医疗质量和医疗安全。院长定期召开各职能部门和科主任联席会议，履行各科室、部门之间的协调职能，各职能部门建立监督与反馈机制。

4、医院与科室领导应掌握现行的有关法律法规和部门规章，并能够定期参加管理技能培训，掌握管理技能。

5、建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。

（四)人力资源管理

1、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。

2、有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。

3、有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。

,  

4、加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。

5、贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。

（五)医疗管理

1、医保管理

1)有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。

2)公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。

3)保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。

5、投诉管理

1)、贯彻落实《医院投诉管理办法（试行)》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

2)公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。

3)根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。

4)对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。

6、信息管理

1建立院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。

2医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。

3医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。

4实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。

5有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队，应当与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。

6根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。

四、医疗质量管理

（一)院级管理

1、有健全的院级质量管理组织。

2、各委员会人员构成合理，管理职能明确

3、委员会有会议制度，各委员会每年至少开会2次以上，并有会议记录

4、各委员会应定期研究一定医疗质量管理中存在的问题，提出保障医疗质量持续改进的措施，并取得良好效果。

5、院级领导负责各委员会的协调，有联席会议制度，对医院重大质量议题，采取共同决策。

6、院长是医院医疗质量管理第一责任人，医院领导团队参与质量改进与患者安全计划与相关政策的制定，领导和推进质量管理与持续改进工作，有院长办公会记录。

7、有记录显示院长与职能部门采纳质量持续改进意见与措施，有反馈和相应举措。

8、至少每季度开展一次医疗质量评价工作，定期分析，并有评价信息反馈渠道。

9、有健全的院级质量管理责任组织体系，医疗质量管理职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。

10科主任是科室医疗质量管理第一责任人，执行医院质量与医疗安全管理和持续改进，负责定期专题研究本科室医疗质量和医疗安全工作，有质量管理小组会议记录。

11、每一个科室（管理或诊疗单元)都有质量管理小组，开展质量控制活动和质量持续改进工作。

12、医院专职或兼职（建议删除兼职)质量管理人员与实际床位比1:200.

13、医院确立医疗服务质量监控重点指标，监控医疗服务质量。

14、职能部门定期采用追踪检查方法，评价服务过程质量，提出改进管理系统的意见与措施。

15、监控重点部门与重要岗位人员的岗位职责落实情况。

16、临床路径、单病种管理将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

17、建立与写着专门的质量管理部门，对服务质量实行统一监管（或分步建立专门的质量管理部门)。其职责与权限，工作制度与流程均有明确的文件。

18、根据院长的指令，制订工作规划与年度工作计划。对全院重点部门、重点岗位的服务与质量实施监管，结果对院长负责;有规划逐步达到对医院的质量实施全方位监管。

19、有多部门的质量管理协调机制，以确保每项质量管理工作均能落到实处。

20、有效控制平均住院日

五、医院服务

（一)预约诊疗

1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约

2有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。

3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

（二)、流程管理

1、门诊流程

1)为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。

2)急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。

3)就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

4)有保护患者的隐私设施和管理措施。

5)执行《无烟医疗机构标准（试行)》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

6)落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。

2、住院、转诊、转科流程

（1)完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

2)为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。

3)加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

4)加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

六、医德医风和医院文化建设

1执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行)》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。

2有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。

3有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。

4医院文化建设。逐步建立起以病人需求为导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。

5、院务公开

（1)按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行)》规定，医院应当向社会及患者公开信息。

（2)按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。

（3)动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。

6、社会评价

(1)医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。

2按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。

3建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。

七、统计学评价

（一)资源配置

登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。

C

1医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。

2医院及科室命名规范，与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致。

B

1诊疗项目、诊疗实际和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会与公众监督检查。

2评审周期内新开展诊疗项目均经卫生行政部门核准审批。

3“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政部门审批文件。

4无“院中院”。

医院能够严格遵循已经公布的各项规章制度（核心制度、医疗护理常规、操作规范)。积极开展法律法规培训，每年至少两次，有文件记录表明参加人员全院医务人员的, 50%。

C

1各级各类员工有明确的岗位职责及技能要求。

2评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件或一级主责以上医疗事故。

3无对外出租、承包及院中院现象。卫生行政部门督查中未发现存在违规行为或卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度的不足之处能及时进行整改。

4有主管的职能部门的监管。

 B

1评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录。

  2有主管的职能部门的监管，记录问题与缺陷，有改进成效追踪评价的记录。

3积极开展法律法规培训，每年至少两次，有文件记录表明参加人员全院医务人员的70%。

4随机抽查员工对常用法律法规知晓率高。

医院有对卫生技术人员执业资格的相关规章与程序明示。

C

 1医院明确规定研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技)指导下执业，不得独立值班。

2随机抽查执业卫生技术人员，均取得执业资格，并在本院注册，均按照本人执业范围开展诊疗活动，不超范围执业。

3抽查多地点执业卫生技术人员，均持有卫生行政部门批准文件。

4抽查未使用非卫生技术人员从事诊疗活动的现象。

  5有主管的职能（医务处、护理部、人事部)部门监管。

B

1新进员工经卫生法律、法规上岗培训，考核合格。

2有全面的卫生技术人员执业资格管理资料。

3实习生、研究生、进修生执业管理资料全面。

A

有主管的职能部门的监管，记录问题与缺陷，有改进程序追踪评价的记录。

C

1医院执业许可证及年度校验合格，无超范围执业，无对外出租、承包科室。院中院。

2向病人发布的医疗信息真实可靠。

B

1医院设有专门部门负责核对审批医疗信息的发布，医疗广告均通过上级卫生行政部门审批。

  2能及时根据医疗实际情况及时更新服务信息。

A

有主管的职能部门的监管，记录问题与缺陷，有改进成效追踪评价的记录。

医院管理规章制度、岗位职责、诊疗常规规范完整。

C

 1有主管的职能部门（医务处)监管。

2随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B

1规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。

2新的制度与职责有试用期、正式启用时间。

3每位员工均知晓本岗位的职责与必须遵循的制度，做到自律。

4科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。

符合区域卫生发展规划，医院有明确的宗旨、目标及功能任务。

C

 1随机抽查相关人员能知晓。

  2医院的宗旨、功能任务与目标，应用多种途径有效地教育全体职工，并向患者、社会宣传。

B

1医院宗旨、功能与任务能充分体现医院公益性。

  2随机抽查相关人员知晓，医院的宗旨、目标及功能与任务。

A

1体现以病人为中心、尊重病人的权利及尊严的理念。

  2医院的宗旨与目标能被病人感受和认可。

根据医院的宗旨与功能任务，制定有医院的远景发展规划。

C

 1医院的远景发展规划是经院务会集体讨论决定的，并有记录。

  2医院规模、经营方针与策略符合区域卫生发展。

B

1根据远景规划，制订医院年度工作计划，并及时传达至每位员工。

  2职能部门按医院年度工作计划，制订具体落实措施，可从管理体系、规章制度、工作流程获得支持。

  3医院的经营方针与策略能通过各种有效途径传递到全体员工。

  4随机抽查相关人员知晓对本部门、本岗位的要求。

C

根据医院的等级与功能任务、服务宗旨与目标制订中长期发展规划（5年)。

B中长期发展规划强调医疗质量与病人安全。

A有阶段性工作重点。

医院有年度工作计划、工作目标等。

C

 1各科室都有年度工作计划、工作目标与落实办法，并与全院工作计划、工作目标保持一致。

  2随机抽查相关人员知晓本部门的要求。

B

医院能将近期重点工作及时传达，多数职工能知晓，并落实到全体员工的行动之中。

A各科室都有具体执行措施。

有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准。

 C

 1按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目、在建项目及大型维修项目管理。

  2医院建筑符合国家建设标准和消防规范。

  3医院建筑满足医院感染管理和医疗服务流程的需要，符合卫生学要求。

B

1未出现被查实的违反规定的事件。

  2能秉持“以病人为中心”的理念，通过新建、改建、扩建医院建筑，满足医疗服务流程优化的需要，做到持续改进。

院领导的管理职责与责任明确，将医疗质量与病人安全作为主要管理目标。重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项有经院领导班子集体讨论，并有文件记录。

C

1院领导班子定期召开院务会，讨论医院医疗服务质量与病人安全。每年至少有两次专题研究医疗质量与病人安全管理。

2院领导深入科室，定期与不定期开展行政查房。

B

1院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的评议。

2对院领导决策形成的讨论意见或行政查房时发现的问题，相关责任部门有落实记录。

3职能科室负责人认真履职，实行管理问责制。

4重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有明示。

A

1对院长办公会决策，院长办公室有追踪与成效评价的记录。

  2“三重一大”事项及时报送上级卫生行政部门，且在重大事项实施过程中医院职工知晓并理解。

医院制定有组织结构图，各部门职责有表述。医院对各级管理人员有明确岗位职责与能力要求。医院实行管理问责制有制度与程序。

C

1随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

2对各科室（部门)负责人的管理职责与责任有明文规定。

3有具体考核办法。

B

1职能部门在落实原工作决策过程中，能体现执行力，进行追踪与成效评价，有记录。

2目标责任中突出医疗质量与病人安全。

3院领导定期考核，达到考核目标，并有奖惩机制。

C

1各科室（部门)负责人职责明确，每年院、科签订目标管理文件。

  2随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

  3院长定期召开科主任例会或临床职能科室联席会议，履行协调职能，每年不少于两次。

B

1目标责任中突出医疗质量与病人安全的考核目标与指标。

  2联席会议有主题，并有记录。

  3对联席会议形成的决议有落实措施。

A

1科室定期向医院述职，分析目标完成情况，并有奖惩机制与记录。

  2职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。

C

1医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能的培训，并有记录。

2随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B

1院领导及管理人员均至少掌握一至二项质量管理改进的方法及质量管理常用技术工具。

  2重点是医疗质量与病人安全管理，用事例说明。

  3随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

C

  1医院运行基本统计指标数据库

  2随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B

1保障信息准确有措施。

  2职能部门定期与不定期对信息的追溯，记录问题与缺陷，有持续改进的措施。

  3医院合理使用信息，用于质量改进活动，重点是医疗质量与病人安全管理方面，用事例说明。

A

职能部门合理使用信息，用于质量改进活动，重点是医疗质量与病人安全管理方面，用事例说明。

医院有人事管理相关制度与程序。有合理的人力资源配置原则与方案。卫生技术人员配置及其结构，能否适应医院规模任务的需要。专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格。有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗。

C

1医院有人事管理机构。

2医院有人事管理相关制度与程序。

3随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

4医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案。

5医院有人力资源配置调整的批准程序。

6各级各类卫生技术人员配比合理。

（1)卫技人员：开放床位≥1.15:1。

（2)卫技人员占全院总人数70%以上。

（3)护理人员占卫技人员总人数50%以上。

（4)病房护士：病房实际开放床位≥0.4:1（年床位使用率86%～93%)

7在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格，并是在本院进行执业注册（重点是医生、护士)。

8主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员，配备主任医师或正高职称的科室≥70%。

9院外被聘人员能按卫生行政部门规定进行注册。

10院、科两级均应制定有人员紧急替代的制度。

11、一级学科主任、重点学科具有正高以上职称，二级学科主任具有副高以上职称，人员梯队满足学科发展，有各自研究方向。

B

1根据卫生行政部门要求及时更新相关规章制度。

2人事管理相关制度有落实措施。

3对执行中出现的问题与缺陷有记录。

4对长期床位使用率超过97%的临床科室，医护人员有增编的机制。

5查阅相关临床科室医护人员增编的记录。

6病房护士：病房实际开放床位≥0.6:1（年床位使用率≥97%)

7临床、医技科室配备主任医师或正高职称的科室≥80%。

8院、科两级均应制定有人员紧急替代的程序与方案。

9科室有人员紧急替代的联络方式，有演练记录。

10职能部门按照制度和流程，落实监督检查，并记录（问题与缺陷)。

11有主管的职能部门（医务处、护理部)监管记录（委托与缺陷)。

A

1职能（人事部门、医务处、护理部)部门要对诊疗服务的质量安全性进行追踪与长效评价，有记录。

2临床、医技科室配备主任医师或正高职称的科室≥90%。

3随机抽查急诊、夜间与节假日人员紧急替代能落实到位，与医院制度的要求保持一致。

C

1职能部门为每位医师建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件)。

1)每位医师有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。

2)随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

  2职能部门为每位护理人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件)。

   1)每位护理人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。

   2)随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

  3职能部门为每位医技人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件)。

   1) 每位医技人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。

   2) 随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

  4医院有外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序。

   1) 医院有对直接从事病人临床诊疗工作的国内、外来访者得资质管理制度，并与国家的法律法规和卫生行政部门现行规定相符。

   2) 对国内、外来访者直接从事病人临床诊疗工作所发生医疗不良事件的处理与后果，应由邀请医院承担的规定。

   3) 有主管的职能部门（医务处、人事部门)监管。

B

1医院有规定对医师资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德)至少每三年重新审核评估。

   1) 建立有高位操作项目（含手术与介入)授权制度与程序

   2)科室要对存在问题与缺陷，改进的措施落实情况评价。

2医院有规定对护理人员资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德)至少每三年重新审核评估。

 1)建立重点岗位准入与高位护理技术授权制

   2)科室要对存在问题与缺陷，改进的措施落实情况评价。

3医院有规定对医技专业卫生技术人员资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德)至少每三年重新审核评估。

 1) 建立重点岗位准入与高位技术授权制

   2) 科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。

4对国内、外来访者直接从事病人临床各种有创的操作技术项目时，需有病人书面知情同意资料。

A

1医务处按照制度和流程落实与检查，记录问题与缺陷，并进行授权后的追踪与成效评价，有记录。

2护理部按照制度和流程落实与检查，记录问题与缺陷，并进行授权后的追踪与成效评价，有记录。

3职能部门按照制度和流程落实与检查，记录问题与缺陷，并进行授权后的追踪与成效评价，有记录。

C

1卫生专业技术人员梯队建设现状、措施及其落实情况。

   1)医院有卫生专业人员的梯队建设规划及主要措施（近三年)。

   2)有卫生专业技术人员上岗前培训的制度与程序，执行有记录。

   3)有主管的职能部门监管。

  2卫生专业技术人员继续教育制度、计划、总结完善，有经费、设施、设备投入以[2002年12月28日卫生部、人事部关于印发《继续医学教育规定（试行)》和各市市卫生行政部门的规定]为依据。

   1)医院有卫生专业技术人员继续教育制度、计划和实施意见，有登记、学分及考核记录。。

   2)有评审周期内举办国家级或市级继续教育项目

3)有主管的职能部门监管。

  3住院医师规范化培训规划与培训基地建设（近三年)

   1)医院有住院医师规范化培训制度、规范及实施记录。

   2)医院是国家或市级住院医师规范化培训基地，住院医师全部接受规范化培训。

   3)住院医师知晓住院医师规范化培训制度与规范。

   4)有主管的职能部门监管。

4参加卫生专业技术资格考试通过情况（近三年)。

 1) 医院有支持参加卫生专业技术资格考试的措施。

   2)参加医师执业资格证书考试通过率处于本市前50%。

B

1科室各级各类卫生技术人员梯队合理，能确保医疗质量与安全管理需要。

  2卫生专业技术人员梯队建设措施有落实并有成效（以近三年事例说明，包括人才引进、人才培养等)。

3继续教育计划有实施记录和安排表。

4能接受院外住院医师规范化培训任务。

  5参加医师执业资格证书考试通过率处于本市前30%。

加强重点学科建设和人才培养，人才结构合理。重点学科带头人专业技术水平领先。

C

1医院有重点学科建设发展规划和人才培养计划；有学科带头人选拔与激励机制。

2国家级或市级医学重点专科≥1个。

3有人才培训培养的经费投入。

4重点学科的学科带头人专业技术水平处在全国（或本市、本地区)先进之列。

5重点学科带头人具备举办国家级（或本市、本地区)继续教育项目的能力（近三年案例)。

B

1重点学科建设发展规划、人才培养计划和学科带头人选拔与激励机制有具体实施办法（如经费投入等)。

2获得市级临床重点专科。

3重点学科的学科带头人本市专业学术组织的主要成员。

A

1获得国家级临床重点专科。

2有加强危重病医学学科建设和人才培养制度和措施，经费投入和人才配置有倾斜。

3重点学科带头人所在科室是本市（或本地区)卫生行政部门批准的专业质量管理组织的负责单位。

医院有员工遭受感染（包括化学污染)与职业损伤后的紧急处理程序、规定和整改措施。

 C

 1对员工有相关知识与程序的教育和培训，员工能知晓。

2主管的职能部门有执行记录。

3随机抽查相关人员知晓遭受感染（包括化学污染)与职业损伤后的相关知识与程序主要内容。

B

主管的职能部门有执行记录。

A

能如实追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，有避免类似事件再发的改进措施，并能到位（记录资料)。

有指定相关部门或专人负责基本医疗保障管理工作。

C

1有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。

2医务人员和相关人员熟知基本医疗保障制度并能执行。

3采取相关措施，提供快捷的基本医疗保障预付服务。

B

实施“先诊疗后结算”等措施，方便患者就医。

A

基本医疗保障管理部门开展执行基本医疗保障规定情况的检查，对存在问题有持续改进措施和效果评价。

C

1公开基本医疗保障服务收费标准。

2公开医疗保险支付项目和标准。

B

1有向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。

  2医务人员开展诊疗时能为患者介绍基本保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。

医务人员知晓基本医疗保障相关规定。

1医务人员维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息。

2对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目事先征得患者的知情同意。

B

优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术，不断提高基本药物和适宜技术的应用比例（用数据说明业绩)。

A

开展临床路径管理与单病种质量监控，为参保人员提供标准化诊疗服务。（用数据说明业绩，或是本地医保标杆或先进单位)

有专门部门或专人统一受理、处理投诉。医院有明确的医疗纠纷的定义。

C

1有投诉管理相关制度及明确的处理流程。

2有明确的投诉处理时限并得到严格执行。

3建立医疗纠纷处理负责团队，能迅速处理医疗纠纷事件。

4建立医疗纠纷处理的制度与操作程序。

5有法律顾问、律师提供相关法律支持处理。

6正确把握事态发展，确认发生原因与真相。

B

1实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。

2有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。

3定期、不定期地以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。

A

1建立发言人制度。

2从管理体系、规章、制度、程序、教育等方面提出持续改进的举措，有记录（列举实例)。

通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间及联系方式，同时公布上级部门投诉电话。

C

1有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。

2规范投诉处理程序。

B

1建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。

  2定期根据投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给院长和相关部门。

C开辟患者和医务人员投诉渠道，根据投诉情况改进医疗服务质量，提高管理水平。

B

1将患者和医务人员的投诉与绩效考核、医师考核和职能部门的工作评价密切结合。

  2不断提高患者和医务人员对医疗服务和医院管理的满意率。

C定期、不定期地对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。

B

1职能部门定期与不定期地对存在的问题有整改措施，效果评价与持续改进。

  2开展典型案例教育。

成立院级信息化领导机构，有明确的职责并定期召开专题会议，建立部门间日常工作协调机制。

 C

 1有专职机构负责信息化管理。

2有医院信息化建设中长期规划和年度工作计划。

3有保障医院信息系统统一建设和管理的规章制度。

  4有针对信息资源管理和共享使用的规章制度。

B

1院级信息化领导机构定期召开会议，每年2次，有记录。

  2建立各部门间的组织协调机制，运转良好。

  3信息化建设的内容和进度与中长期规划基本相符。

  4医院各项业务规章制度中有与信息化工作环境配套的内容。

  5随机抽查相关人员知晓管理的规章制度的要求。

医院网络运行能满足医院功能需求。管理信息系统包括药品管理、设备管理、物资供应、病案管理、医院运行指标统计、医院网站、电子院外管理系统（院长辅助决策分析、成本核算、病案统计)、办公室信息管理（OR系统)、人力资源管理、财务管理、HIS（以收费为主)、病人咨询服务（网站、触摸屏)等。

 C

 1能准确收集、整理医院管理和医疗质量控制等信息。

2及时自动生成各项相关的统计报表。

3临床信息系统包括门急诊及住院医师护士工作站应用、合理用药监控、传染病/院感监控、手术麻醉信息、重症监护信息

B

1能分析和反馈医院管理和医疗质量控制等信息。

  2每半年有统计分析记录。

  3信息系统提供开放接口，能实施数据交换，并向卫生行政部门开放查询。

  4有门诊预约挂号系统。

A

1职能部门对医疗信息统计有定期评估。

  2有符合卫生部规范要求的电子病历系统（非电子文档)。

  3有临床路径管理的信息化建设。

有病人主索引（门诊和住院系统的病人主索引相互独立)。

 C

 1门诊全流程、住院全流程信息共享。

  2与基本医疗保障系统的信息交换。

  3按国家卫生统计网络直报系统要求，及时准确上报有关信息。

B

对医院信息共享与交互进行定期评估并记录。

A做到卫生信息的区域共享和交换（电子数据上报、医疗机构间的临床数据共享)。

实施国家信息安全等级保护制度有落实的具体措施。医院有信息科值班制度，网络运行、设备管理和维护制度。

C

  1有网络安全措施和应急处理预案。

  2信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。

  3实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据库和运用系统)、病人数据使用控制保障网络信息安全和保护病人隐私。

  4随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B

1关键系统有备用设备或主干光纤有备用链路。

2对医院网络安全有应急演练及记录，有整改计划，事例说明。

3有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。

4有信息系统变更及发布的记录。

  5有信息系统软件更新、增补记录。

有信息化建设及运行维护的年度预算。专职技术人员配置能满足医院需要。

C

  1近5年累计信息化经费投入额度占医疗收入比重0.5%。

  2专职技术人员配备：人员数量/台终端：1人/50台终端。

B

1近5年累计信息化经费投入额度占医疗收入比重1.0%。

  2专职技术人员每年专业技术培训时间不低于20学时，并有经费保障。

  3专职技术人员均考试合格，持证上岗。

有医学图书馆工作制度和医学图书馆信息服务制度。

  C

1藏书数量符合要求（包括电子图书)不低于3000册/百名卫生人员。

  2提供网络版医学文献数据库检索服务（中文、外文)。

B

有网上图书预约、催还、续借和馆际互借。能体现持续改进，并有事例说明。

A

开展定期检索、课题查新、信息编译和分析研究以及最新文献报道等信息服务工作。

C三级医院院级质量管理组织应当包括：医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理管理委员会。

B-除达到“C”级要求外，应开展第三类医疗技术与器官移植的医院必需设立伦理委员会。

A-除达到“B”级标准外，还应设置医师手术、介入、麻醉与有创操作资格授权与考评组织。

C1医院对各委员人员结构、职数、任期与产生办法等有明确规定。

  2有相关记录与批准文件

B

1达到 C级要求，

  2管理职能区分明确，不重叠与交叉。

  3组成人员能知晓其职责

  4负责人不兼职，其组成人员兼职不超过三个。

5有定期改选记录。

C委员会有会议制度，各委员会每年至少开会两次以上。

B-1达到C级标准

2有回避制度与程序。

  3有会议记录组成人员。

  4每次出席者至少为三分之二以上。

C 1每次会议有主题，会前能告知组成人员。

  2能按程序落实回避制度。

B-会议记录中能体现讨论与研究一定医疗质量管理中存在问题的过程。

A

1重点开展第三类医疗技术与器官移植的病例应做到均经伦理委员会讨论。

  2提出有保障医疗质量持续改进的措施。

  3有安全措施被用于持续改进的过程。

 C

 1有联席会议制度，由院级领导住持，有记录。

  2会议讨论与研究记录中能体现协调职能。

B

1对医院重大质量议题，采取共同决策（举例表达)。

  2有案例证实被用于持续改进的过程。

院长是医院医疗质量管理第一责任人，有明确的岗位职责与制度体现。

 C

 1医院领导团队分工承担全院性质量改进与病人安全工作。

   1) 医院领导参与全院性质量改进与病人安全计划与相关政策的制定与实施。

   2) 医院领导确立质量监控的重点领域。

   3) 医院领导参与质量改进与患者安全项目。

   4) 医院领导确立质量改进活动的重点及优先等级。

2医院领导为质量改进活动提供技术与资源支持。

  3医院领导规定质量改进与病人安全项目实施的监督机制，参与其活动。

B

1有逐级传递当前已经制定的医疗质量与安全管理目标与政策的措施。

  2临床与医技科室主任能知晓当前医院已经出台的医疗质量与安全管理目标与政策。

A

1医院分管领导负责定期专题研究医疗质量和医疗安全工作的各类具体措施。

  2应在院长办公会记录、重要会议与活动中体现领导和推进质量管理与持续改进工作中的地位与作用。（用近期案例说明)。

  3医院领导参与质量改进与病人安全项目的监督活动（用近期案例说

C医院对质量管理组织提出的持续改进意见与措施，有可行的渠道，能及时反映至院长与职能部门。

B

1有记录显示院长与职能部门采纳质量管理组织提出的持续改进意见与措施的情况。

  2有案例证实被采纳，并用于持续改进的过程。

C

1至少每季度开展一次全院性质量与安全评价活动。

  2信息能传递到相关医务人员。

B

1有定期分析报告，科主任、护士长能知晓相关信息。

  2对提出的改进措施落实情况，有反馈渠道有记录。

 C

 1有健全的院级质量管理责任组织体系。

  2医疗、护理、医技等质量管理职能部门工作人员均能知晓本部门、本岗位的职责。

B-医疗、护理、医技等质量管理职能部门履行指导、检查、考核，有工作记录。

C

  1科主任是各科室医疗质量管理第一责任人，有明确的岗位职责与制度。

  2执行医院质量与医疗安全管理和持续改进相关任务，制定改进措施。

B-在科室的质量管理小组会议记录与活动中体现领导和推进质量管理与持续改进工作中的地位与作用（用近期案例说明)。

C每一科室（管理或诊疗单元)都有质量管理小组。

B

1有主题内容，能针对本部门质量管理的缺陷与问题。

  2有开展质量工作的记录，并取得改进的效果（用近期案例说明)。

C

1医院专职或兼职质量管理人员与实际开放床位比1：200。

  2专职或兼职质量管理人员接受过质量管理的培训与教育。

B

1质量管理人员熟悉质量管理原理，能运用质量管理工具，开展质量管理活动。

  2体现在推进医院质量管理与持续改进工作中的地位与作用（用近期案例说明)。

 C

 1有医疗服务与质量管理的职能部门（如医务处、护理部、门诊部、质管部/质控科)，从事医疗服务质量监控工作，职责明确，无交叉。

  2有医疗用血质量监控重点与指标，有专人管理。

B对医院服务质量监控重点，运用与指标数据，开展医疗服务质量监控活动。

A-有案例证实持续改进的过程。

C

  1职能部门有检查与评估制度与程序。

  2定期对医疗服务的关键环节（危重患者管理、围手术期管理、输血与有创诊疗操作等)和薄弱环节进行追踪检查与评估。

  3定期分析（至少每季度一次)医疗质量评价工作的结果。

B

1评价信息反馈与传递的渠道通畅。

  2职能部门针对存在的问题，提出改进措施，及时督促整改。

将在医疗活动中具有安全高风险、易发纠纷的部门与岗位，设定为监控重点部门与重要岗位。

 C

 1对上述岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。

  2该岗位的人员能熟知本人岗位的职责，并严格执行。

B-医疗、护理管理部门定期（至少每季度一次)检查重点部门与重要岗位人员的岗位职责落实情况，并有记录。

A-有案例证实持续改进的过程。

依据卫生行政主管部门发面的临床路径管理文件，结合医院与本科室医疗资源的实际情况，选择适宜病种。

 C

 1将重点病种质量控制与临床路径列为临床质量管理工作内容。

  2将医院与本科室上年度住院人次最多的前五位病种和高耗材高费用列为重点控制对象，将“合理检查、合理用药”以及费用控制作为重点监控内容。

  3有重点病种质量控制评估内容及项目。

   1)诊断质量：出、入院诊断符合例数，手术前、后诊断符合例数，临床与病理诊断符合例数。

   2)治疗质量：治愈例数，好转例数，未愈例数，并发症发生例数，病死例数，预防性抗菌药平均使用天数/例(I类切口手术)，甲级使命例数（I类切口手术)，15日与31日再住院例数，由急诊科收入住院24小时内死亡例数，手术后72小时内再手术例数。

   3)住院时间：平均住院日，术前平均住院日。

   4)费用：平均住院费用，药费、检查费、治疗费、手术费、材料费。

B-制定可执行的临床路径，重点是过程质量，并开展相关培训、试点、修订、推广。

A- 医疗、护理管理部门定期（至少每季度一次)进行分析造成变异原因提出改进措施和意见，并予以落实改进。

C根据卫生部发布的临床路径，进行本土化探索，并有具体的实施方案和监督机制。根据卫生部发布的单病种质量指标，有具体的实施方案和监督机制。

B

1有专门部门和人员对医疗服务规范的执行情况，有定期检查，并将检查结果有分析，及时反馈，并能提出整改建议

2对单病种质量管理和临床路径开展情况有督查、定期的意见反馈。

C

1有专门（或分步建立)的质量管理部门。

  2有职责与权限，工作制度与流程均有明确的文件。

B

1质量管理部门的职责与权限能体现“教练员与裁判员”分离，对全院医疗、护理、医技质量管理活动实行统一监管。

  2有院长或主管院长对其工作进行督导的记录。

C根据指令，制订全院质量监管的工作规划与年度工作计划。

B

1对全院重点部门、重点岗位 的报备与质量实施监管具体措施与程序。

  2定期（至少每季度一次)向院长报告监管结果。

A-医院有规划逐步达到对医院的质量实施全方位统一监管。

C医院有多部门的质量管理协调机制，有相关制度与程序。

B

1对决定每项质量管理协调工作，确保均能落到实处。

  2落实情况有反馈记录。

连续五年保持平均住院日持续下降趋势。对年度医疗服务流程中存在的问题有系统的调研。针对影响医院平均住院日的瓶颈问题能够进行有效的研究。医院管理体系、规章制度、服务流程中改进的具体措施能落实到位。

B

1有相关的部门和人员针对医院住院病人的住院日，进行系统的分析，提出解决方案和优先解决得具体方案和时间表。

2定期将问题和解决进展情况进行通报。

3基于上述系统调研、分析和解决，取得管理成效。

C

1至少有两种以上的预约服务。

2门诊实行分时段的预约诊疗。

3出院复诊患者实行中长期预约。

B

1专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约服务。

2有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。

1有明确管理部门负责预约管理工作。

2有专人负责预约具体工作。

3有预约诊疗工作制度和规范流程。

4有患者方便获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。

5有规范出诊医师管理措施，特殊情况变动出诊时间提前公告。

6医务人员熟知预约诊疗制度与规范。

B-1有计算机预约管理平台并有定期分析、持续改进记录。

2不断提高预约就诊比例。

有与基层医疗机构合作开展预约双向转诊服务。有基层医疗机构预约转诊实例登记。

B-1预约转诊有全面病情资料介绍或信息传输。

2有信息系统支持合作事项，定期进行总结提高。

有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。

C

1有医院就诊指南。

2有医院建筑平面图。

3有清晰、易懂的医院标识。

4有患者权利的图文介绍资料。

5有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，标志醒目。

6有为老年人与有困难的患者提供导医与帮助的服务。

7有提供饮水、电话、健康教育宣传等服务设施。

8有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。

9有适宜的供患者停放车辆的区域。

10有通畅无障碍的救护车道路。

11有电梯服务管理人员。

12有预防意外事件的措施与警示标识。

13有就诊服务质量监督管理措施。

14医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。

B

1实行“首问负责制”。

2有主管的职能部门，有调解与监督制度。

3对存在缺陷与问题有持续改进的记录。（事实案例)

C

1有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。

  2标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。

B

1能定期、不定期地了解急诊患者就诊过程感受的评价，醒目易懂。

  2主管的职能部门对存在缺陷与问题有持续改进的记录（事实案例)。

医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。

C

1门诊工作区满足患者就诊需要，有配备足够座椅的等候休息区。

2有候诊排队提示系统。

3有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗规范。

4有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。

5有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。

6有安全管理、保洁管理措施。

B

1能定期、不定期地了解急诊、门诊、住院患者对就诊过程感受的评价。

  2主管的职能部门对存在缺陷与问题有持续改进的记录（事实案例)。

C

1有私密性良好的诊疗环境。

2有私密性良好的医患沟通及知情告知场所，多人病室各床之间有布帘间隔设施。

3有在进行相关检查暴露躯体时提供保护隐私的措施。

B

1能定期、不定期地了解急诊、门诊、住院患者对就诊过程感受的评价。

  2主管的职能部门对存在缺陷与问题有持续改进的记录（事实案例)。

 C

 1有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。

  2有执行《无烟医疗机构标准（试行)》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。

  3有禁止吸烟的醒目标志。

4有对吸烟史的住院患者进行戒烟的健康教育。

B

1能定期、不定期地了解急诊、门诊、住院患者对就诊过程感受的评价。

  2主管的职能部门对“全面禁止吸烟计划进行评价，有改进措施（事实案例)

C

 1落实创建“平安医院九点要求，医院有具体措施。

  2开展相关的培训与教育。

B-随机抽查院科相关负责人，知晓创建“平安医院”主要内容的知晓率≧90℅。

A-是本市创建“平安医院”的先进单位。

有明确可执行的患者从就诊（急诊、门诊)到住院、转科、转诊、出院、健康指导就诊服务流程和相关制度。

  1有留观、入院、出院、转科、转院标准。

2能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。

3有相应科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。

4有部门协调机制，有明确的协调人员。

B-1有对员工进行服务流程培训的相关制度，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。

2职能部门定期与不定期对服务流程进行检查与评估，对存在的问题有整改措施，效果评价与持续改进。

有为急诊患者提供合理、便捷的收入院制度与程序。有办理入院、出院手续的相关制度。

1医院对危重患者应先抢救并及时办理入院手续有明确规定。

2有方便办理入院、分时段办理出院手续的措施，保障随到随办，及时便捷。

3办理入院、出院、转院便捷，提供24小时服务。

B-1职能部门定期与不定期对危重患者服务流程进行检查与评估，对存在的问题有整改措施，效果评价与持续改进。

2有为特殊患者（如残疾人、无家属陪护行动不便患者)入院、出院提供多种服务的便民措施。

3有提供24小时服务的住院处，为患者提供各种入院、出院服务。

转诊、转科前向患者告知理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或家属知情同意。

1有明确的转科或转院流程，根据病情和程序，选择适宜时机转诊或转科，提供转接期间的连续医疗，保障患者安全。

2有明确的病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。

B-1各相关制度与流程医务人员均能知晓并遵循。

  2职能部门定期与不定期地对交接制度与流程进行检查与评估，对存在问题有整改措施和效果评价。

  1有患者健康教育相关制度并落实。

2有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。

3医务人员熟知出院管理相关制度。

B-1患者或家属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。

  2出院患者有较高的随访率，且多数由经管医师负责预约随访。

C

1医院有负责医德医风管理的组织体系，有专门部门（专人)负责医德医风管理与考核。

   1) 医院医德医风管理的组织体系，有专门部门（专人)负责医德医风管理与考核。

   2) 专门部门（专人)负责医德医风的培训、督查考核并定期召开会议。

   3) 建立医德考核档案。

   4) 随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

  2有各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责。

   1) 各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责。

   2) 随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

  3文明行医，严禁推诿、拒诊患者。

   1) 建立急诊危重病人的管理与抢救制度及因本院条件所限不能诊疗时的转院制度。

   2) 医务人员知晓抢救制度与转院制度的规范要求。

B

1有定期考核，对存在问题进行分析并及时改进，有原始记录资料为证。

2对医务人员开展相关法律规章知识培训。

3将岗位职责与行为规范的教育列入员工培训计划中，并进行督查和考核，有原始记录资料为证。

建立医德医风建设规章制度、考核办法和奖励制度。

C

 1建立员工医德档案，记录齐全，并与年终考核挂钩。

  2有主管的职能部门监管。

  3随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B-有定期考核，对存在问题进行分析并及时改进，有原始记录资料为证。

A-

1对优秀科室及个人有宣传与表彰。

  2树立标杆科室及个人。

有廉洁行医的规定和制度（管理办法)，包括转外院检查与治疗或外购药品与器械的管理制度与批准程序。

 C

 1对全体员工、重点部门、重点人员定期进行相关教育和自查的记录。

  2有主管的职能部门监管。

  3随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B-定期开展院内廉洁行医的有关调查和分析，制订和落实改进计划和措施，且有成效。

A-列举有从管理体系、规章制度与程序上持续改进的事例为证。

C

1开展医院文件调研活动。

  2开展医院文化建设有方案或计划。

  3以病人需求为导向、根植于本院服务理念，在各项诊疗服务的制度、流程中得到体现（如“优质护理服务”)。

B

1对调研信息有分析，制定医院文化建设有方案或计划。

  2在开展卫生部的“优质护理服务”活动的本省先进单位证实（获得省卫生行政部门)。

A-在开展卫生部的“优质护理服务”活动的全国先进单位证实（获得省卫生行政部门)。

C

1. 医院有信息公开工作制度与程序明示。

2.向社会公开本单位信息公开工作部门的名称、办公地址、办公时间、联系电话、传真号码、电子邮箱等。

3.有具体职责。包括：

1)承办本单位信息公开事宜，并对公开的信息向公众进行必要的解释。

2)受理和处理向本单位提出的信息公开申请。

3)采集、维护和更新本单位的信息。

4)对本单位拟公开的信息进行保密审查。

5)法律、法规、规章制度的其他职责。

B

1.有信息公开的工作日志。

2.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

按照卫生部有关规定，应当公开的信息。

 C

 1应当公开的信息，包括：

1)卫生行政部门核发的执业许可证、卫生技术人员依法执业注册基本情况和卫生技术人员提供医疗服务时的身份标识。

2)经卫生行政部门批准开展的诊疗科目、准予登记的医疗技术及医疗技术临床应用情况。

3)经卫生行政部门批准使用的大型医用设备名称、从业人员资质及其使用管理情况。

4)提供的医疗服务项目、内容、流程情况。

5)提供的预约诊疗服务方式及门诊出诊医师信息。

6)医疗服务、常用药品和主要医用耗材的价格及其在医疗保险和新型农村合作医疗中的报销比例。

7)纳入医疗保险和新型农村合作医疗定点医疗机构的情况，医疗保险和新型农村合作医疗报销政策和补偿流程。

8)接受捐赠资助的情况和受赠受助财产的使用管理情况。

9)医疗纠纷处理程序、医疗服务投诉信箱投诉咨询电话。

10)医疗服务中的便民服务措施。

11)职责范围内确定的主动公开的其他信息。

  2随机抽查上述各条款相关的部门负责人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B- 抽查上诉各条款相关的内容，证实已经执行，并有信息公开的工作日志。

提供查询服务或提供费用清单的形式告知患者。

C

  1医疗服务中患者使用的药品、血液及其制品、医用耗材和接受医疗服务的名称、数量、单价、金额及医疗费用等情况。

  2随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B-抽查上诉相关的内容，证实已经执行。

应当事先告知患者按照规定需要签署知情同意书的，应当及时、规范签署相应的知情同意书。

C

  1应当事先告知患者按照规定需签署知情同意书的，包括：

1)患者接受的重症监护（ICU)、介入诊疗、手术治疗、血液净化、器官移植、人工关节置换、高值（千元以上)费用项目等诊疗服务及其收费标准、

2)患者接受的超声、造影、电子计算机X射线断层扫描技术（CT)、磁共振成像（MRI)等主要辅助检查项目及其收费标准。

3)医保患者使用的自费比例较高的药品和诊疗项目；新型农村合作医疗患者使用新型农村合作医疗基本药品目录和诊疗项目之外的药品和诊疗项目。

4)法律法规和临床诊疗规范规定的其他职权同意事项。

  2随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B-抽查病历上述相关的内容，证实已经执行。

通过便于公众只知晓方式公开。

 C

1在本医院的网站主动公开。

  2同时可采取符合该信息特点的以下一种或者几种方式予以公开：

1)公告或者公开发行的信息专刊。

2)广播、电视、报刊等新闻媒体。

3)信息公开服务、监督热线电话。

4)本单位的公共查阅室、资料索取点、信息公开栏、信息亭、电子屏幕、电子触摸屏等场所或设施。

5)其他便于公众及时、准确获得信息的方式。

B-通过抽查证实已经执行

有院务公开的领导体制和想制度。院务公开内容完整，信息发布及时。

1建立“院务公开领导小组”，制定相关制度和职责。

  2提供院务公开制度落实情况的具体资料。

  3有主管职能部门监管。

  4随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

  5“三重一大”制度执行情况。

  6.年度财务预决算。

  7重点药品监控情况。

  8人事信息。

  9投诉情况。

  10领导班子党风廉政建设情况等。

医院采用院务公开栏、院情发布会、党政工联席会、职工座谈会等形式向职工进行院务公开，有相关记录。

 C

 1建立医院职工代表大会制度。

  2发挥职代会的协调、监督作用，重大决策经职工代表大会通过，并有职代会记录为证。

B

1随机抽查询问员工知晓院务公开内容。

  2工会通过协调、监督。

A

1院务公开的效果进行评价，有定期职工知晓情况的调查资料。

  2对院务公开工作中存在的问题，有持续改进的案例。

医院建立与完善收集院内、外对医院服务意见的制度和渠道。

  1有定期收集院内、外对医院服务意见和建议的制度和渠道。

  2有主管的职能部门监管。

  3随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B

1职能部门定期对所收集的意见和建议进行分析和反馈，并记录。

  2科室要对汆子问题与缺陷改进的措施落实情况评价。

  3职能部门要进行注资与成效评价，有记录。

建立社会满意度测评指标体系并开展社会评价活动。

C

1定期对社会评价活动结果进行分析和反馈。

2有主管的职能部门（医务处)监管。

3随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B-社会评价结果向全院职工反馈，有持续改进记录，科室和个人有整改措施，有考核记录。

A-职能部门要进行反馈内容追踪与改进成效评价，有记录。

建立社会评价数据库，有质量控制体系。

 C

 1建立社会评价的质量控制体系与数据库。

  2有质量控制制度与具体措施，确保社会评价结果的客观公正。

  3有主管的职能部门监管。

  4随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

。

1实际开放床位数、重症医学科实际开放床位数、急诊留观实际开放床位数

  2全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数)

  3医用建筑面积

查《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符

查医院及科室命名规范，与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致

诊疗项目和收费标准是否公开

查新开展诊疗项目与卫生行政部门核准审批是否一致

查“中心”或“研究所”等机构有无卫生行政部门审批文件

提供法规制度培训资料，每年至少两次，达到全员医务人员50%

查各级各类员工有明确的岗位职责汇编

查主管职能部门监管记录

向卫生行政部门核查

查主管职能部门监管记录，有改进成效追踪评价的记录

查培训记录

抽查员工对法律法规知晓度

查相关规定

抽查科室排班表，核查值班人员资格

现场抽查卫生技术人员执业资格

查多点执业情况

查监管记录

查新进人员岗前培训和考核记录

查人事、医务、护理资料

查科研、教学管理部门及科室资料

查主管部门监管、改进、追踪评价的记录

查执业许可证

抽查医疗信息真实性

查医疗广告审批资料

查信息更新情况

查主管部门监管、改进、追踪评价的记录

查职责、制度、常规

查监管记录

抽查相关人员知晓度

查修订、更新情况

抽查新制度或职责试用、启用时间

查知晓度

查科室学习、执行制度中存在的问题和改进措施

抽查知晓度

查宣传途径

查规划中公益性工作的计划、任务

查知晓度

查规划集体讨论记录

查远景规划、年度工作计划的一致性，抽查员工知晓度

查职能部门工作计划与医院年度工作计划一致性

？

查相关人员知晓度

查中长期发展规划

抽查科室年度工作计划

抽查知晓度

抽查医院例会、周会会议记录、或专题会议记录，以及职能和临床医技科室会议传达记录

查医院文件和批复

提供资料证实基建、已建、大型维修项目符合国家相关规定。

医院提供符合标准和规范的行政部门批复文件。

院或组可抽查如供应室、手术室、ICU、介入室等科室房屋建筑遵循院或管理要求

查重大事件文件记录

查院领导班子专题研究质量与安全的记录

查深入科室行政查房记录

查定期述职报告

查相关职能部门具体实施和落实的记录

查制度或问责记录

医院提供当年的重大事项信息、再查事项实施前是否通过职代会通过（查职代会通过记录)

院办提供办公会决策的追踪及成效评价记录。

查组织机构图及部门职责，必查医疗质量控制办公室及职责，有专职负责人。

查员工知晓度

查相关规定

查考核办法

随即抽查某职能部门，要求提供体现执行力、追踪、评价的实例（记录)

查科室签订的目标管理责任书

查员工知晓度

查会议记录

查联系会议记录

对照会议决议查落实措施

查科室主任年终述职报告，有目标完成情况分析

查追踪、成效评价实例（记录)

医院提供培训记录，重点抽查对临床科主任、护士长及职能部门负责人质量与安全管理知识（查资料)

查知晓度

询问或提供工作开展资料证实

查院领导及科主任、医务护理管理人员应用质量管理技术进行质量持续控制改进的实例

查知晓度

查统计指标数据库

查员工知晓度

查保障措施

对缺陷有持续改进措施

医院提供信息利用用于质量与安全管理方面的事例

医务护理部门利用信息改进医疗质量管理方面的实例

查机构制度与程序

查员工知晓度

查人力资源的配置方案

查批准程序

实际开放床位数应以某时段实际床位使用率计算

按某一时段，全院（或某个病房)市级床位使用率计算，作为病房实际开放床位数

查外聘卫生技术人员的注册情况

查院科相关代替制度

查人事部门资料

医院提供落实相关制度的措施

有督查记录

对一年中有9个月以上床位使用率超过97%的临床科室，查人员增编实际情况记录及增编机制

查年床位使用率≥97%的科室

查代替程序及方案

查紧急替代联络方式及演练记录

查督查记录

查督查记录

查长效评价与记录

按医院提供的替代联络方式，通知替代人员是否落实到位

查医师个人技术档案

查知晓度

查护士个人技术档案

查知晓度

查医技人员个人技术档案

查知晓度

查相关规定、规范与程序

查相关管理制度

医院应提供相关规定

有督查记录

查医师资质的重新审核评估记录

对高风险诊疗操作技术应有操作者授权制度，可抽查某项高危操作技术的授权人员名单，将其与操作记录中医师签名对照，是否为授权人员

查护理人员资质重新审核评估记录

查有无重点岗位人员准入制度和高危技术授权制度。可抽查某项高危操作技术的授权人员名单，与实际操作记录中护士签名对照

查医技卫技人员资质重新审核评估记录

查有无重点岗位人员准入制度和高危技术授权制度。可抽查某项高危操作技术的授权人员名单，与实际操作记录中护士签名对照

抽查病例中有无操作进行前是否有病人的书面知情同意书

医务护理职能科室有相关监管、追踪、评价记录

医务护理职能科室有相关监管、追踪、评价记录

医务护理职能科室有相关监管、追踪、评价记录

有建设规划及实施措施（近三年)

查培训制度与实施记录

查监管记录

查继教制度、计划、实施和考核记录。

医院提供证明资料

有监管记录

查规培制度规培方案及实施记录

查规培期间的住院医师

查监管记录

查医院支持措施的相关资料

提供证明材料

医院提供事例表明措施落实并有成效

查实施记录和安排表

医院提供材料证明此能力

医院提供证明材料

查建设发展规划和培养计划、激励机制

医院提供证明材料

医院提供培养经费的财务资料

医院提供学科带头人在全国/市级/本地学术团体任职材料

查重点学科带头人举办继教项目的批复文件

查发展规划、人才培养计划及带头人选拔于激励机制、实施办法

医院提供证明材料

医院提供证明材料

医院提供证明材料

查培养制度和措施，提供经费投入，人才配置的实例证明有倾斜措施

医院提供证明材料

查紧急处理程序，规定和整改措施

查知晓度

查监管记录

查知晓度

查监管记录

若有遭受感染和职业损伤，有原因追踪和整改措施

查医保管理部门设置

查医保相关制度、相应保障措施

抽查管理人员、医务人员制度知晓度

查快捷预付服务措施

查”先诊疗后结算“措施实施情况

查医保管理部门检查记录、对存在问题有持续改进措施和效果评价

查是否公开基本医疗保障服务收费标准、医疗保险支付项目和标准

查咨询服务开展情况

根据当地医保管理政策要求，查甲乙类诊疗项目、药品比例

抽查医务人员知晓程度

抽查基本医疗保障服务范围外的诊疗项目是否事先征得患者的知情同意

查业绩数据

查医保病人实施临床路径、单病种质量控制监控资料，应高于当地平均水平

查投诉处理部门设置及人员配备

查制度、流程

查处理制度中的时间限定及执行情况

查医疗纠纷处理组织机构

查制度、操作程序

查有无法律顾问

查首诉负责制度及执行情况

实地查看

查员工医疗纠纷案例教育记录

查发言人制度

查从纠纷总结中提出的管理管理体系、规章、制度、程序、教育等方面提出持续改进的举措，及记录（查一实例)。

查公布的信息内容、方式

查投诉登记记录

抽查一个案例了解处理程序是否规范

查档案

查分析、建议资料

查投诉渠道及效果

查将患者和医务人员的投诉与绩效考核、医师

考核和职能部门的工作评价密切结合

提供患者和医务人员对医疗服务和医院管理的满意率不断提高的证据

查纠纷防范及处理的专门培训的记录

查相关职能部门对存在问题的整改措施及效果

查典型案例教育

查医院信息化领导机构设置

查信息化专题会议记录

查信息化建设规划、年度工作计划

查信息系统统一建设和管理相关规章制度

查信息资源管理和共享使用的规章制度

查会议记录

抽查一件信息化建设事件各部门协调处理记录

查信息化建设的内容和进度是否与中长期规划一致

查业务规章制度中与信息化工作环境配套内容

抽查相关人员知晓度

查信息技术在医院管理、医疗质量控制工作的应用

查相关报表生成过程

查临床信息系统功能，以及相互间衔接

查分析和反馈医院管理和医疗质量控制等信息

查半年统计分析记录

查数据交换、查询能力

查有无门诊预约挂号系统

查职能部门对医疗信息统计的定期评估

查电子病历系统是否符合部颁标准

查临床路径管理中的信息化措施

查门急诊、住院信息共享程度

查与医疗保障系统的信息交换能力

查网络直报情况

查医院信息共享与交互进行定期评估并记录

查是否做到卫生信息的区域共享和交换

查信息科值班制度，网络运行、设备管理和维护制度

网络安全措施和应急处理预案

查是否具有防灾备份系统，是否实行网络运行监控，有无防病毒、防入侵措施

查是否实行信息系统操作权限分级管理

查相关人员对本部门、本岗位的知晓度

查是否有备用设备或主干光纤有备用链路。

医院网络安全有应急演练记录、整改记录

查信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录

查信息系统变更及发布的记录

查信息系统软件更新、增补记录

按照评价要素指标评价

查制度

查藏书

查检索服务渠道

查图书预约、催还、续借和馆际互借记录

开展定期检索、课题查新、信息编译和分析研究以及最新文献报道等信息服务工作

查院级质量管理组织是否健全

查开展第三类医疗技术与器官移植医院伦理委员会资料

查是否设置医师手术、介入、麻醉与有创操作资格授权与考评组织

查医院对各委员人员结构、职数、任期与产生办法等有无明确规定

查相关记录与批准文件

查管理职能是否明确、清晰

抽查各委员会成员对其职责的知晓程度

查负责人兼职情况，成员兼职应小于三个

查定期改选记录

查委员会会议制度，各委员会每年是否召开两次以上会议

查回避制度和程序

查会议记录成员组成

查每次会议出席者统计

抽查2次会议记录有无主题，是否提前告知参

会成员，是否执行回避制度

抽查2次会议记录是否讨论与研究一定医疗质量管理中存在问题的过程

查开展第三类医疗技术与器官移植医院伦理委员会讨论记录

查是否有保障医疗质量持续改进的措施

查实例

查联席会议制度，查会议记录

查会议讨论与研究记录是否体现协调职能

查实例是否有重大质量议题

查持续性改进案例

查院长在医院质量管理中的岗位职责、制度体现

查院级领导在全院性质量改进与病人安全工作中的分工，参与质量管理过程的资料（会议记录、工作记录等)

查医院领导为质量改进活动提供的人员、场地、培训、经费等支持

查院级领导参加质量改进与病人安全管理活动的记录

查现有医疗质量与安全管理目标和政策学习、培训记录

查临床与医技科室主任对当前医院已经出台的医疗质量与安全管理目标与政策的知晓度

查分管院长定期专题研究医疗质量和医疗安全工作的记录和措施实施情况

查案例了解院领导推进质量管理与持续改进工作中的作用

查医院领导监督活动记录

查质量管理组织提出的持续性改进意见与措施传递到职能部门和院级领导的记录

查职能部门和院级领导采纳质量管理组织持续改进意见与措施的记录

查可证实案例

查全院性质量与安全评价活动记录

查医务人员知晓度

抽查医务人员对信息传递途径和内容的知晓程度

查整改反馈记录

查院级质量管理组织机构图

查医疗、护理、医技等质量管理职能部门工作人员对本部门、本岗位职责知晓度

查医疗、护理、医技等质量管理职能部门履行指导、检查、考核的工作记录

查科主任在质量管理中的岗位职责与制度

查科主任是否完成医院质量与医疗安全管理和持续改进相关任务，制定改进措施

抽查科主任参与科室质量管理活动的记录（实例)

查科室质量管理小组人员组成

查科室活动记录是否有主题，有质量管理缺陷与问题分析

查质量工作记录（实例)

查质量管理人员与实际开放床位比例

查专职质量管理人员培训与教育证书或记录

抽查医务科、质控办、护理部、院感科负责人是否熟悉质量管理原理，能否运用质量管理工具开展质量管理活动

查质量管理与持续性改进的实例

查医疗服务于质量管理组织机构设置图

查个质量管理部门职责是否明确、清晰

查有无专人管理、监控医疗用血质量重点与指标

查医疗服务质量监控活动记录

查能证实持续性改进的实例

查医务处（科)、质控办、护理部等对质量检查的制度和程序

查对医疗服务关键环节开展追踪检查与评估的记录

查每季度医疗质量评价资料

通过询问核实查评价信息反馈与传递的渠道是否通畅

抽查职能部门对存在的问题，提出改进措施，及时督促整改记录

查是否设有监控重点部门和重要岗位

查监控重点部门和岗位人员配置有无资质、职责，实际工作能力评价标准

查岗位的人员是否能熟知本人岗位的职责

查医务处（科)、护理部每季度检查记录

提供实例及记录

查医院有无临床路径病种

查重点病种质量控制与临床路径是否纳入质量管理工作

查医院、抽查科室上年度住院人次前五位的病种，以及前五位病种费用控制、高耗材、“合理检查、合理用药”监控内容

按照评价要素评估项目和内容

查已经制定的临床路径及相关培训、开展情况

查每季度医务处（科)、护理部门对临床路径变异的分析和改进措施以及落实情况

查有无本土化的临床路径实施方案和监督机制。

查有无单病种质量指标的实施方案和监督机制

查专门部门对医疗服务规范的执行情况、定期检查记录、结果分析、反馈和整改建议

查单病种质量管理和临床路径开展情况有督查、定期的意见反馈记录

查有无医务处（科)、护理部、质控办、院感科或其它质量管理部门

查质量管理部门对全院医疗、护理、医技质量管理活动是否实行统一监管，职责与权限是否体现“教练员与裁判员”分离

查院长或主管院长对其工作进行督导的记录

查全院质量监管的工作规划与年度工作计划

查全院重点部门、重点岗位的报备与质量实施监管具体措施与程序

查每季度质量管理部门向院长报告监管结果的记录

查医院有无规划逐步达到对医院的质量实施全方位统一监管

查医院有无多部门的质量管理协调机制，有相关制度与程序

查落实情况记录

倒查五年平均住院日是否下降

查有无年度医疗服务流程中存在的问题有系统的调研

查有无针对平均住院日的分析及降低的方案、措施、时间表

查针对平均住院日的问题分析、解决进展的通报

查预约工作制度和规范，及预约比例变化

查预约服务方式

查门诊实行分时段的预约诊疗登记

查复诊病人中长期预约登记

查专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊是否开展预约服务

查出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料

查有无预约管理部门

查有无专人负责预约工作

查预约诊疗工作制度和规范流程

查门诊和预约服务公开的医疗信息形式和内容

查有无规范出诊医师管理措施，能否在特殊情况变动出诊时间提前公告

查医务人员预约诊疗制度与规范的知晓度

查计算机预约管理平台并有定期分析、持续改进记录

查预约比例变化

查与基层医疗机构预约转诊实例登记

查信息系统支持合作措施及定期总结记录

查咨询服务台相关人员对服务流程知晓度

查医院就诊指南

查医院建筑平面图

查看医院标识

查看有关患者权利的图文介绍资料

实地查看有无醒目配置的残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备

查针对老年人与有困难的患者提供导医与帮助的服务设施

查饮水、电话、健康教育宣传等服务设施

查卫生间清洁状况、卫生设施

查有无适宜的供患者停放车辆的区域

查救护车道路是否畅通

查有无电梯服务管理人员

查有无预防意外事件的措施与警示标识

查有就诊服务质量监督管理措施及执行

查医院工作人员是否佩戴规范标识

查“首问负责制”制度

查主管职能部门监督制度及调节记录

提供实例及记录

查有明显的识别与路径标识

实地查看标识

查定期患者就诊感受评价记录

提供实例及记录

查座椅配备

查有无候诊排队提示系统

查住院病房整洁度

查门诊和病房有无卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置

查有无危重患者使用的可移动病床

查安全管理、保洁管理措施落实情况

查定期急诊、门诊、住院患者就诊感受评价记录

提供实例及记录

查有无私密性良好的诊疗环境

查有无多人病室各床之间有布帘间隔设施

查病房和检查室、治疗室有无进行相关检查暴露躯体时提供保护隐私的措施

查定期急诊、门诊、住院患者就诊感受评价记录

提供实例及记录

查计划和措施

查计划和措施

查标志

查健康教育记录

查定期急诊、门诊、住院患者就诊感受评价记录

查计划、评价和改进措施

查医院创建“平安医院九点要求”的措施

查培训与教育记录

查院科相关负责人“平安医院”创建知晓率

查市级认定批复

查就诊服务流程和相关制度

查留观、入院、出院、转科、转院标准

查有无为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施

查制度流程与处理方案

查有无协调部门和人员

查再培训记录

查检查评估、整改措施、持续性改进记录

查制度与程序

查有无危重患者应先抢救并及时办理入院手续有明确规定及执行情况

查措施及落实情况

查职能部门定期与不定期对危重患者服务流程进行检查与评估，问题分析、整改措施，效果评价与持续改进的记录

查便民措施落实情况

查转诊、转科流程

查制度

查知晓度

查职能部门检查、评估、整改及效果记录

查患者健康教育相关制度及落实情况

查制度

查知晓度

查组织体系图

查培训、考核记录及会议记录

查医德考核档案

查知晓度

查岗位职责

查知晓度

查制度

查知晓度

查原始记录

查培训记录

查培训、督查和考核记录

查医德考核与年度考核挂钩的规定和执行情况

查监管记录

查知晓度

查分析和改进资料

查宣传和表彰资料

查规定和制度（管理办法)，包括转外院检查与治疗或外购药品与器械的管理制度与批准程序

教育和自查的记录

查监管记录

查知晓度

查调查、分析、改进计划和措施

查实例

查调研活动记录

查方案或计划

查调研信息分析

医院提供证明文件

医院提供证明文件

查制度、程序

查内容

查职责

查日志

查知晓度

按照评价要素检查公开信息内容是否全面、真实、及时

查知晓度

查信息公开的工作日志

查查询服务方式

查是否执行

查知晓度

抽查知情同意执行情况

查知晓度

查病历

查公开方式

抽查病历

查公开方式

查组织、制度、职责

查落实资料

查监管记录

查知晓度

查“三重一大”制度执行情况

查年度预决算

擦汗药品监控资料

查人事信息

查投诉资料

查领导班子党风廉政建设资料

查向职工进行院务公开的形式、内容

查制度

查职代会记录

查知晓度

查效果评价资料

查问题分析和改进实例

查制度、渠道

查收集意见资料

查监管记录

查知晓度

查意见分析和反馈记录

查缺陷和改进记录

查职能部门记录

查指标体系、活动记录

查分析评价资料

查监管记录

查知晓度

查考核记录、持续改进记录

查职能部门反馈内容追踪与改进成效评价，有记录

查有无数据库和质量控制体系

查制度、措施

查监管记录

查知晓度

项  目

主  要  内  容

服务范围

服务范围覆盖多个区域，为国家级、省（市)级或地（区)级医疗中心，承担一定数量的外省（市)或周边区域诊疗任务。

医院功能

承担急危重症和疑难疾病的诊疗，是该区域急危重症和疑难疾病的主要依托诊疗机构。

规模与设置

医院规模和基本设置符合卫生部《医疗机构管理条例》和《医疗机构设置规划指导原则（2009版)》要求

医院公益性

1．实施国家基本药品制度。

2．参加医疗紧急救治体系，对危重急诊患者实施“先及时救治、后补交费用”。

3．完成突发公共事件的紧急医疗救援任务，承担国家法定传染病救治任务，为省（市)级以上卫生行政部门定点监测单位。

4．在国家医疗保险、新农合医疗制度框架内，实施双向转诊，鼓励医务人员志愿进社区、下农村。

5．实施临床路径管理与单病种质量控制，缩短平均住院日。

6．特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%

7．承担对口支援县医院任务，帮助受援医院提高技术水平与专科建设。

8．参与援外医疗或国际紧急医疗救治任务。

规范执业

依法执业

1．在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格，无因组织行为违法执业被卫生行政部门查实处罚的情况。

2．评审周期内，医院年度校验均获通过，无暂缓校验的情况。

3．医院向社会提供的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。

4．短期工作的外来卫生技术人员符合执业登记规定，手续完备，无违规情况。

5．使用的药品、植入性医疗器材和甲、乙类品目大型医疗设备经卫生行政部门批准，无违规使用及擅自装备情况。

6．执行医保政策，无违反规定被市医保行政部门处以中止定点医院医保结算关系，或取消医保定点资格的情况。

安全执业

7．实施病人安全目标，无火灾、放射和核泄漏、医院感染等被卫生行政部门通报或处罚的重大安全事故。

诚信执业

8．评审周期内，无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假医疗文书和提供虚假申报材料的情况。

9．无完全责任一级甲等医疗事故和瞒报、漏报重大医疗过失事件。

公平执业

10．无组织行为的重大违规收费。自费药品和自费项目的总费用控制在医疗总收入的15%内。

11．特需服务的比例不超过全部医疗服务（高级职称医师、床位、住院与门诊人次)的10%。

满意执业

12．在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上年度对外公示的万人问卷调查满意度≥85%。

13．执行政府指令性规定，完成城乡对口支援医疗任务或其他突发公共事件医疗救援任务。

依法执业

医疗安全

重大事件

指令性任务

二类指标（准入指标)

临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水准与质量处于本省（区、市)前列。

医院规模符合卫生部《医疗机构管理条例》和《医疗机构设置规划指导原则（2009版)》要求，住院总床位数600张以上。临床科室至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科；医技科室至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科（可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。卫技人员与床位比≥1.15, 护床比≥0.4，各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；临床营养师≥2人；工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例≥1%。

2、二级专业分

⑴内科：分设★消化、★循环(★CCU病房（室)、★呼吸、★神经、血液、肾内科、内分泌等专业科室。

⑵外科：分设★普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、★骨科、烧伤、整形外科等专业科室。

⑶妇产科：分设★妇科、★产科等专业科室。

⑷儿科：分设新生儿、★儿内等专业科室。

医院核定床位数

主要专科床位数

出院病人平均住院床日  

完成指令性任务

卫生技术人员配备比例

医院教学、进修及实习

科研立项与成果

继续医学教育

技术准入管理

手术类别

信息管理

医疗安全

医疗服务半径

★（四)实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。

六、患者的合法权益

★（一)医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。

患者安全

★（二)在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

★（三)有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

★PSG9.1

★（六)对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。

★（八)定期评价。科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素,对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、回馈、改进和控制体系。

★（五)有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

八、重症医学管理与持续改进

★（一)重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行)》的基本要求。

坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

（一)医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。

1．患者满意度（包含服务质量和态度、医疗安全、就医环境、服务人性化、隐私是否得到尊重和保护、服务设施等) 

2．设计调查问卷或通过行业间检查信息对医院或某专业学科认同程度（包括药物和诊断措施的应用、诊治病人数量、同行人员对入住某一医院或科室的技术水准选择排列、住院时间长短的决定等)。 

3．三级甲等医院需出示能够代表其医教研能力的、由省级以上机构颁发的资格证书（包括学科、中心和第三类医疗技术)。

（二)医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

应在综合性医疗服务的基础上，提供高水平专科服务，主要从事急危重症和疑难疾病的诊疗。并应承担（指导)驻地小区内常见病、多发病诊治的任务

（三)临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水准与质量处于本省（区、市)前列。

1．医院临床学科分布（二级、三级学科情况)，有省级以上重点学科/质控中心颁发证书的学科。 

2．医院提供服务范围（门诊、住院病人、院际会诊等)信息。 

3．医院有承担会诊、转诊和特殊（含救援)任务的管理制度、工作流程和服务数量。

4．医院内能够开展并独立完成的、体现专科先进水平的诊断治疗技术的学科和数量。 

5．体现重点学科水平的代表性技术（同行认可的专科先进水平)的开展例数例数。 

重点专科

1、全院应有2个以上重点专科。

2、重点专科条件：

⑴学科带头人具有主任医师职称，并为省级医学会委员；

⑵专业水平居国内先进行列；

⑶人材配备合理、专业人才形成梯队；

⑷具有20张以上床位，有开展本专业医疗、教学、科研所需的配套设备（包括设备中心的有关设备)。

二、医院内部管理机制科学规范（三)将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

五、临床医学教育

（一)教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。

（二)承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。

（三)承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。

（四)开展继续医学教育工作情况。

（五)指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。

六、科研及其成果

（一)有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。

（二)承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。

（三)医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。

（四)依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范（GCP)要求开展临床试验。

三、急诊绿色信道管理

（一)合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行)》的基本要求。

【目的】 

评价医院对危、急、重症患者就诊流程的合理性和顺畅性

（二)落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

1.落实首诊负责制，加强急诊预检、分诊，有效分流非急危重症患者，及时.救治急危重症患者，落实危重病人“先就诊后付费”。

2.有完善的分诊体系，实施急诊分区救治，标识明显，确保急救“绿色通道”畅通。

3.与120建立联动协调机制，为“120急救网络”成员单位，与社区卫生服务机构、乡镇卫生院建立急诊、急救转接服务。

4.各部门提供“24 小时×7天”连贯的急诊服务。

（三)加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

★（四)实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。

（五)开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。

(六)科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指征，来加强急诊质量全程监控管理与定期评价服务质量，促进持续改进。

四、住院、转诊、转科服务流程管理

（一)完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

（二)为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。

（三)加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

（四)加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

六、患者的合法权益

★（一)医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。

（二)应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应当有记录。

（三)对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。

（四)开展实验性临床医疗（临床人体试验)应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。

（五)保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

（一)对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。

★（二)在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（三)实施有创（包括介入)诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。

（四)完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施，建全转科交接登记制度。

（五)使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室)、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡)。

（六)职能部门要落实其督导职能，并有记录。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

（一)在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。

（二)在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。

（三)接获非书面的患者“危急值”或其它重要的检查（验)结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验)结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

（一)择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

（二)有手术部位识别标示制度与工作流程。

★（三)有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

六、临床“危急值”报告制度

（一)根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。

（二)有临床“危急值”报告制度与流程。

十、患者参与医疗安全

（一)针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。

（二)主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

第四章

医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

（三)医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时回馈，落实整改。

二、医疗质量管理与持续改进

（一)有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

（二)建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。

（三)坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。

【目的】 

以制度与规章来管理医院。

（四)建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

三、医疗技术管理

（一)医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

（二)医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定报批。

（三)有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。

（四)开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按照规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。

【目的】 

医院依法管理临床科研项目，保障病人安全。 

（五)不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。

【目的】 

医院依法管理医疗技术。

★（六)对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。

四、临床路径和单病种质量管理与持续改进

（一)医院将开展“临床路径与单病种质量管理”作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。

（二)根据本院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理檔，遵照循证医学原则，制定本院执行档。

。

（三)医院对相关临床与医技的人员实施教育培训。

（四)在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。

（五)建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。

（六)医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。

（七)制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指针信息，作到正确、可靠、及时。（详见第七章第三节)

1、临床路径管理

2、单病种管理

五、住院诊疗管理与持续改进

（一)由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。

（二)根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指针，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。

2)按照医院现行药物临床应用指南：合理与安全地使用临床药物。 

（1)规范地使用药品，注意其合理性与安全性，避免重复用药。 

（2)规范地使用与管理肠道外营养疗法。 

（3)遵守抗菌药、激素类药物与血液制剂的使用指南与规范。 

（4)细胞毒性药、其它特殊药的要规范地使用。 

(5). 抗菌药物使用实行三级管理，责任到人，定期评价 

(6). 按细菌耐药的信息来调整抗菌药物储备与使用的制度和流程。

（三)诊疗计划的实施

（四)用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。

（五)严格执行卫生部及各级卫生行政主管部门颁布的诊疗指南及规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。

（六)为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。

1.医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。

2.医院对特定患者(根据病情诊疗或科研需要)采用定期随访制度、书面随访、召回、家访等多种形式耒进行。

3.每一位出院患者都有出院小结的副本，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致

出院康复指导

（七)科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能够定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划/方案执行的因素,对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，优化医疗服卜务系统与流程。

（八)对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行)》的要求，建立符合规范的新生儿病室。

六、手术治疗管理与持续改进

（一)实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

（二)实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。

（三)患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其它可选择的诊疗方法等。

（四)医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

（五)手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

（六)手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除的组织必须做病理学检查，明确术后诊断。

（七)做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。

★（八)定期评价。科主任、护士长与具备资质的人员组成质控小组，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素,对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、回馈、改进和控制体系。

围手术期管理

“非计划再次手术”的监管

七、麻醉管理与持续改进

（一)实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

（二)实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。

（三)患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其它可能的选择。

（四)实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。

★（五)有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

（六)建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。

（七)建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。

（八)科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指针来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。

八、重症医学管理与持续改进

★（一)重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行)》的基本要求。

★（二)重症医学科患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。

（三)有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。

（四)设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD 四步法技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。

（五)对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指针，并能切实执行。

（六)科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质控小组，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指针保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。

九、感染性疾病管理与持续改进

（一)执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。

（二)感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。

（三)根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

（四)开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

（五)定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。

十、中医管理与持续改进

（一)中医诊疗科室的设置应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。

（二)按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。

（三)医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等的要求。

（四)科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成的质控小组，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指针，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。

十一、康复治疗管理与持续改进

（一)进行康复治疗必要性的评价，并给予规范的指导。

（二)向患者及其家属充分说明康复计划，鼓励其主动参与康复治疗。

（三)记录功能康复的过程与训练的效果。

（四)评估康复治疗效果。

十二、疼痛治疗管理与持续改进

（一)实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。 

（二)依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临床路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗檔。

（三)依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。

（四)有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。

（五)科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质控小组，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指针，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

十三、精神科疾病的管理与持续改进

　　（一)实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务的范围。

　　（二)依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的程序，用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗檔。

　　（三)依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向家属提供医疗保护措施的知情同意和教育。

　　（四)向精神残障者或其它躯体疾患者提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。

　 （五)对精神残障者提供出院康复指导与随访。

　　（六)科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指针，加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

十八、输血管理与持续改进

（一)输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。

（二)有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。

十九、血液净化管理与持续改进

　　（一)专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程（2010版)》的要求，满足医院功能任务要求。逐步提高腹膜透析患者比例。

（二)有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。

（三)执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。

（四)血液透析机与水处理设备符合要求。

（

五)透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

（六)执行《血液透析器复用操作规范》。

（七)科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质控小组，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指针，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。

二十、临床营养管理与持续改进

（一)营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》相关法律法规。

（二)有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。

（三)对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照《病历书写基本规范（试行)》的要求进行记录。

（四)开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及其家属意见。

（五)科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指针，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

二十一、医用氧舱管理与持续改进

（一)依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家公布的法律法规、技术标准。

（二)有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。

（三)掌握高压氧治疗的适应症、禁忌症，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。

（四)医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。

（五)按照规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。

（六)科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指针，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

二十二、放射治疗管理与持续改进

（一)依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。

（二)人员配置符合医院功能任务，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质。

（三)有医学物理人员参与制定治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。

（四)实施放射治疗，有明确的规范与流程，定期进行病例讨论，开展效果评价。

（五)有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度，并得到执行。

（六)有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的流程。

（七)有专人定期对放疗设备进行检测、维修并负责设备质量控制，检测应当有记录。

（八)科主任、护士长、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指针，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制，并有记录。

二十三、其它特殊诊疗管理与持续改进

（一)为患者提供满足临床诊疗需求的其它特殊诊疗服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。

（二)由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其它特殊诊疗服务。

（三)由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度，并进行质量控制活动。

（四)符合环境保护、医院感染管理规范的要求。

（五)开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等)活动时，应当符合《临床核医学卫生防护标准》（GBZ 120-2002)中的要求。

注：本节适用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内窥镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测)等特殊检查部门。

1.违反《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》，使用非卫生技术人员从事诊疗活动，执业的医师或护士未注册，不具备独立执业资格的人员独立执业

2. 违反《中华人民共和国传染病防治法》，造成传染病传播、流行或其它严重后果

3. 评审期内发生定性为完全责任的一级医疗事故

4.由于医院医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面的过错、过失引发医疗纠纷，且医院处理不积极，造成严重社会群体性事件的

5. 医院在评审期内发生下列事件之一：

1)因管理原因直接造成重大事件

2)其它原因造成重大事件隐瞒不报的

6. 未及时完成卫生行政部门下达的指令性任务

建设标准符合综合医院建设标准(建标[2008]164号)中床位数≥800张的标准；

内科、外科床位数相加≥50%，三乙≥55%，（按实际开放床位数)。

三级甲等医院：≤16天；三级乙等医院：≤14天。

与县级医院建立对口支援和协作关系，参加突发性卫生紧急救援工作，参加所在辖区内医学急救网络等，完成率达100%。

1. .开放床位与卫生技术人员之比1：1.15。2. 开放床位与病房护士之比1：0.4

 (含合同制执业护士)

1.为高等医学院校教学医院

2. 接受进修

三级甲等医院:≥2个三级和4个二级医院

三级乙等医院:≥3个二级以上医院

3．接受医学院校本科、大专、中专学生实习

1.科研立项

三级甲等医院:部、省级以上1项或厅级5项

三级乙等医院:部、省级以上1项或厅、市级

3项

2.科研成果（主持人为本单位)

三级甲等医院: 部、省级科学技术奖1项

三级乙等医院: 部、省级科学技术奖1项或厅、市级科学技术奖3项

有继续医学教育制度并组织实施

具有开展省或市级以上卫生行政部门准入的项目批文

1.无丙级病历；

2.能开展卫生部管理的三类医疗技术三项以上(含三项).

完成达标技术项目：

三级甲等医院：≥10%

三级乙等医院：≥6%

1.必须有医院信息系统（HIS)

2.HIS必须有查询系统，可供患者随时查询费用明细

3.HIS必须向卫生行政部门开放联机接口，

可随时进入系统查询

4.医院必须有自己的网站，内容须包括医院概况，科室及主要医护人员简介，收费情况等

按照《医疗事故处理条例》规定，报告医疗事故争议，并有专门的医疗质量监控部门和专（兼)职人员评审期内没有发生负有主要责任或完全责任的二级医疗事故和负有次要或轻微责任的一级医疗事故

30%的年出院病人来自医院所在市或省之外。

1.医院、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准

1).开放床位与卫生技术人员之比1：1.15。

2).开放床位与病房护士之比1：0.4

3).护士占卫生技术人员总数≥50%

2.无院中院（无外承包科室)

3.临床一级科主任具有正高职称>90%

4.在岗护理人员中具有大专学历者>50%。

5.平均住院日≤14天(内科与外科总床位占开放总床位>60%

6.保持适宜的床位使用率84%-93%

服务半径应足够大，20%的年出院病人应来自医院所驻地（市)或省（市)之外。

2主要承担急危重症和疑难疾病诊疗。在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重;后学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

1). 医院有承担夲辖区(市、区、县)急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力

设立急诊科，人员、设备符合卫生部关于《急诊科建设与管理指南（试行)》的通知要求

开展院前急救，设有120急救电话

医院有

 A、有突发灾害性事故应急预案

B、有相对固定的急救队伍，连续工作≥3月的工作人员占75%

C、有满足急救工作的应急设备及药品

D、移动电话

救护车≤10分钟内能出车

有接纳成批伤员的能力和应急预案

2).重症医学科床位占医院总床位的C：3%～5%， (B：≥6% A：≥8%  符合危重评估标准的患者C：≥40%  B：≥50% A：≥60%)

3).在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重

4).能接受外辖区转入患者服务，在住院患者中所占比重。(C：  B：)

A：5. 医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

B:危重病人诊疗比例在本地区排在前列

1保持适宜规模、临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合市卫生行政部门规定的标准

1.诊疗科目符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准至少正式执业五年以上。

2．临床科室诊治科目至少设有急诊科、重症医学科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科、疼痛科。

3．一、二级诊疗科目设置齐全、人员梯队与诊疗技术能力符合卫生行政部门规定的标准，

2．重点科室、优势病种、擅长专业诊疗技术水准与质量处于本省前列

(1)设置有全部二类技术科目，并设有三类技术科目

（2)设有市级卫生行政部门批准的临床重点科室或诊疗中心。

设有卫生部批准的临床重点科室或诊疗中心。

（3)冠名全国、中国的各类诊疗中心，获卫生部批准，具有唯一性。

（4)重点学科在市级学术(行业)团体中拥有常务委员以上席位。

（5)为国家级临床质控中心单位、或国家药物临床试验机构。

1.有院领导分管教学管理工作，有主管教学的职能部门或专职人员。

2.教学组织健全，按教学的需要设置内、外、妇、儿等教研组（室)。有切实可行的教学计划并组织实施与评价，有健全的教学工作规章制度,建立备课、评教和督导性听课制度并有检查和落实。

3.教师队伍稳定：①主干教研室有3名以上副高以上教师；②教学查房和理论教学任务由主治医师以上承担,临床带任务由3年以上住院医师承担。

4.教学设施齐备：教学数据（教材、教案、病例病种数等)、教学设备（投影、计算机、标本模型等)能满足临床教学要求，有教室、示教室、学生宿舍.图书馆等教学配套设施，图书馆向学生开放。

具有承担高等医学院校的临床教学任务的能力，包括临床见习、临床实习等。

有正式文件显示是所在地区大学的附属医院或教学医院，有连续 5年以上的教学任务。 

6.按照规范开展专科医师/住院医师规范化培训工作，培训制度健全；做好培训基地建设，师资保障、经费落实；有专人负责。

承担下级医院技术骨干的临床专业进修任务

住院医师规范化培训基地获得批准。

住院医师培训率达到100%，培训合格率≥85%

开展继续医学教育，按照重庆市继续医学教育管理办法对在职人员进行继续教育。

每年承担各级各类继续医学教育项目

能承担毕业后教育、继续教育工作。承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。承担市级(三级医院)高层次卫生技术人员培训工作或国家级临床专科技术培训工作,承担研究生教学工作

有继续医学教育制度并组织实施

医院对下级医院卫生技术人员培训的模式、学科和数量。

与指定的一、二级医院建立经常性技术指导合作关系，开展双向转诊，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培训卫生技术和管理人才。

住院医师培训率达到100%，培训合格率≥85%

1.有院领导分管科研管理工作，有专职人员管理科研工作。

1)有分管科研工作的副院长，

2)建立科技人员、科研成果档案。

2.科研规划、年度计划及相关的管理制度。教学科研经费投入是业务收入的1%。纵向课题按规定配套经费（指与科研有关的实验室、设备及科研经费投入)。

3.有省级以上重点学科或重点实验室2个以上。

4.有硕士或博士导师并培养一定数量硕士或博士研究生。

5.具有承担厅局级以上科研课题能力并获得资助。

6.获得市科技成果三等以上奖励。

7.在SCI/EI和核心期刊发表一定数量的科研论文。

有鼓励开展医学和管理科研的办法及措施。

承担国家级或省（市)级临床或基础医学科研项目，有一定数量的科研成果和奖项及专利技术转化。

1. 急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行)》的要求。

(1) 急诊科医疗区和支持区设置布局合理， (2)与手术室、重症医学科等相连接的院内紧急救治绿色通道标识清楚； 

(3) 设置适量的急诊患者观察床，留观时间原则上不超过 72 小时；

(4)综合医院应当设急诊手术室和急诊抢救室室； 

(5) 有急诊通讯装置（电话、传呼、对讲机)； 

(6) 急诊科仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行)》的基本标准。 

2. 急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。 

(1) 急诊科应当有不少于75%固定的急诊医师，医师梯队结构合理。 

(2) 三级综合医院急诊科主任应由具备急诊医学正高以上专业技术职务任职资格的医师担任。

(3) 急诊科应当有固定的急诊护士，且不少于在岗护士的 75%，护士结构梯队合理。 

(4) 三级综合医院急诊科护士长应当由具备主管护师以上任职资格和 2 年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。

（5)各级医务人员有明确的岗位职责；

（6)急诊抢救由主治医师以上主持与负责。

2.抢救室医护人员能熟练使用各种抢救设备熟练掌握心肺复苏三阶段的ABCD 四步法技能。

1.  建立完善急诊留观病人管理制度与流程，控制留观时间；急诊留观时间平均不超过72 小时 

2.  医院应当建立急诊病人优先住院的制度与机制，保证急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房； 

1. 有首诊负责制，医师、护士均知晓能遵循；

2.  每一位就诊的急诊病人均有完整的急诊病历； 

（1)每一位就诊的急诊留观病人均有完整的急诊留观病历； 

（2)每一位急诊抢救病人均有完整的急诊抢救病历； 

（3)有病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。

（4, )急诊可以及时获取影像、检验、心电图等检查结果。

3.有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。

4.与120急救中心建立联动协调机制

5.转送急危重症患者均有完善的病程与数据交接，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，保障患者得到连贯抢救，开展质量评价

医院领导及医务管理部门应当指定专（兼)职人员负责急诊科管理，帮助协调紧急情况下各科室、部门的协作，指挥与协调重大抢救和急诊患者分流问题。

（1)分区设置急诊医疗区域和生命支持区域（急诊抢救室与重症监护室)

（2)急诊可以及时获取影像、检验、心电图等检查结果

1.  建立与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范。

2.  急诊科有完善的病人分诊体系，能够按照病人的主诉和生命体征进行分诊。 

★3.  医院对创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、颅脑损伤等重点病种的急诊服务流与服务时限有明文规定，能明确地落实到急诊服务流程体系中每一个责任部门（包括急诊科、各医技检查部门、药剂科、以及挂号与收费等) ，各司其职，确保病人能够获得连贯的及时的有效的救治。 

4.  医院应当建立保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其它科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。 

1.  医院对急诊病历、急诊留观病历、急诊抢救病历有书写标准，医师、护士均知晓能遵循；

2.  急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录；  。

3.  医院对急诊医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过 2 年，有记录； 

1. 由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量控制小组，并有开展工作的记录； 

2. 急诊科应当建立健全并严格遵守执行各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量； 

3. 医院对急诊有明确的质量与安全指征，医院与科室并能定期评价，有持续改进效果的记录。 

4.  相关统计指标（详见本标准第七部分第六十八项标准的解读与评价要素)：

a)接受急诊诊疗总例数与死亡的例数：由急诊科按自然月或自然年诊疗病人的总例数，急诊科当月或当年诊疗患者的总死亡数。 

b)进入急诊抢救室总人数与死亡例数：进入抢救室实施抢救的病例数（即：对处于疾病危重阶段，有生命危险的病人而实施抢救措施的患者总例数)。 

c)建立病人分诊体系，参与分诊病人比例：急诊科有完善的病人分诊体系，能够按照病人主诉和生命体征进行分诊（即：是分诊护士使用自动或手动方式对病人测量：脉搏、血压、体温、氧饱和度)急诊分诊与总急诊就诊病人例数之比 

d)急诊高危病人在“绿色通道”停留分钟（即：自到达急诊科至获得专业性治疗的时间，door-to-needle time)

e)急诊高危病人收入住院比例% 

注：e)与 f)对象选择：符合住院指症的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血。

*（1)制定患者在住院、转科、转诊、出院、健康指导等过程中的服务流程和相关制度，通过明确的方式告知患者，并在实施中给予帮助

（2)对员工进行服务流程培训，当服务流程变更时对相关人员进行再培训

*（3)职能部门定期与不定期对服务流程进行检查与评估，对存在的问题有整改措施

*（1)医院或科室负责登记与接待病人住院，根据病情合理安排入院时间

（2)方便办理入院、出院手续，提供分时段办理出院手续的措施

（3)急诊入院随到随办，及时便捷；急危重症患者不能因等待办理入院手续影响治疗

*（1)有明确的转科或转院流程，相关制度与流程医务人员均能知晓并遵循

（2)转诊、转科前向患者告知理由，注意事项以及存在的风险

（3)根据病情选择适宜时机转科或转院，转诊前联系落实床位和保障措施，保证患者安全

（4)转诊时将病情和病历数据进行交接，保障诊疗的连续性

*（5)职能部门定期与不定期对交接制度与流程进行检查与评估，对存在问题有整改措施

*（1)落实患者健康教育相关制度

*（2)有出院患者随访、预约管理相关制度并落实

（3)医务人员熟知出院管理相关制度

（4)患者家属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施

（5)出院患者有较高的随访率，且多数由经管医师负责预约随访

1.制定维护与尊重病人权益的服务规范与措施檔。

2.病人和其法定代理人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等有知情权和选择权。

3.对职工进行维护与尊重病人权益教育方法的培训。

4.有检查监督措施，将维护患方权利列为患者满意度调查的重要内容。

5.职工对维护与尊重病人权益认识的知晓程度。

1.制定患者知情同意操作和治疗的书面目文件、书写规范与实施程序；

2.评价医务人员知晓程度；

3.在手术或创伤性操作、麻醉、输血和使用血液制品及其它高危诊疗操作前，向患方交待诊疗信息，告知患方知情同意与中止参与的程序，获得患方书面知情同意，知情同意书归入病历。

4.一般手术由主刀或第一助手，大中型手术或全麻等高危麻醉应由副主任医师及以上人员使用通俗语言与患方谈话，记录归入病历中。有麻醉术前术后访视。

5.制定有对危及病人生命安全的紧急处置的规定。对医务人员进行相应培训。紧急处置过程记录于病历之中。

医院内要制定有关维护患者知情同意权的程序并由受过培训的人员执行。

1.  医院要列出经伦理委员会审定的需要特别取得病人知情同意的诊疗操作项目的条目。 

2.  医院对医护人员进行知情同意和告知方面相关能力与技巧的培训。

3.  由主管医师使用病人易懂的方式和语言告知病人及其法定代理人。 

4.  对病人提出的意见应予确认，并记录于病历之中。 

5.  要在病人完全理解的情况下进行，履行书面同意手续。  涉及以病人为对象的实验性临床医疗，遵循自愿原则，征得病人书面同意。严格执行国家法律、法规及部门规章，并有管理程序。

1.有需特别取得病人知情同意的技术诊疗操作项目目录，经伦理委员会审定；

2.制定人体临床研究、调查和试验制度，符合法律法规要求，经伦理委员会审定；

3.相关制度和目录对医务人员进行培训，主持的医务人员知晓相关规定，对可能造成的意外、后果、保障措施与费用作明确交待，有本科主任或本项工作的责任者签名，并记录于病历中；

4. 事先告知患方关于知情同意与中止参与的程序，在获得病人书面知情同意后，方可进行临床研究、调查和试验，并保护病人隐私

1.有尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰的制度，相关员工应知晓，并依照该程序，提供医疗服务；

2.有保护病人隐私的教育培训计划和相关记录；

3.有保护病人隐私的具体落实措施，如饮食习惯，手术前的备皮等；

1. 医院应对就诊病人住院病历施行唯一标识管理； 

2. 使用医保卡或新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等； 

3. 三级医院和有条件的医院使用条形码管理。 

1. 医院制度规定在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序； 

2. 应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止，仅以房间或床号作为识别的唯一依据)； 

3. 各临床科室、药房（含中、西药房) 、输血科、检验科、病理科、医学影像科（含CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门)、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室（心电图、脑电图、内窥镜等部门)等都必须严格执行卫生行政部门业已规定的各类查对制度。 

1. 在任何介入治疗或有创诊疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，让患者或家属陈述患者姓名； 

2. 诊疗活动前，实施者必须亲自与病人或其家属进行告知，严格执行查对制度。

1. 产房与新生儿室/或病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录； 

2. 手术（麻醉)与病房、与 ICU 之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录； 

3. 急诊与病房、与手术室、与 ICU 之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。 

1. 医院有使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段； 

2. 至少是在重症医学科（ICU、CCU、SICU、RICU 等)新生儿科/室、

3. 手术室、急诊抢救室的手术病人以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍等病人中使用。 (六)职能部门（医务处、护理部、门诊部)落实督导职能，并有记录。

4. 职能部门（医务处、护理部、门诊部)履行督导职能有制度，并有记录； 

5. 现场检查，查看标签有无使用规定的正确患者身份识别方法，以及询问员工知晓程度。 

1. 在非急危重症的常规诊疗活动中，医师应以书面方式下达医嘱，不采用口头或电话通知的方式下达医嘱。 

2. 只有在急危重症病人实施紧急抢救情况下，方可以口头方式下达临时医嘱。对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医师完整重述以获得确认，在执行时实施双人核查，事后应及时以书面方式补记临时医嘱。 

3.制定“危急值”管理的相关制度和程序

保存对所有“危急值”处理的记录，有回馈和改进机制，并有记录

接获患者“危急值”报告，必须规范、完整、准确地记录患者信息、检查（验)结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供相关医师使用

接获“危急值”后，有处理情况的记录

1. 医院制定有围手术期管理的制度与工作流程； 

2. 在制度中，有完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱的规定； 

3. 手术医师均知晓，确实执行。  

1. 涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位（脊柱)的手术时，对手术侧或部位应做标记； 

2. 医院规定统一的明确无误的记号标记手术部位，并让患者参与。 

1. 准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术安全核查”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位和术式等内容，并正确记录。 

第一步：手术医师负责在入室后、麻醉诱导之前的安全核查。 

第二步：麻醉医师负责皮肤切开之前（暂停)的安全核查。 

第三步：手术护士负责患者出手术室之前（结束)的安全核查。 

2. 准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。 

第一步：手术医师负责手术切口清洁程度的确认。 

第二步：麻醉医师负责麻醉分级(ASA 分级) 的确认。 

第三步：手术护士负责手术持续时间的确认，术后随访切口愈合、术后并发症与出

院时疗效的记录。 

3. 医务处有监管的流程，记录中包含有体现持续改进的内容/案例。

4. 护理部有监管的流程，记录中包含有体现持续改进的内容/案例。

1. 医院对临床实验室应制定相应的制度以指导“危急值”报告。 

2. 临床实验室应定期与临床医生进行商讨，建立有“危急值”的检验项目表，并加以确定和完善。 

3. 检验、医学影浆、心电图等相关人员应该知晓本实验室/部门有“危急值”的检验项目及其内容。 

4. 检验、医学影浆、心电图等相关人员能够有效识别和确认“危急值”，并及时告知相关医护人员。

5. 保存对所有“危急值”处理的记录。 

6. 定期（每年至少一次)对“危急值”报告制度的有效性进行评估。 

1. “危急值”也称为警告值，检验结果出现“危急值”时，说明患者可能处于生命危险状态，此时给予及时、有效的治疗，患者的生命可能得到挽救。如不及时处理，有可能会危及患者生命。因此，遇到这种情况时，应迅速将检验结果通知给患者的主管医生或相关医护人员，以便及时处理，采取相应的诊治措施。

2. “危急值”可因患者的年龄（新生儿、儿童、成人、老年人等)以及所患疾病的不同而有区别，部分检验项目也可能因检测系统的不同而有所差异。临床实验室必须根据自己所服务的对象及医院的具体情况，定期与相关的临床医生共同商讨，以确定重要指标及其“危急值”。 

3. “危急值”报告制度的适用范围包括定性实验和定量实验。其中定性实验包括重要感染指针的阳性结果以及血液、脑脊液等标本中发现病原微生物等。定量试验包括血钾、血糖、血小板计数等。 

4. 临床实验室应开展对检验人员的培训，当检验结果出现“危急值”时，工作人员能够即刻知道“危急值”的发生。必要时，临床实验室 LIS 系统能够对“危急值”进行有效的识别和提示。 

5. 当“危急值”被有效识别和确认后，工作人员应该以最快捷有效的方式通知临床医生并记录，记录内容包括日期、时间、患者姓名、病历号、危急果、接到通知人员的姓名、电话和报告者等。随后应向检验申请者发放最终报告。 

6. 临床实验室应对“危急值”报告制度的有效性进行定期评估。评估内容包括检验人员对“危急值”的知晓度、危急结果的报告率及有效报告率、临床医生接到“危急值”报告后所采取的措施以及诊治状况等。 

1. 针对病人疾病诊疗，为病人及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。 

2. 主动邀请病人参与医疗安全管理，尤其是病人在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。 

3. 告知病人在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。 

4. 公开医院接待病人投诉的主管部门、投诉方式及途径。 

5. 鼓励患者在就诊前向医务人员提出洗手要求。 

6. 鼓励患者向药学人员提出告知我安全用药学的信息。 

1. 医院确立医疗服务质量监控重点指针和

监控医疗服务质量。

（1)医院设有医疗服务与质量管理的职能部门（如医务处、护理部、门诊部等)，从事医疗服务质量监控责职明确。 

（2)医疗服务流程有专门的部门或人员管理，有持续改进的措施和记录。

（3)医院制定有规范、全面的服务指南，为病人提供连续的医疗服务。病人入院。与出院、院内转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。 

（4)医院建立了医疗服务质量监控重点与指针。 

（5)医疗服务质量管理的主管职能部门能开展有效的医疗服务质量监控。 

2. 职能部门定期采用追踪检查方法，评价服务过程质量，提出改进管理系统的意见与措施。

（1)建立追踪检查方法和相关检查管理程序。 

（2)职能部门定期对医疗服务的关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与有创诊疗操作等)和薄弱环节进行检查与评估。 

（3)职能部门针对存在的问题，提出改进措施给予及时整改。 

（4)对医疗质量评价工作的开展情况有定期分析（至少每季度)，有畅通的评价信息回馈管道。 

3.监控重点部门与重要岗位人员的岗位职责落实情况。

（1)医院有上述各作业单位人员的岗位职责制度，制度中对每一种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。 

（2)上述各作业单位人员能熟知本人岗位的职责，并严格执行。 

（3)人事部门有定期对上述人员进行岗位履职能力评价的记录。 

（4)医务管理部门有定期检查上述各作业单位人员的岗位职责落实对情况的记录。 

4. 对重点病种质量实施监控。

（1)将单病种质量控制列为医院的质量管理工作内容。 

（2)以本院上年度住院人次最多的前五位病种和高耗材高费用病种列为重点控制对象。 

（3)单病种质量控制评估内容及项目有： 

① 诊断质量：出、入院诊断符合例数，手术前、后诊断符合例数，临床与病理诊断符合例数； 

② 治疗品质：治愈例数，好转例数，未愈例数，并发症发生例数，病死例数，预防性抗菌药平均使用天数/例(Ｉ类切口手术)，甲级愈合例数(I 类切口手术)，15 日与31 日内再住院例数，由急诊科收入住院 24 小时内死亡例数，手术后 72 小时内再手术例数； 

a)  住院时间：平均住院日，术前平均住院日； 

b)  费用：平均住院费用，药费、 检查费、治疗费、手术费、材料费。 

c)  医院将单病种的“合理检查、合理用药”以及费用控制作为重点监控内容。 

d)  医院定期对单病种质量进行分析，对存在的质量和费用问题应寻找原因，提出改进措施和意见，并予以落实改进。 

e)  根据卫生行政部门发布管理标准，结合本院医疗资源的实际情况，选择病种，

制定可执行的“临床路径”文件，重点是过程质量，并开展相关培训、试点、修订、推广。

1.  医院有医疗质量管理和持续改进实施方案（包括：在临床、管理危机管理、数据收集等方面)与之相配套制度、考核标准、考核办法、质量指针、持续改进措施。

2.  具有完善的医疗质量管理考核体系和管理程序（包括：检查、考核、评价、回馈、监督等)。 

3.  医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等) 、重点部门（急诊、手术室、内镜室、重症病房、产房、新生儿病房、供应室)和相应的岗位有管理标准与措施。 

4.  对存在的质量问题有分析和改进措施。 

5.  对出现质量问题与存在缺陷的工作流程应进行优化和改进。 

6.  院长对开展质量管理和改进工作，提供技术以及其它方面支持的情况。 

1.  医院应根据《医疗机构管理条例》 、 《医疗事故处理条例》 、 《医院工作制度》等法律法规和规定，制定完善覆盖医疗全过程各个环节的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。 

2.  医院有要求医务人员严格执行临床诊疗技术操作规范和临床诊疗指南的规定，并有培训学习及实施记录。 

3.  各科室或专业皆有技术操作规程、诊疗规范及常规的檔，并用于诊疗工作中。 

4.  医院有实施“基础理论、基本知识、基本技能”培训考核制度和流程，考核合格率 100%。有与培训相适宜的技能培训的设施设备。 

5.  各科室有根据不同层次及专业的卫技人员提出的“三基三严”培训及考核计划，并组织实施。 

6.  将医疗质量管理制度中的核心制度、医疗檔书写、人文交流沟通、心肺复苏技能等作为上岗前培训的必修课程，合格后方可上岗。

7.  职能管理部门、临床科主任、护士长要对核心制度执行情况有定期与不定期的督查的责任，作为及时发现医疗质量缺陷和安全隐患的重要途径之一，能实时用于对管理工作的改进，有记录。 

①查阅管理制度、年度计划及各年度全院考核成绩表和原始技能考核评分表。查阅医务人员“三基”培训计划，制定实施方案并组织落实情况，有各科室组织医务人员学习计划，讲课内容考核情况。

②查阅有关资料及登记本。医院全年组织医务人员三基理论和技术考试至少1次。

①查医院对急救技术的培训和考核记录。   ②随机抽5医务人员进行现场急救技术考核，考核成绩必须90分以上。（抽考人员为45岁以下临床一线医务人员)

1.  有专门的职能部门收集和处理数据，做到集中归口管理。 

2.  职能部门测量、监控的数据至少包括： 

（1)合理使用抗生素和其它药品； 

（2)合理使用血和血制品； 

（3)围手术期管理与手术分级； 

（4)各类手术操作； 

（5)麻醉操作； 

（6)医院感染的控制、监测和报告； 

（7)病历内容的缺陷； 

（8)医疗纠纷； 

（9)医疗护理差错；

（10)病人满意度。 

3. 职能部门有上述数据分析比较的数据，分析比较数据包括：  （1)院内科室之间的纵向比较； 

（2)与公布的标准的比较； 

（3)与期望目标的比较； 

（4)必要时，与其它医院间的比较。 

4. 医院有将比较后的数据用于质量改进工作的分析报告实证。 

1.  开展医疗技术服务有法律法规为依据，院长对开展医疗技术承担的领导责任。 

2.  医疗技术服务项目符合本院核准的诊疗科目范围 

3.  建立由适宜的专家与管理人员组成的医学伦理委员会（或医师资格委员、或其它适宜的组织) ，有明确的职责及工作制度，实行回避程序，定期召开工作会议，有记录文件（三级医院及二级甲等医院)。 

4.  建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。

5.  医疗技术管理制度（包括审批程序、明确各类项目分级审批规定与程序、需准备的技术文件数据)可供相关人员查阅。 

6.  建立医疗技术风险管理和风险预警机制，并组织实施，所开展的医疗技术项目要保证其安全性、有效性、适宜性。 

7.  医疗管理部门具体负责医疗技术管理工作，相关管理及临床人员均应知晓，并能够认真执行有关制度。 

1. 开展的诊疗技术应符合国家有关法律法规和卫生行政部门规章的规定和要求。 

2. 医院建立了诊疗技术准入的管理制度，包括：立项、论证、审批等管理程序。建立有医疗技术风险处理预案、医疗技术损害处理预案，开展诊疗新技术的科室具有确保病人安全的方案或措施。 

1. 医院建立有医疗技术风险处理预案、医疗技术损害处理预案，开展诊疗新技术的科室具有确保病人安全的方案或措施。 

2. 医务处对开展的医疗新技术、新项目资料应建文件保存，并对新技术、新项目开展的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价。

3. 新技术、新项目具有医学伦理委员会审查的工作文字记录。 

4. 在开展诊疗新技术过程中，病人知情和同意的相关文字记录完整。 

5. 医院有当出现技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，中止此项技术的管理制度。 

6. 医院建有施术人员技能及资质数据库，定期对被授权人员技能及资质的变化进行评价审定，并及时更新数据库。  

1. 医院对临床科研项目中使用的医疗技术有明确管理制度与审批规定。 

2. 医院的管理制度对充分尊重病人的知情权和选择权，签署知情同意书，保护病人安全有明确的规定，相关人员均知晓。 

3. 医院提供的檔证实上述政策与规定能得到严格的遵循。

1. 医院所开展的医疗服务技术均是在医院等级、功能任务与核准的诊疗科目的框架之内。 

2. 医院有不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术的制度，并能得到严格的执行。 

3. 对属于卫生部《特殊医疗技术临床应用管理办法》规定的第三类医疗技术项目的范围，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师不得开展此项技术。

4. 医院与医师现开展的第三类医疗技术资质（临床器官移植、人工关节置换术、心血管介入诊疗、人工生殖辅助支持服务等项目)，均具有国家批准的合法檔。 

5. 医院和医师从事此项技术的诊疗活动，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规。

6. 医院有近三年中已经废止和淘汰的技术清单。

1.医院有必要的组织与主管部门承担新技术的准入；对手术、介入与麻醉等高风险性诊疗技术实行分级管理制和人员资质准入制，

2. 医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。实施相关培训教育。

3.对资格许可授权实行动态管理，至少每两年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其操作权。

1)达不到操作许可必须条件的

2)对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

3)在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

4．有手术与高风险性诊疗技术权限目录，定期进行更新。

（1)医院建立“临床路径实施领导小组”、单病种质量管理的组织体系,负责临床工作的开展。

（2)将单病种质量管理纳入医院质量改进与患者安全计划

（3)各级人员职责明确，对部门与人员实施“目标责任制”

（4)医院领导协调路径、单病种管理实施过程

（1)医院以常见病、多发病为重点，参照卫生部临床路径文本，遵照循证医学原则，制定本院临床路径文本。

以本院上年度住院人次前五位病种和高耗材高费用病种为重点控制对象，医院有相关统计资料监控，重点监控单病种的“合理检查、合理用药”及费用控制制定急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死、髋/膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术六个病种执行文件（标准住院流程、临床表单)

（2)医院有明确的“临床路径”文本制定、试行、修订与批准程序，选择适宜病例，有实施临床路径病种目录、标准住院流程和表单、病种质量控制指标。

（3)患者进入路径前给予知情同意

（4)有路径实施记录。

（1)医院有相关的教育与培训的教材与师资

（2)对相关的临床人员实施路径教育与培训，开展单病种管理培训，包括患者知情同意、提供服务的时效性要求

（3)医院实施单病种质量管理有制度与流程保障患者就诊和就诊信息的连贯性

（1)运用信息系统，实时监控路径执行情况。监督单病种质量管理的依从性（2)监测进入路径患者的平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等。收集单病种质量监测数据，上报医疗质量管理委员会，对发现的问题提出改进措施

（3)医院定期与不定期对路径依从性进行分析，对发现的问题提出改进措施

（4)医院定期与不定期对进入路径病种的质量、费用及成本进行卫生经济学分析评估。专人按规定及时上报六个单病种质量指针信息，确保单病种质量监测指针信息的准确性、可追溯性

（5)对进入路径的患者和实施路径的相关医务人员进行满意度调查，并有整改措施

1.对执行临床路径的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。

有相应记录文件能证实己得到遵循

1.医院定期对属于“临床路径与病种质量管理”病种的依从性监控结果进行分折，并提出持续改进的具体措施。

2.医疗、护理、质控部门定期与不定期地对该病种的质量、费用及成本进行卫生经济学的析评估。

3.对实施临床路径的相关医务人员和接受此项服务的患者进行满意度调查。

1.六个单病种质量指针信息台账，确保信息准确、可追溯（病历与相关记录)。应逐步做到按信息来源的要求，从医院信息系统中自动提取。

2.专人按规定及时上报六个单病种质量指针信息，由专人负责确认。

1.有开展临床路径与病种管理的院、科二级组织，职责明确。

2.根据卫生部发布的临床路径文件，遵照循证医学原则，结合本院医疗资源的实际情况，制定本院适宜临床路径执行文件

3.选择适宜病例，有实施临床路径病种目录、标准住院流程和窗体、病种质量控制指针。

4.开展相关培训和试点工作，逐渐增加临床路径种类。以常见多发病为重点，首批开展5个病种以上。

5.医院与科室的质量管理团队用临床路径评价临床的诊疗行为；用病种质量指针管理与监控临床诊疗质量和卫生经济学分析（平均住日、变异率、质量、费用)，通过自身比较，与先进目标比较，提出持续改进措施。

1.将单病种质量控制列为医院质量管理工作内容

2.以本院上年度住院人次前五位病种和高耗材高费用病种为重点控制对象，医院有相关统计资料监控，重点监控单病种的“合理检查、合理用药”及费用控制

3.单病种质量控制评估内容及项目有：

（1)诊断质量：出、入院诊断符合例数，手术前、后诊断符合例数，临床与病理诊断符合例数；

（2)治疗品质：治愈例数，好转例数，未愈例数，并发症发生例数，病死例数，预防性抗菌药平均使用天数/例(Ｉ类切口手术)，甲级愈合例数(I 类切口手术)，15日与31日内再住院例数，由急诊科收入住院24小时内死亡例数，手术后72小时内再手术例数；

（3)住院时间：平均住院日，术前平均住院日；

（4)费用：平均住院费用，药费、 检查费、治疗费、手术费、材料费；

4.定期对单病种质量和费用进行分析，提出改进措施和意见，并予落实；

5.考核卫生部规定的6个单病种质量指标

1. 医院多个部门联合制定患者病情评估管理制度、操作规范与程序。 

2. 有患者病情评估的重点范围，评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等执行规定。 

3. 患者病情评估的结果用于诊疗（手术)方案（计划)提供依据和支持。 

1.按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；

（注：评价重点病种是“住院重点疾病”及市卫生行政部门规定的其它重点病种。)

1).适宜的临床检查。

1.  严格遵循临床检验、影像检查、电生理、病理等各种检查项目的适应症。

2.  建立临床检查项目“安全检查”的规程，医护人员能知晓与切实地执行。

3.  进行有创性的检查前，必须向病人作充分的说明，并且征得同意及签字认可。

紧急检查、节假日、夜间及八小时之外进行检查要具有的适宜性。

4.  收到检查结果后要尽快完成“确定诊断”的修正。通过检查诊断结果确定诊断后，对诊疗计划内容要及时进行变更与调整。对重要的检查诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。 

1. 规范地使用药品，注意其合理性与安全性，避免重复用药。 

 （1) 处方、医嘱要以本院“用药指南”或手册为基础，特别是抗菌药、激素与血液制剂的使用，血液制剂应按照“用药指南”或手册指导药品的使用。 

（2) 有具有执业资格的人员来管理患者用药，应做到使用正确的药品、正确的剂量、通过正确的途径、用于正确的患者。 

（3) 服药的记录作为病历文件组成部分，但必须由主管医师进行书写与确认。 

（4) 规范地使用药品，应注意其合理性与安全性，避免同种重复用药。

（5) 医师、护师、药师应合作对病人进行必要的服药告知与指导。 

2. 规范地使用与管理肠道外营养疗法。 

（1) 医院制定有肠道外营养疗法的规范或指南。 

（2) 临床上使用肠道外营养注射剂在按处方（医嘱)由药学部门集中配制，并应

符合注射剂配制 GMP 规范要求。 

（3) 若目前条件尚不具备由药学部门集中配制，或有特殊需求（如 ICU)时，需

要由非药学人员执行时，必须是具有护理执业许可，在经必要的培训与考核合格，实行

许可与准入管理，药学部门要提供相应的软硬件的支持服务与质量监管。

3. 遵守抗菌药、激素类药物与血液制剂的使用指南与规范。 

（1) 药学部门与临床联合制定抗菌药、激素类药物与血液制剂的使用指南、程序，

常备于门诊与病房。 

（2) 处方要以抗菌药与激素类药物的使用指南为基础 

（3) 抗菌药物使用实行三级管理，责任落实到每一名医师，定期评价用药情况 

（4) 血液制剂的使用要按照规范与程序来进行实施。 

（5) 有按照细菌耐药的信息来调整抗菌药物储备与使用的制度与和流程。

4. 细胞毒性药、其它特殊药的要规范地使用。 

（1) 药学部门与临床联合制定的细胞毒性药、其它特殊药的使用指南、程序，常备于门诊与病房。 

（2) 规范地正确使用细胞毒性药，要注意到使用依据与给药方法，对可能发生的

不良反应有处理预案，为此药学部门应提供必要的信息支持。 

（3) 对细胞毒性药超常规、超剂量、新途径的用药方案，应通过病例讨论的途径

进行确定，应有临床药师参加讨论，确保患者的安全。

（4) 药学部门要为其它特殊药品与制剂、新采用的药品提供详细的使用说明文

件。 

3)用单病种过程质量等质控标准，监控临床诊疗质量。

1.  临床科室用诊疗指南来指导本科医师的诊疗活动，并能遵循，以病历为据。 

2.  以适宜的临床路径来规范临床诊疗行为，并能遵循，以病历为据。 

3.  应用单病种质量指针来监控与评价诊疗质量，开展持续改进活动，以病历为据。 

4.  对使用这些指南和临床路径的员工进行培训，并得到他们的支持 

5.  住院重点疾病：总例数、死亡例数、15 天与 31 天内再住院例数

4)对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。

1.有适宜的诊疗组织管理住院诊疗活动。

1.  病房的诊疗活动应在科主任领导下完成，实行分级管理，对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。 

2.  可根据床位、工作量、医师的资质层次分成若干诊疗小组，应是在科主任（上级医师)领导开展诊疗活动。由副主任医师带领的诊疗小组通常由一名副主任医师-主治医师-若干住院师组成，分管若干床位。 

3.  诊疗小组的副主任医师应是对本组病人的诊疗过程承担责任，要确保每一位患者的诊疗质量与安全，体现出诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。

4.  诊疗小组要完成，科主任下达的质量与安全指标 

5.  建立由科主任主持的科内质量管理组织，护士长负责护理质量，有工作制度与程序，有记录文件。 

2.每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。

1.  医院对院内部的各类会诊管理有明文规定。 

2.  要明确承担会诊医师的资质与责任。 

3.  在会诊制度中有对会诊的时限与会诊记录文件有明确的要求等。各级医师均能严格遵循，以病历为据。 

临床医师凡遇疑难病例，应及时申请会诊 

医院应有会诊管理制度，要明确承担会诊医师的资质与责任，会诊时限与会诊记录文件的要求等。 

根据申请会诊目的不同而有形式不同，如科间会诊、急诊会诊、科内会诊、院内会诊、院外会诊、科内、院内、院外的集体会诊，护理会诊，门诊间会诊等：职能部门对会诊活动实施监督管理的职能。 

开展临床会诊活动，是提高医疗质量与发挥医院整体处理疑难与危重病人综合实力的重要途经，同样是临床教学水平的体现。

1.执行新的医院临床诊疗工作的指南/规范。

2. 严格执行卫生部及各级卫生行政主管部门颁布的诊疗指南及规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。

1.  医院对病人的出院指导有明确的方针与要求。 

2.  管床的医师、护士有责任根据病情来给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导等信息服务，包括在生活或工作中的注意事项等内容。 

3.  建立与完善住院病人出院后的随访与指导有明文规定。三级医院逐步做到由负责治疗病人的副主任医师进行首次随访治疗， 

4.  能为相应的小区治疗医师提供治疗建议方案。 

5.  对特定病人（根据病情诊疗或科研需要)可以采用定期随访制度、书面随访、召回、家访等多种形式来进行 

6.  每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容记录完整。

1.出院指导内容全面，出院前经治医师、护士详细告知出院后注意事项，包括用药、营养、康复训练指导等信息服务。

2.严格执行随访制度，提倡由副主任医师进行首次随访治疗。可采用定期、书面、召回、家访等多种形式

3.每位出院病人都有出院小结的副本，主要内容记录完整，并能为相应的小区治疗医师提供治疗建议方案。

4.特定病人（根据病情诊疗或科研需要)采用定期随访制度

1.由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录。

2.医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。

3.有贯彻卫生部《病历书写基本规范》的实施文件，有住院病历质量监控与评价标准，做到让每一位医师均知晓。

1. 符合规范的新生儿病室

1)新生儿病室做到洁污区域分开，功能流程合理

2)新生儿病室床位数应当满足患儿医疗救治的需要，无一床住两名患儿。

3)陪护病室每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12M^2。

4)新生儿病室床位数应当配备负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、幅射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备，配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机

2．人员设置梯队结构合理

1)医师人数与床位数之比应当为0.3：1以上

2)由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任负责人

3)护士人数与床位数之比应当为0.6：1以上

4)由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任负责人

3．医院感染管理符合规范

1)有医院感染预防与相关规章制度和工作规范

2)工作流程符合医院感染控制原则

3)新生风医务人员在诊疗过程中应当实施标准并预防

4)严格执行手卫生规范和无菌操作技术

5)每个房间至少设置一套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。

1.  医院有实行手术医师资格分级授权管理制度与规范档明示。 

2.  科室能执行分级授权管理制度及名单，具体责任能落实到每一个人，手术通知单、麻醉记录单、手术记录与手术医师资格分级授权名单必须保持一致。 

3.  医院有定期能力评价与再授权的机制。 

4.  职能部门有能力评价程序与执行记录。

1.查文件：查手术医师资格分级授权制度；

2.现场检查：（1)抽查5份手术病史，核对相关人员资质；（2)查年度手术医师资质考核表相关资料；（3)查手术医师资质考核表经医务处审核签署的相关程序)

1. 病情评估制度：根据病史、体格检查、影像与实验室数据、临床诊断、拟施行的手术风险与利弊进行综合评估，结果记录在病历之中。（详情请见“二十二、病人病情评估”标准) 

2. 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论制定手术治疗计划/方案。 

3. 手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。

4.  根据手术治疗计划/方案进行手术前的各项准备 

5.  手术医嘱下达之时，表达术前各项准备皆已全部完成  

6.  手术前查对手术部位标记无误 

7.  接运患者手术时，需再次核对术前诊断、手术适应症，术式选择，患者充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。 

8.  肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。 

1. 手术前应向病人、家属或委托人充分说明手术指症、手术风险与利弊、可能的并发症及可做的其它选择。 

2. 肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据，根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要病人、家属或委托人充分说明。

3. 手术前应向患者、家属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊，及其它可选择的其它办法 

4. 手术前谈话由手术医生或其它有资质的人员进行，知情同意结果记录于病历之中，签署手术、输血同意文件。

1.  医院建立与完善重大手术报告审批制度与流程，有记录文件与病历表明相关科室与手术医师已得到严格遵循。 

2.  医院建立与完善急诊手术管理制度与流程，有记录文件与病历表明相关科室与手术医师已得到严格遵循。 

3.  医务处有监管的措施与记录，有改进的意见。

1.  医院制定有 I 类切口手术预防性抗菌药物临床应用的制度和使用流程的文件，并对手术医师、麻醉师进行培训。 

2.  预防性抗菌药的选择规范，无特殊原因，原则上应选择一、二代头孢类药物。（抽查出院病历记录) 

3.  术前（切皮前)一小时内使用预防性抗菌药 

4.  术后 24、48、72 小时停止使用（抽查出院病历记录) 

5.  手术超过三小时或术中出血量大于 1500 毫升时需要加用抗菌药一次。 （抽查出院病历记录) 

6.  管理部门（医务处、院感管理与临床药学)有监控与评价的记录。

【1.查文件：查预防性抗菌药物临床应用的制度、使用流程

2.现场检查：（1)查5份出院手术病史抗菌药物使用情况（用药种类、用药时间、超时手术或大出血时抗菌素使用)；（2)查管理部门监控评价记录；（3)抽考2名手术医师或麻醉师对制度知晓度】

1.  手术主刀医师在术后 24 小时内完成手术记录与首次病程记录。 

2.  描述手术过程，术中所见手术标本(包括手术标本送检情况) 、出血与输血量。 

3.  手术医生与助手的姓名。 

4.  记录术后诊断。 

5.  按冰冻病理结果决定术式的记录。 

6.  术式变更要充分说明理由、上级医师意见，由上级医师、或有资质的人员向家属或委托人告知术式变更的情况。 

7.  记录手术中植入的假体材料、器材的情况

8.  出血量与输血量等重要信息的记录 

9.  手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，记录明示。

病理结果报告存病历之中，当与术后诊断不一致时，需进行病例讨论，其结果有记录。

10. 手术主刀医师、或手术者授权委托医师在术后 24 小时内完成手术后首次病程记录。 

【现场检查：（1)查5例手术出院病史的手术记录、术后首次病程录及相关内容记录完整情况；（2)查5例手术出院病史的手术医生与助手签名（3)查5例手术出院病史的离体组织病理学检查报告单】

1.每一位患者手术后都有医疗、护理和其它术后服务计划，在病历中证实。 

2.手术后医嘱必须由手术医师/或由手术者授权委托的医师开具。 

3.每位患者手术后的生命指针监测结果记录病历。 

4..在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术、或放化疗等。 

5.对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 

6.手术后并发症的预防具体措施到位，大型手术有“深静脉栓塞”预防的医嘱。 

1.  手术科室有完善的各项规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规、质量安全指针。 

2.  科室的质量与安全管理团队，是以科主任、护士长与具备资质的人员组成。 

3.  质量与安全管理团队能对相关人员开展质量与安全管理培训教育，使其能知晓、掌握与自觉执行质量与安全管理核心制度、人员岗位职责、诊疗规范、技术操作常规。 

4.  管理服务质量有记录，定期开展手术质量评价，有持续改进措施效果的评价， 

5.  将手术并发症的预防措施与控制指标，作为科室的质量与安全管理与评价的重点内容。 

6.  定期评价执行“手术安全核查与手术风险评估制度”的情况。 

7.  实施手术不良事件无责上报制度，记录并定期整理分析，以期实现持续改进，不断完善制度。 

1.医院质量管理的方案中，有“非计划再次手术”的监测、原因分析、回馈、整改和控制体系，有控制“非计划再次手术”相关制度。

2.医院将“非计划再次手术”作为对手术医师资格评价、再授权重要依据。有医疗质量管理部门年度汇总分析和评价记录；

3.手术计划/或方案中，应明确是否需要分次完成手术。

1.查文件：（1分)

（1)查围手术期管理制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规

2.现场检查：（2分)

（1)抽查2个科室（病区)质量团队组成情况；

（2)抽查2个科室（病区)定期评价手术质量记录情况，体现持续改进；

（3)抽查2个科室（病区)手术质量管理数据库建立情况

1.查文件：（1分)

（1)查监控“非计划再次手术”的相关制度

2.现场检查：（2分)

（1)查“非计划再次手术” 年度汇总分析和评价记录；

（2)查2份分次手术病史（明确在手术计划或方案中是否需分次完成手术)

1.  医院实行麻醉与镇痛操作分级与授权管理有明确的制度。 

2.  麻醉医师必须经过严格的专业理论和技术培训，考核合格，并具备中级以上专业技术职务任职资格后才能独立实施麻醉。 

3.  所有从麻醉护理的护士必须经过严格的专业理论和技术培训并考核合格后才能独立上岗。 

4.  麻醉科至少配备一名具有正高以上专业技术职务任职资格的医师为主任，护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格。 

5． 每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握 

6.  具有麻醉学主治医师以上资格的医师方可以独立进行各种麻醉操作 

7. 住院医师、进修医师、实习医师不可独立进行麻醉活动，必须在上级医师指导下工作 

8.全麻原则上应由副主任医师主持执行 

11. 麻醉医生人数与手术台比例为 2：1 以上，手术室护士人数与手术台比例为 2.5：1 以上。 

12. 人员设置至少做到每张手术台具有一名主治医师以上麻醉专职人员 

1. 医院建立与完善病人麻醉与镇痛前病情评估制度、程序与记录书写标准的文件。 

2. 由具有资质和授权的麻醉师进行麻醉风险评估和制定麻醉计划或方案。 

3. 对高风险择期手术的麻醉进行麻醉前讨论。

1.有制度与程序规定麻醉前由麻醉师与患者、家属或其它委托人进行充分说明与沟通。 

2.说明所选的麻醉方案及术后镇痛有关的风险，益处和其它可供选择方案，说明与沟通的结果记录病程记录之中。 

3.  签署麻醉与镇痛前的知情同意檔，存放于病历之中。 

1.  实施的麻醉与麻醉计划保持一致。  

2.  麻醉的全过程在病历/麻醉单上得充分的体现。 

3.  实施的麻醉方法变更有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，必须记录于病历/麻醉单中。 

4.  麻醉过程中的意外与并发症处理过程，迅速得到上级医师的指导，必须记录于病历/麻醉单中。 

5.有麻醉效果评定的记录。 

1. 手术台与麻醉后复苏室床位比小于 3：1。

2每张恢复室床位都要配备吸氧设备、包括无创血压和脉搏血氧饱和度在内的监护设备、至少一台麻醉机、抢救用药及必须设备。  

设备条件最低标准★：每床均须配备多功能监护仪（含ECG、无创BP、P、SpO2、T等功能)，床位与呼吸支持设备（呼吸机)≥1：0.2 ；性能良好，操作规范、熟练

3.麻醉后恢复室必须配备足够数量的具有专业技术的医护人员，其中至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医生。 

RR床位数与医师比例≥1：0.2

RR床位数与护士比例≥1：0.5

4.麻醉后恢复室有书面的入室和出室的标准，患者在恢复室内一切监护结果和处理都需记录。 

5.转出麻醉复苏室有评价标准，评价结果记录在病历中 

6.  准确记录病人进、出麻醉术后复苏室的时间 

1.  医院对用于术后、慢性疼痛、癌痛病人的镇痛治疗有明确指南或常规，指导镇痛诊疗的活动。 

2.  医师能知晓操作规范与程序规范，并能镇痛治疗中认真执行，以病历记录为证。 

3.  正确评价镇痛治疗效果，记录于病历之中。 

4.  规范地使用镇痛治疗合格的器材与药品。 

1.  科室有完善的各项规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规、质量安全指针。 

2.  科室的质量与安全管理团队，是以科主任、护士长与具备资质的人员组成。 

3.  质量与安全管理团队能对相关人员开展质量与安全管理培训教育，使其能知晓、掌握与自觉执行质量与安全管理核心制度、人员岗位职责、诊疗规范、技术操作常规。 

4.  运用适宜的评价方式与工具，定期开展麻醉质量评价，有持续改进措施效果的评价的记录。 

5.  将麻醉并发症的预防措施与控制指标，作为科室的质量与安全管理与评价的重点内容。 

6.  定期评价执行“手术安全核查与手术风险评估制度”的情况。 

7.  实施术后随访制度，随访结果记录在病历中。 

8.  实施麻醉不良事件无责上报制度，记录并定期整理分析，以期实现持续改进，不断完善制度。 

9.  实施麻醉药品管理制度，有完善的相关记录。 

10. 建立麻醉质量管理的数据库，能运用数据表明麻醉质量变化趋势，麻醉质量的层次。 

1.重症医学科具备确保危重病人救治安全的必要建设与环境的基本要求： 

(1) 床位数为医院病床总数的 3%-8%，并接近主要服务对象。 

(2) 每床使用面积不少于 15 平方米，每床间距离 1.5～2 米。 

(3) 医疗区域、医疗辅助区域、污物处理区域和医务人员生活辅助区域分开，物流方式合理，符合医院感染控制的要求。 

(4) 具有良好的通风、采光条件、照明及空气净化, 医疗区域内的温度应维持在（24±1.5)℃左右。 

(5) 不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电，容易清洁、符合防火的要求。 

2. 配置的人力资源，具备确保危重病人救治质量与安全的基本要求： 

(1) 科主任资质：至少应配备一名具有正高以上专业技术职务任职资格的医师担任主任，全面负责医疗护理工作和质量建设。 

(2) 护士长资历：应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在重症监护领域工作 3年以上，具备一定管理能力。 

(3) 专职医师：医师与床位数之比为 0.8-1:1 以上。 

(4) 专职护士: 在岗护士与床位比例 2.5-3：1 以上。 

(5) 人员的准入：医护人员要经过 ICU 专业理论和技术培训，经过考核合格后，才能独立上岗。 

(6) 护理员、保洁员经过培训考核后上岗。

3. 医院应建立和完善重症医学科信息管理系统，保证重症医学科及时获得医技科室检查结果，以及质量管理与医院感染监控的信息。 

1. 医院有制度规定，重症医学科收治患者的范围与标准，转出重症医学科的程序，保障重症医学科的患者出口通畅。 

2. 医院有制度规定，对入住重症医学科的患者实行疾病严重度评估。 

3. 定期评价重症医学科的资源使用的适宜性与诊疗质量评价提供依据。

1.  医院对重症医学科医师和护士实行专业资格、技术能力准入管理，达到重症医学科医护人员基本技能要求。 人员梯队结构合理

在《重症医学科建设与管理指南（试行) 》中规定，重症医学科医师基本技能要求： 

（1)经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。 

（2)掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力：休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经系统功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合症、免疫功能紊乱。要掌握复苏和疾病危重程度的评估方法。

（3)除掌握临床科室常用诊疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：心肺复苏术、颅内压监测技术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜等技术。 

（4) 医院有制度规定，对高风险技术操作实行授权，并定期进行评估与再授权，能落实到每一个人。   

（5)医院应采取有措施，保证重症医学科医师和护士具备适宜的技术操作能力，呈持续提高的状态。

2. 有分级查房制度与执行程序，查房有明确规定，患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持

  医院有制度规定，病人诊疗活动由重症医学科主治医师以上（含主治医师)主持与负责，患者病情治疗需要时，其它专科医师应随时提供会诊与专科诊疗。 

1.  配置的设备能够满足危重病人的基本需要。 

2.  医院在紧急需要时有应急调配的制度与程序。 

3.  三级医院的设备科应设专人负责重症医学科的设备维修，尤其是心肺复苏设备保持随即使用状态，以医院的规定与设备维修记录为证。 

4.  医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。 

5.  医护人员熟练掌握心肺复苏的三个阶段的 ABCD 四步法的技能，并能成为全医院“心肺复苏”的师资来源与基地之一。 

6.  定期评价对紧急事件处理的反应性。 

7.  重症医学科储备的药品、一次性医用耗材的管理和使用应当有规范与程序、有记录。 

8.  三级医院必须配置血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备，并能熟练掌握，有记录为证。 

1.  感应式的洗手设施单间 1 套/床、开放式病房 1 套/2 床 、治疗车配备快速手消毒液，最好每床配备含酒精的快速手消毒液.手消毒液消耗量符合临床需要。 

2.  严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度、手卫生规范（抽查医护人员考核执行无菌技术操作、消毒隔离制度、手卫生规范是否达到要求)。 

3.  一次性用品在有效期，使用记录。 

4.  消毒剂浓度在有效范围，物品浸泡时间有效，查看使用记录, 消耗量符合临床需要。 

5.  预防呼吸机相关性肺炎有制度，措施执行到位，有记录；定期分析质量控制评价指针，有改进措施。 

6.  预防导管相关性血行感染有制度，措施执行到位，有记录；定期分析质量控制评价指针，有改进措施。 

7.  预防留置导尿管相关性感染有制度，措施执行到位，有记录；定期分析质量控制评价指针，有改进措施。 

8.  医疗废物管理医疗废物分类收集、锐器放入利器盒,操作人员防护到位。

9.  患者亲属探访有制度与程序，并能得到有效的执行。

1.  由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录 

2.  重症医学科应建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证医疗服务质量 

3.  重症医学科有明确的质量与安全指针，医院与科室能并定期评价，能提出持续改进的具体措施 

4 有防范意外伤害事件的措施与处理突发事件应急预案 

5.  有明确的患者安全目标， 

6.  医院应加强对重症医学科的医疗质量管理与评价，医疗、护理、医院感染等管理部门能履行日常监管职能，有记录 

7.  实施诊疗安全（不良)事件无责上报制度，记录并定期整理分析，以期实现持续改进，不断完善制度。 

8.  相关统计指标（详见本标准第七部分第六十八项标准的解读与评价要素) 

(1) 24/48 小时重返重症医学科率% ；

(2) 呼吸机相关性肺炎（ VAP)的预防 ；

(3) 呼吸机相关性肺炎（ VAP)发生率‰ ；

(4) 中心静脉导管相关性血行性感染率‰ ；

(5) 导尿管相关的泌尿系感染率‰ ；

(6) 重症病人死亡率% ；

(7) 重症病人压疮发生率% ；

(8) 人工气道脱出例数 。

1.  建立健全相应的规章制度，完善工作流程。 

2.  强化医院感染管理组织，建立监控网络。 

3.  在诊疗环节中坚持无菌操作。 

4.  医院与科室都要依法管理各类医疗废物。 

5.  医疗、护理及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查，并记录。 

6.  对存在问题要及时整改，对其实际效果进行评估及再改进。 感染性疾病科负责就诊患者的传染病筛查和感染性疾病治疗。  

1. 感染性疾病科的设置要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。

(1) 二级综合医院感染性疾病科门诊应设置独立的挂号收费室、呼吸道（发热)和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜)、专用卫生间；

(2) 三级综合医院感染性疾病科门诊还应设置处置室和抢救室等。感染性疾病科门诊应配备必要的医疗、防护设备和设施。设有感染性疾病病房的，其建筑规范、医疗设备和设施应符合国家有关规定。

(3) 医院对感染性疾病病人就诊流程有明文规定。 

2. 感染性疾病科负责就诊患者的传染病筛查和感染性疾病治疗。 

3. 制订感染性疾病科各级医师、护士等工作人员的岗位职责。 

5. 医疗、护理及医院感染管理部门要对存在问题要及时整改，对其实际效果进行评估及再改进。 

 医院感染控制措施到位 

(1) 医院应当根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护，防护措施应当适宜。 

(2) 凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套；  

(3) 医务人员使用的防护用品应当符合国家医用级标准。 

(4) 要依法管理各类医疗废物（包括污水处理)

1.  有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，有工作制度与程序，近三年的记录文件齐全。 

2.  医院能够按照规定进行网络直报，查阅网络直报的记录。

1.  定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。 

2.  定期进行考核和传染病处置的演练，切实提高感染性疾病的诊疗能力和救治水平。 

3.  医疗、护理及医院感染管理部门要建立对其监管的质量管理重点与质量指针，并有记录。 

4.  遵循自愿原则，开展对医疗机构医务人员的乙型肝炎、流行性感冒等疫苗的免疫接种。 

要加强感染性疾病科工作人员上岗前的培训：

(1) 培训有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。 

(2) 培训感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。 

(3) 医疗、护理及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查，并记录。 

1.  每个病人的康复治疗需求应由执业医师进行诊断与功能评定（等级)，开展临床早期康复介入服务。 

2.  选用病情适宜的治疗计划的“处方”，必须要有明确的医嘱。 

3.  住院病人的康复治疗计划应由临床医师与康复医师共同制定，并记录于病历中。 

4.  根据医嘱实施训练业务的流程要做成明确的程序进行确认。 

5.  用适宜的书写方式进行认真记载康复训练的过程及效果评价。 

6.  医院制定有明确的康复诊疗指南、操作规范等文件，相关工作人员均能知晓，并能严格遵循。 

1.  康复医师应向病人与家属，包含有机能恢复训练具体内容的康复计划充分地进行情况说明，必须要在病历中得到确认。 

2.  对说明的内容要求有具体的记载，各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。 

3.  病人本人与家属等的希望与有无意见进行确认，对于希望与意见必须记载在病历中。 

4.  病人自身的疾病损害对所能承受能力给予充分确认同时，并得到病人的密切配合。 

1.  由具备康复资质的护士、技术人员实施功能康复训练作业。 

2.  制定有康复相关的医疗檔书写规范与质控标准，相关人员均熟知，并能遵循。 

3.  制定有康复意外紧急处理的预案，相关作业人员均知晓，并能遵循。 

4.  每个病人必须建立训练记录，并进行适宜的记载，对进行康复训练过程与效果进行评价、诊断。 

5.  综合应用作业疗法、理学疗法、语言视觉疗法等各种类别时分别进行相关的记录，保持记录的一体化。

1.  制定有定期的康复训练效果评定的具体标准与程序。 

2.  每一个病人都进行定期系统的效果评定。 

3.  采用病例讨论会的方式进行康复训练效果的评价。

4.  住院病人应由康复医师与临床医师共同讨论进行评价，适宜地记录这些讨论内容。 

5.  有无效中止康复训练的程序。 

6.  定期将病人对康复治疗效果、舒适程度、愿望与意见等内容记录在病历之中。 

1.  医院对用于术后、慢性疼痛、癌痛病人的镇痛治疗有明确指南或常规，指导镇痛诊疗的活动。 

2.  医师能知晓操作规范与程序规范，并能镇痛治疗中认真执行，以病历记录为证。 

3.  正确评价镇痛治疗效果，记录于病历之中。 

4.  规范地使用镇痛治疗合格的器材与药品。

C

1.  准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体)。 

2.  由医师向患者、家属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊，及其它可选择的其它办法。 

3.  取得病人与法定代理人知情同意，签署“输血治疗同意书”。 

1.  医院对手术用血的制度与流程有明确文件，对各类手术用血有严格的指症。 

2.  并建立手术用血前评估和用血后疗效评估的数据库。 

3.  医务处与输血科定期与不定期对手术科室的用血进行评价，并提出改进的意见

措施。 

1.  设置肾病内科的二级以上医院可以设置血液透析室； 

2.  人员配备：

(1) 独立建制的血液透析室应当至少配备 3 名执业医师，并实行三级医师负责制；设置在相关科室内的血液透析室，其医师可由相关科室统一安排，应当有至少 1 名主治医师负责血液透析室的日常工作。 

(2) 配备应当根据透析机和患者的数量以及透析环境等合理安排，每名护士负责操作及观察的患者应相对集中且数量不得超过 4 个。 

的配备应当根据透析机和患者的数量以及透析环境等合理安排，每名护士负责操作及观察的患者应相对集中且数量不得超过 4 个。 

(3) 设置 10 台以上透析机的血液透析室应当配备 1 名具备机械和电子学知识及一定的医疗知识、熟悉透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术、具有技师或工程师资质的专职技师。 

(4) 接受 6 月上岗前培训的医师、护士、技师比例。 

3. 分区与布局、设备与设施合理： 

(1) 区域划分清楚，严格区分清洁区、相对污染区和污染区。 

(2) 消毒、无菌物品标明有效期限并定期更换，无菌物品摆放合理。 

(3) 急救药品备置合理,药品无过期；急救设备备有心电监护、除颤器,有吸氧装置和简易呼吸器。 

(4) 透析单元之间距，按床间距计算不能小于 0.8 米，实际占用面积不小于 3.2平方米。每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。 

(5) 水处理区面积应为水处理机占地面积的 1.5 倍以上。 

(6) 透析治疗间应当具备双路电力供应。

1. 由副主任医师及以上人员担任负责人，负责制定质量管理制度与岗位职责，落实措施保障安全的措施。能落实到每一个工作人员，并熟知与遵循。 

2. 建立规范合理的透析诊疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名制管理，医师做到每日查房，对异常情况有分析与处理。 

3. 护士做到正确执行透析治疗的医嘱，严格查对程序，认真实施透析治疗护理常规。 

4. 建立血液透析患者登记及病历管理制度。透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。 

5. 血液透析室应建立与完善运行中的数据库，做到实时记录， 

6. 并能够运用“质量管理方面基础数据”与“维持性血透患者质量监测指针”的数据，定期用质量指针定期评价诊疗质量与服务的质量，能与同行之间比较，找出差距，持续改进有措施。 

7. 血液透析室有发生紧急意外情况的应急预案与处理流程，每个工作人员均知晓能遵循。

8. 血液透析相关常用的统计指标，但不限于:

（1)质量管理方面基础数据 

a)血液透析机台数/专职医师/专职护士；

b)年度血透总例数； 

c)年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次)； 

d)年度维持血透患者透析 1 年内死亡率； 

e)年度血透中严重（可能严重危及患者生命)并发症发生例次； 

f)年度可复用透析器复用率与平均复用次数； 

g)年度血透患者乙肝病毒表面抗原或 E 抗原转阳病例数； 

h)年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数； 

I)维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。 

（2)维持性血透患者质量监测指针 

a)溶质清除（尿素下降率 URR>65%)例数； 

b)肾性贫血的纠正（110-130g/L)例数； 

c)钙磷代谢（钙磷乘积<55mg 2/dl2)例数； 

d)继发性甲状旁腺机能亢进（pith 100-300ng/dl)例数； 

e)血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其它血管通路例次； 

f)血压控制（透析间期血压 90/60-150/90mmHg)例数； 

g)平均每名患者透析时间例数； 

h)患者主观舒适度评价。 

1.  严格执行医院感染管理制度与程序。 

2.  健全传染病人隔离制度。 

3.  有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练（有实施案例说明反应能力)。 

4.  病人进入血液净化室前进行乙肝、丙肝的检查，并定期复查，对有传染性的乙肝、丙肝病人应当隔离透析。 

5.  医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。废液排入污水处理系统，废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚烧处理。 

6.  定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量。 

7.  坚持落实医院感染控制指标与措施。 

8.  有完整的监测记录。 

1.  血液透析室应当设置 4 个以上透析单元，正在使用的透析机应当运转正常、超滤准确、监测系统和报警系统工作正常。 

2.  应当为每一台透析机建立档案，档案内容至少包括透析机的出厂信息（技术信息和操作信息)、操作运转和维修记录等。 

3.  正在使用的水处理设备的前处理和反渗机应当运转正常、供应充足的反渗水。 

4.  建立水处理设备的档案，档案内容至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信息)、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录。

5.  反渗水供应线路上不应当有开放式储水装置，防止二次污染。 

6.  各种透析器材应该在符合条件的库房内存放，使用前应该认真检查使用期限，有无包装破损等。记录可能与其相关的不良反应，并采取应对措施。 

1.  血液透析室应当建立透析液和透析用水质量监测制度与执行的程序，有完整的记录。 

2.  透析室（中心)使用的透析用水参照美国医疗器械协会（AAMI)对血液透析用水的要求管理。 

(1) 透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前处理系统)。 

(2) 透析液内毒素检和反渗水化学污染物测合格。 

3.  透析液和透析粉，符合国家药品监督管理局、卫生部公布的 III 类医疗器械（透析液和透析粉，编号 6845-07)的标准。 

4.  透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求。 

1. 除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器外,不复用其它任何透析器 

2. 复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书。 

3. 艾滋病病毒携带者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒标志物阳性患者及其它可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不复用。 

4. 丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器在复用时应与其它患者的血液透析器隔离 

5. 所有复用记录都应符合医学记录的标准，需注, 明记录日期及时间并签名 

6. 从事血液透析器复用的人员必须是护士、技术员或经过培训的专门人员。复用人员经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环节及意义，能够按照每个程序进行操作，并符合复用技术资格要求。 

7. 对复用过程所使用的消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用 

8. 复用设备合理设计，并经测试能够完成预定的任务 

9. 血液透析器复用只能用于同一患者，标签必须能够确认使用该血液透析器的患者，复用及透析后字迹应不受影响，血液透析器卷标不应遮盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息 

10. 根据血液透析器 TCV、膜的完整性试验和外观检查来决定血液透析器可否复用，三项中有任一项不符合要求，则废弃该血液透析器。采用半自动复用程序，低通量血液透析器复用次数应不超过 5 次，高通量血液透析器复用次数不超过 10 次。采用自动复用程序，低通量血液透析器推荐复用次数不超过 10 次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过 20 次。 

1.  二级甲等及以上医院应设营养科，并配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等)营养专业人员。 

2.  各专业人员与床位比例符合要求： 

(1) 从事临床营养工作的专职营养师与床位比不能少于 1：200。100 张床位的医院至少有一名专职临床营养师； 

(2) 科室负责人应具有医学专业学历背景及副主任医师以上职称； 

(3) 营养医师取得执业医师证书； 

(4) 营养护士护理专业毕业，取得执业护士证书。 

3. 临床营养工作 

(1) 营养门诊配备满足门诊工作的基本设施； 

(2) 肠内营养配制室应具有相应工作条件；

(3) 开展营养风险筛查和营养评定配备相应的仪器设备； 

(4) 治疗膳食配制部门按操作区配备基本使用设备。 

4. 营养科建立健全并落实临床营养工作管理制度，并对各级人员进行岗位培训，并知晓与得以遵循。 

(1) 明确各级人员岗位责任制；

(2) 建立查房、会诊制度，值班、交接班制度； 

(3) 明确各功能区域工作制度，餐前检查制度； 

(4) 医院感染管理制度； 

(5) 设备维护维修制度；

(6) 工作人员考核制度； 

(7) 工作人员职业道德和行为规范要求等； 

(8) 监督指导营养食堂财会和成本核算，财务管理制度，库房管理制度，卫生制度。

1.  医院现行的规章制度,有“住院病人的各类膳食的适应症和膳食应用原则”。

2.  住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。

1.  营养医师定期查房，建立重点病人营养病历, 并参与临床病历讨论。 

2.  对住院病人实施营养评价，接受特殊、疑难、重危及大手术病人的营养会诊。 

3.  提供各类营养不良/营养失衡病人的营养支持方案。 

4.  按照《病历书写规范》的要求进行记录。

1.  为住院病人提供适合其病情治疗需要的膳食，住院患者治疗膳食就餐率≥80%以上。 

2.  对有诊疗特殊需要的病人提供治疗膳食、诊断用膳食等服务。 

3.  并进行营养与健康宣传教育服务。 

4.  在出院时提供膳食营养指导。 

5.  为临床医护人员提供临床营养学信息； 

6.  参加住院病人座谈会，听取并征求患者及家属意见。患者对营养部门服务满意率≥85%。 

1. 医用氧舱设置在耐火等级为一、二级的建筑内，并使用防火墙与其它部位分隔，但不应设置在地下室内。 

2. 建筑与医用氧舱的文文件数据保存完整。  

3. 医院设置的医用氧舱，具有省级卫生行政部门颁发的《医用氧舱设置批准书》、《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》文件，并均在有效期之内。 

4. 医院根据卫生部和质检总局《医用氧舱使用安全技术规定应和《医用氧舱安全管理沪规的要求。制定相关配套的制度、规程等可执行文件。 

5. 医院对医用氧舱的工作人员进行相关配套的制定、规程檔的培训与教育，能够做到自觉地严格执行。

6. 医院职能部门定期不定期对医用氧舱室进行监管与评价，并对提出持续改进的意见与措施落实情况，进行追踪与成效评价，有记录。 

1. 制订与执行医用氧舱安全管理制度、安全操作规程，医疗护理常规，相关工作人员均熟知、并严格执行。 

2. 按照舱型（婴儿舱、单人、双人舱，以及小型、中型、大型多人舱)配设医师、护士与技术人员等，持有上岗证方可成为从业人员，人员结构梯队能够满足日常诊疗工作的需要。 

3. 制订与执行各级各类人员岗位职责，相关工作人员均熟知本岗位的职责与必须遵守的核心制度、安全操作规程。 

4. 有进舱人员进行安全教育的制度与程序。

(1) 进舱人员不得携带火种和易燃、易爆物品； 

(2) 不得穿戴能产生静电的服装、鞋、帽； 

(3) 严禁沾染油脂的物品置于舱内。 

5. 有控制氧浓度的制度与程序，

(1) 空气加压舱舱内氧浓度必须控制在 25%以下； 

(2) 超过时必须进行置换，置换 3 分钟后如达不到要求，应立即停止使用，并采取相应处理措施。

6. 科室能定期不定期对制度、规程、常规、岗位职责的执行情况进行讨论，提出改进建议。 

1. 医院制定有高压氧治疗的适应证、禁忌证文件，临床科室的医师熟知其标准，并能严格掌握。 

2. 负责高压氧治疗的医师能够严格执行临床医师的诊疗方案与医嘱，防止意外事故的发生。 

3. 有心理护理工作的制度与程序，在病人入舱时，规范有要求，须认真做好的心理护理工作，加压、减压时的感觉及指导病人如何配合治疗。 

4. 制定有预防各种气源伤人的措施及应急预案。 

5. 有制度对危重昏迷病人由医护人员陪舱实施救治的规定，能认真做好观察和了解病情，每一例治疗皆有完整规范的记录文件，病人使整个治疗过程安全、无事故，以达到有效的治疗。

6. 医务处、护理部能够定期不定期对高压氧治疗的适应症、禁忌症的执行情况进行讨论与评价，提出改进建议。 

1.  由具备相应专业资格的执业医师负责本部门的管理与运行。 

2.  医院对氧舱诊疗活动执行医护人员三级负责制。 

3.  医用氧舱的操作人员必须经卫生部指定的机构进行培训和考核，取得相应专业资格证书后，方可上岗操作。 

4.  有医用氧舱操作的制度与程序文件，记录操作项目、时间与签名等内容记录，文件完整。 

5.  氧舱的维护和维修工程技术人员必须是通过国家特种设备局认证合格，并持有有效期内的上岗证持证。 

6.  有医用氧舱维护的制度与程序文件，记录维护项目、时间与签名等内容记录，文件完整。

1. 医院对医用氧舱内发生“紧急意外情况”有明确的定义，并有处理措施和方案、全院的责任体系和协调的机制。 

2. 医院定期（至少每 6 个月一次)对制定紧急情况时的处理措施和方案进行演练。 

3. 有相关文件与事实证明，

(1) 医院没有自行改变舱体结构、供（排)氧系统和供（排)气系统；

(2) 没有自行改变原设计的医用氧舱加压介质和增加舱内吸氧面罩等。 

4. 有相关文件与事实证明，

(1) 医院是能够按照规定安排医用氧舱定期检验，并应提前 2 个月向认可检验单位提出申报。

(2) 医用氧舱符合定期（一年期和三年期)检验的要求。 

一年期定期检验，可由医用氧舱使用单位取得医用氧舱检验资格的人员进行，也可由认可检验单位进行； 

 三年期定期检验必须由认可检验单位进行。

1.  具有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。 

2.  机房建筑应取得国家的合格证书。 

3.  设备要求(必须获得国家行政管理部门的《放射诊疗许可证》与《大型医用设备

配制许可证》) 

(1) 直线加速器或钴－60 治疗机≥1 台。 

(2) 后装治疗机≥1 台。 

(3) 模拟定位机≥1 台。 

(4) 三维计划治疗系统≥1 台。 

(5) 验证设备。 

4. 要求开展的放疗技术：

(1) 三维适形放疗或调强放疗，占总治疗病人例数的 50%以上。 

(2) 立体定向放射治疗。 

(3) 已开展常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术后放疗等。 

1.  放射治疗前主管医生、物理师共同确认放射治疗计划的记录。 

2.  在治疗计划制定的过程中，由主管医师确认靶区的记录。  

3.  实施放射治疗前，由主管医师、物理师复位再次确认计划，确保位置、剂量的准确。 

1.  科主任在院长领导下全面负责本科的医疗、教学、科研及管理工作。 

2.  根据工作量与环境条件，配有适量合格的临床放射肿瘤医师、临床放射物理师、放射治疗技师、维修工程人员、放射治疗护士等专业技术人员，结构合理，实行授权制，分工明确。 

3.  每个岗位上的各级各类人员，应有明确的岗位职责与技术能力标准，并定期对技术能力进行评价与再授权。 

4.  对各类人员应有明确的继续教育计划，对提升技术能力有具体措施，能到位。 

5.  三甲医院或肿瘤专科医院的放射治疗部门。 

(1) 人员数量：医师≥5 人，物理师≥2 人，技术员≥5 人； 

(2) 人员结构要求： 

a)医师: 放疗科主任医师≥1 人，副主任医师≥1 人。医学硕士及以上学历者>30%；

b)放射物理师≥2 人，且至少一人具有中级或以上职称； 

c)技术员≥5 人，至少一人具备中级以上职称。 

(3) 人员资质要求：包括所有医师、物理师和技术员在内，至少有 80％的医技人员有相关的上岗证件。 

1.  放射治疗前主管医生、物理师共同确认放射治疗计划的记录。 

2.  在治疗计划制定的过程中，由主管医师确认靶区的记录。 

3.  实施放射治疗前，由主管医师、物理师复位再次确认计划，确保位置、剂量的准确。 

4.  治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划。 

5.  放射治疗后患者随访记录。 

1.  以岗位责任制为核心，保证医疗质量和安全的各项医疗管理规章制度和措施。 

2.  对放射治疗实施及其效果评价有明确的规范与流程。 

3.  定期对放疗效果和毒副作用进行总结归纳，以改进治疗放案或流程。 

4.  定期对疑难、重症病例进行病例讨论分析，得出相关经验和教训，进一步指导临床实践，有改进的记录。 

1.  放射部门在相关的放射场所应设置比较显见的警示标识。 

2.  放射治疗机器使用有一定的规范程序，有必要的联动设置。 

3.  工作人员具备放射防护培训证书。 

4.  严格执行检查前的核查制度，避免接受不必要的重复照射。 

5.  病人的防护措施必须要有制度保证能够得到执行。 

1.  医院应当制定防范和处置放射事件的应急预案。 

2.  放射治疗与核医学工作场所的监测与预防放射治疗意外处理规范与流程，具体措施能到位。 

3.  工作人员能掌握心跳呼吸骤停的抢救流程和技术操作，配置有相关药品、器材、氧气等。 

4.  放射治疗设备和场所设置醒目的警示标志。

5.  放射诊疗工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计。 

6.  医院有制度规定，定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所和防护设施进行放射防护检测，保证辐射水平符合有关规定或者标准。 

7.  定期对放射治疗意外事件进行讨论的记录。 

1.  全部放疗设备验收符合国家（或国际)标准并有记录。 

2.  60 机、后装机、模拟机、CT 模拟机、激光灯的检查项目、频度达到相应的国家（或国际)标准。 

3.  定期对加速器输出剂量和位置检测。 

4.  对钴－60 治疗机，每月应计算衰变活度并进行剂量测定。 

1.  根据医院的功能任务设置特殊检查室，与临床科室诊疗需求相称。 

2.  服务项目均符合现行的国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求，为核准可适用的技术。 

3.  服务项目的收费是经物价部门批准。

1.  特殊检查室在科主任的领导下，由主治医师、护士长、专业技师负责日常管理及医疗业务工作。 

2.  特殊检查室负责人必须是有经验的特殊检查专业或经过特殊检查技术培训的人员。有组织管理能力，与医院相关部门及其他专业科室有良好的协作关系。全职负责特殊检查室的医疗、教学和科研工作。 

3.  特殊检查室的、医师、护士应是经过特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格与授权的人员、专业技师应有专业资格证书。医务人员的数量应与所承担的任务相适应，并且形成高、中、初级人员梯队，分别负责日常工作中常规操作及疑难病案处理。 

4.  护士长应是依法取得执业证书的注册护士，至少是护师职称，经过护士长培训，并熟悉特殊检查中护士工作范围的内容，有一定管理和教学能力。

5.  护士应是依法取得执业证书的注册护士，经过至少 3 个月的特殊检查室操作工

作培训。 

6.  专业技师应是特殊检查操作的专业技术人员，具有资格证书。其他人员应经过岗前培训。 

1.  制定特殊检查室工作制度和技术操作常规的文件，相关人员能知晓，并认真执行。 

2.  建立质量与安全管理制度、检查结果报告与审核制度。 

3.  根据专业特色，设立适宜的质量控制方案与评价指针。 

4.  由科主任与具备专业资质的人员组成团队/小组，有明确的职责与工作制度。 

5.  能定期与不定期进行质量控制活动，解释检查结果，并提出持续改进的意见。

1.  制定特殊检查室工作制度和技术操作常规的文件，相关人员能知晓，并认真执行。 

2.  建立质量与安全管理制度、检查结果报告与审核制度。 

3.  根据专业特色，设立适宜的质量控制方案与评价指针。 

4.  由科主任与具备专业资质的人员组成团队/小组，有明确的职责与工作制度。 

5.  能定期与不定期进行质量控制活动，解释检查结果，并提出持续改进的意见。

1.  特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质量。并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质。 

2.  严格划分患者、检查人员、其他人员所在区域。

3.  特殊检查所用设备、仪器必须符合本专业使用标准，并经验证合格后方能使用，以保证检查质量和患者安全。 

4.  所有诊疗活动与器材消毒、灭菌、医疗废弃物处理均应遵循医院感染管理法规的要求。

1. 随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报告单，查医师、护士签名，与人事科档案核对医师、护士执业证书

2. 查同级疾控部门及卫生行政部门通报

调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件

查有关档、新闻报导、医院报告、各类登记、会议及总值班记录。

查同级或上级卫生行政部门证明，内容包括对口支持、救灾、征兵体检、招生体检、防盲、突发公共卫生事件处理等指令性任务。

1.3.1保持适宜规模、临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合市卫生行政部门规定的标准

应同时达到下列标准：1.三级甲等医院：≥800/700?张。三级乙等医院：≥500张? 。

2.三级甲等医院每床建筑面积不少于86平方米；三级乙等医院每床建筑面积不少于83平方米；

3.病床每床净使用面积不少于6平方米 

三级甲等医院：大内科、大外科床位相加

≥医院总床位数的50%

三级乙等医院：大内科、大外科床位相加

≥医院总床位数的55%

出院病人平均住院床日   三级甲等医院：≤16天；三级乙等医院：≤14天。

技术人员配备比例

（按实际开放床位数计算)：1.卫技人员:床位为1.15:1以上

2.护理人员:床位为0.55:1以上(含合同制执业护士)

完成指令性任务：

1.及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达100%。

2.承担政府指令性对口支援县级医院任务，帮助受援医院提高技术水平与专科建设

依照国家卫生改革政策，积极探索公立医院改革卫生

1..配备国家基本药物的比例大于95%；

2..实行同级医疗机构检查结果互认；`

3.实施临床路径管理、单病种质量控制、缩短平均住院日等活动，取得效果明显（近三年比较)。

医院设置符合省级卫生行政部门《医疗机构设置规划》，主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。

1.具有高水平的临床学科技术能力，在三级医院中临床学科优势明显，有省（市)级或国家级临床重点专科，承担省（市)级以上专业技术质量控制中心的工作。（国家级临床重点专科1个，省（市)级临床重点专科3个，技术质量控制中心3个)

2.参与援外医疗与国际紧急医疗救治任务。

符合教学医院基本要求，承担本科及以上医学生的临床实习、教学与毕业后教育任务指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平。

1.通过医科大学教学医院认可。

2.省（市)级住院医师规范化培训基地，或承担省（市)级专科医师培训工作，或承担国家级继续医学教育项目。

3.联合承担硕士研究生培养工作。

4.主办或协办全国学术交流活动。

承担省（市)级或国家级科研工作，不断提高医学科技水平，研究开发适宜技术。

1.承担国家级科研项目，有国家科研基金，不断提高医学科技水平，研究开发诊疗新技术。

2.有省级或国家级重点学科，或重点实验室，或国家药物临床试验机构，或WHO与国际合作项目。

信息管理:

1.必须有医院信息系统（HIS)

2.HIS必须有查询系统，可供患者随时查询费用明细3.HIS必须向卫生行政部门开放联机接口，可随时进入系统查询

4.医院必须有自己的网站，内容须包括医院概况，科室及主要医护人员简介，收费情况等

1.3.2．重点科室、优势病种、擅长专业诊疗技术水准与质量处于本省前列

重点学（专)科和技术能力，应具备下列项目之一： 

1.有省（市)级或国家级临床重点专业学（专)科（出示省级以上卫生行政部门颁发的证书或批准文件)

2.有省（市)级或国家级专业技术质量控制中心（出示省级以上卫生行政部门颁发的证书或批准文件) 

3.具备开展第三类医疗技术的资格和能力（包括心脏介入技术和髋、膝关节置换术)（出示相关批准文件和支撑材料，病史、影像资料)

培养高层次卫生技术人员，具备下列4个条件中的2项：  

1.被指定为省（市)级或国家级临床专科技术培训中心/基地（提供省级或国家级卫生行政部门颁发的证书)

2.具备承担医学硕士以上的教学能力和条件，并已经向社会输出学员（提供导师名录)

3.承担同级（三级)医院高层次卫生技术人员培训工作，或有国家级医学继续教育学科或项目

4. 承担住院医师规范化培训或专科医师培训基地工作。（出示相关证书或材料)     

1.查有关文件

2.查医院统计数据库资料(从HIS系统内调阅)

1.实地考查

2.查看医院文件

查医院统计数据库资料(干部病房除外)

查同级或上级卫生行政部门证明,内容包括卫生下乡、救灾、征兵体检、招生体检、防盲、重特大突发事件处理等指令性任务

1.按实际开放床位数计算

2.查人事部门资料

查医务(教)科登记

1.能对医学生提供教学和实习能力；2、具有接受同级或下级医院进修的条件。

查阅教学医院评估达标相关资料、文件和记录。

查文件及获奖证书（评审期内)

三年内至少有1项国家三等或2项省部级二等或4项省厅级二等科研奖项。

查文件及学分登记册

具有开展省或市级以上卫生行政部门准入的项目批文

查连续3个月的麻醉记录单或医院统计数据库资料

现场考核

1.查报告内容及时间

2.查人事部门文件

3.查省、市医疗事故鉴定委员会

的结论

查阅有关资料，实地抽查

★3.4.2. 对创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、颅损伤等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能明确地落实到位

★3.4.3.有保证相关人员及时参加急诊抢救和诊的相关制度。其它科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。

★6.1.1. 病人和其法定代理人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等有知情权和选择权。医院有相关制度保证医务人员履行告之义务。

★1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作

★3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

★3.6.1.医院有必要的组织与主管部门承担新技术的准入；对手术、介入与麻醉等高风险性诊疗技术实行分级管理和人员资质准入的管理

★3.6.2. 医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。

★3.6.3.对资格许可授权实行动态管理，至少每两年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其操作权。

★6.8.3．医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进措施效果的记录。

★6.8.5．医院质量管理方案与科室质量管理中，有“非计划再次手术”的监测、原因分析、回馈、整改和控制体系

★7.5.3 麻醉后恢复室必须配备足够数量的具有专业技术的医护人员，

★7.5.4麻醉后恢复室有书面的入室和出室的标准，患者在恢复室内一切监护结果和处理都需记录。

★7.5.5.转出麻醉恢复室有评价标准。(全麻患者Steward评分)

★8.1. 重症医学科室布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行)》的基本要求。

★8.2重症医学科患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。

1.1.1医院、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准

能提供标准要求的服务内容

住院部提供的医疗服务＿＿＿小时/日

门诊提供的医疗服务＿＿＿小时/日......

20%的出院病人来自本地区以外，为合格，不足10%为不合格。(区、县)

查阅出院病人分布统计表。必要时抽查部分病历。

明确：

对服务对象有分析，对发展、扩大服务有预测和规划。

有国家级或市级临床重点专科，或市级、国家级专业技术质量控制中心，具备开展第三类医疗技术的资格；

1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病诊疗。在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重;后学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

查阅医院组织机构图表及年终统计数据。

明确：

1、医院原则上应提供内、外、儿及妇产科诊疗服务；

2、当缺妇产科及儿科时应有充分理由，例：

A、卫生行政部门的布局；

B、附近有相应专科医院；

C、医院对所缺专业的常见病应有一定的鉴别能力。

⑴主要临床科设有二级专业，且能提供疑难重症的专科性服务。

⑵承担（指导)小区内常见病、多发病的诊疗任务。

（1)听取介绍，查阅应急方案，考核急诊科（室)

⑵请急诊科有关人员座谈、讨论；

⑶必要时现场演练（根据医院制度的方案)。

明确：

⑴医院有急诊科，配有技术骨干，急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持指导，工作运转良好。

⑵医院有灾害性事故应急方案。包括下列内容：

A、应急队伍的组成；

B、应急设备和药品；

C、通讯；

D、接纳成批伤病员的预备方案。

1.3.1保持适宜规模、临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合市卫生行政部门规定的标准

C：1、一级专业科室

临床科室诊治科目至少设有急诊科、重症医学科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科、疼痛科。

2、二级专业分

⑴内科：分设★消化、★循环(★CCU病房（室)、★呼吸、★神经、血液、肾内科、内分泌等专业科室。

⑵外科：分设★普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、★骨科、烧伤、整形外科等专业科室。

⑶妇产科：分设★妇科、★产科等专业科室。

⑷儿科：分设新生儿、★儿内等专业科室。

1、听取情况介绍；

2、查阅有关临床科室设置、床位编制、人员配备、管理制度、工作制度等；

3、必要时进行现场考察，与科室负责人和科室成员座谈。4.每科床位≥15床，医生≥3人

1.3.2．重点科室、优势病种、擅长专业诊疗技术水准与质量处于本省前列

1、查学科带头人和技术骨干技术职称、学历、学术成就、外语水平、学会任职、杂志编委、本市学术地位（学术技术后备或学术带头人)是否研究生导师、国内外进修经历。

2、通过医、教，研成果评估其专业地位；参照国家或重庆市重点学科或专科标准，包括医疗：单病种质量、临床路径、必须开展的临床诊疗项目、病种、疑难病种比例、亚专业要求、近5年开展的新技术新项目及例数、特色技术、辐射能力等；教学：进修人员数量、本科室人员研究生学历及出国学习人次，举办继续教育学习班、举办学术会议、教学文章；科研：科研项目、成果、专利、与临床相关的论文，参加学术交流等。

3、查人员配备情况：医护职称结构比、床护比

4、查床位配备及专科设备情况；开展相关诊疗项目必备设备（科室及医院配套设备)，适应亚专科的床位等。

5、查专业发展规划。

6、有重点专科设置批准文件。（有重庆市卫生行政主管部门的批准文件。)

2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目(同MQI.4标准)

C：1.根据卫生部发布的临床路径，进行本土化探索，并有具体的实施方案和监督机制(MQI.4.1)

2.根据卫生部发布的单病种质量指针，有具体的实施方案和监督机制(MQI.4.2)

B：1。有专门部门和人员对医疗服务规范的执行情况，有定期检查，并对检查结果有分析及时回馈，并能提出整改建议 (MQI.4.5)有一定的病种数和病例数。

A：1.对单病种质量管理和临床路径开展情况有督查、定期的意见回馈 (MQI.4.7)

2.所有的管理行为有可追溯的记录。

5.1.1教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。

查阅数据，了解情况。

查阅文件及有关资料，抽查教学工作计划和组织实施相关数据；教研组（室)、职能部门督导检查活动记录等。

查阅有关资料了解内、外、妇、儿教研室师资队伍组成情况，查教学工作安排表；实地检查抽查2位老师讲课10分钟(题目可自选)了解老师的教学水平。

实地检查。

查教学资料和教学设备是否齐全；教学设施是否配套。

 5.2.1承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。

查教学医院协议书、本科理论大课授课表、实习及见习轮转表等相关资料。

5.3.1.承担住院医师规范化培训

5.3.2. 承担县级医院骨干医师培训任务。

查卫生行政部门认可的相关文件及相关资料；查相关制度及师资、经费投入等相关资料。

无按照规范开展培训工作扣1分；制度不健全、师资及资金不落实扣1分；无专人负责扣1分。

无建立培训档案扣1分；培训达标率＜100%及合格率＜85%扣1分；无培训计划或无按计划轮科考核扣1分。

5.4.1开展继续医学教育工作情况。

检查医院的管理制度等相关数据，了解对管理办法的执行情况以及全院在职人员继续教育的达标率。

查阅进修生和学生名单，或请进修生、学生代表座谈，并结合第1、2条的检查情况进行判定。

1、年承担培养本科以上人员30名，年接收（区，县级基层医疗单位进修20名。

2、全院职工继续教育覆盖面达100%

3、年承担市级及市级以上的继续教育项目不低于3项。

5.5.1指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。

听汇报，查阅指导基层的规划等有关资料，明确：

1、重视对下级医院的技术指导，有规划，有实施办法，有评价。

2、与一、二级医院有固定的联系或建立固定的技术合作关系（但不仅仅为经济收入)。

3、有双向转诊制度，且有成效。

检查相关数据和培训医生档案；抽查10名住院医师的培训手册，检查是否有培训计划及并按计划轮科及考核。

1、一、二级医院有固定的技术合作关系_____所。

2、有双向转诊制度、记录。

每年达到一定的病例和病种数。

PWH.6.1.1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。

查阅数据，了解情况。管理制度不健全扣1分；无管理办法执行扣1分； 达标率＜85%扣1分。

科研规划、年度计划及相关管理制度健全得1分； 教学科研经费投入达标得1分； 课题配套经费到位得1分。查上级管理部门重点学科批文。有一个重点学科或重点实验室得2分。

6.2.1承担各级各类科研项目，获得院内外经费，并取得良好的研究成果。

查相关管理部门下达的计划任务书,  立项非资助项目不列入计算。

国家级重大/重点项目每项得3分；国家级面上或部、省级重点目每项得2分，累计最高得6分；部、省级面上或厅、市级重点项目项每项得1分，累计最高得4分；厅、市级一般项目每项得0.5分，累计最高得2分。

查相关管理部门的成果鉴定书和获奖证书。

6.3.1医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。

有科技成果档案。

有鼓励科研的方法及措施

6.4.1依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范（GCP)要求开展临床试验。

国家级科技成果奖得A；部、市级科技成果奖得 B；厅局级科技成果奖得C。

3.1.1. 急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行)》的要求。

现场检查：

（1)急诊室布局、分诊预检流程；（2)绿色通道标识和畅通情况；

（3)查急诊抢救室、急诊手术室设置和布局

现场检查：（1)查急诊病人留观管理流程，留观时间平均不超过72 小时；

（2)查急诊病人优先安排住院情况

现场检查：

（1)查急救设备、药品配置和完好情况；

（2)查仪器设备及药品应急调配程序；

（3)查急诊通讯装置

3.1.2. 急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。

现场检查：（4分)

（1)查急诊医务人员专业培训情况；

（2)查急诊科主任、护士长资质；

（3)查急诊科医师、护士梯队结构；

（4)抽查2名医护人员使用各种抢救设备和掌握心肺复苏技能

专业人员配备：固定的急诊科医师、护士各占总人数的75%。

进修医师、护士，必须经培训考核合格方可上岗。

3.1.3.急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，达到“急诊医师、护士技术和技能要求”

3.1.4. 急诊抢救由主治医师以上（含主治医师)主持与负责。急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力

现场检查：（2分)

（1)急诊24小时开放，实地检查及查看工作日志。

（2)查质量讲评或分析记录；

（3)查“24 小时×7天”连贯急诊服务，以创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、颅脑损伤等重点病种现场考核急诊绿色信道流程规范，科室间协作及连贯医疗服务，服务流程与服务时限上墙公示；

（4)查紧急事件处理反应和重大突发事件的救治实例记录

随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求

3.2.1. 落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

3.2.2.医务管理部门对急诊实施管理与协调

1有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接机制2.转送急危重症患者均有完善的病程与资料交接，保障患者得到连贯抢救

现场询问并查看处理患者流程

现场检查：

（1)查5例急诊病史；

（2)查管理部门病史督查记录

查登记资料

查记录

查制度、记录、质量评价及改进措施

（3)留观病人有完整病历及上级医师查房制度

3.3.1.加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

3.3.2.有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时 

3.3.3. 定期与不定期评价急诊危重病人的“出口”情况，有改进的措施。急诊病人优先住院的制度与机制，保证急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房； 

3.4.1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。

★3.4.2. 对创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、颅损伤等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能明确地落实到位

★3.4.3.有保证相关人员及时参加急诊抢救和诊的相关制度。其它科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。  。

*（1)建立危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制度，各科室之间紧密协作，流程顺畅

查制度、流程，检查各科室具体操作方法

（2)建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的抢救绿色通道

现场检查重点病种抢救程序

*（3)急诊室协调危反应性，病人的住院、手术快捷通道，保障获取连贯诊疗

检查危重患者诊疗流程，评价协调能力

3.5.1.仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行)》的基本标准。

3.5.2. 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备

3.5.3. 医护人员能够熟练掌握心肺复苏技能，有技能评价与再培训记录。定期评价医院急诊体系对紧急事件处理的反应性，有持续改进的评价记录

HS3.6.1. 由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量控制小组，并有开展工作的记录； 

3.6.2医院对急诊有明确的质量与安全指征，医院与科室能定期评价，有持续改进效果的记录。

1.各种抢救设备操作常规有明示。医护人员经培训后能正确使用抢救设备。

2.医护人员有心肺复苏技能上岗培训，考核记录。

3.每年一次再培训的程序与记录

4.有记录证实管理职能部门对急诊体系对院内外紧急事件反应性机制的监管和评价。

4.1有患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

查服务流程，询问患者

查服务流程，询问患者

查服务流程，询问患者

4.2.1为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。

4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个体化服务和帮助

查服务流程，询问患者

查记录，询问患者

现场查看患者办理手续过程

查急诊入院规定，询问急危重症患者家属

查急诊入院规定，询问急危重症患者家属

4.3.1加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

查制度及转科流程，并询问医务人员

抽查病历查看记录

抽查病历查看记录

查登记资料

查登记资料

4.4.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

查制度及具体措施，询问患者

查随访、预约制度及登记数据

查随访、预约制度及登记数据

查随访、预约制度及登记数据

查随访登记及工作日志

★6.1.1. 病人和其法定代理人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等有知情权和选择权。医院有相关制度保证医务人员履行告之义务。

1.查文件：查维护与尊重病人权益的服务规范和措施。

2.现场检查：（1)查病人入院告知书，内容包括：知情同意、参与选择、保护隐私、投诉管道和患方义务等；

（2)询问1位患者知情权和选择权的知晓情况；

（3)查相关培训记录，每年1次；

（4) 查病人满意度测评资料（每年2次)；

（5)抽查2位医务人员对维护与尊重病人权益认识的知晓情况

6.2.1医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特珠治疗的医务人员应当向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，说明内容应当有记录。并取得书面知情同意。

1.查文件：

（1)查知情同意的诊断治疗和操作项目的目录与规范；

（2)查急危重病人抢救制度，有紧急处置的相关规定

2.现场检查：

（1)抽查2位医务人员知晓度；

（2)抽查5例相关病史知情同意书

抽查2份手术后病历核查

6.3.1医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者没家属沟通，并履行书面同意手续

6.4.1开展实验性临床医疗（临床人体试验)应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。

1.查文件：

（1)查实验性临床医疗技术诊疗操作管理程序和项目目录；

（2)查人体临床研究、调查和试验制度

2.现场检查：

（1)查伦理委员会审查记录；

（2)查相关病史5例，有无责任者签名和知情同意书

6.5.1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

1.查文件：

（1)尊重民族风俗习惯及宗教信仰制度；

2.现场检查：

（1)查教育培训计划和相关记录；

（2)现场询问2位病人措施落实情况

1.1.1对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。现场检查：

（1)通过医保卡号或就诊卡抽查10份门诊病史及取药、辅助检查记录，信息准确（姓名、性别、卡号等)

（2)抽查门诊放射、生化检验、核医学检查条形码使用情况

★.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作

1. 查文件：

（1)查患者身份确认制度、方法和核对程序；

2.现场检查：

（1)抽查2个病区患者身份识别方法；

（2)抽查2个科室/部门查对制度；

（3)查2个科室/部门执行制度情况

1.3.1实施有创（包括介入)诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。

现场检查：

介入治疗或有创诊疗活动前，查对制度执行情况

1.4.1完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施，建全转科交接登记制度。

1.查文件：

（1)查交接制度和流程

2.现场检查：

（1)抽查产科、手术、急诊及ICU各2份病史相关交接记录；

（2)查产科、手术、急诊等交接识别措施

1.5.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室)、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等

1.查文件：

（1)查“腕带”识别相关制度

2.现场检查：

（1)查5例病人“腕带”使用情况；

（2)现场询问2位员工对使用“腕带”标识知晓情况

1.6.1职能部门要落实其督导职能，并有记录。

2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方的要素

现场检查：

（1)考核2个病区2例查房时下达医嘱情况，执行情况是否规范；

（2)抽查2份病史的医嘱书写规范情况

2.2.1在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。

现场检查：

（1)考核2个病区医师和护士各2人，实施急危重病人抢救时执行口头医嘱知晓情况；

（2)查2份相关病史相关记录是否规范

2.3.1接获非书面的患者“危急值”或其它重要的检查（验)结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验)结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。

查看相关资料，询问医、护、技人员各一名

3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

1.查文件：

（1)查围手术期管理制度与工作流程

2.现场检查：

（1)抽查2份病史，须于各项术前检查与评估工作已全部完成后，方下达手术医嘱；

（2)抽考2位手术医师知晓情况

3.2有手术部位识别标示制度与工作流程。

现场检查：

（1)询问2位患者参与情况，查标记是否统一；

（2)抽2例相关手术，查看标记情况

 , ;

★3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

现场检查：

（1)查相关记录5份；

（2)查职能部门监管流程；

（3)抽查职能部门近3个月记录10例

1.  职能部门有监管流程，并记录监管结果（至少可查及6个月的记录)。

2.  有体现持续改进的内容/案例.

3.  手术安全核查执行率≥75-95%

4.  手术安全核查项目完整率≥80-90%

6.1.1“危急值”是表示危及生命的检查（验)结果，项目可根据医院实际情况硧定

6.2.1有临床“危急值”报告制度与流程

1.查文件：

（1)查“危急值”报告制度；

2.现场检查：

（1)查检验科“危急值”处理记录；

（2)查评估记录

现场检查：

（1)查“危急值”检验项目表；

（2)查定期商讨会议记录

现场检查：

（1)抽考2名检验人员知晓情况

（2)抽查告知记录10例；

（3)抽查2个相关科室（病区)“危急值”登记，每病区核对5个“危急值”记录数值

4. 检验、医学影浆、心电图等相关人员报告追踪率≥85-95%。

5.护士复核确认率≥80-95%,医师追踪与处置率≥85-95%

10.1针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。

10.2主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

1.3.1.医院确立医疗服务质量监控重点指针和。监控医疗服务质量。

C：1.有医疗服务与质量管理的职能部门(如医务处、护理部、门诊部、质管部/质管科等)，从事医疗服务监控工作，职责明确，无交叉。

2.有医疗服务质量监控重点与指针，有专人管理。

B：在达到C级基础上，进一步开展医疗服务质量监控活动。

A：有案例证实持续改进的过程。

 1.3.2. 职能部门定期采用追踪检查方法，评价服务过程质量，提出改进管理系统的意见与措施。

C: 职能部门有检查与评估制度与程序。定期对医疗服务的关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与有创诊疗操作等)和薄弱环节进行追踪与评估。定期分析（至少每季度一次)医疗质量评价工定期对医疗服务的作的结果。

B: 职能部门评价信息反馈与传递的渠道通畅。并针对存在的问题，提出改进措施，及时督促整改。

A: 有案例证实持续改进的过程。

1.3.3.监控重点部门与重要岗位人员的岗位职责落实情况。

C:1将在医疗:活动中具有安全高风隆、易发纠纷的部门与岗位，设为监控重点部门与重要岗位。

2.对上述岗位的岗位职责、资质、、实际能力有明确的要求。

3.在岗人员能熟知本人岗位的职责，并严抬执行

B: 管理部门有定期（至少每季度一次)检查上述各作业单位人员的岗位职责落实情况的记录。

A:有案例证实持续改进的过程。

1.4. 对重点病种质量实施监控

C:1.按卫生行政部门规定的单病种质量控制指针要求检查：选择适宜病种(急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人小区获得性肺炎、缺血性脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术)结合医院与科室医疗资源的实际情况，作为重点病种的质量控制管理。查网络上报情况。

2. 以本院、夲科上年度住院人次最多的前五位病种和高耗材高费用病种列为重点控制对象。重点查“合理检)查、合理用药”。

3:有重点病种质量控制内容及项目

① 诊断质量：出、入院诊断符合例数，手术前、后诊断符合例数，临床与病理诊断符合例数； 

② 治疗质量：治愈例数，好转例数，未愈例数，并发症发生例数，病死例数，预防性抗菌药平均使用天数/例(Ｉ类切口手术)，甲级愈合例数(I 类切口手术)，15 日与31 日内再住院例数，由急诊科收入住院 24 小时内死亡例数，手术后 72 小时内再手术例数； 

a)  住院时间：平均住院日，术前平均住院日； 

b)  费用：平均住院费用，药费、 检查费、治疗费、手术费、材料费。

B: 制定可执行的“临床路径”，重点是过程质量，并开展相关培训、试点、修订、推广

A:职能管理部门定期（至少每季度一次)进行分析造成变异原因并提出改进措施和意见。并予以监督改进。

1.查文件：

（1)查质量管理部门工作制度和职责

2.现场检查：

（1)查质量管理部门年度工作计划；

（2)查医疗质量协调会或科主任例会议记录

2.1.1.C：1：医院有医疗质量管理和持续改进实施方案（包括：在临床管理、危机管理、数据收集等方面;以及抗菌药物临床应用管理)与之相配套制度文件。

2.医院对各科室有质量考核、监管指标和办法。

B.科主仼及全体成员圽知晓文件内容。

A：医院每年对“实施方案”内容有持续改进的记录并己执行一年以上。

2.1.2. C：有完善的医疗质量管理考核体系和管理程序（包括：检查、考核、评价、回馈、监督等)的文件。在申请评审前已执行。

B：科主仼及全体成员圽知晓文件内容。保存有执行文件的原始记录

A：己执行一年以上並有持续改进的记录。

2.1.3. C：有医疗质量关键环节管理标准文件与措施。有重点部门管理标准文件与措施

B：科主仼及全体成员圽知晓文件内容。保存有执行文件的原始记录

A：己执行一年以上並有持续改进的记录。

2.1.4.  对质量与安全管理工作流程存在的质量问题、存在缺陷的有分析流程和改进措施

2.1.5.  院长对开展质量管理和改进工作，提供技术以及其它方面支持的情况。

2.1.6.  医院将抗菌药物临床应用管理作为医院质量和医院管理重要内容纳入工作安排。

2.2.1.  根据《医疗机构管理条例》 、 《医疗事故处理条例》 、 《医院工作制度》等法律法规和规定，制定完善覆盖医疗全过程各个环节的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。 

2.2.2.  医务人员严格执行临床诊疗技术操作规范和临床诊疗指南的规定，并有培训学习及实施记录。  

2.2.3.  各科室或专业皆有技术操作规程、诊疗规范及常规的檔，并用于诊疗工作中。

2.2.4.  医疗、护理管理部门、临床科主任、护士长定期与不定期督察核心制度执行情况，及时发现医疗质量缺陷和安全隐患，能及时用于对管理工作的改进，有纪录

2.3.1. 有各专业各岗位“三基”培训考核制度和流程，有与培训相适宜的技能培训的设施、设备；有专门部门或专人负责实施；有经费保障

2.3.2. 有根据不同层次及专业的卫技人员提出的“三基三严”培训及考核计划，并组织实施。 

（重点评价：急诊、ICU、麻醉、腔镜等专业)

2.3.3.有考核制度，上岗人员考核合格率100%

2.3.4将医疗质量管理制度中的核心制度、医疗檔书写、人文交流沟通、心肺复苏技能等作为岗前培训的必修课程，合格后方可上岗。

2.4.1.有专门的职能部门收集和处理数据，做到集中归口管理。

2.7.2.职能部门测量、监控的数据

2.4.3. 职能部门有上述数据分析比较的数据

3.1.1. 医院以法律法规为依据开展医疗技术服务。以明确的制度与程序落实一、二、三类医疗技术管理。院长对开展医疗技术承担的领导责任。

3.1.2. 医疗技术服务项目符合医院核准的诊疗科目范围

3.1.3.由医学伦理委员会（或医师资格委员会或其它适宜的可履行职能的组织)承担医疗技术伦理管理工作，有明确的职责及工作制度，实行回避程序，定期召开工作会议，有记录文件

3.1.4.有医疗技术管理制度（包括审批程序、明确各类项目分级审批规定与程序、需准备的技术文件数据)与管理流程文件。

3,1.5.有医疗技术风险管理和风险预警机制，并组织实施，所开展的医疗技术项目要保证其安全性、有效性、适宜性。

1. 院长对开展医疗技术承担的领导责任。

2. 以明确的制度与程序落实一、二、三类医疗技术管理。

3. 有必要的管理织与主管的职能部门监管。

4. 相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

5.临床科主任与相关人员知晓本部门、本岗位技术管理要求。

3.2.1. 医院开展的诊疗技术应符合国家有关法律法规和卫生行政部门规章的规定和要求。 

3.2.2. 医院建立了诊疗技术准入的管理制度，包括：立项、论证、审批等管理程序。建立有医疗技术风险处理预案、医疗技术损害处理预案，开展诊疗新技术的科室具有确保病人安全的方案或措施。 

3.有高风险诊疗技术目录，实行分级分类管理。

4.职能部门将医疗技术分级分类管理制度落实情况作为质量与。安全监控的基本项目。

5.对第二类医疗技术和第三类医疗技术，医院应自卫生行政部门准予开展之日起２年内，每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门提交临床应用情况报告，保证信息来源和依据可靠，并有持续改进活动的记录。

3.3.1. 有医疗技术风险处理预案、医疗技术损害处理预案，开展诊疗新技术的科室具有确保病人安全的方案或措施。 

3.3.2.医疗管理部门建檔保存医疗新技术、新项目资料，并对新技术、新项目开展的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价。

3.3.3. 新技术、新项目档案中，均应有医学伦理委员会审查的文字记录，重点是第三类与第二类医疗技术（如每一个人体器官移植病例，均应有医院医学伦理委员会讨论批准的记录)

3.3.4. 技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，中止此项技术的管理制度，相关文字记录要完整。

3.3.5.建立重点技术项目（重点是手术、介入等有创操作、新技术项目等)操作人员的技能及资质数据库，定期对被授权人员技能及资质的变化进行评价审定，并及时更新数据库。 

3.4.1. 医院对临床科研项目中使用的医疗技术有明确管理制度与审批程序。

3.4.2.临床科研项目管理制度中，对充分尊重病人的知情权和选择权，签署知情同意书，保护病人安全有明确的规定，相关人员均知晓。

3.5.1.对属于卫生部《医疗技术临床应用管理办法》规定的第三类医疗技术项目、第二类医疗技术项目，医院应按照法规要求报批。末径批准不得开展此项技术。

3.5.2. 医院与医师在取得卫生部批准，获得相应资质后方可开展现有的第三类医疗技术，如人体器官移植、人工关节置换术、心血管介入诊疗、人工生殖辅助支持服务等项目

3.5.3. 医院和医师从事此项技术的诊疗活动，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规。

3.5.4. 医院有近三年中已经废止和淘汰的技术清单。相关管理部门的人员能知晓

★3.6.1.医院有必要的组织与主管部门承担新技术的准入；对手术、介入与麻醉等高风险性诊疗技术实行分级管理和人员资质准入的管理

★3.6.2. 医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。

★3.6.3.对资格许可授权实行动态管理，至少每两年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其操作权。

3.6.4．有手术与高风险性诊疗技术权限目录，并定期进行更新。

1.医院对实施手术、介入与麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”，有明确的管理制度与审批程序。

2.。有专门的职能部门负责管理。有事实与记录证实管理组织与主管职能部门己履行职贵。

3.有由医疗、护理管理部门与专业人员组成考评组织。对诊疗操作的资格许可授权实行动态管理的制度与程序。

4.有需要资格许可授权的手术与高风险性诊疗技术项目。有高风险性诊疗技术权限目录。

5.有卫生技术人员获得高风险技术操作“授权”名单。做到本人知晓。“授权”名单与随机抽查的医疗文书中操作记录、申请单的签名保持一致。

6.职能部门应对分级管理制落实情况立为监控项目。

4.1.1.有文件证明，医院/院长已将“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，作为医疗质量管理的内容之一。

1.有事实证明在临床、医技、药房等相关科室己将职责落实到组、到人。

4.1.2由院领导主持开展“临床路径与单病种质量管理”工作的相关组织体系，有明确的职责，对部门与人员实施”目标责任制”

4.1.3由院领导主持的医疗、护理、医技、药房等部门与临床之间协调机制

2.抽查临床、医技、药房等相关科室的负责人能知晓夲科、本人职责、能遵循。

3.有院领导主持的联席会议制度与程序。

定期与不定期召开医疗、护理、医技、药房等部门间协调会。对协调会上提出的问题与意见，落实的措施到科、到人。有改进措施的效果有评价。

4.2.1.有明确的“临床路径与单病种质量管理”檔制定、试行、修定与批准程序，并有相应记录文件能证实已得到遵循。

4.2.2各临床科室有适用的临床路径执行文件与记录

2.对六个单病种质量管理指针与对应临床路径，制定本院执行文件与记录的窗体。

3.相关的职能部门与科室负责人能知晓、能执行。有依从性检查。

4.相关医师、护士能知晓、能遵循、并记录在病历之中。在病历中有确认或评价意见的记录。

评分方法：每个病种查3份病史，按“医院管理年”活动单病种检查表评判分值。单病种质量控制标准见附页

4.2.3有患者知情同意的相关文件

4.3.1对相关临床人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育培训，包括患者知情同意书

接受“临床路径与单病种质量管理”培训的人员培训率≥80%，记录证实是经考核合格后上岗。

4.3.2对相关的医技人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育培训，包括提供服务时效性要求

4.4.1在医院信息系统中建立实时监测平台，能实时监控医嘱的依从性

4.4.2临床科室有收集、纪录变异的制度与程序，相关人员均知晓并遵循

4.4.3医疗、护理、质控主管部门定期召开联席会议，总结与分杆影响病种实施临床路径的问题和变异性原因，并用以不断完善和改进临床路径

1.临床与医技科室、药房负责人能对本科

执行“临床路径”医嘱依从性实时监控

2.对监控结果进行分折、提出改进意见与措施，重点是“变异性”。

各职能部门能执行收集、记录变异和存在问题与缺陷的规定与程疗

相关人员均能知晓并遵循

4.5.1对执行临床路径的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。

4.5.2有相应记录文件能证实己得到遵循

有对各种指标进行监测的规定和程序。

按时对监测信息进行汇总与分折，提出改进措施能得到落实。

4.6.1医院定期对属于“临床路径与病种质量管理”病种的依从性监控结果进行分折，并提出持续改进的具体措施。

4.6.2.医疗、护理、质控部门定期与不定期地对该病种的质量、费用及成本进行卫生经济学的分析评估。

4.6.3.对实施临床路径的相关医务人员和接受此项服务的患者进行满意度调查。

4.7.1单病种质量指针信息台账，确保信息准确、可追溯（病历与相关记录)。应逐步做到按信息来源的要求，从医院信息系统中自动提取。

4.7.2.专人按规定及时上报六个单病种质量指针信息，由专人负责确认。

1.医院有要求职能部门对属于适宜病种执行

“临床路径与病种质量管理”的依从性监控

的规定与流程。

2医院有要求职能部门对属于“临床路径与病种质量管理”病种进行疗效、费用及成本信息收集的制度与流程。

3. 医院有要求职能部门对执行“临床路径与病种质量管理” 的相关医务人员和患者进行满意度调查的制度、流程与调查窗体。

1.查文件：

（1)查医院成立临床路径和病种管理组织的文件与工作职责；

（2)查医院制定临床路径的目录、住院流程和窗体

2.现场检查：

（1)查开展临床路径培训情况；

（2)查开展临床路径病种的病史数据，每个病种2份，评价质量控制情况；

（3)查管理层对临床路径开展情况的分析评价和改进数据

1.有对卫生部规定“六个单病种质量指针”设立台账的规定与程序，能执行

2.有专人报告病种例数与实际例数保持一致，无漏报与不报，尤其是死亡病例。

3.设有专人负责信息最后确认。

1.查文件：

（1)查单病种诊疗规范和流程；

（2)查上年度住院人次最多的前五位病种和高耗材高费用病种及相关统计资料

2.现场检查：（以下6个单病种，每个病种5分。)

（1)急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9)

（2)心力衰竭（ICD-10 I50)

（3)肺炎-住院 成人（ICD-10 J13-J15，J18)

（4)脑梗死（ICD-10 I63)

（5)髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52)、膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54)

（6)冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-3 36.1)

评分方法：每个病种查3份病史，按“医院管理年”活动单病种检查表评判分值。单病种质量控制标准见附页

5.1.1.

C：1.医院有患者病情评估管理制度、操作规范与程序。

 1)患者病情评估的重点范围，2)评估人及资质、3)评估标准与内容、4)时限要求、5)记录文件格式

2.医院对临床科室医师与护师培训。

3.有必要的主管部门（医务处、护理部)监管

4.随机抽查相关人员知晓履职要求。

B：有记录证实病情评估结果用于为诊疗计划提供依据和支持。

A：1.以制度与规范保障为患者提供同质化服务。

2.有定期监管检查与持续改进的事实。

3.在执行申请前已执行一年以上。

5.2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、临床路径，规范临床检查与诊疗行为

C：1.医院有适用的疾病诊疗规范和药物临床应用指南等文件，能用于指导医师的诊疗活动。

2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和置/介入类医疗器械的行为有依据、有措施。

3.每个临床科室有适合本科实施的诊疗指南及1～2个病种的临床路径。

4.随机抽查相关人员对本部门岗位履职要求的知晓情况

5. 有主管职能部门（医务处、护理部)监管，有记录证实管理部门执行监管的责仼。

B：1.对重点病种有评价。

2.有职能管理部门执行监管的责任。

A：1.有定期监管检查与持续改进的事实。

2.在执行申请前已执行一年以上。

5.2.1.1. 适宜的临床检查。

C：1.医院有适用的疾病诊疗规范和药物临床应用指南(临床检验、影像学检查、电生理、病理检查)等檔，能用于指导医师的诊疗活动。

2.有医、护职能部门监管。

3.随机抽查相关人员知晓夲岗位的履职要求。

B：1.对重点病种有评价。

2.有职能管理部门执行监管的责任。

A：1.有定期监管检查与持续改进的事实。

2.在执行申请前已执行一年以上。

5.2.2按照医院现行药物临床应用指南，规范地使用与管理抗菌药物、肠道外营养、激素类药物与血液制剂、肿瘤化学治疗等特殊药物

（1) 处方、医嘱要以本院“用药指南”或手册为基础，指导药品的使用

（2) 有具有执业资格的人员来管理患者用药，应做到使用正确的药品、正确的剂量、通过正确的途径、用于正确的患者。

（3) 服药的记录作为病历文件组成部分，但必须由主管医师进行书写与确认。 

（4) 规范地使用药品，应注意其合理性与安全性，避免同种重复用药。

（5) 医师、护师、药师应合作对病人进行必要的服药告知与指导。 

5.2.2.1. 规范地使用与管理抗菌药物。

1.医院管理与规范地使用抗菌药物有明确规定。应做到：1)处方、医嘱是以《抗菌药物临床应用指南》为基础。2)抗菌药物使用实行三级管理，责任落实到每一名医师，并定期评价。

5.2.2.2.规范地使用与管理肠道外营养疗法。

1.

5.2.2.3.遵守激素类药物与血液制剂的使用指南与规范。

5.2.2.4肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用

查制度及相应书写规定

抽查5份运行病历

C：1.医院有管理与规范使用”相关药物”有明确规定。

有对”相关药物”使用实施分级管理制度与程序, 责任到人，定期评价

2.有主管职能部门（医务处、护理部)监管。

3.随机抽查相关人员对本部门岗位履职要求

B：1.对重点病种有评价。

2.有职能管理部门执行监管的责任。

A：1.有定期监管检查与持续改进的事实。

2.在执行申请前已执行一年以上。

5.2.3用单病种过程质量等质控指针，监控临床诊疗质量。

C：.科主任能用单病种过程质量等质控指针，管理临床诊疗活动。

B：.职能部门能用单病种过程质量等质控指针，监控临床诊疗质量。

A？有持续改进的措施(用具体案例表达)。

5.2.4对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。

C：1.医院有明确对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗的制度与程序。

2.随机抽取疑难危重患者、恶性肿瘤患者的出院病历中住院诊疗计划/方案可证实，临床科室能够执行相关的制度与程序≥70%。

B：职能部门能用制度与程序实施多学科综合诊疗活动。随机抽查十伤病历，符合要求≥80%。

A：有持续改进的措施。病历符合要求≥90。

5.3.1 有适宜的诊疗组织管理住院诊疗活动。

C：现场检查:1.医院有明确规足，各临床科室要有适宜的诊疗小组管理住院诊疗活动。

2.有必要的主管职能部门(医务处、护理部)监管。有记录证实管理职能部门执行监管的责任

3.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：有记录证实管理职能部门执行监管的责任。

A：有定期监管检查的结果及持续改进的事实。在申请前己执行一年以上。

 5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。

C：1. 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划/方案

1) 住院指症是符合住院标准的。

2) 为每一位住院患者制定具体、可行的诊疗计划或方案，诊疗计划必须包括检查、治疗、护理计划等

3)对检查结果应在病程中加以分析判断。

4)适时向患者说明诊疗计划及出院指导。

5)按程序调整诊疗计划或方案，并在病程记录中分析和记录调整原因和背景。

6)由高级职称医师负责评价与核准签字。

2.有必要的主管的职能部门医务处、护理部监管

3.有定期监管检查的结果(问题与缺滔)，有持续改进的事实

4.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：有记录证实管理职能部门执行监管的责任。

A：有定期监管检查的结果及持续改进的事实。在申请前己执行一年以上。

5.4.1.C：1.各类院内会诊管理制度与流程有明文规定。

1)有各类院内会诊管理制度与流程。

2)承担会诊医师的资质与责任。

3)有会诊的时限。

4)会诊记录文件书写的要求。

5)对重症与疑难患者实施多学科联合会诊2.有必要的主管职能部门(医务处、护理部)监管。有记录证实管理职能部门执行监管的责任

3.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：有记录证实管理职能部门执行监管的责任

A：有定期监管检查的结果及持续改进的事实。

在申请前己执行一年以上

MQI 5.4.2按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》制定本院实施檔，用以规范医师外出会诊活动。

C：1.医院有管理医师外出会诊活动的文件。

1).有院外会诊管理制度与流程

2).承担院外会诊医师的资质与责任

2.建立医师外出会诊管理档案

3.有必要的主管职能部门(医务处、护理部)监管。有记录证实管理职能部门执行监管的责任

4.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：有记录证实管理职能部门执行监管的责任。

A：有定期监管检查的结果及持续改进的事实。在申请前己执行一年以上。

5.5.1.C：医院有执行更新医院临床诊疗工作的指南/规范约制度、批准与试行的程序。

B：职能部门有监管的记录。

A：能够及时执行更新的临床诊疗工作的指南/规范制度。

 5.5.2. C：1.医院执行更新后的临床诊疗工乍的指南/规范，对相关人员进行培训。2.有证据表明新的指南/规范是先培训，后执行

B：1.有职能部门对新的指南/规范执行监管的记录

21.有证据表明对执行中存在的缺陷有再修改

5.6.1`医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。

C：1. 医院管理出院小结和康复指导工作有明确规定。 

1)管床的医师、护士有责任根据病情来给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导等信息服务，包括在生活或工作中的注意事项等内容。 

2)建立与完善住院病人出院后的随访与指导

3)三级甲等医院逐步做到由负责治疗病人的副主任医师进行首次随访治疗，

4)能为相应的小区治疗医师提供治疗建议方案。 

2.有必要的主管职能部门(医务处、护理部)监管。

3.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求

B：有记录证实管理职能部门执行监管的责任

A：有定期监管检查的结果及持续改进的事实。在申请前己执行一年以上

5.6.2医院对特定患者(根据病情诊疗或科研需要)采用定期随访制度、书面随访、召回、家访等多种形式耒进行。

C：1．医院对特定病人（根据病情诊疗或科研需要)可以采用定期随访制度。

1)用多种形式（书面随访、召回、家访等)耒进行。

2)医院对随访记录内容有要求。

2.在申请评审前己基本符合。

3有必要的主管职能部门(医务处、护理部)监管。有记录证实管理职能部门执行监管的责任

4.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求   B：有评价重点病种、危重抢救患者、开展临床研究病种的记录。

有记录证实管理职能部门执行监管的责任

A：有定期监管检查的结果及持续改进的事实。在申请前己执行一年以上

 5.6.3每一位出院患者都有出院小结的副本，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致

C：1．医院对每一位出院患者都有明确的规定。

1)主要内容记录完整。

2)出院小结的副本，，与住院病历记录内容保持一致

3)每一位出院患者离院时都有出院小结的副本。

2.有必要的主管职能部门(医务处、护理部)监管。

3.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求

B：有评价重点病种的记录。

有记录证实管理职能部门执行监管的责任

A：有定期监管检查的结果及持续改进的事实。在申请前己执行一年以上

现场检查：（1)查5例出院病史健康教育处方，内容有针对性； （2)查2个病区出院随访记录； （3)查5例出院病史，出院小结中包括治疗建议；（4)查出院患者出院小结副本

5.7.1C：1.科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。

2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，保证医疗服务质量。

.3.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求

B：1。对轮转的医师和护士有培训与教育的记录

2．有记录证实管理职能部门执行监管的责任

有定期监管检查的结果及持续改进的事实。

在申请前己执行一年以上

5.7.2. 医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。

C： 1)医院对科室有明确的质量与安全指标

(1)住院重点疾病：总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等。

(2)患者安全类指标

(3)单病种质量监测指标

(4)合理用药监测指标

(5)医院感染控制质量监测指标

2)能运用数据表明本科室质量变化趋势，治疗能力层次。

2.有必要的主管职能部门(医务处、护理部)监管。

3.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求B：1.科室能定期评价记录

2．有记录证实管理职能部门执行监管的责任

A：有定期监管检查的结果及持续改进的事实。

在申请前己执行一年以上

5.7.3.C：1.医院有贯彻卫生部《病历书写基本规范》的实施文件与住院病历质量监控的明确管理规定。

1)将病历书写基本规范与住院病历质量监控培训作为医师岗前培训的基本内容之一

2)每一位医师圽知晓《病历书写基本规范》与住院病历质量监控的要求。

3)病历书写为临床医师”三基”训练主要内容之一

4)将质量评估结果告之告知医师本人。

5)将病历质量监控与评估结果用于考核临床医师技能与职称晋升的客观指标之一

2.科内有兼职的病历质控人员，开展质控活动，有记录

3.有必要的主管职能部门(医务处、护理部)监管。

4.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求

B：1. 有记录证实管理职能部门执行监管的责任

2.有定期监管检查的结果

5.8.1. C：符合规范的新生儿病室

1.新生儿病室做到洁污区域分开，功能流程合理

2.新生儿病室床位数应当满足患儿医疗救治的需要，无一床住两名患儿。

3.陪护病室每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12M^2。

4.新生儿病室床位数应当配备负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、幅射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备，配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机

5.在申请评审前己执行

B：在申请评审前己执行一年以上

5.8.2．人员设置梯队结构合理

C：在申请评审前己执行

B：在申请评审前己执行一年以上

5.8.3．

C： 1.医院感染管理符合规范

2.有必要的主管的职能部门医务处、护理部监管

3.有定期监管检查的结果(问题与缺滔)，有持续改进的事实

4.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求

5.在申请评审前己执行

B：1. 有记录证实管理职能部门执行监管的责任

2. 有定期监管检查的结果及持续改进的事实。

3. 能认真贯彻执行医院所制定各项文件要求，无医院感染事件发生。

4.在申请前己执行一年以上

6.1.1.有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件

C：1手术医师资格分级授权管理制度，具体落实到每一位手术医师

2.手术通知单、麻醉记录单、手术记录与手术医师资格分级授权名单必须保持一致。

3.手术医师均能知晓

B：有记录证实管理职能部门执行监管的责任

A：有定期监管检查的结果及持续改进的事实。

在申请前己执行一年以上

6.1.2有定期手术医师资格能力评价与再授权的机制。

C：1医院有手术医生能力评价与再授权的制度与程序。

2.在申请评审前己执行

3.主管职能部门有能力评价流程与执行记录

4.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求

B：有记录证实管理职能部门执行监管的责任

A：有定期监管检查的结果及持续改进的事实。

在申请前己执行一年以上

6.2.1. 有患者病情评估与术前讨论制度：根据病史、体格检查、影像与实验室数据、临床诊断、拟施行的手术风险与利弊进行综合评估，结果记录在病历之中。

C：1.医院有患者病情评估与术前讨论制度、操作规范与程序。1)患者术前病情评估的重点范围。2)手术风险详估。3)术前准备。4)讨论临床诊断、拟施行的平术风险与利弊边行综合评估。5)明确是否需要分次完成手术。6)时限要求。7)记录文件格式等。

2.医院对临床科室医师与护师进行培训。

3.在申请评审前己执行

4.主管职能部门有能力评价流程与执行记录

5.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求

B：有记录证实管理职能部门执行监管的责任

A：有定期监管检查的结果及持续改进的事实。

在申请前己执行一年以上

6.2.2. 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论制定手术治疗计划/方案。

C：1．为每一位手术患者制订手术治疗计划或方案。

2. 手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。

3. 根据手术治疗计划/方案进行手术前的各项准备 

4. 手术前查对手术部位标记无误

5. 接运患者手术时，需再次核对术前诊断、手术适应症，术式选择

6.在申请评审前己执行

7.有必要的主管职能部门（医务处、护理部)监管。

8.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求

B：1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任

 2.有定期监管检查的结果及持续改进的事实。

 3.在申请前己执行一年以上

.6.3.1患者手术前的知情同意

C：1. 医院制定有患者手术前的知情同意管理制度和程  1) 手术前谈话由手术医生或其它有资质的人员进行，知情同意结果记录于病历之中2) 手术前应向病人、家属或委托人充分说明手术指症、手术风险与利弊、可能的并发症及可做的其它选择。 

在申请评审前己执行

2.主管职能部门有能力评价流程与执行记录

3.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求

B：有记录证实管理职能部门执行监管的责任

A：有定期监管检查的结果及持续改进的事实。

在申请前己执行一年以上

6.4.1. 医院建立与完善重大手术报告审批制度与流程，有记录文件与病历表明相关科室与手术医师已得到严格遵循。管理部门有监管的措施与记录，有改进的意见。

MQI 6.4.2. 医院建立与完善急诊手术管理制度与流程，有记录文件与病历表明相关科室与手术医师已得到严格遵循。管理部门有监管的措施与记录，有改进的意见。

【1.查文件：（1)查重大手术报告审批制度与流程；（2)查急诊手术管理制度与流程

2.现场检查：（1)查重大手术报告审批表；

（2)查急诊手术管理相关记录材料；

（3)查医务处监管记录】

C：1.在申请评审前己执行

2.主管职能部门有能力评价流程与执行记录

3.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求

B：有记录证实管理职能部门执行监管的责任

A：有定期监管检查的结果及持续改进的事实。

在申请前己执行一年以上

6.5.1. 有手术预防性抗菌药物临床应用的制度，并对手术医师、麻醉师进行培训。 

C：1.在申请评审前己执行

2.主管职能部门有能力评价流程与执行记录

3.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求

B：对I 类切口(手术时间≤2小时)手术，预防性抗菌药物临床使用比例逐年提高

A：有定期监管检查的结果及持续改进的事实。

在申请前己执行一年以上

对I 类切口(手术时间≤2小时)手术，预防性抗菌药物临床使用比例达到卫生部2011年发布的专项规定(≤30%)

6.5.2. 管理部门（医务处、院感管理与临床药学)有监控与评价的记录。

C：1.在申请评审前己执行

2.医院对医务处、护理部、院感管理与临床药学部丫门有明确的监管职责

3.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求

B：有记录证实管理职能部门执行监管的责任

A：有定期监管检查的结果及持续改进的事实。

在申请前己执行一年以上

6.6.1.  手术主刀医师在术后 24 小时内完成手术记录与首次病程记录。

C：1.在申请评审前己执行

2.主管职能部门有能力评价流程与执行记录

3.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求

B：有记录证实管理职能部门执行监管的责任

A：有定期监管检查的结果及持续改进的事实。

在申请前己执行一年以上

6.6.2. 手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，记录明示。

C：1.医院对手术后标本的病理检查有明确的制度与程序2.手术室有具体措施保障制度与程序的执行力。3.医务处有明确的监管职责

4.在申请评审前己执行.

5.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求

B：1.对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录

2.有记录证实管理职能部门执行监管的责任

3.肿瘤手术切除组织”送检率100%

A：有定期监管检查的结果及持续改进的事实。

在申请前己执行一年以上

6.7.1.每一位患者手术后都有医疗、护理和其它术后服务计划，在病历中证实。

C：1.医院有术后患者管理制度与程序

2.在申请评审前己执行

3.主管职能部门有能力评价流程与执行记录

4 随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求

B：有记录证实管理职能部门执行监管的责任

A：有定期监管检查的结果及持续改进的事实。

在申请前己执行一年以上

6.7.2. 手术后并发症的预防具体措施到位，对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有“深静脉栓塞”与“肺栓塞”的风险评估与预防医嘱。

C：1.医院有术后患者并发症管理制度与程序。对手术后并发症的预防具体措施到位。

2.在申请评审前己执行

3.主管职能部门有能力评价流程与执行记录

4 随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求

B：有记录证实管理职能部门执行监管的责任

A：有定期监管检查的结果及持续改进的事实。

在申请前己执行一年以上

【现场检查：查5份手术出院病史的术后诊疗相关内容是否规范】

6.8.1. C： 1科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。

2.有适用的各项规章制度、岗位职责、相关诊疗规范、操作常规、保证医疗服务质量。

3.将手术并发症的预防措施与控制指标，作为科室的质量与安全管理与评价的重点内容。

4.定期开展手术质量评价

5.在申请评审前己执行

6.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求

B：有记录证实管理职能部门执行监管的责任

 有定期监管检查的结果及持续改进的事实。

6.8.2．定期评价执行“手术安全核查与手术风险评估制度”的情况。实施手术不良事件无责上报制度，记录并定期整理分析，以期实现持续改进，不断完善制度。 

C：1.医院有实施“手术安全核查与手术风险评估”的制度和程序。

2.有实施手术不良事件无责上报制度与程序，并有非处罚性与激励的保障措施。

3.有适用的各项规章制度、岗位职责、相关诊疗规范、操作常规、保证医疗服务质量。

4.在申请评审前己执行

5..随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求

6.有主管职能部门(医务处、护理部)的监管。

B 1.对轮转的医师与护士有培训与教育的记录。

2.有记录证实管理职能部门执行监管的责任

A：1. 有定期监管检查的结果及持续改进的事实。

2.在申请前己执行一年以上

3.年度质量安全报告有内、外比较结果及评价。

★ 6.8.3．医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进措施效果的记录。

C： 1.建立手术质量管理的数据库（1)住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期重返再次手术例数  （2)手术后并发症例数  （3)手术术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类)（4)围手术期预防性抗菌药的使用  （5)单病种过程（核心)质量管理的病种 

2.能运用数据表明本科室手术质量变化趋势，手术治疗能力层次。

3.在申请评审前己执行

4..随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求

5.有主管职能部门(医务处、护理部)的监管。

B：1.科室能定期评价，有记录。

2.有记录证实管理职能部门执行监管的责任

A：1. 有定期监管检查的结果及持续改进的事实。

2.在申请前己执行一年以上

3.年度质量安全报告有内、外比较结果及评价。

6.8.4．有贯彻卫生部《病历书写基本规范》的实施文件，有住院病历质量监控与评价标准，做到让每一位医师圽知晓。

C：1.医院有贯彻卫生部《病历书写基本规范》的实施文件，对住院病历质量监控有明确管理规定

1)将病历书写基本规范与住院病历质量监控培训作为医师岗前培训的基本内容之一。

2)每一位医师均知晓《病历书写基本规范》与住院病历质量监控的要求。

3)病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。

4)将病历质量评价结果告知医师本人。

2.将病历质量监控与评价结果用于考核临床医师技能与职称晋升的客观指标之一。

3.科内有兼职的病历质控人员开展质控活动，有记录。

4. 在申请评审前己执行

5.有主管职能部门(医务处、护理部)的监管。

6..随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求

B：1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。

2.有定期监管检查的结果(问题与缺陷)，有持续改进的事实。

★6.8.5．医院质量管理方案与科室质量管理中，有“非计划再次手术”的监测、原因分析、回馈、整改和控制体系。

1.医院有“非计划再次手术”管理制度、常规与程序。

2.医院将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。

3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

4.医院对临床科室医师与护师培训。

5. 在申请评审前己执行

6.有主管职能部门(医务处、护理部)的监管。

7..随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求

B：有记录证实管理职能部门执行监管的责任。

A：1.有定期监管检查的结果(问题与缺陷)，有持续改进的事实。

2.在申请评审前己执行一年以上。

3.有与国内、国外先进医院指标比较的结果，体现本科室质量与安全情没(年度质量安全报告，同MQI.6.8.3)

7.1.1 C：1 医院有麻醉与镇痛医师资格与分级授权管理制度与程序。

1)麻醉、镇痛分级授权管理制度与程序。

2)手术通知单、麻醉记录单、手术记录与手术医师资格分级授权名单必须保持一致。

3)麻醉医师均能知晓。

2在申请评审前己执行

3．有必要的主管的职能部门（医务处)监管

4．随机抽查相关人员对本部门履职要求。

B：1．有记录证实管理职能部门执行监管的责任

2．有定期检查的结果（问题与缺陷)，有持续改进的事实。

7.1.2麻醉医师必须经过严格的专业理论和技术培训，考核合格，并具备中级以上专业技术职务任职资格后才能独立实施麻醉。

2在申请评审前己执行

3．有必要的主管的职能部门（医务处)监管

4．随机抽查相关人员对本部门履职要求。

B.1.麻醉医师定期(至少每年)接受继续教育的知识更新

2.有定期检查的结果（问题与缺陷)，有持续改进的事实。

7.1.3.C：1. 所有从麻醉护理的护士必须经过严格的专业理论和技术培训并考核合格后才能独立上岗。

2在申请评审前己执行

3．有必要的主管的职能部门（护理部)监管

4．随机抽查相关人员知晓对本部门履职要求。

B：1.麻醉护士定期(至少每年)接受继续教育的知识更新

2.有定期检查的结果（问题与缺陷)，有持续改进的事实。

7.1.4.C：1. 麻醉科至少配备一名具有副高以上专业技术职务任职资格的医师为主任，护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格。

2在申请评审前己执行

3．有必要的主管的职能部门（护理部)监管

4．随机抽查相关人员对本部门履职要求。

B：麻醉科配备一名具有正高以上专业技术职务任职资格的医师为主任，护士长应当具有副高级以上专业技术职务任职资格。

7.1.7.C：1. 每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握 

B：1.麻醉医师跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。2.麻醉医师具备指导医院相关科室心肺复苏的能力与事实

7.1.8.C：1. 住院医师、进修医师、实习医师不可独立进行麻醉活动，必须在上级医师指导下工作。

2.医院有明确规定。有适用于各级医师的临床工作制度和规范。

3．有必要的主管的职能部门（医务处)监管

4．随机抽查相关人员对本部门履职要求。

B：1. 手术通知单、麻醉记录单、手术记录与执业资格规定一致。

2.为住院医师、进修医师、实习医师设立明确的专业理论和临床技能考核标准，定期考核。

3. 有定期检查的结果（问题与缺陷)，有持续改进的事实。

7.1.9.C：1麻醉医生人数与手术台比例为 2：1 以上，手术室护士人数与手术台比例为 2.5：1 以上。  2在申请评审前己执行

7.1.10.C：1每张手术台配备一名住院医师及一名主治医师以上麻醉专职人员

2.事实与记录，证实在申请评审前己执行

B：每张手术台配备的麻醉主治医师及以上专职人员，只负责一个手术间

7.2.1.有患者麻醉前病情评估制度、流程，按《病历书写基本规范》记录相关文件。

C：1. 医院有病人麻醉评估与术前讨论制度与程序。1) 有病人麻醉评估与麻醉前讨论的重点范围。2)手术与麻醉风险、利弊的综合评估。3)术前麻醉准备。4)记录文件格式

2.医院对麻醉医师进行培训。

3．有必要的主管的职能部门（护理部)监管

4．随机抽查相关人员知晓对本部门履职要求。

B：有定期检查的结果（问题与缺陷)，有持续改进的事实。

7.2.2．由具有资质和授权的麻醉师进行麻醉风险评估和制定麻醉计划或方案。

C：1为每一位手术患者制定麻醉计划或方案。

2.麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的.问题与对策等。

3.根据麻醉计划或方案进行麻醉前的各项准备。

4. 在申请评审前己执行。5. 有必要的主管的职能部门（医务处)监管

6．随机抽查相关人员对本部门履职要求。

7.抽查病历中麻醉计划或方案的记录合格率≥80%。

B.：1．有记录证实管理职能部门执行监管的责任

2．有定期检查的结果（问题与缺陷)，有持续改进的事实。

3. 抽查病历中麻醉计划或方案的记录合格率≥90%。

A. 抽查病历中麻醉计划或方案的记录合格率≥95%

7.2.3. C：1对高风险择期手术的麻醉进行麻醉前讨论。2.有明确规定与程序  3.有必要的主管的职能部门（医务处)监管4．随机抽查相关人员对本部门履职要求。

B.：1．在病历记录中有讨论记录。2。有记录证实管理职能部门执行监管的责任

3．有定期检查的结果（问题与缺陷)，有持续改进的事实。

7.3.1.C：1.有制度与程序规定麻醉前由麻醉师与患者、家属或其它委托人进行充分说明与沟通。2在申请评审前己执行

3．记录合格率≥80%

4．随机抽查相关人员对本部门履职要求。

B：1.有事实或记录证实麻醉前由麻醉师与患者、家属或其它委托人进行充分说明与沟通。

2.抽查病历记录合格率≥90%

A, 抽查病历记录合格率≥95%

7.3.2.C1.向患者、家属或其它委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险，益处和其它可供选择方案，2.说明与沟通的结果记录病程记录之中。

3.在申请评审前己执行4．记录合格率≥80%

5．随机抽查相关人员对本部门履职要求。

B.：2。有记录证实管理职能部门执行监管的责任

3．有定期检查的结果（问题与缺陷)，有持续改进的4．记录合格率≥90%事实。

A：1.在申请前己执行一年以上2.对抽查记录不合格的人员进行再培训，并与奖惩挂钩。3. 抽查病历记录合格率≥95%

7.3.3.  C1.签署麻醉与镇痛前的知情同意檔，存放于病历之中。隨机抽取病例合格率100% 

2.在申请评审前己执行3．随机抽查相关人员对本部门履职要求。

B：1. 有定期检查的结果（问题与缺陷)，有持续改进的2. .在申请前己执行一年以上3. 抽查病历记录合格率≥95%

7.4.1.C ：1.实施的麻醉与麻醉计划保持一致。如2.不一致需有明确理由说明的记载. 3.在申请评审前己执行4．随机抽查相关人员对本部门履职要求。

5．抽查相关记录，一致率≥80%

B：对抽查结果进行分析、提出改进意见及措施。一致率≥90%

7.4.2.C：1.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得充分的体现。2. 随机抽查相关人员对本部门履职要求

B：1.有专门质控人员负责监管。2.定期(每年)回顾总结分析并提出改进意见3.在申请评审前己执行1年以上

7.4.3.变更麻醉方法有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，必须记录于病历/麻醉单中。

C：1.有文件规定变更麻醉方法的程序。2.有明确的变更理由。必须有上级医师的指导和同意。4.在病历/麻醉单中有完整的记录  5.在申请评审前已执行6. 随机抽查相关人员对本部门履职要求

B：有专门质控人员负责监管。

A：1定期(每年)回顾总结分析并提出改进意见2.在申请评审前己执行1年以上

7.4.4.  麻醉过程中的意外与并发症处理过程，应该得到上级医师的指导，记录于病历/麻醉单中。 C：1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范及预案。2有及时报告的程序3.处理过程应有上级医师参与及指导4.全过程记录于病历/麻醉单中5. 在申请评审前己执行6.随机抽查相关人员对本部门履职要求。

B：有专门质控人员负责监管。

A：1.定期(每年)回顾总结分析并提出改进意见2.在申请评审前己执行1年以上

7.5.5.C：1.有麻醉效果评定的记录。2.在申请评审前己执行3.随机抽查相关人员对本部门履职要求。

B：有专门质控人员负责监管。

A：1.定期(每年)回顾总结分析并提出改进意见2.在申请评审前己执行1年以上

7.5.1.C：1.手术台与麻醉后复苏室床位比小于 3:1.

7.5.2. C：1.每张恢复室床位都要配备吸氧设备、包括无创血压和脉搏血氧饱和度在内的监护设备、2.每间恢复室至少一台麻醉机、抢救用药及必须设备。3.在申请评审前己执行

B：1.定期(至少每月)检查上述设备的安全性和精硧性，有记录。2.有事实与记录表明在申请评审前已执行一年以上。

★7.5.3 C：1.麻醉后恢复室必须配备足够数量的具有专业技术的医护人员，2其中至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医生。3.在申请评审前己执行 B：1.对恢复室的医务人员进行定期考核。

2.分析考核结果并及时再培训。

3. 在申请评审前已执行一年以上。

★7.5.4C：1.麻醉后恢复室有书面的入室和出室的标准，2.患者在恢复室内一切监护结果和处理都需记录。3.在申请评审前己执行

B：定期抽查相关书面记录，合格率≥90%

A：1. 定期(每年)总结分抑，再培训并提出改进意见2.在申请评审前己执行1年以上。3.定期抽查相关书面记录，合格率≥95%

★7.5.5.C：1.转出麻醉恢复室有评价标准。(全麻患者Steward评分) 2. 评价结果记录在病历中 

3．在申请评审前已执行

B.：定期抽查相关书面记录，合格率≥90%

A：1. 定期(每年)总结分抑，再培训并提出改进意见2.在申请评审前己执行1年以上。3.定期抽查相关书面记录，合格率≥95%

7.5.6.C：1准确记录病人进、出麻醉术后复苏室的时间。2.在申请评审前己执行3.随机抽查相关人员对本部门履职要求。4. 抽查相关记录合格率≥95%

B.：时间表达准确(年、月、日、时、分)，抽查相关书面记录，合格率≥100%

7.6.1．C：1.有术后、慢性疼痛、癌痛病人的镇痛治疗的指南或常规，指导镇痛诊疗活动。

2.在申请评审前己执行

3.随机抽查相关人员对本部门履职要求。 

B：1.对参与疼痛治疗的相关医务人员进行定期(每年)考核并再培训。

2.在申请评审前已执行一年以上。

7.6.2．C：1.麻醉'医师能知晓操作规范与程序规范，并能在镇痛治疗中认真执行，过程记录于以病历之中。正确评价镇痛治疗效果，记录于病历之中。2.有评价镇痛治疗效果的标准，正确记录于病历之中。3在申请评审前己执行

4随机抽查相关人员对本部门履职要求 

B：1定期抽查并考核相关知识与规范。2.对不合格人员进行再培训、再授权。3. .在申请评审前已执行一年以上。

7.6.3.C：1.有文件证明，使用合格的器材与药品。2.有主管部门负责监管。

B：1.有监管记录与事实证明，随机与定期抽查的器材与药品全部合格。2. 在申请评审前已执行一年。

7.7.1C：1有麻醉科与输血科沟通的流程。

2.在申请评审前己执行。

B：1.有事实、记录证响麻醉科与输血科己经执行相关流程、并且职仼落实到组、到人。

2. 在申请评审前已执行一年。

7.7.2 C：1.有书面的有手术中用血的制度与流程，各类手术用血有严格的指征。

2.在申请评审前己执行。

B：1.在事实上严格执行手术中用血的制度与流程，严格把握各类手术用血的指征。2.设有专(兼职)人监控实施效果并分析改进。

7.7.3C：1.与输血科合作建立手术用血前评估和用血后疗效评估的数据库。

2.在申请评审前己执行。

B：1.在事实上严格建立并及时更新手术用血前评估和用血后疗效评估的数据库。

A：设有专(兼职)人定期检查用血并有质控记录。

7.7.4C：1有文件证明医务处与输血科定期与不定期对手术科室的用血进行评价，并提出改进的意见。2.在申请评审前己执行。

B：有事实或记录证明医务处与输血科己经定期与不定期对手术科室的用血进行评价。

A：1.有结果与改进意见并落实到组、到人。

2.定期抽查相关人员能知晓并遵循相关职责。

7.8.1科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，是以科主任、护士长与具备资质的人员组成

C：1科室的质量与安全管理团队，是以科主任、护士长与具备资质的人员组成。2.有文件证明，已经制定了完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规、质量安全指标。3.质量安全管理的具体事务有专(兼职)人负责。4. 在申请评审前己执行。5. 隨机抽查相关人员能知晓并遵循相关职责

B：1.有事实、记录证明己经

7.8.2开展质量与安全管理培训教育，使其能知晓、掌握与自觉执行质量与安全管理核心制度、人员岗位职责、诊疗规范、技术操作常规

C：1. 质量与安全管理团队能对相关人员开展质量与安全管理培训教育，使其能知晓、掌握与自觉执行质量与安全管理核心制度、人员岗位职责、诊疗规范、技术操作常规。 2.在申请评审前己执行。3. 隨机抽查相关人员能知晓并遵循相关职责

B：1.有专门的临床质控人员监管。2.对质量安全制度诊疗规范、技术操作常规等进行定期培训、考核3. 在申请评审前己执行一年以上。

7.8.3C：有文件证明，制定了适宜的评价方式与工具，定期开展麻醉质量评价，有持续改进措施效果的评价的记录。

B：有事实和记录证明开展了麻醉质量评价和持续改进措施。

 7.8.4.C：1.有文件规定将麻醉并发症的预防措施与控制指标，作为科室的质量与安全管理与评价的重点内容。2.在申请评审前己执行。

B：有事实和记录证实麻醉并发症的预防措施与控制指标是科室质量安全管理与评价的重点。

A：麻醉并发症的发生率逐步下降或降至本市三甲医院最低水平

7.8.5C：1.有文件规走定期评价执行“手术安全核查与手术风险评估制度”的情况。

2.在申请评审前己执行。

B：有事实和记录证明严格执行“手术安全核查与手术风险评估制度”。

2.有定期对执行“手术安全核查与手术风险评估制度”的分析、总结和持续改进措施。

3.在申请评审前己执行一年

7.8.6实施术后随访制度，随访结果记录在病历中。C：1.有术后隨访制度的相关文件规定。2.抽查病历术后隨访率≥80%  3.在申请评审前己执行。

B：术后隨访率≥90%

7.8.7实施麻醉不良事件无责上报制度，记录并定期整理分析，以期实现持续改进，不断完善制度。C：1.有文件规定并已实施麻醉不良事件无责上报制度  2. .在申请评审前己执行。

B：有事实记录表时小对麻醉不良事件进行了定期整理分析，制定了不断完善和持续改进措施。2. .在申请评审前己执行一年

7.8.8实施麻醉药品管理制度，有完善的相关记录。C：1.制定了麻醉药品管理制度并在日常工作中执行。

B：1.有每日记录证明麻醉药品管理制度的落实。2.在申请前一年中，未发生麻醉药品管理事件。 

7.8.9建立麻醉质量管理的数据库，能运用数据表明麻醉质量变化趋势，麻醉质量的层次。

C：1.申请评审前已经建立麻醉质量数据库

2.麻醉质量与安全评价相关数据 

（1)麻醉工作量 

a)年度完成麻醉总例数 

b)其中：全麻例数 椎管内阻滞例数 

全麻＋椎管阻滞例数 

神经阻滞例数 

其它麻醉方法例数 

c)心肺复苏例数恢复室例数 

d)进入麻醉恢复室例数 

（2)严重麻醉并发症 

a)麻醉意外死亡例数； 

b)误咽误吸引发梗阻例数； 

c)出麻醉恢复室全身麻醉病人 Steward 评分大于 4 分的例数； 

d)麻醉其它并发症例数。 

（3)术后病人自控镇痛（PCA)

a)术后病人自控镇痛（PCA)总例数 

b)静脉 PCA 

c)硬膜外 PCA 

d)皮下 PCA e)其它 

（4)疼痛门诊和病房疼痛治疗的例数

B：1能定期(每年)根据数据库观察麻醉质量变化趋势，分析原因。有年度麻醉质量安全报告。

2.根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。

A：1.有与国内、国外先进医院指标比较结果，体现本科室质量与安全的情况。

2.在申请评审前已执行一年。

3.有年度麻醉质量安全报告。

★8.1.1重症医学科室布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行)》的基本要求。

MQI 8.1.1.1床位数量要术

C：床位使用率≥85%，无法保留一张空床应急备用，B：床位使用率≥80%，能保证每天留一张空床应急备用

MQI 8.1.1.2床位面积及单间病房要求

C：每床使用面积不足15m²，但配备至少一个单间病房。

B：每床使用面积不少于15m²，床间距大于1米。每个病房最少配备一个单间病房，使用面平只不少于18m²

8.1.1.3病房具备确保危重病人救治安全的C：1.必要建设与环境的基本要求

1).医疗区域、医疗辅助区域、污物处理区域和医务人员生活辅助区域分开。2) 具有良好的通风、采光条件、照明及空气净化, 医疗区域内的温度应维持在（24±1.5)℃左右。3) 具有良好的通风、采光条件、照明及空气净化, 医疗区域内的温度应维持在（24±1.5)℃左右。2.有两项不能满足上述要求。

B：完全满足上述硬件要术。   

8.1.2. 重症医学科人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行)》的基本要求。

8.1.2.1医疗人员配比C：1.配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员.。2具备独立工作能力的医师人数与床位数之比＜0.8：1。3.无副高以上专业技术职务任职资格的医师担任主任。

B：1. 具备独立工作能力的医师人数与床位数之比≥0.8：1。2.具有副高以上专业技术职务任职资格的医师担任主任。

 8.1.2.2护理人员配比

C：1. .配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的护理人员。2..护士人数与与床位数之比＜2.5：1(床位使用85%，有使用呼吸机)。3.在岗护士ICU工作不足三年比例≥20%。 4. 护士长不具有中级以上专业技术职务任职资格。

B：1. 护士人数与与床位数之比在2.5：1～3：1以上(床位使用85%，有使用呼吸机患者2例以上)。2. 在岗护士ICU工作不足三年比例＜10%。3. 护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。

★MQI8.2重症医学科患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。

8.2.1. C：1.医院有制度规定，重症医学科收治患者的范围与标准，2.转出重症医学科的程序，3.保障重症医学科的患者出口通畅。4. 仍有个别滞留，但不超过3天。5.在申请评审前已执行。

B：1.抽查病历证明基本能执行。

2.抽查仍有个别滞留，但不应影响危重症收住情况。

8.2.2. C：1.医院有制度规定，对入住重症医学科的患者实行疾病严重度评估。（APACHEII评分或其它适用的方法)2.在申请评审前已执行3.APACHEII评分15分以上患者≥30% 

B：1.有年度分析与评价报告。2.提出有持续改进的意见与措施。3. APACHEII 15分以上患者≥50%

A：APACHEII 15分以上患者≥60%

8.2.3.医院与科室定期对重症医学科的资源使用的适宜性与诊疗质量评价，提供分析报告。

C：1.医院有定期评价重症医学科工作的程序。2. 对重症医学科的资源使用的适宜性与诊疗质量评价，提供分析报告。3. 在申请评审前已执行。

B：1.科室有年度分析报告。2.提出有持续改进的意见。

A：有年度质量分析报告。

8.3.1. 医院对重症医学科医师和护士实行专业资格、技术能力准入管理，达到重症医学科医护人员基本技能要求。

8.3.1.1 重症医学科医务人员准入制度

C：1.医护人员要经过重症医学专业理论和技术培训，经过考核合格后，才能独立上岗。2.护理员、保洁员经过培训考核后上岗。3.培训计划、内容不具体，缺少培训记录、考核记录。

B：有明确的培训计划、内容，并有培训记录、考核记录。

8.3.1.2 医师实行资格、技术能力准入管理

C：大部分在岗医生只能够达到“ 重症医学科医护人员基本技能要求”的部分。

B：所有在岗医师能够完全掌握上述理论和技术项目。并有相关培训、考核记录。

8.3.1.3呼吸治疗师等其它卫生技术人员实行资格、技术能力准入管理

C：1.有呼吸治疗师等其他卫生技术人员，实行资格、技术能力准入管理。2.培训计划、内容不具体，缺少培训记录、考核记录。

B：有明确的培训计划、内容，并有培训记录、考核记录。

8.3.1.4有制度规定，对高风险技术操作实行授权，并定期进行评估与再授权，能落实到每一个人。

C：1.有制度规定，有被授权医师、护师的名录。2.相关人员能知晓。3.在申请评审前已执行。

B：1. 在申请评审前已执行一年。2.抽查病历证明能执行。

8.3.1.5有措施，保证重症医学科医师和护士具备适宜的技术操作能力，呈持续提高的状态。 

C：1在申请评审前己具备适宜的技术操作能力

2抽查相关人员能表达操作技能。

B：1. 在申请评审前已执行一年。2.抽查病历证明能执行。

8.3.2 有分级查房制度与执行程序，查房有明确规定，患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持

8.3.2.1 医院对ICU分级查房有明确的规定和要求。

C：1.在申请评审前已有制度规定。2.相关人员能知晓。3. 抽查病历显示有ICU与专科(原发病)医师联合查房。

B：抽查病历显示有ICU与多学科或专业医师联合查房讨论。

8.3.2.2医院有制度规定，病人诊疗活动由重症医学科主治医师以上（含主治医师)主持与负责C：1.有制度规定。2.相关人员能知晓。3.在申请评审前已执行

B：1. 在申请评审前已执行一年以上。2.抽查病历证明能执行。

8.3.2.3有制度规定，ICU患者病情治疗紧急需要时，其它专科医师应随时提供会诊与专科诊疗。C：1有制度规定.2.相关专科人员能知晓。3.在申请评审前已执行。

B：1.在申请评审前已执行一年以上。2.抽查病历证明能执行。

8.4.1．C：1.病房配置达到基本要求

1).医疗用电和生活照明用电线路分开，有漏电保护装置，备用的不间断电力系统（UPS)。2). 备有心电图机、除颤仪、抢救车（包括喉镜、.气管插管用品、急救药品、物品等)。  3).至少配备便携式呼吸机一台

4).配置血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备。2.有两项不能满足上述要求。

B：1.完全满足上述硬件要求。2.配置血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备。

8.4.2．C：1.床单位配置达到要求

1).每床单元配备完善的功能设备电源插座 12 个以上，压缩空气接口 1 个，氧气接口 2 个以上，负压接口 2 个以上

2).配备床旁监护系统,可进行心电、血压、脉搏、血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护

3).监护床为多功能监护床，配备防压疮床垫

4).每床配备输液泵和微量泵 1～2 台

5).每床配备 1 台呼吸机，每台呼吸机应配备简易呼吸器。以备意外停机应急使用。2.有两项不能满足上述要求。

B：1.完全满足上述硬件要求。

8.4.3．C：1.医院相关科室的技术支持

医院为 ICU 提供24x7天床旁 B 超、X 线摄片、生化和细菌学等检查，床旁血液净化。2.仅能提供个别(1-3项)技术支持。

B：能提供上述全部及更多技术支持。

8.4.4．医院相关信息系统的技术支持

C：医院信息系统只能提供部分信息功能，不能满足临床需要。

B：能通过信息系统及时获得医技科室检查结果、医疗质量反馈和感染监控信息，但存在信息滞后现象。

8.4.5．设备科应设专人负责重症医学科的设备维修C：1.医院明确规定由专人负责设备维修，并有维修记录。2。心肺复苏设备保持隨即使用状态3。在紧急需要时医院有应急调配的制度与流程。4.在申请评审前已执行。

B：1。有记录证明医务处、护理部己履行了监管责任。

2．对存在问题与缺陷有记录。3。在申请评审前已执行一年以上。

8.4.6．医护人员熟练掌握心肺复苏技能

C：1.有定期全心肺复苏技能考核与评价制度与程序。2.熟练掌握心肺复苏的三亇阶段的ABCD四步法的技能。3.有心肺复苏技能考核与评价纪录。4. 在申请评审前已执行

B：1.定期评价对紧急事件处理的反应性。2.有记录证明医务处、护理部己履行了监管责任。3.对存在的问题与缺陷有记录。4.在申请评审之前已经执行一年以上。5全院“心肺复苏”的师资耒源与基地之一。

4.7．储备的药品、一次性医用耗材的管理和使用应当有规范与程序、有记录。

C：1. 储备的药品、一次性医用耗材的管理规范与流程。2. 使用应当有规范记录。3.明确监管的职能部门。4. 在申请评审之前已经执行。

B：1.有记录证明医务处、护理部己履行了监管责任。2.对存在的问题与缺陷有记录。3.在申请评审之前已经执行一年以上。

8.5.1．手卫生符合规范

C：1.设施设备。1) 感应式的洗手设施单间 1 套/床、2)开放式病房 1 套/2 床 、3)治疗车配备快速手消毒液，4)每床配备含酒精的快速手消毒液。2.制度规范。

1)手卫生规范。2)无菌技术操作。3)消毒隔离制度。3.基本符合要求。4.抽查相关人员知晓必要的制度、规范。5. 在申请评审之前已经执行。

B：1. 消毒液消耗量符合临床需要。2. .有记录证明医务处、护理部医院感染科己履行了监管责任。

A：1. 对存在的问题与缺陷有记录。2. 在申请评审之前已经执行一年以上。

8.5.2．消毒剂管理

C：1.医院对消毒剂浓度有效范围，物品浸泡时间有明文规定。2.有使用记录。3. 在申请评审之前已经执行。

B：1.消毒液消耗量符合临床需要。2. 有记录证明医务处、护理部医院感染科己履行了监管责任。3. 对存在的问题与缺陷有记录。4. 在申请评审之前已经执行一年以上。

8.5.3．有预防呼吸机相关性肺炎有制度，措施执行到位，有记录；定期分析质量控制评价指针，有改进措施。

C：1.有制度，措施执行到位，有记录。2. 在申请评审之前已经执行。

B：1.有定期分析质量控制评价(至少每季一次)。2. 有记录证明医务处、护理部医院感染科己履行了监管责任。

A：1. .对存在的问题与缺陷有记录。2. 在申请评审之前已经执行一年以上。3.在年度质量安全分析报告(公开报告)中有阐述。

8.5.4．有预防导管相关性血行感染。制度，措施执行到位，有记录；定期分析质量控制评价指针，有改进措施。

C：1.有制度，措施执行到位，有记录。2. 在申请评审之前已经执行。

B：1.有定期分析质量控制评价(至少每季一次)。2. 有记录证明医务处、护理部医院感染科己履行了监管责任。

A：1. .对存在的问题与缺陷有记录。2. 在申请评审之前已经执行一年以上。

8.5.5．有预防留置导尿管相关性感染有制度，措施执行到位，有记录；定期分析质量控制评价指针，有改进措施。

C：1.有制度，措施执行到位，有记录。2. 在申请评审之前已经执行。3.在年度质量安全分析报告(公开报告)中有阐述。

B：1.有定期分析质量控制评价(至少每季一次)。2. 有记录证明医务处、护理部医院感染科己履行了监管责任。

A：1. .对存在的问题与缺陷有记录。2. 在申请评审之前已经执行一年以上。3.在年度质量安全分析报告(公开报告)中有阐述。

8.5.6．医疗废物管理

C：1. 医疗废物分类收集、锐器放入利器盒。2.操作人员防护到位。3. 有制度，措施执行到位，有记录。4. 在申请评审之前已经执行。

B：1. 有记录证明医务处、护理部、医院感染科己履行了监管责任。2. 对存在的问题与缺陷有记录。3. 在申请评审之前已经执行一年以上。

8.6.1.C：1. 由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录 。2. 有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证医疗服务质量 。3. 有夲科的患者安全目标，有目的与措施。4. 医务处、护理部、医院感染科等管理部门能履行日常监管职能，有记录。5. 在申请评审之前已经执行。6隨机抽查相关人员知晓夲部门、本岗位的履职要求。

B：1.对轮转的医师与护士有培训与教育的记录。2. 有记录证实管理职能部门己履行了监管责任。3.有定期监管检查的结果(问题与缺陷)

8.6.2．C：1.有防范意外伤害事件的措施与处理突发事件应急预案。2. 在申请评审之前已经执行。3.隨机抽查相关人员知晓夲部门、本岗位的履职要求。

B：有记录证实管理职能部门己履行了监管责任。

A：1. .有定期监管检查的结果(问题与缺陷)有持续改进的措施。2. 在申请评审之前已经执行一年

8.6.3．实施诊疗安全（不良)事件无责上报制度，记录并定期整理分析，以期实现持续改进，不断完善制度。

C：1. 实施诊疗安全（不良)事件无责上报制度。2. 在申请评审之前已经执行。

B：记录并定期整理分析

A：在申请评审之前已经执行一年以上

8.6.4．重症医学科有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，能提出持续改进的具体措绝 

C：1.医院对重症医学科有明确的质量与安全指标。2. 在申请评审之前已经执行。3.有必要的主管职能部门监管。4.隨机抽查主管职能部门人员知晓履职要求。5.相关工作统计指标：

(1) 非预期的24/48 小时重返重症医学科率% ；

(2) 呼吸机相关性肺炎（ VAP)的预防 ；

(3) 呼吸机相关性肺炎（ VAP)发生率‰ ；

(4) 中心静脉导管相关性血行性感染率‰ ；

(5) 导尿管相关的泌尿系感染率‰ ；

(6) 重症病人预期死亡率与实际死亡率(APACHEⅡ评分,% )；

(7) 重症病人压疮发生率(APACHEⅡ评分，% )；

(8)各类导管滑脱与再挿率(%)

(9) 人工气道脱出例数 。

B：1.科室能定期评价，有记录。2. 有记录证实管理职能部门己履行了监管责任。3.有定期监管检查的结果(问题与缺陷)有持续改进的措施。

A：1. 在申请评审之前已经执行一年以上。2.与国内、国外先进医院的指标比较，体现本科能力、质量与安全的地位。(提供年度质量报告)

9.1.1. 执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会

9.1.2. 建立健全相应的规章制度，完善工作流程。 

9.1.3. 预防和控制传染病的传播和医源性感染措施到位。

9.2.1. 根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施、人员应符合国家的有关规定

9.2.2. 感染性疾病科工作人员上岗前培训：按照传果病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者

9.2.3.对传染病病人、病原携带者或疑似传染病病人采取必要的控制传播措施，并协助专业公共卫生机构进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理

9.2.4.对国家确定的传染病，根据当地流行情况，进行基本传染病救治

9.2.5.有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。

9.3.1. 根据标准预防的原则，采取标准防护措施

9.3.2. 为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品

9.3.3. 按照《医疗废物管理条例》处理废物。

9.4.1. 有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，有工作制度与程序

9.4.2.传染病的报告、登记、核对等工作规范，严格拫据《传染病防治法》规定执行

9.4.3.突发公共卫生事件中关于传染病疫情的报告应根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行)》的规定进行相关信息的报告工作

9.4.4. 医院能够按照规定进行网络直报，查阅网络直报的记录。医院应建立健全传染病疫情信息查询、使用制度。末经同级卫生行政部门批准，不得扩大系统使用的范围和权限，其它政府部门和机构查询传染病疫情信息数据，应经同级卫生行政部门批准

9.5.1. 定期对工作人员进行传染病防治知识、技能的培训

9.5.2.定期进行传染病处置的演练，切实提高传染性疾病的诊疗能力和救治水平

9.5.3.常见传染病预防教育开展情况

9.5.4.针对结核病、艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询、病人教育和随访制度建立情况，病人治疗依从性和随访率

.10.1.1中医临床科室的设置应符合卫生部《综合医院中医临床科室》等法规的基本要求

C：1.医院的一级临床科室。2.设立中医病房，床位数不低于医院标维床位的5%具备一定规模的医院，可根据实际需要设立独立病区。3.设立中医门诊，三级医院门诊开设中医专业不少于3个。4。三级医院凈使用面积不少于90平方米。5.病房每床建筑面积不低于医院临床科室平均每床建筑面积。

10.1.2为患者提供中医诊疗活动的卫生技术人员均具备法定资质，医生是在本院注册的执业医生。

C：1.三级医院中医临床科室主任应当具有中医类别副主任医师以上专业技术职务任职资格，从事中医临床专十年以上。2。主管中医病房的护士长应当系统接受过中医药知识技能岗位培训，能够指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术。

10.1.3病床与护理人员设置比例1:4。

C每床至少0.4名中医类别医师和０.４名护士(适用的床位使用率为85%-93%)。

10.2.1建立并完善中医的诊疗规范、临床路径、医疗文件书写规范，医师均能遵循

C：1中医的诊疗规范、临床路径、医疗文件书写规范。2。隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：1。抽查病历，上述制度己经得到遵循。2。职能部门定期与不定期进行监管并记录（问题与缺陷)

A：对科室落实情况，进行追踪与成效评价，有记录。

10.2.2建立并完善中医临床科室与西医临床科室的会诊、转诊制度以及体现中医药特色的三级医生查房制度，把中医药服务拓展到西医临床科室。

C：1。有中医临床科室与西医临床科室的会诊与程序。2。三级医生查房制度。3。把中医药服务拓展到西医临床科室有措施。

B：1。抽查病历，上述制度已经得到遵循。2。职能部门定期与不定期进行监管并记录（问题与缺陷)3. 对科室落实情况，进行追踪与成效评价，有记录。

10.2.3按照中医护理常规、操作规程，开展辩证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。

C：1。有中医护理常规、操作规程，具有辩证施护和中医特色护理的内容。2。为患者提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。

B：1。抽查病历，上述护理常规已经得到遵循。2。职能部门定期与不定期进行监管并记录（问题与缺陷)3. 对科室落实情况，进行追踪与成效评价，有记录。

10.2.4对相关人员开展培训与教育活动

C：1.依照中医的诊疗规范、临床路径、医疗文件书写规范的要求，对医师开展培训与教育活动。2。按中医护理常规、操作规程的要求，对护理人员开展培训与教育活动。

B：1。隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。2。职能部门定期与不定期进行监管并记录（问题与缺陷)

10.3.1设置中药房与中药煎科室，应符合卫生部《医院中药房基本标准》《医疗机构中药煎科室管理规范》等法规的要求。

C：1.设置中药房与中药煎药室，应符合卫生部医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等法规的要术。2. 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：1. 职能部门定期与不定期进行监管并记录（问题与缺陷)2.对科室落实情况，进行追踪与成效评价，有记录。

10.3.2加强中药质量的控制与监测，规范中成药、中药饮片的质量管理，严格采购、验收、储存、调剂、煎煮等环节的质量控制。

C：1. 有中药质量的控制与监测，规范中成药、中药饮片的质量管理制度与程序。2.有采购、验收、储存、调剂、煎煮等环节的质量控制管理制度与序程。3.有主管的职能部门监管。4. 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：1.有相关的记录与事实证明上述管理制度与程序能得到遵循。2. 职能部门定期与不定期进行监管并记录（问题与缺陷)3.对科室落实情况，进行追踪与成效评价，有记录。

10.3.3建立中药临床使用不良反应监测、报告制度。

B：1.有中药临床使用不良反应监测、报告制度与程序。2. 有主管的职能部门监管。4. 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：有对发生不良反应的中药向临床通报制度与程序。A：职能部门对发生不良反应的中药进行追踪与评价，有记录

10.3.4在受医疗资源限制的情况下，中药房与中药煎药可与符合资质要求的机构签署协议/合同实行委托外包服务，并具有服务质量保证的条款。

C：1. 在受医疗资源限制的情况下，中药房与中药煎药可与符合资质要求的机构签署协议/合同实行委托外包服务有主管的职门部门。2. 外包服务协议/合同中具有服务质量保证的条款。3.医院有管理职能部门的批准与监管的相关规定。4. 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：职能部门定期与不定期进行监管并记录（问题与缺陷)

10.4.1具备资质的中医药人员组织的质量管理团队，制定中医医疗质量控制措施与方法，严格执行中医医疗质量管理制度的中医药技术标准规范，建立中医医疗质量考核制度。

C：1.由具备资质的中医药人员组织的质量管理团队。2.有中医医疗质量管理制度和中医药技术标准规范。3.有中医医疗质量控制措施与方法。4. 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：1.中医医疗质量考核制度。2. 职能部门定期与不定期进行监管并记录（问题与缺陷)3.对科室落实情况，进行追踪与成效评价，有记录。

10.4.2建立中医临床科室与其它临床科室开展业务合作的有效机制、研究制定中医药参与全院会诊、病例讨论、卫生应急等医院管理制度，为拓展中医药服务领域提供制度保障。

C：1.建立中医临床科室与其他临床科室开展业务合作的机制。2.有中医药参与全院会诊、病例讨论、卫生应急等医院管理制度与程序。3. 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：职能部门定期与不定期进行监管并记录（问题与缺陷)

A：.对科室落实情况，进行追踪与成效评价，有记录。

10.4.3三级甲等综合医院中医临床病床使用率≥75%，病房中医治疗率≥70%，甲级病案率≥90%。三级甲等综合医院应成为本省中医药工作示范单位

C：1. 中医临床病床使用率≥70%，2.病房中医治疗率≥60%，3.甲级病案率≥80%。

B：1. 中医临床病床使用率≥85%，2.病房中医治疗率≥70%，3.甲级病案率≥90%。

A：本市中医药工作示范单俭。

11.1.1医院规定有明确的康复诊疗指南/规范等文件，每个康复患者都有康复医师明确诊断与功能评估，制定康复治疗计划，并开展了临床早期康复介入服务。

C：1.医院以疾病、损伤的急性期临床康复为重点，制定有明确的康复诊疗指南等文件。2. 每个康复患者都由康复医师明确诊断与功能评估，制定康复治疗计划。3.有主管的职能部门(医务处)监管。4. 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：1.科室要按照指南/规范、制度和流程落实情况评价，并记录(问题与缺陷)。2.职能部门按照制度和流程落实监督检查，并记录(问题与缺陷)。3.对存在问题与缺陷改进的措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。4.隨机抽查相关病历可获得证实执行力。

A：1.有事实记录证明已经开展了临床早期康复介入服务。2.及时与其他临床科室建立密切协作的团队工作模式。3.选派康复医师和治疗师深入其他临床科室，提供早期、专业的康复医疗服务。

11.1.2C：1.临床科室住院患者在康复治疗由康复医师会诊，与临床医师共同商定治疗计划/法案，记录在病案中，并有医嘱。2. 有主管的职能部门(医务处)监管。4. 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：隨机抽查相关病历可获得证实执行力。

11.2.1康复医师应向患者与家属充分说明进行包含有功能训练具体内容的康复计划的情况，并有病历记载。

C：1.与医院有关患者知情同意相关规定、程序、文件记录的要求保持一致。2.对员工有相关的培训与教育。3. 有主管的职能部门(医务处)监管。4. 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：职能部门按照制度和流程落实监督检查、并记录问题与缺陷。

A：1.对存在的向题与缺陷改进的措施，落实情况进行评价，有记录2. 隨机抽查相关病历可获得证实执行力。

11.2.2C：1.对说明的内容要求要有具体的记载，各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。2.对员工有相关的培训与教育。3. 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：隨机抽查相关病历可获得证实执行力。

11.2.3C：1对患者本人与家属的希望与有无意见进行确认，2.对于希望与意见必须记载在病历中。

B：隨机抽查相关病历可获得证实执行力。

11.2.4C：1.对患者自身的疾病损害对所能承受的能力在给予充分确认的同时，要得到患者的密切配合。2.对于疾病损害对所能承受能力必须记载在病历中。

B：隨机抽查相关病历可获得证实执行力。

11.3.1实施康复治疗和训练必须是具备康复资质的治疗师、护士及其它技术人员。

C：1.由具备康复资质的治疗师、护士及其它技术人员实施康复治疗和训练。2. 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：隨机抽查相关病历可获得证实执行力。

A：医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备由康复医学科归口管理理。

11.3.2制定有康复相关的医疗檔，书写要求和质控标准、相关人员均熟知，并能遵循。

C：1.有康复相关的医疗文件书写要求和质控标准。2有主管的职能部门(医务处)监管。3 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：隨机抽查相关病历可获得证实执行力。

11.3.3制定有康复意外紧急处理的预案，相关人员均知晓，并能遵循

C：1.有康复意外紧急处理的预案。2有主管的职能部门(医务处)监管。3 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：有紧急处理预案的演练，并记录(问题与缺陷)

11.3.4每个患者必须建立治疗训练记录，并进行记载，对进行康复训练过程与效果进行评价、诊断。

C：1.有治疗训练过程记录的规范，有康复治疗效果评价的标准与程序2.有患者涝意度评价的制度与程序。3.有主管的职能部门(医务处)监管。3 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：1.科室要按文件规定进行质控评价，并记录(问题与缺陷) 2.职能部门按照制度和流程落实监督检查，并记录(问题与缺陷)

A：1.对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。2. 隨机抽查相关病历可获得证实执行力。

11.3.5.C：1.综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法，分别进行相关的记录，保持记录的一体化2. 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：1.科室要按文件规定进行质控评价，并记录(问题与缺陷)  2. 隨机抽查相关病历可获得证实执行力。

11.4.1制定有关定期的康复治疗于训练效果评定的具体标准与程序C：1.每一亇患者都进行定期的系统的效果评定。2.采用病例讨论的方式进行康复训练效果的评价。3.其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。4.有无效中止康复训练的程序。5.有主管的职能部门(医务处)监管。6. 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：1.科室要按文件规定进行质控评价，并记录(问题与缺陷)  2. 隨机抽查相关病历可获得证实执行力。

11.4.2.C：定期将患者对康复治疗效果、舒适程度、愿望与意见等内容评价记录下来。

B：1.科室要按按照评价结果与存在的向题缺陷有持续改进的措施.2.对改进措施落实情况评价，要进行追踪与成效评价,有记录。.

11.4.3重视和加强住院患者的医疗安全管理，防止发生二次残疾措施。

C：1.用制度和程序，加强住院患者的医序安全管理。2.有效落实控制医院感染和预防并发症的具体措示色。3.防止发生二次残疾的具体措施。

B：科室按照制度和程序要求，评价管理措施执行力，有记录。

A：对存在的向题缺陷有持续改进的成效(以案例可证实)。

11.4.4康复医学科诊疗活动应当达到以下标准

C：1.康复治疗有效率≥90%。2.年技术差错率≤1%

1.病历和诊疗记录书写合格卒≥90%

B：1.住院患者康复功能评定率＞98%  2.三级综合医院康复医学科的平均住院日不超过30天。3.各类康复设备维护良好，每3亇月捡查1次。4.设备完好率＞90%  5.康复医学科诊疗指标在评审前已实施6个月以上。

A：1. .康复医学科诊疗指标在评审前已实施12个月以上。2.达到附件卫医政发[2011]31号适宜技术项目≥80%

12.1.1.C：1.医院具备卫生行政部门规定的治疗科目。2服务项目是经卫生行政部门核准。

3.使用技术是为核准可适用的技术。4.服务项目的收费是经物价部门批准。5.有主管的职能部门(医务处)监管。6. 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

12.1.2医院规定有疼痛治疗服务的范围

C：1.医院规定有疼痛治疗服务的范围(如头面部疼痛、软组织慢性损伤性疼痛、颈肩腰腿等退行性疾病、骨关节疼痛、神经病理性疼痛、内脏痛、癌性痛、与神经相关的非疼痛性疾病等)。2. 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：.有主管的职能部门(医务处)监管，处理好学科交叉问题。

12.1.3..从事疼痛诊疗的医师，应取得《医师资格证》、《医师执业证书》，并具备麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、风湿免疫科、肿瘤科或康复医学科等专业知识之一和临床疼痛诊疗工作经历及技能

C：1从事疼痛诊疗的医师，应取得《医师资格证》、《医师执业证书》1) 具备麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、风湿免疫科、肿瘤科或康复医学科等专业知识2) 临床疼痛诊疗工作经历2年以上，须参加全国卫生专业技术资格考试(疼痛学专业中级考试)，成绩合格。3)己取得相应专业主治医师资格者，应在具有疼痛诊疗培训资质的医疗机构培训至少1年，考试合格。2. 有主管的职能部门(医务处)监管。3. 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：1.科主住具备副高以上专业技术职孙，从事临床疼痛工作5～8年以上。2. 有主管的职能部门(医务处、人力资源管理部门)监管的记录。

12.1.4与麻醉等相关有创操作资格授权到人

C：1.对使用与麻醉操作等相关有创操作，按规范作资格授权到每一名医师。2. 有主管的职能部门(医务处、人力资源管理部门)监管。3. 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：1.抽查病历等相关记录与授权医师的名单保持一致。2.对授权医师至少每两年评价一次，有再授权制度与程序。3. 有主管的职能部门(医务处、人力资源管理部门)监管的记录。

12.2.1C：1.依据服务的范围，建立疼痛的评估与再评估程序，记录评估结果。2. 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：科室要按照制度和流程落实情况评价并记录。

A：1.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷有改进的措施，对落实情况进行评价。2.隨机抽查相关病历可获得证实执行力。

12.2.2C：1.用临床路径指导疼痛的诊疗活动。

1).对疼痛强度进行量化评估。2).按照疼痛强度，分别制定相应治疗方案。3).以“WHO三阶梯止痛原则”为核心的规范化癌痛治疗。4).坚持药物止痛的五项原则：强调按阶梯用药;坚持个体化原则;按时服药而非按需服药;口服给药;注意具体细节。

2. 有主管的职能部门(医务处)监管。3. 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：科室要按按照制度和流程落实监督检查，并记录向题与缺陷的持续改进的措施，进行追踪与成效评价,有记录。 2.隨机抽查相关病历可获得证实执行力。

12.2.3规范评估疼痛的疗效

C：1.有疼痛疗效的评估规范。2.对员工有相关的培训与教育。3. 有主管的职能部门(医务处)监管。4. 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：1. 科室要按按照制度和流程落实监督检查，并记录向题与缺陷。

2. 隨机抽查相关病历可获得证实执行力。

12.2.4规范文书写疼痛诊疗的病历。

C：1.每一位就诊患者皆有一伤符合《病历书写基本规范》要求的病历。2.书写内容有疼痛诊疗特色。3对员工有相关的培训与教育。.4... 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：隨机抽查相关病历可获得证实执行力。

12.3.1为患者提供知情同意，并记录在病历之中

C：1.由具有资质的医师实施，为患者提供知情同意。2.在实施疼痛治疗前，患者知情同意情况己经记录在病历之中。3. 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：隨机抽查相关病历可获得证实执行力。

12.3.2对患者提供疼痛知识的教育

C：1.对患者提供疼痛知识教育。2.根据每例患者的具体病情给患者提供个体化药物使用书面说明书。3. 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：隨机抽查相关病历可获得证实执行力。

12.4.1有疼痛治疗常见并发症的预防规范。

C：1有疼痛治疗常见并发症的预防规范。1)药物相关并发症的预防规范。2).操作相关并发症的预防规范。3)患者和仪器设备相关并发症的预防规范。4)管理相关并发症的预防规范。2. 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：1.有紧急处理预案的演练并记录(问题与缺陷)。2.科室要对存在问题与缺损改进的措施落实情况进行评价。

12.4.2. C：1.有疼痛治疗风险防范程序文件

1).非甾体抗炎药(Naiads)不良反应的预防。2) 操作相关风治的预防规范。3)患者和仪器设备相关风险的预防规范。4)管理相关风险的预防规范。2. 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：1.科室要按照文件规定进行评价并记录(问题与缺陷)。2.职能部门按照制度和流程落实监督检查并记录(问题与缺陷)。3.科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况进行评价。

12.4.3.C：1.对疼痛治疗相关员工进行培训教育，并在疼痛治疗中得以遵循。2. 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：隨机抽查相关病历可获得证实执行力。

12.5.1有具备资质的质量控制人员组成团队或小组，并有开展工作的记录。

C：1.由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理。2.有工作记录。3.在申请评审前己执行。4. 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

12.5.2有质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指针。

C：1.有保证医疗服务质量的相关文件。

1)首诊负责制。2)会诊制度。3)医师查房制度。4)疑难病例讨论制度。5)交接班制度。6)查对制度。7)新技术准入制度。8)危重患者抢救制度。9)患者知情同意制度。10)患者的适应证及禁忌证标准。(患者病情评估及诊治标准)。11)病历书写制度。

2.有诊疗规范与质量安全指标。3.在申请评审前己执行。4. 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：1.对上岗的医师与护士有培训与教育的记录。2.有对各项规章、制度、规范等管理文件的定期研讨修订记录。3.事实与记录，对新的或更新后的管理文件有培训、试用、再完善的程序。4. 在申请评审前己执行一年以上。

12.5.3疼痛治疗质量全程监控管理；定期评价疼痛诊疗质量，有落实持续改进措施的记录

C：1.医院有明确的质量与安全指标。2.,科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有记录。1)操作者自我检查。2)专(兼)职人员质控活动。3)有患者满意度调查制度与记录。4)有差错事故的防范措施，发生后有报告、检查、处理的流程、规定与记录。3.在申请评审前己执行。4. 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：1.科室能定期统计与分析质量与安全指掠，评价有记录(问题与缺陷)。2.夲科/室/组能够开展全面质量活动。

A：1.对评价、监管结果(问题与缺陷)有持续改进的事实。2.申请评审前的事实与记录，证实能认真贯彻与执行医院所制定的各项文件。

13.1.1医院具备卫生行政部门规定的诊疗科目

13.1.2医院规定有精神科疾病治疗服务的范围

13.2.1建立入院评估、住院说明的程序

13.2.2用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动

13.2.3规范的评估疗效

13.2.4规范书写医疗檔

13.3.1依据服务的范围，未患者提供适当的医疗保护措施、向家属提供医疗保护措施的知情同意和教育

13.4.1对精神残障者的其它躯体疾病提供多科联合诊疗服务

13.4.2有常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育

13.5.1对精神残障者提供出院康复指导与随访

13.6.1有具备资质的质量控制人员组成的团队或小组，并有开展工作的记录

13.6.2有质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指针

13.6.3诊疗质量全程监控管理，定期评价诊疗质量，有落实持续改进措施的记录

18.6.1准备输血的患者必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体)

18.6.2由医师向患者、家属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性、使用的风险和利弊，及其它可选择的办法，并签署“输血治疗同意书”

18.7.1有本院“临床输血管理实施细则”，对手术用血的制度与流程，各类手术用血有的指征有明确的规定

18.7.2输血前评估指征或检测指标明确

18.7.3输血治疗病程记录完整详细

19.1.1按照《血液透析室建设与管理指南》的各项要求，设置血液透析室，并应开展腹膜透析治疗。

C：1.医院具有市卫生行政部门核准的诊疗科目。

2.具备市卫生行政部门批准设置的文件。3.无违法行为的记录。4.开展腹膜透析治疗。

19.1.2医师岗位设置。

C：1.医院对岗位配设的资质与能力有明确要求。

1). 独立建制的血液透析室应当至少配备 3 名执业医师，并实行三级医师负责制；2).设置在相关科室内的血液透析室，应当有至少 1 名主治医师专职负责血液透析室的日常工作。 其医师可由相关科室统一安排。3).医师负责制定和调整患者透析方案、处理急慢性并发症、评估患者的透析质量等，并做好相关记录。4)医师做到每日查房，对异常情况有分析与处理，并记录。5).接受3～6个月上岗前专业培训。

2.医师岗位职责明确。3. 有主管的职能部门(医务处、护理部、医学工程部门)监管. 4.隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：职能部门按照岗位职责要求进行监督检查，并记录向题与缺陷2.科室要对存在向题与缺陷改进的措施落实情况评价。3. 职能部门要进行追踪与成效评价,有记录。

19.1.3护理岗位设置

C：1.医院对岗位配设的资质与能力有明确要求。

1). 配备应当根据透析机和患者的数量以及透析环境等配没血液透析室护士，每名护士负责患者数量不得超过 4 个。 2) 护士或护理组长为具备三年以析年以上透析护理工作经验的主管护师。3)护士掌握血液透析机及各种血液透析通路的招护理、操作，严格执行各项操作规程，定期巡视患者及机器运作情况，做好相关护理记录。4).护士做到正确执行透析治疗医嘱，严格查对流程，认真实施透析治疗护理常规。5).接受3—6个月上岗前专业培训。2.每个护理岗位有明确职责规定。3. 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。4. 有主管的职能部门(医务处、护理部、医学工程部门)监管.

B：1. 职能部门按照岗位职责要求进行监督检查，并记录向题与缺陷2.科室要对存在向题与缺陷改进的措施落实情况评价。3. 职能部门要进行追踪与成效评价,有记录。

19.1.4其它卫生人员设置

C：1.医院对岗位配设的资质与能力有明确要求。

1). 设置 10 台以上透析机的血液透析室应当配备 1 名具备机械和电子学知识及一定的医疗知识、熟悉透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术、具有技师或工程师资质的专职技师。2) 接受3—6个月上岗前专业培训，岗位职责明确。3) 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。4). 有主管的职能部门 (医务处、护理部、医学工程部门) 监管.

B：1. 职能部门按照岗位职责要求进行监督检查，并记录向题与缺陷2.科室要对存在向题与缺陷改进的措施落实情况评价。3. 职能部门要进行追踪与成效评价,有记录。

19.1.5分区与布局、设备与设施适当

C：1) 区域划分清楚，严格区分清洁区、相对污染区和污染区。2) 无菌物品、急救药品、监护与急救设备、管路等配置适当。3) 消毒、无菌物品标明有效期限并定期更换，无菌物品摆放合理。4). 急救药品备置合理, 药品无过期；备有心电监护、除颤器, 有吸氧装置和简易呼吸器等急救设备。5) 透析单元之间距，按床间距计算不能小于 0.8 米，实际占用面积不小于 3.2平方米。6). 每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。7). 水处理区面积应为水处理机占地面积的 1.5 倍以上。8). 透析治疗间应当具备双路电力供应。9).并具有实施腹膜透析治疗相关设施设备条件。

2.隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。3.有主管的职能部门(医务处、护理部、医学工程部门)监管.

B：1. 职能部门按照岗位职责要求进行监督检查，并记录向题与缺陷。2.科室要对存在向题与缺陷改进的措施落实情况评价。3. 职能部门要进行追踪与成效评价,有记录。

19.2.1有质量管理制度与岗位职责，有透析诊疗指南与流程，有接诊制度，落实保障安全的措施，工作人员熟知与遵循。

C：1.有质量管理制度与岗位职责。2.有透析诊疗指南与流程，有接诊制度。3.有培训与教育。4.抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。5.有主管的职能部门(医务处、护理部、医学工程部门)监管.

B：1. 科室内按照制度与流程落实监督检查，并记录向题与缺陷。2.科室要对存在向题与缺陷改进的措施落实情况评价。3. 职能部门要进行追踪与成效评价,有记录。

19.2.2实性患者实名制管理，建立血液透析患者登记及病历管理制度。透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。

1.有患者实各制管理与患者登人记制度与流程。

2.病历书写规范与质量管理制度，有培训与教育。

3.有主管的职能部门(医务处、护理部、医学工程部门)监管.4..隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：1. 科室内按照制度与流程落实监督检查，并记录向题与缺陷。2.科室要对存在向题与缺陷改进的措施落实情况评价。3. 职能部门要进行追踪与成效评价,有记录。

19.2.3有设备的操作规范与流程，有设备维护制度，操作与维护人员熟知与遵循。

C：1.有设备的操作规范与流程，有设备维护制度，有培训与教育。2.设备使用与维护有记录。3.有主管的职能部门(医务处、护理部、医学工程部门)监管.4..隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：1. 科室内按照制度与流程落实监督检查，并记录向题与缺陷。2.科室要对存在向题与缺陷改进的措施落实情况评价。3. 职能部门要进行追踪与成效评价,有记录。

19.2.4血液透析室有紧急意外情况的应急预案与并发症紧急处理预案、处理流程，每个工作人员均知晓能遵循。

C：1.血液透析室有发生紧急意外情况的应急预案与处理流程，每亇工作人员圽能知晓、能遵循。1)血液透析室有发步紧急意外情况(停电、停水、火灾、地震)紧急处理预案、处理流程。每个工作人员圽能知晓、能遵循。2)透析中心并发症紧急处理预案(透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮映瘙痒、失衡综合症、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血)，医生护士圽能知晓并熟练掌握。3)对应急预案与处理流程有演练(至少每年一次)，医师与护士圽能知晓并熟练掌握。 2.有主管的职能部门(医务处、护理部、医学工程部门)监管..3.抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：1. 科室内按照制度与流程落实监督检查，并记录向题与缺陷。2.科室要对存在向题与缺陷改进的措施落实情况评价。

A：职能部门(医务处、护理部)要进行向题与缺陷改进的追踪与成效评价,有记录。

19.3.1执行医院感染管理的相关制度与流程。

C：1.医院有感染管理的相关制度与流程。2.有传染病人隔离制度与落实具体措施。3.医院有感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。4.有主管的职能部门(医务处、护理部、医学工程部门)监管。5.抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：1. 科室内按照制度与流程落实监督检查，并记录向题与缺陷。2.科室要对存在向题与缺陷改进的措施落实情况评价。

A：医院感染管理与职能部门(医务处、护理部)要对问题与缺陷改进进行追踪与成效评价,有记录。

19.3.2患者进入血液净化室前进行乙肝、丙肝的检查，并定期复查，对有传染性的乙肝、丙肝患者应当隔离透析。

C：1.病人进入血液净化室前应进行血液传播性疾病的检测。2.有知情同意书。3.对有传染性的乙肝、丙肝病人应当隔离透析。规范流程。4.有主管的职能部门(医务处、护理部、医学工程部门)监管。5.抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：1. 科室内按照制度与流程落实监督检查，并记录向题与缺陷。2.科室要对存在向题与缺陷改进的措施落实情况评价。

A：医院感染管理与职能部门(医务处、护理部)要对问题与缺陷改进进行追踪与成效评价,有记录。

19.3.3医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分析和处理。

C：1.医疗废弃物管理符合规定，有记录。2.废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚烧处理。3. 废液排入污水处理系统。4.定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量。5.有主管的职能部门(医务处、护理部、医学工程部门)监管。6.抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：1. 科室内按照制度与流程落实监督检查，并记录向题与缺陷。2.科室要对存在向题与缺陷改进的措施落实情况评价。3.医院感染管理与职能部门(医务处、护理部)要对医疗废弃物管理进行追踪与成效评价,有记录。

19.3.4坚持落实医院感染控制指标与措施，有完整的检测记录。

C：1.医院对科室有明确的医院感染控制指标。2.科室有贯彻指标的措施。3.有指标信息收集的流程，可追踪。4.有主管的职能部门(医务处、护理部、医学工程部门)监管。5.抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：1. 科室内按照制度与流程落实监督检查并记录向题与缺陷。2.科室要对存在向题与缺陷改进的措施落实情况评价。

A：医院感染管理与职能部门(医务处、护理部)要对问题与缺陷改进进行追踪与成效评价,有记录。

19.4.1血液透析室应当设置4个以上透析单位，在用的透析机应运转正常，超滤准确，检测系统和报警系统工作正常，有定期校验记录。

C：1.血液透析室应当设置4个以上透析单位，血液透析机符合国标要求。2.有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，档案内容至少包括透析机的出厂信息(技术信息和操作信息)、操作运行和维修记录等。

3.在用的透析机应运转正常，超滤准确、监测系统和报警系统工作正常，有定期校验记录。4。有操作运行和维修记录。5。有主管的职能部门(医务处、护理部、医学工程部门)监管。6.隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B．1. 科室内按照制度与流程落实监督检查并记录向题与缺陷。2.科室要对存在向题与缺陷改进的措施落实情况评价。

19.4.2在用的水处理设备的前处理和反渗机运转正常，供应充足的反渗水。

C：1.水处理设亩符合国际标准。2.有设备的档案与记录，档案内容至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信息)、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录。3. 反渗水供应线路上不应当有开放式储水装置，防止二次污染。4。有操作运行和维修记录。5。有主管的职能部门(医务处、护理部、医学工程部门)监管。6.隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B．1. 科室内按照制度与流程落实监督检查并记录向题与缺陷。2.科室要对存在向题与缺陷改进的措施落实情况评价。

19.4.3各种透析器材存放在符合条件的库房内，使用前应该认真检查使用期限，有无包装破损等。记录可能与其相关的不良反应，并采取应对措施。

C：1. 各种透析器材存放符合条件。2.有提取使用流程与登记制度。3.无过期、破损现象。4.有记录与其相关的不良反应，有应对处理措施。5。有主管的职能部门(医务处、护理部、医学工程部门)监管。6.隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B．1. 科室内按照制度与流程落实监督检查并记录向题与缺陷。2.科室要对存在向题与缺陷改进的措施落实情况评价。

A：医院感染管理部门与职能部门(医务处、护理部)要对问题与缺陷改进，进行追踪与成效评价，有记录

19.5.1有透析液和透析用水质量检测制度与执行的流程，有完整的水质量检测记录

C：1.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程.2. 有完整的水质量监测记录。1). 透析用水参照美国医疗器械协会（AAMI)对血液透析用水的要求管理。2) 透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前处理系统)。 3) 透析液内毒素检和反渗水化学污染物测合格。3. 有主管的职能部门(医务处、护理部、医学工程部门)监管。4.隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B．1. 科室内按照制度与流程落实监督检查并记录向题与缺陷。2.科室要对存在向题与缺陷改进的措施落实情况评价。

19.5.2透析液配制有操作常规，透析液配制符合要求。透析液和透析粉，符合国家药品监督管理局、卫生部公布的Ⅲ类医疗器械（透析液和透析粉，编号6845-07)的标准

C：1. 透析液和透析粉，符合国标。2. 透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求。3. 有主管的职能部门(医务处、护理部、医学工程部门)监管。4.隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B．1. 科室内按照制度与流程落实监督检查并记录向题与缺陷。2.科室要对存在向题与缺陷改进的措施落实情况评价。

19.6.1医院对透析器反复使用的规章、制度、流程、患者知情同意有明确的规定

C：1. 医院对透析器反复使用的规章、制度、流程有明确的规定。2. 除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器外,不复用其它任何透析器。3.医院对透析器复用的知情同意有明确规定。1) 复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书。 

2). 艾滋病病毒携带者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒标志物阳性患者及其它可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不复用。 3). 丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器在复用时应与其它患者的血液透析器隔离  4. 所有复用记录都应符合医学记录的标准，需注明记录日期及时间并签名

5. 有主管的职能部门(医务处)监管。6.隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B．1. 科室内按照制度与流程落实监督检查并记录向题与缺陷。2.科室要对存在向题与缺陷改进的措施落实情况评价。

A：医院感染管理部门与职能部门(医务处、护理部)要对问题与缺陷改进，进行追踪与成效评价，有记录

19.6.2从事血液透析器复用的人员必须是护士、技术员或经过培训的专门人员。复用人员经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环节及意义，能够按照每个流程进行操作，并符合复用技术资格要求

C、1.医院对从事血液透析器复用的人员资质有规定。2. 对复用过程所使用的消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用。3.有血液透析器复用操作流程，有设备检测记录。1)复用设备合理设计，并经测试能够完成预定的任务。2) 血液透析器复用只能用于同一患者，标签必须能够确认使用该血液透析器的患者，复用及透析后字迹应不受影响，血液透析器卷标不应遮盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。4.抽查血液透析器复用次数均不超过规定要求。1) 采用半自动复用程序，低通量血液透析器复用次数应不超过 5 次，高通量血液透析器复用次数不超过 10 次。2)采用自动复用程序，低通量血液透析器推荐复用次数不超过 10 次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过 20 次。5.有废弃该血液透析器登记、有处理流程。5. 有主管的职能部门(医务处)监管。6.隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B．1. 科室内按照制度与流程落实监督检查并记录向题与缺陷。2.科室要对存在向题与缺陷改进的措施落实情况评价。

A：医院感染管理部门与职能部门(医务处、护理部)要对问题与缺陷改进，进行追踪与成效评价，有记录

19.7.1有科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作团队，并有开展工作的记录。有保证医疗服务质量的相关文件

C：1. 由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量与安全管理，并有工作记录。2.有保证医疗服务质量的相关文件(各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程)。3.在申请评审前己执行。4. 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B．1. 科室对存在向题与缺陷改进的措施落实情况评价。2.职能部门按照制度和流程落实监督检查并记录(问题与缺陷)。

19.7.2血液透析室应建立与完善运行中的数据库，做到实时记录

C：1. 血液透析室有运行数据库收集的规章与程序。2.有运行中的数据库，做到实时记录。

1)质量管理方面基础数据 

a)血液透析机台数/专职医师/专职护士；

b)年度血透总例数； 

c)年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次)； 

d)年度维持血透患者透析 1 年内死亡率； 

e)年度血透中严重（可能严重危及患者生命)并发症发生例次； 

f)年度可复用透析器复用率与平均复用次数； 

g)年度血透患者乙肝病毒表面抗原或 E 抗原转阳病例数； 

h)年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数； 

i)维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。 

（2)维持性血透患者质量监测指标 

a)年度溶质清除（尿素下降率 URR>65%)例数； 

b) 年度肾性贫血的纠正（110-130g/L)例数； 

c) 年度钙磷代谢（钙磷乘积<55mg 2/dl2)例数； 

d)年度继发性甲状旁腺机能亢进（iPTH 100-300ng/dl)例数； 

e) 年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次； 

f)年度血压控制（透析间期血压 90/60-150/90mmHg)例数； 

g) 年度平均每名患者透析时间例数； 

h) 年度患者主观舒适度评价。 

i)年度腹膜透析例次。

3.有主管的职能部门(医务处)监管。

4..隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B．1. 定期用质量指标评价诊疗质量与服务的品质，能与同行之间比较，找出差距。2.科室要对存在向题与缺陷改进的措施落实情况评价。

A：职能部门(医务处、护理部)<, /SPAN>要对问题与缺陷改进，进行追踪与成效评价，有记录

20.1.1设营养科，并配备与其规模相应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等)营养专业人员

C：1. 设置营养科。2. 配备与其规模相应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等)营养专业人员。

B：营养食堂有A级资质证书。

20.1.2各专业人员与床位比例符合要求

C：1. 临床营养专业人员与床位比不能少于 1：200。2. 科室负责人应具有医学专业学历背景及副主任医师以上职称。

3. 营养医师取得执业医师证书； 

4. 营养护士护理专业毕业，取得执业护士证书。

B：1.营养医师占专业人员的比例≥50%，有完整的人才梯队。2.科室主任为正高职或担任全国性、市级专科协会的常委。

20.1.3开展临床营养工作。

C：1. 营养门诊配备满足门诊工作的基本设施；

2.肠内营养配制室应具有相应工作条件；

3.开展营养风险筛查和营养评定配备相应的仪器设备； 

4.治疗膳食配制部门按操作区配备基本使用设备。

B：1.营养门诊每周不少于5亇单元。2.肠内营养制剂的应用种类不少于10种。

A：1.开展相关社区营养门诊。2.与临床科室合作开展专科营养门诊。3.开设健康体检营养咨询服务。

20.1.4营养科建立健全并落实临床营养工作管理制度，对各级人员进行岗位培训，并知晓与得以遵循（还需达到本标准HM.7.3.2至HM.7.3.5的要求)

C：1.各项规章制度齐全，并有完整的装订。1) 明确各级人员岗位责任制；

2) 建立查房、会诊制度，值班、交接班制度； 

3) 明确各功能区域工作制度，餐前检查制度； 

4) 医院感染管理制度； 

5) 设备维护维修制度；

6) 工作人员考核制度； 

7) 工作人员职业道德和行为规范要求等； 

8) 监督指导营养食堂财会和成本核算，财务管理制度，库房管理制，卫生制度。

9) 若是外包服务，医院则需确认供应啇生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。

10) 还需达到HM.8.3.2～HM8.3.5的要求。

2. 隨机抽查相关人员能知晓，并能遵循。

B：1.制定食品操作(准备、处理、贮存、运送)标准与程序。2.配送食品有保温措施，在盛装后能在40分钟内送至病房。3.若用统一歺具，能在病人用歺后30分钟内回收歺具撤离病房。4.制定食物残渣、餐具清洗消毒贮存的操作标准与程序。

A：1.具有完整的记录及持续改进的措施。

2.具备ISO9000质量控制体系。

20.2.1.C：医院现行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”。

B：1.有“住院病人的各类膳食的适应症和膳食应用原则”手册。2.有独特的治疗膳食种类及制备技术。

.20.2.2.C：住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱

B：有完整明晰的膳食医嘱执行路径。

A：有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价制度。

20.3.1对住院患者实施营养评价，接受营养会诊，提供营养支持方案，按照《病历书写基本规范（试行)》的要求进行记录

C：1. 营养医师定期查房，建立重点病人营养病历, 并参与临床病历讨论。2. 对住院病人实施营养评价，接受特殊、疑难、重危及大手术病人的营养会诊。 

3.提供各类营养不良/营养失衡病人的营养支持方案。  4.  按照《病历书写规范》的要求进行记录。

4.治疗飲食比率：评价营养部门提供治疗饮食情况。6.治疗膳食比例占就歺总人数的60%。

B：1,有分级查房制度。

2.营养病历符合标准化模式并记录完整。

A：1. 治疗膳食比例占就歺总人数的≥70%。

2.对重点病房进行营养风险筛查。

20.4.1为住院患者提供适合其病情治疗需要的膳食，住院患者治疗膳食就餐率≥80%以上

C：1.能提供各种治疗及诊断膳食服务。1)住院患者治疗膳食就餐率≥60%。2)对有诊疗特殊需要的病人提供治疗膳食、诊断用膳食等服务。3) 进行营养与健康宣传教育服务。4) 在出院时提供膳食营养指导。2. 为临床医护人员提供临床营养学信息。

3.与临床医护人员进行良好的沟通。

B：1.有多种疾病营养指导的纸质资料。

2.定期征求意见并有记录统计。

A：1.有持续性的改进措施。

2.治疗膳食的就餐率≥80%

20.4.2参加住院患者提供适用其病情治疗要的膳食，住院患者治疗膳食就餐率≥85%

C：参加住院患者提供适用其病情治疗要的膳食，住院患者治疗膳食就餐率≥65%。

B：1.对患者及家属意见有改进措施，能落实到位。2.患者对营养部门服务满意率≥85%

20.5.1有科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作团队，并有开展工作的记录，有保证医疗服务质量的相关文件

C：1.由科主任、护士长与质量控制小组负责质量与安全管理，并有工作记录。2.有保证医疗服务质量的相引天文件(各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程)。3.在申请评审前已执行。4.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职。

B：1. 科室要对存在向题与缺陷改进的措施落实情况评价。

2.职能部门按照制度和流程落实监督检查并记录(问题与缺陷)

20..5.2用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指针，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，运用适宜的评价方式与质量管理工具，定期评价质量，促进持续改进

C：1.医院有明确的质量与安全指标。2.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有记录。1)操作者自我检查。2)专(兼)职人员质控活动。3)有患者满意度调查制度与记录。4)有差错事故的防范措施，发生后有报告、检查、处理的流程和规定与记录。3.在申请评审前已执行。4.随机抽查相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指标要求。

B：1.种室能运用适宜的评价方式与质量管理工具，定期评价重点患者全营养诊疗服务的质量、持续改进。2.本科/室/组能够开展全面质量管理活功。3.有记录证实管理职能部门履行监管的责任，有定期监管检查的结果(问题与缺陷)。

A：1.对评价、监管结果(问题与缺陷)有持续改进的事实。2.以申请评审前的事实与记录，证实能认真贯彻与执行医院所制定的各项文仲。

.21.1.1C：1.设置的医用氧舱，具有省级卫生行政部门颁发的《医用氧舱设置批准书》、《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》文件，并均在有效期之内。

2. 医用氧舱设置在耐火等级为一、二级的建筑内，并使用防火墙与其它部位分隔，但不应设置在地下室内。

3. 有主管的职能部门(医务处)监管。4.隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：1.建筑与医用氧舱的文档资料保存完整。

2.职能部门定期或不定期对医用氧舱室进行监管记录(问题与缺陷)。

21.1.2根据卫生部和质检总局《医用氧舱使用安全技术规定》和《医用氧舱安全管理规定》及《医用氧舱操作规程》等相关的法律法规要求，制定相关配套的规定、规程等可执行文件

C：1.设用的医用氧舱，具有市级卫生行政部门颁发的相关批准文件，并均在有效期之内。2.根据相关法规要求制定医用氧舱使用的制度与程序。3. 有主管的职能部门(医务处)监管。4.隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：1. 对医用氧舱的工作人员进行相关配套的制定、规程檔的培训与教育，能够做到自觉地严格执行。

2. 医院职能部门定期不定期对医用氧舱室进行监管并记录(问题与缺陷)。3.对科室落实情况进行追踪与成效评价，有记录。

.21.2.1制定与执行医用氧舱安全管理制度、安全操作规程，医疗护理常规，相关工作人员熟知、并严格执行

C：1.有医用氧舱使用的规章、制度、医疗护理常规、安全操作程序等文件。2. 按照舱型（婴儿舱、单人、双人舱，以及小型、中型、大型多人舱)配设医师、护士与技术人员等，持有上岗证方可成为从业人员，人员结构梯队能够满足日常诊疗工作的需要。 

3. 制订与执行各级各类人员岗位职责，相关工作人员均熟知本岗位的职责与必须遵守的核心制度、安全操作规程。4. 定期不定期对制度、规程、常规、岗位职责的执行情况进行讨论，提出改进建议。5.有各级各类人员岗位职责。6. 有主管的职能部门(医务处)监管。7.隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：1. 对医用氧舱的工作人员进行相关管理文件的培训与教育，做到自律。2. 医院职能部门定期不定期对医用氧舱室进行监管并记录(问题与缺陷)。

A：职能部门(医务处、护理部)要对问题与缺陷改进，进行追踪与成效评价，有记录。

 21.2.2.C：1.有进舱人员进行安全教育的制度与流程。1) 进舱人员不得携带火种和易燃、易爆物品；  2) 不得穿戴能产生静电的服装、鞋、帽；  3) 严禁沾染油脂的物品置于舱内。2.随机抽查每一俭进舱人员均符合要求。3. 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

特刮说明：若抽查本条有人不知晓则23.2全项评为不合格.。

21.2.3有控制氧浓度的制度与流程

C：1. 有控制氧浓度的制度与程序，

1) 空气加压舱舱内氧浓度必须控制在 25%以下。 

2) 超过时必须进行置换，置换 3 分钟后如达不到要求，应立即停止使用，并采取相应处理措施。3).做到每一位进舱人员均符合要求。

2. 定期不定期对制度、规程、常规、岗位职责的执行情况进行讨论，提出改进建议。

3. 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

特刮说明：若抽查本条有人不知晓则23.2全项评为不合格.。

21.3.1执行已经制定高压氧治疗的适应症、禁忌证文件，临床科室的医师熟知起标准，并能严格掌握。有预防各种气源伤人的措施及应急预案。

C：医院对高压氧治疗的适应症、禁忌症，执行医嘱，有明确的制度与流程要求。1) 高压氧治疗的医师能够严格执行临床医师的诊疗方案与医嘱，防止意外事故的发生。 

2). 有心理护理工作的制度与程序，在病人入舱时，规范有要求，须认真做好的心理护理工作，加压、减压时的感觉及指导病人如何配合治疗。 

2.制定有预防各种气源伤人的措施及应急预案。

3.有完整的工作流程及记录，并有明确的规定。

1) 有制度对危重昏迷病人由医护人员陪舱实施救治的规定，能认真做好观察和了解病情，2)每一例治疗皆有完整规范的记录文件，病人使整个治疗过程安全、无事故，以达到有效的治疗。

4. 有主管的职能部门(医务处)监管。

5.隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：科室对向题与缺陷有监管，有记录，有具体改进的措施及改进效果的评价。

A：医务处、护理部能够定期或不定期对高压氧治疗的适应症、禁忌症的执行情况进行讨论与评价，提出改进建议。 

21.4.1由具备相应专业资格的执业医师负责部门的管理与运行。

C：1.医院有相关制度对医用氧舱的各类执业人扛贝资质、运行体制有明确的规定。2.对氧舱诊疗活动执行医护人员三级负责制。 3. 医用氧舱的操作人员必须经卫生部指定的机构进行培训和考核，取得相应专业资格证书后，方可上岗操作。4. 有主管的职能部门(医务处)监管。5.隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：1.主管的职能部门对向题与缺陷有监管，2.有具体改进的措施及改进效果的评价。

21.4.2有医用氧舱操作的规定与流程文件，记录操作的制度与流程文件，记录操作项目、时间与签名等内容记录，文件完整

C：1.医院有医用氧舱操作的制度与流程文件

2. 氧舱的维护和维修工程技术人员必须是通过国家特种设备局认证合格，并持有有效期内的上岗证持证。  3. 有医用氧舱维护的制度与程序文件，记录维护项目、时间与签名等内容记录，文件完整。

4.有主管的职能部门(医务处)监管。5.隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：1.主管的职能部门对向题与缺陷有监管，

2.有具体改进的措施及改进效果的评价。

21.5.1医院对医用氧舱内发生“紧急意外情况”有明确的定义，并有处理措施和方案，全院的责任体系和协调的机制。

C：1.医院有相关文件规定对医用氧舱内发生“紧急意外情况”有明确的定义。2.有处理措施和方案、全院的责任体系和协调的机制。3. 医院定期（至少每 6 个月一次)对制定紧急情况时的处理措施和方案进行演练。.4.有主管的职能部门(医务处)监管。5.隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：：1.主管的职能部门对向题与缺陷有监管，

2.有具体改进的措施及改进效果的评价。

3. 至少每 6 个月一次演练。

A：有记录与事实证实对存在的问题与缺陷有改进措施、有改进效果评价。

21.5.2没有自行改变原设计。

C：必须符合要求，没有自行改变原设计。

1) 医院没有自行改变舱体结构、供（排)氧系统和供（排)气系统；

2) 没有自行改变原设计的医用氧舱加压介质和增加舱内吸氧面罩等。

本条款具有单项否决功能，表示本项23.5不合格为D

21.5.3按照规定定期检验医用氧舱

C：必须符合要求，能够按照规定申请医用氧舱定期检验。1) 医院是能够按照规定安排医用氧舱定期检验，并应提前 2 个月向认可检验单位提出申报。

(2) 医用氧舱符合定期（一年期和三年期)检验的要求。 

一年期定期检验，可由医用氧舱使用单位取得医用氧舱检验资格的人员进行，也可由认可检验单位进行； 

三年期定期检验必须由认可检验单位进行。

本条款具有单项否决功能，表示本项23.5不合格为D

21.6.1.C：1.科室的质量与安全管理团队，是以科主任、护士长与具备资质的人员组成

2.在申请评审前已执行。3. 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：1.质量安全管理的具体事务有专人负责。

2.对质量安全有定期考核、总结并改进措施

21.6.2.C：1.质量与安全管理团队能对相关人员开展质量与安全管理培训教育，使其能知晓、掌握并自觉执行质量与安全管理核心制度、人员岗位职责、诊疗规范、技术操作常规

2.在申请评审前已执行。3. 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：1.科室有质控方案与措施，对高压氧舱治疗.诊疗服务进行全强监控管理。2.有事实和记录己经认真执行规章制度、岗位职责、.诊疗规范、操作常规、质量安全指标。3.有专门的临床质控人员监管。

A：对质量安全制度、诊疗规范、安全操作常规等进行定期再培训、再考核。

21.6.3运用适宜的评价方式与质量管理工具，定期开展高压氧治疗质量评价，有持续改进措施和记录

C：有文件证明，制定了适宜的评价方式与质量管理工具，定期开展高压氧治疗质量评价，有持续改进措施和记录。

B：有事实和记录证明开展了高压氧治疗质量评价和持续改进措施。

22.1.1.C.1具有卫生行政部门核准的”放射治疗”诊疗科目。2.机房建筑应取得国家的合格证书.3. 主管的职能部门(医务处)监管. 4.隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

22.1.2放射治疗设备获得国家卫生行政管理部门的《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，

C：1.具备开展放疗的基本设备。1) 直线加速器或钴－60 治疗机≥1 台。  2) 后装治疗机≥1 台。  3) 模拟定位机≥1 台。  4) 三维计划治疗系统≥1 台。  5) 验证设备。

2.放射治疗设备要求必须获得国家行政管理部门的《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》 

3. 主管的职能部门(医务处)监管.

4.隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

22.1.3C：1具备开展放疗的基本技术1) 三维适形放疗或调强放疗，占总治疗病人例数的 50%以上。2) 立体定向放射治疗。 3) 已开展常见恶性肿瘤

3. 主管的职能部门(医务处)监管.

4.隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

22.2.1根据工作量与环境条件，配有适量合格的临床放射肿瘤医师、临床放射物理师、放射治疗技师、维修工程人员、放射治疗护士等专业技术人员，结构合理，实行授权制，分工明确。C：1. 人员配置符合医院功能任务，满足临床工作需要。

22.2.2每个岗位上的各级各类人员，应有明确的岗位职责与技术能力标准，实行授权制，并定期对技术能力进行评价与再授权。有明确的继续教育具体措施 ，能到位。

22.3.1放射治疗前有主管医生、物理师共同确认放射治疗计划的记录。

22.3.2治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划。有放射治疗后患者随访记录。 

22.4.1以岗位责任制为核心，保证医疗质量和安全的各项医疗管理规章制度和措施。

22.4.2对放射治疗实施及其效果评价有明确的规范与流程。定期对疑难、重症病例进行病例讨论 

24.5.1有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度，并得到执行。

24.5.2医院有放射防护制度与具体措施，患者与工作人员放射防护规范

22.6.1医院应当制定防范和处置放射事件的应急预案。 

22.6.2工作人员能掌握心跳呼吸骤停的抢救流程和技术操作，配置有相关药品、器材、氧气等。 

22.6定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所和防护设施进行放射防护检测，保证辐射水平符合有关规定或者标准。 

22.6有定期对放射治疗意外事件进行讨论的记录。 

24.7.1全部放疗设备验收符合国家（或国际)标准并有记录。

24.8.1放射治疗部门有明确的质量与安全指针，医院与科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录

24.8.2由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的团队或小组，并有开展工作的记录，有保证医疗服务质量约相关文件

23.1.1根据医院的功能任务设置特殊检查室，与临床科室诊疗需求相称

C：1. 根据医院的功能任务设置特殊检查室，与临床科室诊疗需求相称。

2.诊疗科目与服务项目是经卫生行政部门核准，执业许可证保持一致。3.使用技术是为核准可适用技术。4. 服务项目的收费是经物价部门批准。

5. 有主管的职能部门(医务处)监管。6.隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：1职能部门按照制度和流程落实监督检查，并记录问题与缺陷。2.科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。

A：职能部门(医务处、护理部)要对问题与缺陷改进，进行追踪与成效评价，有记录。

23.2.1特殊检查室在科主任的领导下，有主治医师、护士长、专业技师负责日常管理及医疗业务工作

C：1.医院对特殊检查部门的各级各类人员均有明确的资质与能力要求。1) 特殊检查室的、医师、护士应是经过特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格与授权的人员、专业技师应有专业资格证书。医务人员的数量应与所承担的任务相适应，并且形成高、中、初级人员梯队，分别负责日常工作中常规操作及疑难病案处理。  2) 特殊检查室负责人必须是有经验的特殊检查专业或经过特殊检查技术培训的人员。有组织管理能力，与医院相关部门及其他专业科室有良好的协作关系。全职负责特殊检查室的医疗、教学和科研工作。3) 护士长应是依法取得执业证书的注册护士，至少是护师职称，经过护士长培训，并熟悉特殊检查中护士工作范围的内容，有一定管理和教学能力。4) 护士应是依法取得执业证书的注册护士，经过至少 3 个月的特殊检查室操作工作培训。5)专业技师应是特殊检查操作的专业技术人员，具有资格证书。其他人员应经过岗前培训。

2.医院明确规走，对特殊检查部门出具"临床诊断报告"的医师，有资质要求，有授权。 

.3.有主管的职能部门(医务处)监管。

4.隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：职能部门(医务处、护理部、人力资源管理部门)按照规定制度实行监督检查并记录(问题与缺陷)。

23.3.1C：由具备专业资质(授权)的执业医师出具诊断报告，解读检查结果

23.3.2由具备资质的质量控制人员组成的团队或小组，并有开展工作的记录。有保证医疗服务质量的相关文件

C：1.由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理、并有工作记录。2.有保证医疗服务质量的相关文件，至少应有：

1).  岗位职责及继续教育制度； 

2).  仪器管理、使用、维修制度； 

3).  安全防护管理制度； 

4).  特殊检查患者的适应症及禁忌症标准，及查对制度和应急措施； 

5).  诊断检查操作常规及医院感染管理制度； 

6).  检查结果的书写、记录及报告制度，作到准确、完整、及时； 

3.在申请评审前已执行。

4. 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求

B：1.对轮转的医师与护士有培养与教育的记录。2.有记录证实管理职能部门履行监管的责住。3.有定期监管检查的结果。4.有对各项规章、制度、规范等管理文件有定期研讨与修订的记录。5.事实与记录，对新的或更新后的管理文件有培训、试用、再完善的程序。6.在申请评审前已执行一年以上。

23.3.3特殊检查部门有明确的质量与安全指o标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录

C：1.医险对特殊检查部门有明确的质量与安全指标，2.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有记录。

1)操作者自我检查。1)专(兼)职人员质控活邦。3)有患者满意度调查制度，并有记录。4)有差错事故的防范措施，发生后有报告、检查、处理的程序和规定，并有记录。

3. .在申请评审前已执行。

4. 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求

B：1.本科/室/组能够开展全面质量管理活动，科室能定期统计与分析质量与安全指标，评价有记录。2.有记录证实管理职能部门履行监管的任任，有定期监管检查的结果。（问题与缺陷)

A：职能部门(医务处、护理部)要对问题与缺陷的改进，进行追踪与成效评价、记录。

23.3.4放射性分析程序须符合临床生物化学的质量控制要求外，还应有书面质量控制流程

C：1. 放射性分析程序须符合临床生物化学的质量控制。2.有书面质量控制流程：背景计数;仪器校准;污染排出的安全检测;处理放射性核素;处理放射活性垃圾;放置放射活性材料;监测放射区域。3. 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：1.有措施保证使用放射性同位素时工作人员的安全性。2.各项质量控制活动需保留记录。

23.3.5体内检测的实验室须使用合格的质量控制方法和检查设备性能。

C：1.有书面质量控制流程和检查设备性能

1)实验室须保留放射性核素和放射性药物从进入实验室到投药和最后被销毁的全程记录。2)提供部门记录的文件，注明放射性核素的标识、收到日期、接受方法、活性、儲存、制备、处理、容器的性质、投药日期、销毁的情况。3)给药之前核对放射性核素和剂量的验证结果。4)根据厂家的规定制备放射性药物。5)利用放射源标准化设备性能，这些放射源与患者诊断中使用的放射性核素具有相同的能量。

2. 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：1.有措施保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。2.各项质量控制活动需保留记录。

23.4.1特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质量，并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员及其它人员接触有害物质

C：1. 特殊检查室设计及空间区域划分应符合环境保护与人员防护措施。

2.符合医院感染管理感染的要求，措施到位。1)严培划分患者、检查人员、其他人员所在区域。2)所有诊疗活动与器材消毒、灭菌、医疗废弃物处理均应遵循医院感染管理法规的要求。

3.特殊检查所用设备、仪器、药品必须符合”国标”要求，并经验证合格后方可使用，以保证检查质量和患者安全。

4.所有诊疗活动、各类医疗废物处理符合医院感染管理感染控制的要求。

5.有主管的职能部门(医务处)监管。

6.隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：1.对相关的制度、规范文件的培训和教育。

2.医疗、护理及医院感染管理部门要洼重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查并记录(问题与缺陷)

3.科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。4.职能部门要进行追踪评价、有记录。

23.5.1开展诊断核医学活动应符合GBZ 120-2002《临床核医学卫生防护标准》中的要求

C：1.医院具有开展诊断核医学(包括脏器或组织影像学检查、脏器功能测定和体外微量物质分析)项目经市级卫生行政部门核准。

2. 符合《临床核医学卫生防护标准》（GBZ 120-2002)中的要求。1)工作场所的分级和分区。2)工作场所的防护要求。3)放射性物质贮存的防护。4)放射性药物换作的防护要求。5)辐射监测。6)放射性废物的处理。

3.具有市级环保部门的环景保护检测与合格件

4.有主管职能部门监管。5.在申请评审前己执行。

6. 隨机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

B：1.对相关人员有培训与教育的记录。2.有记录证实管理职能部门履行监管的责任，对问题与缺陷有记录。3.有定期监管的结果。

23.5.2事故应急救援

23.5.3临床核医学诊断时的防护符合要求

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有完整的手术计划审批书（包括术前诊断、手术指征、手术条件及术前准备情况、拟行手术、可能出现的问题与对策、按准入制安排手术人员、审批人签名)

3．有术前术者访视记录、术前小结，及手术核查制度。

【现场检查：查5份手术病史：术前讨论和手术名称、术式、方案（包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策)】

【现场检查（1)查5份病史知情同意书；（2)查5份病史手术的谈话医师资质（3)查5份病史（手术方式的依据，术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式，手术前向病人、家属或委托人充分说明)；（4)查5份病史输血同意书（输血必要性、风险及利弊)】

专业

一般科室

开展例数

重点专科

开展例数

骨

科

1、人工股骨头置换术

2、断肢（指、趾)再植

3、选择性血管造影术

4、先天性髋脱位的治疗与手术

5、骨、关节恶性肿瘤的治疗

6、创伤性截瘫的手术治疗

7、围神经损伤（缺损)的修复术

8、椎弓根钉内固定术

9、骨盆骨折手术治疗

10、关节内复杂损伤手术治疗

11、经皮椎间盘切吸术

1、重点专科必须具有一般科室相关技术项目

2、关节置换术，人工膝关节置换术

3、脊柱侧弯矫形术

4、带血管指（趾)再造术

5、特殊部位骨关节巨大肿瘤切除术

6、骶骨肿瘤根治术、半骨盆切除术

7、臂丛神经损伤修复术

8、恶性骨肿瘤保肢术

9、脊髓型颈椎病前后路手术

10、上颈椎损伤手术

11、经胸肺胸椎管减压内固定术

结果

1、一般科室：已开展___项，其中开展5例及以上___项、1-4例___项，未开展___项；

2、重点专科：已开展___项；其中开展5例及以上___项、1-4例___项，未开展___项；

3、重点专科替代一般科室技术项目的___项，其中开展5例及以上___项、1-4例___项；

专业

一般科室

开展例数

重点专科

开展例数

神

经

外

科

1、体瘤切除术，切除肿瘤体积达1/2

2、脑血管手术：

①动脉瘤夹闭术；

②动静脉畸形团块切除达4/5以上至全切除

3、听神经瘤切除术（切除肿瘤体积达1/2以上，面神经保存达1/3，死亡率在20%以下)

4、颅脑损伤的手术治疗

5、颅内外各种肿瘤的切除

6、脑血管造影术

7、颅内压监测

1、重点专科必须具有一般科室相关技术项目

2、垂体瘤切除术（经鼻、经额下、经翼点三种入路，切除肿瘤体积达2/3以上或全切除)

3、专科重症加强监护室（专科ICU)

4、听神经瘤切除术〔切除体积达2/3以上，面神经（解剖或功能)保存达2/3以上，死亡率在10%以下〕

5、脑血管手术：动脉瘤夹闭（或切除)术

6、颈段或脑干肿瘤切除术

7、脑立体定向手术

8、脑室镜应用

9、开展功能性神经外科手术（癫痫等)

10、开展术中电生理测定

结果

1、一般科室：已开展___项，其中开展5例及以上___项、1-4例___项，未开展___项；

2、重点专科：已开展___项；其中开展5例及以上___项、1-4例___项，未开展___项；

3、重点专科替代一般科室技术项目的___项，其中开展5例及以上___项、1-4例___项；

专业

一般科室

开展例数

重点专科

开展例数

泌

尿

外

科

1、膀胱全切除术

2、尿道狭窄修补术

3、肾癌根治术

4、输尿管肿瘤根治性切除术

5、肾上腺皮质肿瘤切除术

6、腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术、肾囊肿去顶

7、肾盂、输尿管交界处狭窄整形术

8、腹腔镜下肾切除术

1、重点专科必须具有一般科室相关技术项目

2、经皮肾镜取石术

3、经尿道前列腺切除术

4、肾上腺髓质肿瘤切除术

5、肾上腺癌根治术

6、体外震波碎石疗法

7、巨大腹膜后肿瘤根治术

8、可控性回肠新膀胱术

9、经尿道输尿管镜碎石取石术

10、阴茎离断再植术

11、前列腺癌根治术

12、同种异体肾移植术

13、亲属活体肾移植术

14、自体肾移植术

15、再次肾移植术

16、同种异体供肾切取术+修整术

17、亲属活体供肾切取术+修整术

18、移植肾探查术

19、移植肾肾周血肿清除术

20、移植肾破裂修补术

21、移植肾切除术

结果

1、一般科室：已开展___项，其中开展5例及以上___项、1-4例___项，未开展___项；

2、重点专科：已开展___项；其中开展5例及以上___项、1-4例___项，未开展___项；

3、重点专科替代一般科室技术项目的___项，其中开展5例及以上___项、1-4例___项；

专业

一般科室

开展例数

重点专科

开展例数

妇

科

1、复杂子宫全切

2、癌血清及显相诊断

3、有严重并发症的中期妊娠引产术

4、宫颈癌根治术（盆扫)

5、子宫内膜异位症的诊治

6、阴式子宫切除术

7、绒癌的诊断与综合治疗

8、阴道成形术

9、卵巢癌根治术＋规范化疗

10、显微外科输卵管吻合术

11、宫腔镜、阴道镜技术的应用

12、腹腔镜子宫切除及附件手术

13、筋膜内子宫全切除术

1、重点专科必须具有一般科室相关技术项目

2、外阴癌根治术

3、腹腔镜下广泛切除子宫、盆扫等复杂妇科手术治疗

4、复杂生殖道瘘修补术

5、女性压力性尿失禁纠正手术

6、非脱垂阴式子宫全切除术

结果

1、一般科室：已开展___项，其中开展5例及以上___项、1-4例___项，未开展___项；

2、重点专科：已开展___项；其中开展5例及以上___项、1-4例___项，未开展___项；

3、重点专科替代一般科室技术项目的___项，其中开展5例及以上___项、1-4例___项；

专业

一般科室

开展例数

重点专科

开展例数

儿

科

1、新生儿窒息的复苏及合并症的抢救（包括缺氧缺血性脑病、颅内出血)

2、呼吸衰竭的抢救（气血分析、呼吸机的应用)

3、哮喘的诊治（免疫功能、过敏原的检查)

4、新生儿感染的诊治（病原学、免疫功能诊断、成分输血)

5、新生儿高胆红素血症（包括溶血病)的诊治（免疫抗体检查、光疗)

6、严重感染合并休克或脑病脑疝的抢救

7、心内膜心肌炎疾病的诊治（包括心衰)

8、超声心动、心肌酶谱的检查

9、小儿糖尿病酸中毒昏迷的诊断与抢救

1、重点专科必须具有一般科室相关技术项目

2、先天性心脏病的诊治（心导管、心血管造影)

3、设新生儿重症监护室（NICU)：新生儿换血、新生儿呼吸窘迫综合征

4、小儿消化道内镜、胃内环境的检查及治疗

5、遗传代谢内分泌疾病的诊治（染色体、生化检查)

6、静脉高营养治疗

7、腹泻病原学的诊断和防治（病毒学检查)

8、癫痫、智力低下的诊治（脑电图、Ｂ超、视觉、听觉、体感诱发电位检查)

9、难治性肾病的诊治（包括审穿、病理检查)

10、ARDS处理

11、儿童心理卫生咨询

12、心率失常诊治（除颤、起搏器应用)

结果

1、一般科室：已开展___项，其中开展5例及以上___项、1-4例___项，未开展___项；

2、重点专科：已开展___项；其中开展5例及以上___项、1-4例___项，未开展___项；

3、重点专科替代一般科室技术项目的___项，其中开展5例及以上___项、1-4例___项；

专业

一般科室

开展例数

重点专科

开展例数

小

儿

外

科

1、美克尔憩室切除术

2、膈疝修补术

3、肠套叠复位术

4、直肠舟状窝瘘修补术

5、尿道下裂Ⅰ0、Ⅱ0、Ⅲ0矫正术

6、中、低位肛门闭锁，肛门成形术

7、骶部畸胎瘤切除术

8、腹膜后肿瘤切除术

9、肾盂输尿管成形术

10、甲状舌骨囊肿切除术

11、先天性尿道下裂一期形术

1、重点专科必须具有一般科室相关技术项目

2、婴幼儿先天性胆总管囊肿切除术、胆道重建术

3、肺叶或肺段切除术

4、巨结肠根治术

5、高位肛门闭锁、肛门成形术

6、肝巨大肿瘤切除

7、重复肾切除术

8、输尿管、膀胱植入术

9、巨型脐膨出需人工袋代腹壁术

10、腹腔镜技术应用

结果

1、一般科室：已开展___项，其中开展5例及以上___项、1-4例___项，未开展___项；

2、重点专科：已开展___项；其中开展5例及以上___项、1-4例___项，未开展___项；

3、重点专科替代一般科室技术项目的___项，其中开展5例及以上___项、1-4例___项；