梭状芽胞杆菌感染
梭状芽胞杆菌为厌氧，能形成芽胞的革兰氏阳性杆菌，广泛存在于灰尘，土壤，植物和人类及动物的胃肠道。虽然已有近百种梭状芽胞杆菌被鉴定，但一般只有25～30种可引起人或动物患病。
梭状芽胞杆菌在人体内繁殖所致的最常见的症状为轻度的自限性食物中毒(参见第28节产气荚膜梭状芽胞杆菌食物中毒)。和偶发性伤口污染。严重的梭状芽胞病包括气性坏疽(肌肉坏死)，破伤风(见下文)和肉毒中毒(参见第28节)相对地罕见，但是能致死。它们可因外伤后，注射街头毒品或食用自制罐头食品而发生。
致病菌种在其生长期可产生在生化和血清学方面各有特性的各种破坏组织和神经的外毒素。梭状芽胞杆菌可见于正常菌丛中，特别在结肠。当组织氧化-还原电位降低，乳酸浓度增高和рН降低时，梭状芽胞杆菌可变为致病菌，这种异常的厌氧环境可发生于原发性动脉功能不全或严重的穿透或挤压伤之后。伤口越深越严重，越能促使病人发生厌氧菌感染，即使仅仅是很小量的异物颗粒污染也可发生厌氧菌感染。
梭状芽胞杆菌感染正日益成为医院的问题，特别是手术后和免疫受损的病人。严重的梭状芽胞杆菌败血症可并发肠穿孔和肠梗阻。与梭状芽胞杆菌感染相关的选择性病况列于表157-2。
破伤风(牙关紧闭症)
破伤风是由破伤风杆菌引起的急性感染，其特征为随意肌间歇性强直性痉挛和咬肌痉挛，由此而被称为"牙关紧闭症"。
流行病学和发病机制
全世界每年死于破伤风的人多达50000人。在美国，破伤风特别好发于老年病人，烧伤和外科创伤病人以及有注射吸毒史的病人。感染也可发生于产后的子宫内(母亲破伤风)和新生儿的脐部(新生儿破伤风)。患破伤风疾病后不产生免疫性，但破伤风是一种可预防的疾病，特别是在发展中国家，预防新生儿破伤风意义十分重大。
破伤风的临床表现由破伤风杆菌产生的外毒素(破伤风痉挛素)引起。破伤风杆菌是一种纤细，能活动的，革兰氏阳性的，能形成芽胞的厌氧杆菌。芽胞可存活数年并能在土壤和动物粪便中找到。若受伤组织氧含量低，轻微或甚不明显的外伤后也可发生破伤风。
毒素可沿周围运动神经进入中枢神经系统或经血流到达神经组织。破伤风痉挛素能与神经触突的神经节苷脂膜结合，阻止神经末端的抑制性神经递质释放，因而引起全身性强直性痉挛，并常伴有间歇性的强直性抽搐。毒素一旦被结合就不能被中和。
症状和体征
潜伏期2～50日(平均5～10日)。最常见的症状是牙关僵硬，其他症状有吞咽困难，躁动，兴奋，颈项，上肢或下肢僵硬，头痛，发热，咽喉痛，寒战和强直性痉挛，以后病人出现张口困难(牙关紧闭)。面肌的痉挛可产生特征性的表情，笑容固定和眉毛高耸(痉笑)。可发生腹部，颈项部和背部肌肉强直或痉挛，甚至角弓反张。括约肌痉挛可引起尿潴留或便秘。吞咽困难可影响营养。风吹，噪音或床的摇动等轻微刺激可引起特征性的疼痛，全身性的强直性痉挛和大汗。病人的神智通常是清醒的，但反复痉挛后可出现昏迷。全身性痉挛时，病人潜伏期2～50日(平均5～10日)。最常见的症状是牙关僵硬，其他症状有吞咽困难，躁动，兴奋，颈项，上肢或下肢僵硬，头痛，发热，咽喉痛，寒战和强直性痉挛，以后病人出现张口困难(牙关紧闭)。面肌的痉挛可产生特征性的表情，笑容固定和眉毛高耸(痉笑)。可发生腹部，颈项部和背部肌肉强直或痉挛，甚至角弓反张。括约肌痉挛可引起尿潴留或便秘。吞咽困难可影响营养。风吹，噪音或床的摇动等轻微刺激可引起特征性的疼痛，全身性的强直性痉挛和大汗。病人的神智通常是清醒的，但反复痉挛后可出现昏迷。全身性痉挛时，病人不能说话或哭出声音，此乃胸壁僵硬和声门痉挛之故。这也可影响呼吸，引起发绀或致死性窒息。病人的直接死因不明显。
若无肺炎等并发感染，病人的体温一般仅中等升高，呼吸和脉率加快，反射常亢进，通常有中等度白细胞增多。
可发生局限性破伤风，仅邻近伤口的那群肌肉痉挛而无牙关紧闭。这种肌痉挛可持续数周。头部破伤风在儿童常见，它与慢性中耳炎有关，在非洲和印度的发病率最高。所有颅神经均可被累及，特别是第7对颅神经更易受累。头部破伤风也可演变为全身性破伤风。新生儿破伤风后可发生双侧性知觉性耳聋。
诊断
有外伤史并出现肌肉僵硬或痉挛者应考虑到本病。破伤风可能与细菌性或病毒性脑膜脑炎混淆，但神志清醒，脑脊液正常和肌肉痉挛并存者可提示为破伤风。牙关紧闭必须与扁桃体周围或咽后部脓肿及其他局部原因相鉴别。吩噻嗪类药物可引起生理性强直。
有时伤口材料可培养出破伤风杆菌，但培养阴性不能否定诊断。
预后
破伤风在全世界的病死率为50%，其中以年轻人，老年人和吸毒者的死亡率最高。若潜伏期短，症状进展快或治疗延误，则预后差。若无明显感染病灶可查见，则一般病程较轻。
预防
受伤时的抗破伤风初次免疫接种，用液体或吸附类毒素优于抗毒素。常规的白喉，破伤风，百日咳(DTP)免疫接种和免疫增强剂的推荐在第256节儿童免疫接种中讨论。孕妇的免疫接种可使胎儿产生主动免疫和被动免疫，应在怀孕5～6个月接种并在8个月时再给1次增强剂；若母亲在怀孕6个月前接受类毒素，则胎儿可获得被动免疫。
若病人在5年内曾接受过破伤风类毒素，则在受外伤的当时无需再给类毒素(表157-3)。若最后一次免疫接种离本次受伤已超过5年，则应再给0.5ml破伤风类毒素增强剂。对从未接受过初次免疫的人，应给250～500u破伤风免疫球蛋白(对较严重创伤者需给较大剂量)。同时在注射部的另一侧肌肉或皮下注射首剂0.5ml吸附破伤风类毒素，以后每隔1日分别给第2和第3剂0.5ml类毒素。若无破伤风免疫球蛋白，才可用破伤风抗毒素3000～5000u肌内注射(注意：破伤风抗毒素是用马或牛血清制备的，参见第148节药物过敏性中的注意事项)。
治疗
治疗包括保持气道通畅，早期应用人体免疫血清球蛋白，中和尚未结合的毒素，预防继续产生毒素，给予镇静剂，控制肌肉痉挛和张力过高，调节体液平衡，预防夹杂感染，注意继续护理。
一般治疗原则 病人卧室必须安静，中度或重度病人应作气管插管，若估计插管时间超过7日，则应作气管切开。可能需机械换气，当为控制肌肉痉挛使用神经肌肉阻滞剂而影响呼吸时，必须作机械换气。静脉高营养输液可避免鼻饲引起的吸入性危险。因常有便秘，应使大便保持松软，直肠插管可减轻腹胀。若有尿潴留需作膀胱插管。胸部理疗，勤于翻身和鼓励咳嗽可防止肺炎。常需用麻醉药止痛。迁延型破伤风可出现十分不安和交感神经系统过度兴奋的状态，包括发作性高血压，心动过速和心肌兴奋过高。应当随时监护，必要时可给α-或β-阻滞剂(如心得安，拉贝洛尔)或苄甲胍。恢复后，病人应接受全程类毒素免疫接种。
抗毒素 抗血清的效果主要取决于有多少破伤风痉挛素与突触膜结合，成人一般用破伤风免疫球蛋白3000u1次肌内注射，根据伤口的严重程度可选择1500～10000u之间的剂量幅度。因病人血清中抗毒素的浓度难以维持，并且有引起血清病的危险性，故最好不用动物源血清抗毒素。但若非用马血清不可，则通常剂量为50000u肌内注射或静脉注射(注意：参见第148节药物过敏)。必要时，可将免疫球蛋白或抗毒素直接注射于伤口，但其重要性远不如保持清洁的伤口更为重要。
伤口处理 因为脏污和坏死的组织有利于破伤风杆菌的繁殖，故迅速彻底的清创---特别是深部穿透伤---十分必要。虽然青霉素和四环素对破伤风杆菌有效，但并不能替代彻底的清创和免疫接种。
肌肉痉挛的处理 苯二氮类药物，氯丙嗪和短作用巴比妥都有助于减轻破伤风的过敏性神经兴奋，并对肌肉痉挛也有帮助。地西泮可用以帮助控制癫痫发作，对抗肌肉强直并可镇静。剂量范围大，需仔细核对和严密观察，最严重的病例可能需要静脉注射每3小时1次，每次10～20mg；不很严重的病例每2～4小时口服5～10mg即可控制。＞30日的婴儿，1～2mg肌内注射或缓慢静脉注射，必要时每3～4小时重复1剂。＞5岁的儿童，5～10mg肌内注射或静脉注射，每2～4小时重复1剂。地西泮可能对反射性痉挛无效。为维持有效的呼吸可能需要用箭毒型神经肌肉阻滞剂，如潘库溴胺或维可溴胺(d-筒箭毒碱与潘库溴胺明显不同，它可使组织胺释放而引起有害的低血压)。维生素B6能减少痉挛，甚至可降低新生儿破伤风的死亡率，虽然很有限但却是令人鼓舞的。
抗生素 虽然抗生素治疗的作用不及清创重要，但仍要使用。可用青霉素G每6小时静脉滴注200万u或四环素每6小时静脉滴注500mg，共10日。儿童可用青霉素G10万u/(kg.d)分4～6剂给，或7岁以上儿童用四环素30～40mg/(kg.d)分4剂给(7岁以下儿童不宜给四环素)。甲硝唑30mg/(kg.d)分4剂给也是有效的。凡有大量组织缺血的病人都应该保证给大剂量抗生素，但这些抗生素都不能防止继发感染(如肺炎)。若发生继发感染则应取培养标本作药敏试验，若有必要则选择适宜的抗生素。
[NextPage]梭状芽胞杆菌子宫感染
梭状芽胞杆菌感染可引起输卵管，卵巢及子宫脓肿而无明显的中毒症状。严重的子宫感染可能是脓毒性流产的一个并发症；很罕见的也可发生在无并发症的盆腔手术或分娩之后。典型的病人可有发热和中毒状态，恶露奇臭，子宫有触痛。有时可有气体从宫颈口逸出。由于梭状芽胞杆菌败血症和外毒素卵磷脂酶对红细胞膜的作用，可发生溶血性贫血。严重的溶血和同时存在的毒性作用可引起急性肾功能衰竭，死亡率约50%。
早期诊断需有高的怀疑指数(index of suspicion)，虽然偶尔在健康人的阴道和恶露中可分离出产气荚膜杆菌，但仍有必要早期并且反复地对恶露和血液作革兰氏染色和培养。X线检查可发现局部积气。
治疗包括刮宫清创和应用青霉素G2000万u/d至少1周。若清创仍不足以控制感染，有必要作子宫切除，以挽救生命。若发生急性肾小管坏死，则需作肾脏透析。高压氧在治疗中的应用尚无定论(见下文)。
[NextPage]梭状芽胞杆菌伤口感染
梭状芽胞杆菌伤口感染可表现为局灶性蜂窝织炎，局部或扩散性肌炎，或最为严重的进行性肌坏死(气性坏疽)。感染可在受伤后数小时或数日后发生，常发生于严重挤压伤或穿透伤后组织坏死的肢体。类似的扩散性肌炎或肌坏死症也可发生于手术伤口，特别是有闭塞性血管病的病人。
无氧伤口感染，特别是由梭状芽胞杆菌引起者，可从最初的受伤处发展为蜂窝织炎，肌炎直至伴有休克和中毒性谵妄的肌坏死症，最后在1至数日内死亡。
梭状芽胞杆菌性蜂窝织炎(厌氧性蜂窝织炎)为浅部伤口的局限性感染，常在外伤后≥3日发生。感染可沿筋膜面广泛扩散，常有明显的捻发音并有大量气泡。但中毒症状远不及广泛性肌坏死症严重。水泡常明显并伴有恶臭和浆液性棕色渗出物。肢体苍白伴有明显水肿者罕见，梭状芽胞杆菌感染伴原发性肢体血管闭塞者，感染很少超越分界线，也很少发展为严重中毒性肌坏死症。
初始时为局限性深部梭状芽胞杆菌性肌炎者，扩散迅速。毒素可产生一个无氧环境，伴有水肿，疼痛，产气和接着发生的肌坏死症，常可在数小时内急剧恶化。肌坏死症(气性坏疽)时，渗出物为棕色浆液性，但不一定有奇臭。在病程的后期，约80%的病例可感觉到气体捻发音。
伤口部位最初皮肤苍白，而后变红或紫铜色，最后变为灰绿色。病人的中毒性症状进行性加重，休克和肾功能衰竭发生，但常至临终前神志仍清醒。与子宫梭状芽胞杆菌感染不同，气性坏疽时即使到了临终期，败血症和明显溶血罕见。但当发生大量溶血时，可因出现急性肾功能衰竭和败血症而使死亡率达到70%～100%。
早期拟诊和及时处理至关重要，无氧蜂窝织炎对治疗反应都很好；但已确诊的进行性肌坏死症伴全身性毒血症者，死亡率为≥20%。
诊断
虽然局灶性蜂窝织炎，肌炎和扩散性肌坏死症各有明显的临床特征可以鉴别，并且得到相应的治疗。但常需详尽的手术探查伤口和肉眼观察受累的组织才能确诊。例如，肌坏死症时可观察到坏死的肌组织，受累的肌肉呈无光泽的品红色，然后深红色最后为灰绿色或紫斑色。X线检查可显示局部产气，CT和磁共振可帮助确定气体和坏死的范围。
伤口渗出物应送检培养厌氧和需氧菌，梭状芽胞杆菌可从纯培养分离获得，也可与其他厌氧菌或/和需氧一起培养。涂片可显示为革兰氏阳性梭状芽胞杆菌。典型的渗出物中几乎没有多形核白细胞，用苏丹染色可显示游离的脂肪球。很多外伤，特别是开放性外伤，可同时被致病性和非致病性梭状芽胞杆菌污染而无明显的侵袭性疾病，这种情况的意义需从临床角度来判断。
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其他厌氧或需氧性细菌，包括肠杆菌和类杆菌，链球菌和葡萄球菌属，单独或混合感染，常可引起外伤性或手术后伤口的严重梭状芽胞杆菌样蜂窝织炎，广泛的筋膜炎或气性坏疽。若涂片显示大量的多形核白细胞和大量呈链状排列的球菌，则应考虑厌氧性链球菌或葡萄球菌感染。大量的革兰氏阴性杆菌可表明系某种肠杆菌或类杆菌感染(见下文混合性厌氧菌感染)。测定伤口或血液中的特异性抗原毒素仅对少数通过外伤获得的肉毒中毒病例有帮助。梭状芽胞杆菌也可出现，但无重大意义。
治疗
治疗取决于病情的严重程度和感染部位，若在培养中意外发现梭状芽胞杆菌而无厌氧菌感染的临床表现则不必治疗。但若出现临床感染则应凭经验迅速及时地应用抗生素。
彻底引流和清创常比抗生素更重要，青霉素G仍是抗梭状芽胞菌的首选药物，对严重蜂窝织炎和肌肉坏死症应立即给1000万～2000万u/d静脉滴注。虽然耐药性罕见，但某些分枝梭状芽胞杆菌菌株已发生相对耐药性。治疗梭状芽胞杆菌感染时，甲硝唑有相同的疗效。而氯霉素和甲硝唑对大多数厌氧菌有效，包括梭状芽胞杆菌和某些对红霉素，四环素和克林霉素耐药的菌株。若存在其他厌氧菌或需氧菌，则应早期应用广谱抗生素(如替卡西林与克拉维酸钾合用或氨苄青霉素与舒巴坦合用)。第3代头孢菌素或克林霉素与氨基糖苷类合用可用于某些梭状芽胞杆菌混合感染，但这些抗生素的疗效相对差些，并且梭状芽胞杆菌已对氨基糖苷类产生耐药性。
对伤口肉毒中毒，早期给特异性或多价抗毒素(参见第28节肉毒中毒)是有价值的。
高压氧治疗对广泛肌肉坏死症(特别是肢体的)可能有帮助，可作为抗生素和外科手术治疗的补充疗法。高压氧疗法似乎有潜在的组织抢救作用，若早期进行高压氧治疗可降低病死率和发病率。
[NextPage]坏死性肠炎是一种由产气荚膜杆菌引起的小肠和大肠的炎症性疾病。
除产气荚膜杆菌性食物中毒外，偶尔梭状芽胞杆菌可引起小肠和大肠急性炎症性的或有时是坏死性的肠病。这种梭状芽胞杆菌肠毒血症既可是孤立的散发病例，也可成群暴发，而有的似乎由于(至少部分如此)进食污染的肉品引起。类似的过程也可发生于接受治疗的白血病患者。发生在新几内亚的猪痢(pigbel)可能系进食被C型产气荚膜杆菌污染的猪肉所致，这种病轻重不一，轻者只有轻度腹泻，重者为暴发性毒血症伴有脱水，休克甚至死亡。新生儿和幼儿比成人更易得病。年长儿童可伴有神经性厌食。已开发出实验用类毒素疫苗，但尚未商品化。坏死性肠炎可发生于蛋白缺失的人群，饮食卫生差的人群以及大量食肉的宴会和进入含有胰蛋白酶抑制剂的大宗出产的食品的人群。这种情况可见于新几内亚，非洲和中南美洲部分地区及亚洲。
发生于新生儿重症监护室的新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)可能由产气荚膜杆菌，酪酸梭状芽胞杆菌和艰难梭状芽胞杆菌引起。然而这些细菌的作用有待进一步研究(参见第260节坏死性小肠结肠炎)。
[NextPage]艰难梭状芽胞杆菌引起的腹泻
艰难梭状芽胞杆菌是抗生素相关性结肠炎的直接致病菌(参见第29节)，并且正在日益被认为是医院性腹泻的病原菌。该菌引起的腹泻既可单独发生，也可在有限范围内暴发流行。可通过人与人之间传染。住院病人中有8%可发生此病，医院性腹泻中有20%～30%由该菌引起。幼年和老年，严重的原发性疾病，长期住医院和生活在疗养所均为高危因素。
艰难梭状芽胞杆菌感染可产生细胞毒素和肠毒素，抗生素引起的胃肠道菌丛变化是宿主的好发因素，疾病的自然变化可从无症状的带菌状态(特别多见于婴儿和老人)直至严重的坏死性结肠炎。有限的组织弥散，败血症和急腹症罕见。典型的病情为半成形(不是液状的)的粪便，粪中有白细胞和以前曾用过头孢菌素。大便中有艰难梭状芽胞杆菌生长而无症状的病人与有症状的病人之比为3:1。艰难梭状芽胞杆菌引起的腹泻后发生反应性关节炎者也曾有过报道。
一般以检测粪便中的艰难梭状芽胞杆菌毒素来作出诊断。一般检测一次足够，但若高度可疑而第一次标本检测阴性，则应重复送检。控制感染的主要措施是减少医护人员对病人的传染和病人之间的传染。分子流行病学的DNA类别分析有助于确定传播的菌群。医院减少克林霉素的应用可降低发病率。15%～20%的病人可有复发。
甲硝唑250～500mg每6小时口服1次是首选疗法。若病人无反应或有复发，上述方法的甲硝唑口服治疗可重复进行，连服21日。或改为万古霉素125～500mg每6小时口服1次，连服10日。某些病人需用杆菌肽500mg每6小时口服1次，连服10日。也可用消胆胺树脂或boullardii酵母菌。对所有治疗都无效的病人，一份非公开的报告称粪便灌肠可根治艰难梭状芽胞杆菌性结肠炎(灌肠用的粪便取自非感染者，以补充正常的菌群)。极少数病例需作结肠全切除才能治愈。
[NextPage]放线菌病是一种由伊氏放线菌引起的慢性传染病，其特征为多发性引流窦道。
病因学
放线菌或丙酸杆菌(最常见的为伊氏放线菌)是一类厌氧的革兰氏阳性病原菌，它们常以共生关系存在于牙龈，扁桃体和牙齿。但很多感染是多菌种的，从病变取材的培养常可同时分离得到其他细菌(口腔厌氧菌，葡萄球菌，链球菌或肠杆菌)。放线菌病最常见于成年男性。颈面型(团块状颌)中，最常见的细菌入口处是龋齿；胸型中，肺部疾病起源于口腔分泌物的吸入；腹型中，可因憩室或阑尾粘膜的破损或外伤而引起疾病；局限性盆腔型时，放线菌病可能是某些宫内避孕器(IUD)的一种并发症。感染可从原发部位经血源性播散，但这种扩散很罕见
症状和体征
特征性的病变为被肉芽组织包围的，由多发性交通小脓肿形成的硬化区。病变的组织能形成窦道与皮肤交通并排出含有黄色硫磺颗粒的脓性排泌物。感染可扩展到邻近组织，但血源性扩散罕见。其他厌氧菌也通常可见。
颈面型(团块状颌)开始时通常为一小块扁平的硬性肿胀，疼痛可有可无，出现于口腔粘膜下或颈部皮下或颌骨骨膜下。继而出现软化区并发展为窦道及瘘管，其排泌物含特征性的硫磺颗粒(圆形或球形，常为黄色，颗粒直径可达1mm)。颊部，舌，咽，腮腺，颅骨，脑膜或脑均可受累，常为直接蔓延所致。
腹型时，肠道(通常为盲肠和阑尾)和腹膜被感染。可有特征性的疼痛，发热，呕吐，腹泻或便秘和消瘦。腹部可有1个或多个肿块并伴有部分性肠梗阻的体征。引流窦道和肠瘘管可形成，并与腹壁相通。
胸型时，肺部受累与结核病相似，在胸痛，发热和咳痰前已有广泛侵袭性病变。慢性引流窦道可导致胸壁穿孔。
全身型时，感染可经血源性扩散至皮肤，椎体，脑，肝，肾，输尿管和盆腔器官(妇女)。感染的症状有背痛，头痛，腹部不适，下腹部痛以及与上述感染部位有关的其他症状。
局部盆腔型可发生，特别见于妇女。症状包括阴道排泌物伴有盆腔或下腹部疼痛。
诊断
可根据临床症状，X线检查结果，在痰，脓液或活检标本中发现伊氏放线菌作出诊断。在脓液或组织中可见该菌表现为有分支或不分支的波浪形细丝组成的缠结团块或典型的硫磺颗粒。这些结构包括由缠结细丝，脓细胞和碎屑组成的中央团块，中间区有间插的细丝，外周区由放射形，棍棒状的玻璃样屈光性细丝组成，这些细丝在组织中呈伊红染色但革兰氏染色时呈阳性。
任何部位的结节性病变都可能与恶性肿瘤相似。肺部病变必须与结核病及肿瘤鉴别。腹部病变多发生于回盲部，除非剖腹探查或腹壁已出现引流窦道，诊断较困难。应避免作针刺抽吸肝活检，因为可能产生永久性窦道。出现触痛的可扪及的肿块提示阑尾脓肿或区域性肠炎。
预后和治疗
放线菌病进展缓慢，预后直接与早期诊断有关。颈面型预后最好，其他依次为胸型，腹型和全身型，若中枢神经系受累则更差。病程取决于盆腔感染的程度和诊断前的期限。
多数病人对长程抗菌治疗见效，但因广泛的组织硬化和相对无血管的纤维变性，故见效缓慢。因此治疗至少连续8周，少数需长达≥1年直至症状和体征消退。有时需广泛而反复的外科手术，小脓肿需抽吸，大脓肿需引流，瘘管应手术切除。一般应先给大剂量青霉素G，通常剂量为1200万～1800万u/d静脉滴注，常可治愈。约2～6周后可改为口服青霉素Ⅴ1g每日4次。若不用青霉素，可用四环素500mg口服每6小时1次。某些病例用米诺环素，克林霉素或红霉素也获成功。在看上去治愈后还需继续治疗数周。治疗应该广谱抗菌，应覆盖病变材料培养所见的其他病原菌。非公开报告提示高压氧治疗对某些选择性病例可能是有益的(参见第292节)。
[NextPage]混合性厌氧菌感染
数以百计的非产芽胞的正常厌氧菌群存在于皮肤，口腔，肠道和阴道。若这种共生关系遭到破坏(例如外科手术或其他创伤，血液供应差或组织坏死)，其中的某些菌种可引起伴有高发病率和高死亡率的感染。经这些途径进入人体后可随血流扩散至远处，因为需氧和厌氧菌常可发现于同一感染部位，因此感染可能是混合性的，但除非用适当的办法进行分离和培养，厌氧菌可能被忽视。然而厌氧菌可能是胸膜腔和肺，腹腔内，妇科，中枢神经系统，上呼吸道感染和皮肤疾病及菌血症的主要病原菌。
病因学和发病机制
根据革兰氏染色特征进行分类是一种实用的分类法。主要致病的革兰氏阳性厌氧球菌是消化球菌和消化链球菌，这些球菌是口腔，上呼吸道和大肠中正常菌群的组成部分。主要革兰氏阴性厌氧杆菌有脆弱拟杆菌，产黑色素拟杆菌和梭状拟杆菌。脆弱拟杆菌族是正常大肠内菌群的一部分，包括从腹腔内感染最常分离得到的厌氧致病菌，现将该族的各菌种(脆弱拟杆菌，多形拟杆菌，吉氏拟杆菌，普通拟杆菌，卵形拟杆菌，B。caccae和B。merdae)分类归在一起，因为它们以前被定为脆弱拟杆菌的亚种。产黑素拟杆菌和梭状拟杆菌是口腔固有菌群的一部分。
厌氧菌感染通常有3个特征：(1)易于形成局部积脓或脓肿；(2)发生在无血管或坏死组织的低氧分压和低氧化-还原电位对厌氧菌的存活至关重要；(3)一旦发生菌血症，仅罕见伴发弥散性血管内凝血(DIC)和紫癜。
某些厌氧菌具有独特的毒力因子，脆弱拟杆菌可能因为有这种毒力因子，尽管在正常菌群中这种细菌相当罕见，但常能从临床标本中分离出来。该菌的多糖体包膜似乎能促使脓肿形成。腹腔内脓毒症实验性模型显示单独脆弱拟杆菌能引起脓肿，而其他拟杆菌需有兼性菌的协同作用才能引起脓肿形成。梭状拟杆菌的强力内毒素是另一种毒力因子，由该菌引起的伴有严重咽炎的脓毒性休克与此毒力因子有关。
症状和体征
由混合性厌氧菌引起的感染在本书其他章节也会讨论到，表157-4列出了与此有关的疾病。而尿路感染，脓毒性关节炎和感染性心内膜炎的厌氧菌感染罕见。
下述各点可作为厌氧菌感染的临床线索：带有厌氧菌菌群的粘膜表面邻近的感染，缺血，肿瘤，穿透性外伤，异物，内脏穿孔，累及皮肤，皮下组织，筋膜和肌肉的扩散性坏疽，脓液或感染组织有粪臭，脓肿形成，组织中有气体，脓毒性血栓性静脉炎，对无抗厌氧菌作用的抗生素治疗无效。
并发混合性厌氧菌感染的菌血症可引起发热，寒战和危重病症。可发生休克。虽然在纯类杆菌败血症时极为罕见，而在梭状类杆菌性败血症时可发生血管内弥散性凝血。
诊断
为分离和鉴定致病性厌氧菌，必须用专门的技术采集和运送标本并进行培养。标本必须避免与正常菌群污染，因为很容易把污染菌误认为致病菌。血液，胸腔液体，经气管抽吸物，直接穿刺抽吸所获得的脓液，后穹窿穿刺，耻骨上穿刺和正常无菌部位的活检是不被污染的，故可用作培养。若用针头和注射器获取液体标本，则应排除注射器内的空气，并将针头插入无菌橡皮塞内。与空气的短暂接触可杀死严格要求厌氧的细菌，例如肺部感染时发现的细菌。但毒力极强的厌氧菌株对氧有一定的耐受力。脆弱拟杆菌虽然不能有氧生长，但在有氧条件下仍能存活数小时。标本应尽快送到实验室，延误可导致需氧菌过度生长而使对厌氧菌的鉴定失败。
所有标本均应作革兰氏染色和需氧培养。厌氧培养应置于特殊的培养基，孵育48～72小时，然后检查。可能初次培养后≥1周还得不到易感性资料，厌氧菌药敏试验应该是严格的，需经国家临床检验标准指导委员会确认。但若菌种是已知的，则药敏情况可预先推测，因此很多实验室不作常规的厌氧菌药敏试验。
若感染部位的脓液革兰氏染色显示出混合的多形性菌群，则可考虑厌氧菌感染。由于革兰氏染色很难发现拟杆菌，故必须仔细观察特征性的变化不一的丝状杆菌。若感染部位取材作革兰染色显示为混合菌群，而明显坏死的组织培养仅见α-溶血性链球菌或单一的需氧菌如大肠杆菌，或甚至无细菌生长，则应考虑到可能是标本的运送或培养的细菌学技术不当之故。
预后和预防
厌氧菌和混合性细菌脓毒症的发病率和病死率与单纯需氧菌引起的脓毒症一样高。厌氧菌感染常并发深部组织坏死。严重的腹内脓毒症和混合性厌氧菌肺炎的总体死亡率很高。脆弱拟杆菌菌血症常伴有高的死亡率，特别是老年人和恶性肿瘤患者。
为防止菌血症和转移性疾病，预防措施应包括早期治疗局限性感染：坏死组织清创，清除异物，重建血液循环和创伤的早期抗菌治疗。必须早期外科手术探查，引流，关闭肠穿孔和穿透性腹部伤的抗菌治疗。进行选择性结肠手术的病人应该用新霉素或红霉素作肠道准备。手术后应立即给预防性肠外用抗生素。单用头孢西丁或甲硝唑或克林霉素与庆大霉素或妥布霉素联合应用均可。清创手术前应预防性给单剂抗生素，手术后再继续给抗生素24小时，可使术后感染率从20%～30%降至4%～8%。
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对深部厌氧菌感染的治疗应包括脓液引流和外科手术切除失活组织。抗生素配合外科手术有助于控制菌血症，减少继发性或迁徙性化脓并发症，并能防止手术部位周围的感染局部扩散。
因为厌氧菌培养的结果可能要等待3～5日，通常应在明确化验结果之前开始抗生素治疗。有时即使混合感染中某些菌株对抗生素耐药，抗菌疗法也仍可见效，特别当给予充分引流时，效果更好。处理混合感染中的厌氧菌可减少伤口中细菌的数量，也可减少脓肿形成的数量。脓肿或容易感染的部位，如穿孔的器官必须关闭或引流。失活的组织，异物和坏死组织必须清除。任何封闭腔隙的感染如脓胸必须引流。若可能，应重建血液供应的循环。对脓毒性血栓性静脉炎需结扎静脉并给抗菌治疗。
口咽部厌氧菌感染应该用青霉素G治疗。在很少情况下，口腔厌氧菌感染对青霉素反应差，则应选用对耐青霉素厌氧菌有效的药物(见下文)。肺脓肿应该用克林霉素或β-内酰胺/β-内酰胺酶联合应用。对青霉素过敏的病人可用克林霉素或甲硝唑(加用一种对厌氧菌有效的药物)。
胃肠道或女性盆腔厌氧菌感染可能含有脆弱拟杆菌，对青霉素可能有耐药性。此外还发现对第2代头孢菌素和克林霉素也有耐药性。没有哪种单一疗法可显示其优越性。下列药物在体外试验中表明十分有效：甲硝唑，亚胺培南/西拉司丁，哌拉西林/他唑巴克坦，氨苄青霉素/舒巴坦，美罗匹宁和替卡西林/克拉维酸。有些在体外试验中无明显作用但实际通常有效的药物有克林霉素，头孢西丁和头孢替旦。甲硝唑500～750mg每8小时静脉注射1次(儿童：每日30mg/kg分3剂给)与氨基糖苷类(如庆大霉素每日5mg/kg分3剂给)合用，用于治疗腹腔内感染或任何结肠源性感染，可覆盖肠革兰氏阴性菌群。应监测庆大霉素在血清中的浓度，因为该药有潜在性肾脏毒性和耳毒性。在本治疗方案中也可用克林霉素替代甲硝唑，剂量为每8小时静脉注射900mg(儿童：每日30mg/kg分3剂给)。甲硝唑是唯一的厌氧菌杀菌剂，对耐克林霉素的脆弱拟杆菌有效，并可避免克林霉素相关性伪膜性结肠炎。有关该药潜在的致突变作用尚未见临床后果。头孢西丁和头孢替旦对厌氧菌有广泛的抗菌覆盖面。甲硝唑，亚胺培南，美罗匹宁和β-内酰胺/β-内酰胺酶联合应用，在体外试验均显示最好的抗菌作用。除甲硝唑外，所有这些药物均可单独使用，因为它们也有良好的抗需氧菌的作用。
