第一章答案分析 一、选择题
1．B 大阴唇皮下脂肪层含有丰富的血管、淋巴管和神经，受伤后易出血形成血肿。
2．D 宫体与宫颈之间最狭窄的部分称子宫峡部，在非孕期长约1cm。其上端因解剖上较狭窄，称为解剖学内口；其下端因黏膜组织在此处由宫腔内膜转变为宫颈黏膜，称为组织学内口。宫颈内脏呈梭形，称为宫颈管，其下端称为宫颈外口。
3．D 阔韧带上缘游离，内2／3部包裹输卵管，外1／3部移行为骨盆漏斗韧带，卵巢动脉、静脉由此穿行。卵巢内侧与宫角之间的阔韧带稍增厚，称为卵巢固有韧带。
4．C 输尿管进入骨盆腔，并继续在腹膜后沿髂内动脉下行，达阔韧带基底部向前内方行，在宫颈部外侧约2cm处，在子宫动脉下方与之交叉，再经阴道侧穹隆顶端绕向前内方，穿越主韧带前方的输尿管隧道，进入膀胱底。
5．E 子宫内膜从青春期开始受卵巢激素影响，其表面2／3能发生周期性变化，称为功能层；靠近子宫肌层的l／3内膜无周期性变化，称为基底层。
6．C 男型骨盆入口略呈三角形，两侧壁内聚，坐骨棘突出，耻骨弓较窄，坐骨切迹窄，呈高弓形，骶骨较直而前倾，致出口后矢状径较短。因男型骨盆呈漏斗形，往往造成难产。该型较少见，我国妇女仅占1％～3．7％。
7．E 在宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分，称为子宫峡部，其上端因解剖上较狭窄，称解剖学内口；其下端因黏膜组织在此处由宫腔内膜转变为宫颈黏膜，称为组织学内口。 二、填空题
1． 内生殖器官 外生殖器官 其相关组织
2． 阴道 子宫 输卵管 卵巢
3． 柱状上皮 鳞状上皮
4． 圆韧带 阔韧带 主韧带 宫骶韧带
5．间质部 峡部 壶腹部 伞部 间质 壶腹 伞
6． 髂内动脉 宫颈内口 2cm 上 下 宫体支 宫颈-阴道支
7． 耻骨联合上缘 髂耻缘及骶岬上缘 假骨盆 真骨盆 真骨盆 小骨盆
8． 女型 扁平型 类人猿型 男型 三、名词解释
1．阴道穹隆：阴道上端包绕宫颈，环绕宫颈周围的部分称阴道穹隆。按其位置分为前、后、左、右四部分。其中后穹隆最深，与盆腔最低部位的直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经此处穿刺或引流。
2．子宫峡部：宫腔为上宽下窄的三角形，两侧通输卵管，尖端朝下通宫颈管。在宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分，称子宫峡部，在非孕期长约1cm。其上端因解剖上较狭窄，称解剖学内口；其下端因粘膜组织在此处由宫腔内膜转变为宫颈粘膜，称组织学内口。妊娠期子宫峡部逐渐伸展变长，妊娠末期可达7～10 cm，形成子宫下段。
3．直肠子宫陷凹：子宫浆膜层为覆盖子宫体底部及前、后面的脏腹膜，与肌层紧贴，
在子宫后面，腹膜沿子宫壁向下，至宫颈后方及阴道后穹隆再折向直肠，形成直肠子宫陷凹，亦称道格拉斯陷凹。
4．骨盆漏斗韧带：阔韧带分为前后两叶，其上缘游离，内2／3部包裹输卵管(伞部无腹膜遮盖)，外1／3部移行为骨盆漏斗韧带或称卵巢悬韧带，卵巢动、静脉由此穿行。
5．假骨盆：假骨盆又称大骨盆，位于耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线之上，是腹腔的一部分，其前为腹壁下部，两侧为髂骨翼，其后为第5腰椎。假骨盆与产道无直接关系，但假骨盆某些径线的长短关系到真骨盆的大小，测量假骨盆的这些径线可作为了解真骨盆的参考。
6．真骨盆：真骨盆又称小骨盆，位于骨盆分界线之下，是胎儿娩出的骨产道。真骨盆有上、下两口，即骨盆入口与骨盆出口。两口之间为骨盆腔。骨盆腔的后壁是骶骨与尾骨，两侧为坐骨、坐骨棘、骶棘韧带，前壁为耻骨联合。坐骨棘位于真骨盆中部，肛诊或阴道诊可触及，是分娩过程中衡量胎先露部下降程度的重要标志。耻骨两降支的前部相连，构成耻骨弓。骨盆腔呈前浅后深的形态，其中轴为骨盆轴，分娩时胎儿循此轴娩出。
7．泌尿生殖膈：骨盆底中层即泌尿生殖膈，由上、下两层坚韧筋膜及一层薄肌肉组成，覆盖于由耻骨弓与两坐骨结节所形成的骨盆出口前部三角形平面上，又称三角韧带。其中有尿道与阴道穿过。在两层筋膜间有一对由两侧坐骨结节至中心腱的会阴深横肌及位于尿道周围的尿道括约肌。
8．会阴：广义的会阴是指封闭骨盆出口的所有软组织，前为耻骨联合下缘，后为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨支、坐骨结节和骶结节韧带。狭义的会阴是指阴道口与肛门之间的软组织，厚3～4 cm，由外向内逐渐变窄，呈楔形，表面为皮肤及皮下脂肪，内层为会阴中心腱，又称会阴体。妊娠期会阴组织变软有利于分娩。分娩时保护会阴，可防止裂伤。 四、简答题
1．答 子宫韧带共有四对。
(1) 圆韧带：因呈圆索状而得名，由结缔组织与平滑肌组成。起于宫角的前面、输卵管近端的下方，在子宫阔韧带前叶的覆盖下向前外侧伸展达两侧骨盆壁，再穿过腹股沟管，终止于大阴唇前端。圆韧带有维持子宫呈前倾位置的作用。
(2) 阔韧带：位于子宫两侧的双层腹膜皱襞，呈冀状，由覆盖子宫前后壁的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸达盆壁而成，可限制子宫向两侧倾倒。阔韧带分为前后两叶，其上缘游离，内2／3部包裹输卵管(伞部无腹膜遮盖)，外1／3部移行为骨盆漏斗韧带（或称卵巢悬韧带)，卵巢动脉、静脉由此穿行。在输卵管以下、卵巢附着处以上的阔韧带称输卵管系膜，其中有结缔组织及中肾管遗迹。卵巢与阔韧带后叶相接处称卵巢系膜。卵巢内侧与宫角之间的阔韧带稍增厚，称卵巢固有韧带（或称卵巢韧带)。在宫体两侧的阔韧带中有丰富的血管、神经、淋巴管及大量疏松结缔组织，称宫旁组织。子宫动脉、静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。
(3) 主韧带：又称宫颈横韧带。在阔韧带的下部，横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间，为一对坚韧的平滑肌与结缔组织纤维束，是固定宫颈位置、保持子宫不致下垂的主要结构。
(4) 宫骶韧带：从宫颈后面的上侧方(相当于组织学内口水平)，向两侧绕过直肠到达第2、3骶椎前面的筋膜。韧带含平滑肌和结缔组织，外有腹膜遮盖，短厚有力，将宫颈向后向上牵引，维持子宫处于前倾位置。
上述韧带薄弱或受损伤可导致子宫脱垂。 2．答 输卵管壁内层为粘膜层，由单层高柱状上皮覆盖。上皮细胞分为纤毛细胞、无纤毛细胞、楔状细胞及未分化细胞四种。纤毛细胞的纤毛摆动有助于运送卵子；无纤毛细胞有分泌作用，故又称为分泌细胞；楔状细胞可能为无纤毛细胞的前身；未分化细胞亦称游走细胞，为其他上皮细胞的储备细胞。输卵管肌肉的收缩和粘膜上皮细胞的形态、分泌及纤毛摆动均受性激素的影响而有周期性变化。 3．答 女性生殖器官和盆腔具有丰富的淋巴系统，淋巴结一般沿相应的血管排列，分为外生殖器淋巴与盆腔淋巴两组。
(1) 外生殖器淋巴分为深浅两部分。
腹股沟浅淋巴结：分上、下两组，上组沿腹股沟韧带排列，收纳外生殖器、会阴、阴道下段及肛门部的淋巴；下组位于大隐静脉末端周围，收纳会阴及下肢的淋巴。其输出管大部分汇入腹股沟深淋巴结，少部分汇入髂外淋巴结。
腹股沟深淋巴结：位于股管内、股静脉内侧，收纳阴蒂、股静脉区及腹股沟浅淋巴，汇入闭孔、髂内等淋巴结。
(2) 盆腔淋巴分为三组。
髂淋巴组由髂内、髂外及髂总淋巴结组成；骶前淋巴组位于骶骨前面；腰淋巴组位于腹主动脉旁。
阴道下段淋巴主要汇入腹股沟浅淋巴结。阴道上段淋巴回流基本与宫颈淋巴回流相同，大部汇入闭孔淋巴结与髂内淋巴结；小部汇入髂外淋巴结，并经宫骶韧带汇入骶前淋巴结。宫体、宫底、输卵管、卵巢淋巴均汇入腰淋巴结。宫体两侧淋巴沿圆韧带汇入腹股沟浅淋巴结。当内、外生殖器官发生感染或癌瘤时，往往沿各部回流的淋巴管扩散，引起相应淋巴结肿大。 4．答 根据骨盆形状(按Callwell与Moloy分类)分为四种类型。
(1)女型: 骨盆入口呈横椭圆形，髂骨翼宽而浅，入口横径较前后径稍长，耻骨弓较宽，两侧坐骨棘间径不小于10 cm。该型最常见，为女性正常骨盆。我国妇女占52％～58.9％。
(2)扁平型：骨盆入口前后径短而横径长，呈扁椭圆形。耻骨弓宽，骶骨失去正常弯度，变直向后翘或呈深弧型，故骨盆浅。该型较常见，我国妇女占23.2％～29％。
(3)类人猿型：骨盆入口呈长椭圆形，骨盆入口、中骨盆和骨盆出口的横径均较短，前后径稍长。坐骨切迹较宽，两侧壁稍内聚，坐骨棘较突出，耻骨弓较窄，骶骨向后倾斜，故骨盆前部较窄而后部较宽。骶骨往往有六节且较直，故较其他型骨盆深。我国妇女占14.2％～18％。
(4)男型：骨盆入口略呈三角形，两侧壁内聚，坐骨棘突出，耻骨弓较窄，坐骨切迹窄呈高弓形，骶骨较直而前倾，致出口后矢状径较短。因男型骨盆呈漏斗形，往往造成难产。该型较少见，我国妇女仅占1％～3.7％。
上述四种基本类型只是理论上的归类，在临床上所见多是混合型骨盆。骨盆的形态、大小除种族差异外，其生长发育还受遗传、营养与性激素的影响。
第二章答案分析
一、选择题
1．D 性成熟期一般自18岁左右开始，历时约30年。
2．D 绝经后由于卵巢性激素锐减，负反馈作用降低，FSH、LH升高，以前者升高最明显，绝经后三年FSH升高约14倍，以后垂体功能随年龄老化而减退，FSH和LH又下降。
3．E 绝经后由于卵巢性激素锐减，负反馈作用降低，垂体的促性腺激素，尤其血中的FSH含量升高，因此通过尿液的排出量亦增加。
4．C 子宫内膜的基底层在月经期不脱落，月经后由此层再生新的内膜。
5．C 雌激素促进骨中钙质沉着，更年期及老年期妇女雌激素水平下降可导致骨质疏松。更年期给予雌激素如尼尔雌醇，可降低骨质疏松的发生率并缓解其发展。 二、填空题
1．生殖功能 内分泌功能
2．体格发育 生殖器官发育（第一性征) 第二性征 月经来潮
3． 雌激素 孕激素 雄激素
4．卵泡的发育及成熟 排卵 黄体形成及退化
5．增生期 分泌期 月经期 三、名词解释
1．月经：指伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血，是生殖功能成熟的标志之一。
2．月经初潮：月经第一次来潮，称月经初潮。
3．月经周期：两次月经第一日的间隔时间，称月经周期。
4．绝经过渡期：从开始出现绝经趋势至最后一次月经的时期。此期卵巢功能逐渐衰退。
5．绝经：指妇女一生中的最后一次月经。绝经是卵巢功能的真正衰竭，以致月经最终停止。
6．长反馈：卵巢分泌到循环中的性激素的反馈作用。
7．短反馈：垂体激素对下丘脑GnRH分泌的负反馈。
8．超短反馈：GnRH对其本身合成的抑制。 四、简答题
1．答 雌激素的生理作用包括对女性生殖系统、第二性征、下丘脑、垂体及代谢的影响。
（1)外生殖器：使阴唇发育、丰满、色素加深。
（2)阴道上皮：使阴道上皮细胞增生和角化，黏膜变厚，增加细胞内糖原含量，使阴道维持酸性环境。
（3)宫颈：使宫颈口松弛、扩张，宫颈黏液分泌增加，性状变稀薄，富有弹性，易拉成丝状。
（4)子宫内膜：使子宫内膜腺体及间质增生、修复。
（5)子宫肌：促使肌细胞增生和肥大，促进子宫肌层变厚；增进血运，促使和维持子宫发育；增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性。
（6)输卵管：促进输卵管肌层发育及上皮的分泌，加强输卵管肌节律性收缩的振幅。
（7)卵巢：协同FSH促进卵泡发育。
（8)第二性征：促使乳腺管增生，乳头、乳晕着色，促进其他第二性征的发育。
（9)下丘脑、垂体：通过对下丘脑和垂体的正、负反馈调节，控制促性腺激素的分泌。
（10)代谢作用：促进水、钠潴留；促进肝脏高密度脂蛋白合成，抑制低密度脂蛋白合成，降低循环中胆固醇水平；维持和促进骨基质代谢。 2．答 孕激素的生理作用（由下至上)：通常在雌激素作用的基础上发挥效应，包括对女性生殖系统、乳房、下丘脑、垂体、体温调节及代谢的影响。
（1)阴道上皮：加快阴道上皮细胞脱落。
（2)宫颈：使宫口闭合，黏液分泌减少，性状变黏稠。
（3)子宫内膜：使增生期子宫内膜转化为分泌期子宫内膜，为受精卵着床做准备。
（4)子宫肌：降低子宫平滑肌兴奋性及其对缩宫素的敏感性，抑制子宫收缩。
（5)输卵管：抑制输卵管肌节律性收缩的振幅。
（6)乳房：促进乳腺腺泡发育。
（7)下丘脑、垂体：孕激素在月经中期具有增强雌激素对垂体LH排卵峰释放的正反馈作用；在黄体期对下丘脑、垂体有负反馈作用，抑制促性腺激素分泌。
（8)体温：兴奋下丘脑体温调节中枢，使基础体温在排卵后升高0.3～0.5℃。
（9)代谢作用：促进水、钠排泄。 3．答 协同作用：孕激素在雌激素作用的基础上，进一步促使女性生殖器和乳房的发育，为妊娠准备条件。
拮抗作用：如下表所述。 雌激素 孕激素
阴道上皮 使阴道上皮细胞增生、角化 加快阴道上皮细胞脱落
宫颈 使宫颈口松弛、扩张，黏液分泌多，性状稀薄，易拉成丝状 使宫口闭合，黏液分泌少，性状黏稠
子宫内膜 使子宫内膜腺体间质增生、修复 抑制内膜增生，使增生期内膜转化为分泌期内膜
子宫肌 促使肌细胞增生和肥大，使肌层变厚； 降低子宫平滑肌兴奋性及其对缩宫素增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性 的敏感性，抑制子宫收缩
输卵管 加强输卵管肌节律性收缩的振幅 抑制输卵管肌节律性收缩的振幅
代谢 促进水、钠潴留 促进水、钠排泄 4．答 下丘脑分泌促性腺激素释放激素（GnRH)，调节垂体促性腺激素的合成和分泌。腺垂体分泌促性腺激素，即卵泡刺激素（FSH)、黄体生成素（LH)，两者与性腺效应细胞受体结合，促进卵泡发育和黄体生成。在卵巢发生周期性变化过程中，卵巢产生雌激素、孕激素和雄激素，从而影响子宫内膜的周期性变化。垂体促性腺激素和卵巢激素通过反馈调节（正反馈、负反馈)，调节GnRH的分泌，从而完成女性生殖周期过程。 5．答 影响月经周期的其他内分泌腺包括甲状腺、肾上腺和胰腺。甲状腺功能减退时，在青春期前发生，可导致性发育障碍，使青春期延迟；在青春期及性成熟期发生，则可引起月经失调（月经过少、稀发，闭经)，病人多合并不孕，自然流产和畸胎发生率增加。而甲状腺功能亢进时可引起子宫内膜过度增生（月经过多、过频，功能失调性子宫出血)或月经过少、稀发，闭经。肾上腺功能亢进或减退时也可导致月经异常。胰腺的功能异常：胰岛素拮抗的高胰岛素血症－－胰岛素过多－→卵巢产生雄激素过多－→月经失调，闭经。
第三章答案分析
一、选择题
1．B HCGα亚基抗体与FSH、LH、TSH的α亚基均能发生交叉反应，而 HCGβ亚基羧基端最后的 28～32个氨基酸为其所特有而不受 LH干扰，故临床利用HCGβ亚基的特异抗血清，测定母体血清中HCGβ亚基。
2．C 脐带断面中央有一条管腔较大、管壁较薄的脐静脉；两侧有两条管腔较小、管壁较厚的脐动脉
3．C 着床必须具备的条件有：①透明带消失；②囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；③囊胚和子宫内膜同步发育并相互配合；④孕妇体内有足够数量的孕酮，子宫有一个极短的敏感期，允许受精卵着床。
4．E 妊娠期间胎盘分泌大量雌激素刺激乳腺腺管发育，分泌大量孕激素刺激乳腺腺泡发育。乳腺发育完善还需垂体催乳激素、胎盘生乳素以及胰岛素、皮质醇、甲状腺激素等的参与。
5．C 由于宫颈鳞柱状上皮交界处外移，宫颈表面出现糜烂面，称假性糜烂。 二、填空题
1．气体交换 营养物质供应 排出胎儿代谢产物 防御功能 合成功能
2．保护胎儿 保护母体
3．底蜕膜 包蜕膜 真蜕膜 三、翻译成英文并解释
1．nidation：晚期囊胚透明带消失之后侵入子宫内膜的过程，称受精卵着床。
2．basal decidua：与囊胚极滋养层接触的子宫肌层之间的蜕膜，以后发育成为胎盘的母体部分。
3．placenta：胎盘是母体与胎儿间进行物质交换的器官，是胚胎与母体组织的结合体，由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。 四、简答题
1．答 晚期囊胚透明带消失之后侵入子宫内膜的过程，称受精卵着床。受精卵着床需经过定位、粘着和穿透三个阶段。着床必须具备的条件有：①透明带消失；②囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；③囊胚和子宫内膜同步发育并相互配合；④孕妇体内有足够数量的孕酮，子宫有一个极短的敏感期允许受精卵着床。 2．答 胎盘功能包括气体交换、营养物质供应、排除胎儿代谢产物、防御功能以及合成功能等。
（1) 气体交换：维持胎儿生命最重要的物质是O2。在母体与胎儿之间，O2及CO2是以简单扩散方式进行交换。母体每分钟可供胎儿氧 7～8ml/kg。尽管 PO2升高并不多，但因胎儿血红蛋白对O2的亲和力强，能从母血中获得充分的O2。
（2) 营养物质供应：葡萄糖是胎儿热能的主要来源，以易化扩散方式通过胎盘。胎儿体内的葡萄糖均来自母体。氨基酸浓度胎血高于母血，以主动运输方式通过胎盘。自由脂肪酸能较快地通过胎盘。电解质及维生素多数以主动运输方式通过胎盘。胎盘中含有多种酶，如氧化酶、还原酶、水解酶等，可将复杂化合物分解为简单物质, 也能将简单物质合成后供给胎儿，如将葡萄糖合成糖原、氨基酸合成蛋白质等。IgG例外，分子量较大却能通过胎盘，可能与血管合体膜表面有专一受体有关。
（3) 排除胎儿代谢产物：胎儿代谢产物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，经胎盘送入母血，由母体排出体外，相当于生后肾的功能。
（4) 防御功能：胎盘的屏障作用极有限。各种病毒（如风疹病毒、巨细胞病毒等)、分子量小对胎儿有害药物，均可通过胎盘影响胎儿，致畸甚至死亡。细菌、弓形虫、衣原体、支原体、螺旋体可在胎盘部位形成病灶，破坏绒毛结构，进入胎体感染胎儿。母血中免疫抗体（如IgG)能通过胎盘，胎儿从母体得到抗体，使其在生后短时间内获得被动免疫力。
（5) 合成功能：胎盘具有活跃的合成物质的能力，主要合成激素和酶。合成的激素有蛋白激素和甾体激素两大类。蛋白激素有人绒毛膜促性腺激素、胎盘生乳素、妊娠特异性β1糖蛋白、人绒毛膜促甲状腺激素等。甾体激素有雌激素、孕激素等。合成的酶有催产素酶、耐热性碱性磷酸酶等。 第四章答案分析 一、选择题
1．D B超若在妊娠环内见到有节律的胎心搏动和胎动可确诊早期妊娠、活胎。诊断早期妊娠快速、准确。
2．C 妊娠6～8周行双合诊时，宫颈变软，子宫峡部极软，感觉宫颈和宫体似不相连，称黑加征。
3．C 妊娠18～20周出现胎动。 二、填空题
1．早期妊娠 中期妊娠 晚期妊娠
2．黑加征 三、翻译成英文并解释
1．fetal lie：胎体纵轴与母体纵轴的关系。
2．fetal presentation：最先进入骨盆入口的胎儿部分。
3．fetal position：胎儿先露部指示点与母体骨盆的关系，简称胎位。 四、简答题
答 早期妊娠的辅助诊断方法如下所述。
（一)超声检查
1．B型超声显像法：在增大的子宫轮廓中见到来自羊膜囊的圆形光环（妊娠环， gestational ring)，妊娠环内为液性暗区（羊水)。若在妊娠环内见到有节律的胎心搏动和胎动，可确诊早期妊娠、活胎。该方法诊断早期妊娠快速、准确。
2．超声多普勒法：在增大的子宫区内听到有节律、单一高调的胎心音，胎心率多在150～160次/分，可确诊为早期妊娠、活胎。其最早出现在妊娠第7周时。
（二)妊娠试验
用免疫学方法（临床多用试纸法)检测孕妇尿液中HCG，可协助诊断。
（三)黄体酮试验
对月经过期可疑早孕妇女，每日肌注黄体酮注射液20mg，连用3日，停药后2～7日出现阴道流血，提示体内有一定量雌激素。注射孕激素后子宫内膜由增生期转为分泌期，停药后孕激素水平下降，致使子宫内膜剥脱，可以排除妊娠。若停药后超过7日仍未出现阴道流血，则早期妊娠可能性很大。
（四)宫颈粘液检查
宫颈粘液涂片干燥后，光镜下见到排列成行的椭圆体，无羊齿植物叶状结晶，则早期妊娠可能性大。
（五)基础体温测定：双相型体温妇女，高温相持续18日，早期妊娠可能性大。高温相持续3周以上，早孕可能性更大。基础体温曲线反映黄体功能，不反映胚胎的发育情况。
诊断早期妊娠，需根据病史、体征及辅助检查结果综合判断，注意不要将妊娠试验阳性作为惟一的诊断依据，以免误诊。 第五章答案分析 一、选择题
1．A 子宫收缩力是临产后的主要产力，贯穿于整个分娩过程中。
2．A 当胎头以枕额径进入骨盆腔后，继续下降至骨盆底，借杠杆作用俯屈，变胎头衔接时的枕额径为枕下前囟径，以适应产道的最小径线，有利于胎头进一步下降。
3．D 胎头下降程度以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明。
4．D 胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。 二、填空题
1. 产力 产道 胎儿
2. 节律性 对称性与极性 缩复作用
3．入口平面 中骨盆平面 出口平面 三、翻译成英文并解释
1．axis of pelvis：通过骨盆腔各假想平面前后径中点的连线。
2．inclination of pelvis：妇女站立时，骨盆入口平面与地平线所形成的角度。
3．engagement：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平。
4．internal rotation：胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致。
5．true labor：子宫收缩有规律并逐渐增强，持续30s或以上，间歇5～6min一次，伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。
6. first stage of labor：即宫颈扩张期。从出现间歇5～6min一次的规律宫缩开始至宫口开全，初产妇约需11～12h，经产妇约需6～8h。
7. second stage of labor：即胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。初产妇约需1～2h，经产妇通常数分钟即可完成，但也有长达1h者。
8. third stage of labor：即胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出，约需5～15min，不超过30min。
9. head visible on vulval gapping：宫缩时可见胎头露出于阴道口，但宫缩间歇期可缩回阴道内。
10. crowning of head：胎头双顶径越过骨盆出口平面，宫缩间歇时胎头不再回缩。 四、简答题
1. 答 正常宫缩具有如下特点。
（1)节律性: 正常宫缩是宫体肌不随意、有规律的阵发性收缩。每次宫缩由弱到强（进行期)，维持一定时间（极期)，再逐渐减弱（退行期)，直至消失（间歇期)，如此反复， 直至分娩结束。
（2)对称性和极性: 正常宫缩起自两侧宫角部（受起搏点控制),以微波形式迅速向宫底中线集中，左右对称，然后向子宫下段扩散，约15s均匀协调地遍及整个子宫。此为子宫收缩力的对称性。宫缩以宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱。宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的两倍，此为子宫收缩力的极性。
（3)缩复作用：宫缩时，宫体部平滑肌纤维缩短变宽，收缩后肌纤维虽重新松弛，但不能完全恢复到原来的长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，这种现象称为缩复作用。 2. 答 胎盘剥离有以下征象。①胎盘剥离降至子宫下段，下段被动扩张，宫体狭长被推向上，使得子宫底变硬呈球形、升高可达脐上。②剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口可见外露脐带自行下降延长，并有阴道少量出血。此时，用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方按压子宫下段，宫体上升而外露脐带不再回缩。
第六章答案分析
一、选择题
1．E 先兆流产先出现少量阴道流血，无妊娠物排出，相继出现阵发性下腹痛或腰背痛。
2．E 习惯性流产原因很多，晚期最常见的原因是宫颈内口松弛。
3．C 过期妊娠胎儿常表现为容貌似“小老人”。
4．B 孕妇出现少量阴道流血，但胎儿存活，胎膜未破，无宫缩，宫口未开，应行期待疗法。 二、填空题
1．先兆流产 难免流产不全流产 完全流产 稽留流产 习惯性流产 流产感染
2．膝反射 呼吸 尿量
3．达到或超过42周 三、名词解释
1. 习惯性流产：连续自然流产三次或以上者称为习惯性流产。
2．稽留流产：指胚胎或胎儿已死亡、滞留宫腔内尚未自然排出者。
3．早产：妊娠满28周至不满37周之间妊娠终止者称早产，此时出生的新生儿，体重小于2500g，称早产儿。
4．过期妊娠：凡平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周(≥294d)尚未分娩者，称过期妊娠。 四、简答题
1．答 妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称流产。在妊娠12周前终止者称早期流产。在妊娠 12周至不足 28周终止者称晚期流产。流产的主要症状为停经后出现阴道流血和腹痛。其临床表现为：①早期自然流产的全过程为先出现阴道流血，而后出现腹痛。妊娠8周前的早期流产，此时妊娠物可以完全排出，出血不多。妊娠8～12周时的流产，妊娠物往往不易完全排出而部分滞留在宫腔内，影响子宫收缩，致使出血量多。②晚期流产的全过程为先出现腹痛，然后排出胎儿、胎盘并出现阴道流血。③自然流产时检查子宫大小、宫颈口是否扩张以及是否破膜，根据妊娠周数及流产过程不同而异。 2．答 鉴别要点：出血量、下腹痛、宫颈口是否扩张、B型超声检查、血β-HCG测定。阴道出血量少，无下腹痛或轻微腹痛，宫颈口未扩张，B型超声提示胚胎存活，β-HCG持续上升，经休息及治疗症状消失，为先兆流产；否则为难免流产。 3．答 鉴别要点：出血量、下腹痛、宫颈口情况、B型超声检查。 阴道出血量少或无，无下腹痛，宫颈口闭，子宫大小接近正常，B型超声检查宫腔内无异常回声，为完全流产；否则为不全流产。 4．答 治疗原则为积极控制感染，尽快清除宫内残留物。①若阴道流血不多，应用广谱抗生素2～3日，待控制感染后再行刮宫。②若阴道流血量多，静脉滴注抗生素及输血的同时，用卵圆钳将宫腔内残留组织夹出，使出血减少，切不可用刮匙全面搔刮宫腔，以免造成感染扩散。术后应继续给予广谱抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。③若已合并感染性休克者，应积极抢救休克。④若感染严重或腹腔、盆腔内有脓肿形成，应行手术引流，必要时切除子宫。 5．答 孕妇若出现早产征象，若胎儿存活，胎膜未破，应行期待疗法，尽量抑制宫缩，促使妊娠继续；若胎膜已破，早产已不可避免，应尽量使胎儿存活。（1)卧床休息。（2)抑制宫缩。（3)镇静药：不能抑制宫缩，且对胎儿不利，故对孕妇高度紧张者可为辅助用药，已临产者不用，以防抑制新生儿呼吸。（4)预防新生儿呼吸窘迫综合征：产前给孕妇服地塞米松10mg/日，2～3日，促进胎肺成熟。（5)宫缩无法抑制发展为临产或出现胎儿窘迫，应立即停止宫缩抑制剂。（6)终止妊娠。①阴道分娩：因胎儿小，大多可以经阴道分娩。产程中避免使用吗啡、哌替啶等抑制新生儿呼吸中枢的药物，充分给氧；第二产程常规行会阴切开术以缩短产程、防止早产儿颅内出血发生。②剖宫产：对于胎龄虽小、胎肺已成熟、估计有存活希望的珍贵儿，为减少阴道分娩所致颅内损伤，可考虑剖宫产，但应充分向家属交代预后。（7)分娩后早产儿应转到有条件的新生儿病房进行救治和护理。 6．答 判断胎盘功能常用方法有：(1) 胎动计数：让孕妇自数胎动。胎动计数少于10次／12小时或逐日下降超过50％，应视为胎盘功能减退，胎儿在宫内明显缺氧。(2) 测孕妇单次尿雌三醇与肌酐(E／C)比值：E／C比值大于15为正常值，E／C比值小于10表明胎盘功能减退。(3) 胎儿电子监护仪检测：无应激试验(NST)每周两次，无反应型需做缩宫素激惹试验(OCT)，反复出现胎心晚期减速提示胎盘功能减退，胎儿明显缺氧。(4) B型超声监测：每周l～2次，观察胎动、胎儿肌张力、胎儿呼吸运动及羊水量等。(5) 羊膜镜检查：观察羊水颜色，若已破膜，可直接观察到羊水流出及其性状。 7．答 过期妊娠时剖宫产指征有：①引产失败；②产程长，胎先露部下降不满意；③产程中出现胎儿窘迫征象；④头盆不称；⑤巨大儿；⑥臀先露伴骨盆轻度狭窄；⑦高龄初产妇；⑧破膜后，羊水少、黏稠、粪染；⑨同时存在妊娠合并症，如糖尿病、慢性肾炎等。
第七章答案分析
一、选择题
1. C 眼底改变是反映妊高征病变程度的重要标志。
2. E 中、重度妊高征的治疗原则为解痉、扩容、镇静、降压及适时终止妊娠。
3. A 妊高征的基本病变为全身小动脉痉挛。
4．B 妊高征发生脑小动脉痉挛时，患者可出现头痛、眼花等症状，当颅内病变进一步发展时，病情恶化，发展为子痫抽搐。 二、填空题
1．高血压 水肿 蛋白尿 抽搐
2．平均动脉压 翻身试验 血管紧张素II敏感试验 血液流变学实验 三、名词解释
1．妊娠期高血压疾病：简称妊高征。常发生于妊娠20周后，表现为高血压、水肿、蛋白尿，严重者可发生抽搐，甚至发生母儿死亡。
2．先兆子痫：重度妊高征时，血压大于或等于21.3/14.7 kPa(160/110mmHg)，尿蛋白++～+++，和(或)伴有水肿，有头痛等自觉症状，当颅内病变进一步发展时，病情恶化，即将发展为抽搐，故称为先兆子痫。 四、简答题
1．答 中、重度妊高征的治疗原则为：解痉、扩容、镇静、降压及适时终止妊娠。
(1) 解痉：给予硫酸镁，总量25～30g/d。
应用硫酸镁时应注意以下事项。① 每次用药要检查膝反射能否引出；② 呼吸大于16次/分；③ 尿量超过25ml/h；④ 10%葡萄糖酸钙10 ml备用。
(2) 扩容：指征如下。① 红细胞压积≥35；② 全血黏度≥3.6，血浆黏度≥1.6；③ 尿比重＞1.020。
常用扩容药物是低分子右旋糖酐 500～1000ml/d。
(3) 镇静：常用安定10mg或鲁米那0.1g肌肉注射。
(4) 降压：适用于血压过高，特别是舒张压>14.7 kPa（110mmHg)可应用降压药物。常见药物有：① 胼苯达嗪（apresoline)；② 心痛定（nifedipine)；③ 酚妥拉明（regitine)。
（5)适时终止妊娠：指征如下。①先兆子痫孕妇经积极治疗24～48小时无明显好转者；。②先兆子痫孕妇胎龄超过36周，经治疗好转者；③先兆子痫孕妇胎龄不足36周，但胎盘功能减退，胎儿成熟度检查提示胎儿成熟者；④子痫孕妇控制抽搐后6～12h。
（6)剖宫产指征：①有产科指征者；②宫颈条件不成熟，不能在短期内经阴道分娩者；③引产失败者；④胎盘功能明显减退或有胎儿窘迫表现者。
第八章答案分析
一、选择题
1．B 输卵管妊娠壶腹部占60%，峡部占25%，伞部及间质部妊娠少见。
2．A 患者有停经史（48天)，有阴道少量流血、右下腹疼痛、阴道后穹隆稍饱满、触痛等症状及体征，可诊断为输卵管妊娠流产。
3．D 严重内出血并发生休克者，应在积极纠正休克、补充血容量的同时，进行手术抢救。 二、填空题
1．妊娠试验 B型超声检查 阴道后穹窿穿刺 诊断性刮宫 腹腔镜检查
2．输卵管妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 宫颈妊娠 三、名词解释
异位妊娠：受精卵在子宫体腔以外着床，称为异位妊娠。 四、简答题
答 输卵管妊娠的治疗原则以手术治疗为主。一般在确诊后应立即进行手术。严重内出血并发生休克者，应在积极纠正休克、补充血容量的同时，进行手术抢救。手术方式一般采取输卵管切除术；对有生育要求的年轻妇女，如对侧输卵管已切除或有明显病变，可行保守性手术。非手术治疗包括：①中医治疗。中西医结合治疗应严格掌握手术指征，凡间质部妊娠、严重腹腔内出血、保守治疗效果不佳或胚胎继续生长者，均应及早手术。②化学药物治疗：主要适用于早期异位妊娠、要求保存生育能力者。病灶直径小于3cm，未破裂或流产，无明显内出血，血b－HCG<3000U/L。 第九章答案分析 一、选择题
1．C 参见前置胎盘的病因。
2．D 肛门指诊可能使附着该处的胎盘剥离而引起大出血，甚至危及生命。
3．C 参见胎盘早剥的病因。
4．B 参见胎盘早剥的鉴别诊断。 二、填空题
1．完全性前置胎盘 部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘
2．显性剥离 隐性剥离 混合性出血 三、名词解释
1．前置胎盘：妊娠28周以后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。
2．胎盘早剥：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。
3．子宫胎盘卒中：胎盘早剥内出血不断增多时，由于局部压力增大，血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂、变性，丧失收缩力，称为子宫胎盘卒中。 四、简答题
1．答 前置胎盘的诊断方法如下所述。
（1)病史：有多次刮宫、多产及子宫手术史，吸烟或高龄孕妇，妊娠晚期或临产前发生的无诱因、无痛性反复阴道出血。阴道出血发生的早晚、反复发生的次数、出血量的多少与前置胎盘类型有关。完全性前置胎盘出血时间早，多在28周左右；边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠37～40周或临产后，出血量较少；部分性前置胎盘则介于两者之间。
（2)体征：前置胎盘出血不多时，无明显全身体征。反复大量出血可引起贫血、休克等体征。腹部检查可示，子宫大小与妊娠月份相符，子宫软，无压痛，胎心、胎位清楚。前置胎盘主要的阳性体征为胎先露部高浮，易并发胎位异常，可引起胎儿宫内缺氧，胎儿宫内生长迟缓，甚至胎死宫内。可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。
（3)辅助检查：B型超声可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置，并根据胎盘下缘与宫颈内口的关系确定前置胎盘的类型。
（4)产后检查胎盘和胎膜：分娩后检查胎盘和胎膜，若胎膜破口距胎盘边缘的距离小于7cm，则为前置胎盘。 2．答 前置胎盘的处理应根据阴道出血量、胎儿成熟度、前置胎盘的类型、胎儿是否存活、是否临产等来决定。
（1)期待疗法：在保证孕妇安全的前提下，尽可能延长孕周，以提高围产儿的存活率。妊娠少于34周、胎儿体重估计低于2000克、胎儿存活、阴道出血不多、孕妇一般情况较好，可继续妊娠，严密监护。入院绝对卧床休息，取左侧卧位；密切观察阴道出血量；配血，必要时输血；定时间断吸氧；胎心监护，每周一次，以了解胎儿宫内情况和胎盘储备能力；B型超声检查每两周一次，以了解胎儿成熟度和胎盘的功能；抑制子宫收缩，以达到止血和延长妊娠的目的。
（2)剖宫产术：剖宫产是处理前置胎盘的主要手段。完全性前置胎盘，持续大量阴道出血；部分性或边缘性前置胎盘，出血量较多，胎先露部高浮，短时间内不能结束分娩者；胎心异常。以上情况均应行剖宫产。子宫切口多选择子宫下段切口，原则上应尽可能避开胎盘，可参考产前B型超声结果进行胎盘定位。
（3)阴道分娩：边缘性前置胎盘，阴道出血不多，枕先露，估计短时间内能结束分娩者，可考虑阴道分娩。
（4)防止产后出血和产褥感染。 3．答 胎盘早剥的诊断：根据病史、症状、体征和辅助检查做出临床诊断并不困难。
（1)病史：常有妊高征、慢性高血压病、外伤史等。
（2)症状：①阴道出血：轻型，以外出血为主；重型，以内出血为主。阴道出血量与休克程度不成比例。②腹痛：突然发作的持续性腹痛，其程度与胎盘后积血多少有关，积血越多，疼痛越剧烈。
（3)体征：子宫硬如板状，压痛明显。子宫间歇期不放松。随着胎盘后血肿增大，宫底升高。胎位不清，胎心不清或消失。
（4)超声检查：B超是诊断胎盘早剥的常用方法。胎盘早剥的声像图特征为胎盘增厚、胎盘后液性暗区或混合性包块图像。
（5)实验室检查：可有贫血及凝血功能异常。
胎盘早剥的鉴别诊断:
胎盘早剥与前置胎盘、先兆子宫破裂的鉴别
胎盘早剥
前置胎盘
先兆子宫破裂
病 史
妊高征、外伤
宫腔操作
剖宫产、梗阻性分娩
腹 痛
剧烈
无
强烈子宫收缩，烦躁不安
阴道出血
有内、外出血，出血量与全身失血症状不成正比
外出血与全身失血症状成正比
少量出血，可有血尿
子 宫
子宫硬如板，压痛，胎心不清或消失
子宫软、无压痛，先露高浮，胎位异常
子宫下段压痛，可有
病理性收缩环
超声检查
胎盘后血肿，胎盘增厚
胎盘位于子宫下段或覆盖宫颈口
无特殊变化
4．答 胎盘早剥对母儿危害极大，诊断明确后应尽快终止妊娠。
（1)纠正休克：输液、输血、补充血容量。
（2)及时终止妊娠：根据胎盘早剥的严重程度、产程进展情况及胎儿宫内状况决定分娩的方式。①阴道分娩：产妇一般情况好，宫口已开大，估计短时间内可结束分娩，尤其对于胎儿死于宫内者，可行人工破膜、催产素静脉点滴让其从阴道分娩。但必须严密观察母体的情况。②剖宫产：Ⅰ度胎盘早剥，出现胎儿窘迫者；Ⅱ度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短期内结束分娩者；Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即终止妊娠者；破膜后产程无进展者。
（3)预防产后出血：按摩子宫、注射宫缩剂，子宫收缩多可恢复。如确实无效，应行子宫切除术。
（4)凝血功能障碍：①补充凝血因子：输新鲜血或血浆、纤维蛋白原；②肝素：DIC高凝阶段应及早应www.med126.com/yishi/用肝素；③抗纤溶药物：在肝素化和补充凝血因子的基础上应用。
第十章答案分析
一、选择题
1．C 神经管缺陷胎儿，羊水AFP含量比正常高4～10倍。
2．D 参见羊水过多的处理。
3．C 参见羊水过多的处理。
4．A B型超声检查是羊水过多的重要辅助检查方法。
5．D 参见羊水过少的处理。 二、填空题
1．500ml 300ml
2．7cm 2cm
3．15cm 8cm 三、翻译成英文并解释
1．羊水过多polyhydramnios：妊娠期间羊水量超过2000mL，称羊水过多。
2．羊水过少oligohydramnios：妊娠晚期羊水量少于300mL，称羊水过少。 四、简答题
1．羊水过多时放羊水应注意以下几项。
（1)在破膜放羊水过程中应当注意血压、脉搏及阴道流血情况，防止感染和早产。
（2)注意放羊水的速度和量，不宜过快、过多，一次放出羊水量不超过1500ml。
（3)放羊水应在B型超声指导下进行，防止造成胎盘及胎儿的损伤。
（4)放羊水时应从腹部固定胎儿为纵产式，严密观察宫缩，重视患者的症状，监测胎心。 2．羊水过多的辅助检查有以下几种。
（1)B型超声检查：是羊水过多的重要辅助检查方法。①羊水最大暗区垂直深度测定(羊水池)( AFV)大于7cm，考虑为羊水过多(也有学者认为大于8cm方能诊断羊水过多)。②羊水指数(AFI)，国内资料显示，羊水指数大于18cm为羊水过多。国外资料则认为羊水指数大于20cm方可诊断。经比较，AFI显著优于AFV。
（2)羊膜囊造影：了解胎儿有无消化道畸形。用76％泛影葡胺20～40ml注入羊膜腔内，胎儿的体表(头、躯干、四肢及外生殖器)均可显影。应注意造影剂对胎儿有一定损害，还可能引起早产和宫腔内感染，应慎用。
（3)甲胎蛋白(AFP)的检测：母血清AFP平均值超过同期正常妊娠平均值2个标准差以上，有助于临床的诊断。 3．羊水过少的处理原则如下所述。
（1)终止妊娠：羊水过少是胎儿危险的重要信号。若妊娠已足月，应尽快行人工破膜观察羊水的情况。若羊水少且粘稠，有严重胎粪污染，同时出现其他胎儿窘迫的表现，估计短时间内不能结束分娩，在排除胎儿畸形后，应选择剖宫产结束分娩，可明显降低围生儿死亡率。
（2)保守期待：若妊娠未足月，且辅助检查未发现有胎儿畸形，可行保守期待。通过羊膜腔灌注解除脐带受压，可使胎心变异减速率、胎粪排出率以及剖宫产率降低，提高围生儿成活率。此法有发生绒毛膜羊膜炎等并发症的可能，不宜多次行羊膜腔输液。
第十一章答案分析
一、选择题
1．C 参见胎盘功能的检查方法。
2．D 参见胎儿窘迫的检查方法。
3．C 参见胎儿窘迫的检查方法。
4．D 参见胎儿窘迫的病因。
5．D 参见胎膜早破的检查方法。
6．D 参见胎膜早破的病因。
7．A 参见胎膜早破的治疗。
8．E 参见胎膜早破的治疗。 二、填空题
1．10次／12小时
2．14～16周 三、翻译成英文并解释
1．胎儿窘迫fetal distress：是指胎儿在子宫内因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合症状。
2．胎膜早破premature rupture of membrane，PROM：在临产前胎膜破裂，称为胎膜早破。 四、简答题
1．答 急性胎儿窘迫主要发生在分娩期。其临床表现有以下几种。
（1)胎心率异常：胎心率于无宫缩时加快，大于160bpm；缺氧严重时胎心率小于120bpm。胎儿电子监护CST可出现多发晚期减速、重度变异减速，胎心率小于100bpm，基线变异小于5bpm，伴频繁晚期减速提示胎儿缺氧严重，可随时胎死宫内。
（2)羊水胎粪污染：分三度，I度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧；Ⅱ度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧；Ⅲ度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重。
（3)胎动异常：缺氧初期为胎动频繁，继而减弱及次数减少，进而消失。
（4)酸中毒：采集胎儿头皮血进行血气分析，若pH值小于7.2 (正常值为7.25～7.35)，PO2＜1.3 kPa(10mmHg)（正常值为2～4 kPa，即15～30mmHg)，PCO2＞8 kPa (60mmHg)（正常值为4.7～7.3 kPa，即35～55mmHg)，可诊断为胎儿酸中毒。
慢性胎儿窘迫主要发生在妊娠末期，往往延续至临产并加重。其临床表现有以下几种。
（1)胎动减少或消失；
（2)胎儿电子监护异常：①NST无反应型，即持续监护20～40min，胎动时胎心率加速不大于15bpm，持续时间不长于15s；②在无胎动与宫缩时，胎心率大于180bmp或小于120bpm，持续10min以上；③基线变异频率小于5bpm；④OCT可见频繁重度变异减速或晚期减速。
（3)胎儿生物物理评分低：根据B型超声监测胎动、胎儿呼吸运动、胎儿肌张力、羊水量及胎儿电子监护NST结果进行综合评分，每项2分，满分为10分，8分为急性或慢性缺氧可能性小，6分可疑有急性、慢性缺氧，4分提示有急性或慢性缺氧，2分有急性缺氧伴慢性缺氧，0分有急、慢性缺氧。
（4)胎盘功能低下：连续监测24h尿E2值，若急骤减少30％～40％，或于妊娠末期多次测定24h尿E2值在10mg以下；尿E／C的值小于10；妊娠特异糖蛋白(SPl)低于100mg／L；胎盘生乳素低于4mg/L，提示胎盘功能不良。
（5)羊水胎粪污染：通过羊膜镜检查可见羊水混浊呈浅绿色、深绿色及棕黄色。 2．答 急性胎儿窘迫应采取果断措施，改善胎儿缺氧状态。
（1)一般处理：左侧卧位。应用面罩吸100％纯氧，10L／min，纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。
（2)病因治疗：针对病因治疗。
（3)尽快终止妊娠：1)宫口未开全：应立即行剖宫产的指征有：①胎心率低于120bpm或大于180bpm，伴羊水污染Ⅱ度；②羊水污染Ⅲ度，伴羊水过少；③胎儿电子监护CST或OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速；④胎儿头皮血pH＜7.20。2)宫口开全：先露部已在坐骨棘水平以下2cm者，尽快经阴道助娩。
慢性胎儿窘迫应针对病因，视孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫程度决定处理。
（1)一般处理：左侧卧位。吸氧每日2～3次，每次30min。积极治疗妊娠合并症及并发症。
（2)期待疗法：孕周小，胎儿娩出后存活可能性小，尽量保守治疗以期延长胎龄，同时促胎儿成熟，等待胎儿成熟后终止妊娠。
（3)终止妊娠：妊娠近足月，胎动减少，OCT出现频繁的晚期减速或重度变异减速，胎儿生物物理评分低于4分者，均应以剖宫产终止妊娠为宜。 3．答 诊断胎膜早破的辅助检查有以下几种。
（1)阴道窥器检查：见液体自宫口流出。
（2)阴道液酸碱度检查：若pH值大于6.5，提示胎膜早破。注意血液、尿液、宫颈黏液、精液及细菌污染可出现假阳性。
（3)阴道液涂片检查：阴道液镜检可见羊齿植物叶状结晶为羊水。用0.5％硫酸尼罗蓝染色于镜下见橘黄色胎儿上皮细胞，用苏丹Ⅲ染色见黄色脂肪小粒，均可确定为羊水。
（4)羊膜镜检查：可直视胎先露部，看不到前羊膜囊，即可诊断胎膜早破。
（5)胎儿纤维结合蛋白(fFN)测定：fFN含量大于0.05mg/L时，胎膜张力下降，易发生胎膜早破。fFN测定是胎膜早破最佳检测方法。 4．答 胎膜早破合并羊膜腔感染的检查：①羊水细菌培养；②羊水涂片革兰染色检查细菌；③羊水置于血常规计数板上，若白细胞数大于100，提示羊膜腔感染；④羊水白细胞介素6的含量不少于17μg/L，提示羊膜腔感染。⑤血C—反应蛋白大于8mg／L，提示羊膜腔感染。
第十二章答案分析
一、选择题
1．A 此题主要考查学生对于妊娠对心血管系统影响的掌握。答案为A,第二产程中血容量较第一产程和妊娠34周以后并无增加，第二产程中心脏负担重，主要是因为在有力宫缩基础上运用腹压所致的B、C、D、E诸因素所致。
2. C 心功能情况是决定是否继续妊娠和适宜妊娠的重要因素。
3．A 乙型肝炎病毒的母婴传播方式包括宫内传播、产时传播和产后传播三种，因而B、C、D、E中的娩出时接触母亲的产道分泌液或血液、母婴垂直传播、乳汁传染以及密切生活接触传染均正确。 二、填空题
1．心力衰竭 亚急性感染性心内膜炎 缺氧、发绀 静脉栓塞 肺栓塞
2．宫内传播 产时传播 产后传播 三、名词解释
围生期心脏病: 是指发生于妊娠期最后3个月至产后6个月内的心肌疾病，特征为既往无心血管疾病史的孕妇出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。 四、简答题
1．答 妊娠晚期应提前选择适宜的分娩方式。心功能I～II级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者，可在严密监护下经阴道分娩。对于胎儿较大，心功能III～IV级，产道条件不佳者应选择择期剖宫产，麻醉以连续硬膜外阻滞麻醉为好。 2．答 妊娠合并重症肝炎的治疗原则有以下几条。
(1)保护肝脏。
(2) 预防和治疗肝昏迷。
(3) 预防和治疗DIC。
(4) 预防和治疗肾功能衰竭。
对于重症肝炎应在积极控制24小时后迅速终止妊娠，由于母儿耐受力差，过度的体力消耗可加重肝脏负担，因而分娩方式以剖宫产为宜。在产褥期须应用对肝脏损害小的抗生素预防感染，重症肝炎患者不宜哺乳，回奶不能使用对肝脏有损害的药物如雌激素，可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。 第十三章答案分析 一、选择题
1．C 参见不协调性宫缩乏力的描述。
2．A 参见产程曲线异常的描述。
3. C 参见协调性宫缩乏力时的人工破膜处理。
4. A 参见漏斗骨盆的特点。
5．E 参见肩先露的的诊断。 二、填空题
1．病理缩复环 血尿
2．18cm 1Ocm
3．16.Ocm 8.Ocm 阳性
4．持续性枕后位
5．160 120 小于7.24 三、名词解释
1．子宫收缩力异常：产力是分娩的动力，产力中以子宫收缩力为主。在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常。
2．滞产：总产程超过24小时称滞产。
3．子宫痉挛性狭窄环：子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松，称子宫痉挛性狭窄环。狭窄环多发生在子宫上、下段交界处，也可在胎颈、胎腰处。
4．均小骨盆：骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线均小于正常值2cm或更多，称均小骨盆，多见于身材矮小、体型匀称的妇女。
5．胎头高直前位：胎头呈不屈不仰姿势，以枕额径衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致，称胎头高直位。胎头枕骨向前靠近耻骨联合者称胎头高直前位，又称枕耻位。
6．前不均倾位：枕横位的胎头(胎头矢状缝与骨盆入口横径一致)以前顶骨先入盆，称前不均倾位。 四、简答题
1．答 产程曲线异常有以下七种。
（1)潜伏期延长:从临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm称潜伏期。初产妇超过16小时称潜伏期延长。
（2)活跃期延长:从宫口扩张3cm开始至宫口开全称活跃期。初产妇活跃期超过8小时称活跃期延长。
（3)活跃期停滞:进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上，称活跃期停滞。
（4)第二产程延长:第二产程初产妇超过2小时、经产妇超过1小时尚未分娩，称第二产程延长。
（5)第二产程停滞:第二产程达1小时胎头下降无进展，称第二产程停滞。
（6)胎头下降延缓:活跃期晚期至宫口扩张9～lOcm，胎头下降速度每小时少于lcm，称胎头下降延缓。
（7)胎头下降停滞:活跃期晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上，称胎头下降停滞。
（8)总产程超过24小时称滞产。 2．答 狭窄骨盆的诊断如下所述。
（1)病史：有无佝偻病、脊髓灰质炎、脊柱和髋关节结核以及外伤史。若为经产妇，既往有无难产史及原因，新生儿有无产伤等。
（2)一般检查：测量身高，孕妇身高不足145cm应警惕均小骨盆。观察孕妇体型，步态有无跛足，有无脊柱及髋关节畸形，米氏菱形窝是否对称，有无尖腹及悬垂腹等。
（3)腹部检查 ；观察腹型：测子宫长度及腹围，B型超声观察胎先露部与骨盆关系
胎位异常：骨盆狭窄导致臀先露、肩先露、持续性枕横位、枕后位等
估计头盆关系：检查胎头跨耻征
（4)骨盆测量
骨盆外测量 各径线小于正常值2cm或以上为均小骨盆
骶耻外径小于18cm为扁平骨盆
坐骨结节间径小于8cm，耻骨弓小于90o为漏斗骨盆
骨盆两侧斜径及同侧直径相差大于lcm为偏斜骨盆
骨盆内测量 对角径小于11.5cm，骶岬突出为扁平骨盆
坐骨棘间径小于lOcm，坐骨切迹宽度小于2横指；骨结节间径小于8cm，骨结节间径与出口后矢状径之和小于l5cm
狭窄骨盆分娩时的处理如下。
（1)一般处理 在分娩过程中，安慰产妇，保证营养及水分的摄入，必要时补液。监测宫缩强弱，勤听胎心，检查胎先露部下降及宫口扩张程度。
（2)骨盆入口平面狭窄的处理
① 明显头盆不称：骶耻外径不超过16.Ocm，骨盆入口前后径不超过8.Ocm，胎头跨耻征阳性者，足月活胎不能入盆，不能经阴道分娩，临产后行剖宫产术结束分娩。
② 轻度头盆不称：骶耻外径为16.5～17.5cm，骨盆入口前后径为8.5～9.5cm，胎头跨耻征可疑阳性。足月活胎体重不足3000g，胎心率正常，应在严密监护下试产。
（3)中骨盆及骨盆出口平面狭窄的处理 中骨盆及骨盆出口平面狭窄易发生持续性枕横位或枕后位。产妇多表现活跃期或第二产程延长及停滞、继发性宫缩乏力等。若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道助产。若胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术结束分娩。诊断为骨盆出口狭窄，不应进行试产。临床上常用出口横径与出口后矢状径之和估计出口大小。若两者之和大于l5cm时，可经阴道分娩。有时需用胎头吸引术或产钳术助产，应做较大的会阴后-斜切开，若两者之和小于l5cm，足月胎儿不易经阴道分娩，应行剖宫产术结束分娩。
（4)骨盆三个平面狭窄的处理 主要是均小骨盆。若胎儿不大，胎位正常，头盆相称，宫缩好，可以试产；若胎儿较大，有明显头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早行剖宫产术。
（5)畸形骨盆的处理 畸形严重、明显头盆不称者，应及时行剖宫产术。
第十四章答案分析
一、选择题
1．C 2．C 3．B 参见羊水栓塞的诊断及处理 二、填空题
1．肺栓塞 休克 弥散性血管内凝血
2．500mL
3．全身因素 产科因素 子宫因素 三、翻译成英文并解释
1．amniotic fluid embolism：是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环,引起肺栓塞、休克和弥散性血管内凝血等一系列严重症状的综合征。
2．postpartum hemorrhage：胎儿娩出后24小时内阴道出血超过500mL者称为产后出血。 四、简答题
1．答 羊水栓塞的处理有：
1)纠正呼吸循环衰竭：① 加压给氧，取半坐位或抬高肩部卧式，必要时行气管插管或气管切开，以保证供氧，减轻肺水肿，改善脑缺氧；② 纠正肺动脉高压，为阻断迷走神经反射引起的肺血管痉挛及支气管痉挛，应立即应用解痉药物；③ 防止心力衰竭；④ 抗休克。
2)抗过敏：应早期应用抗过敏药物肾上腺皮质激素，稳定溶酶体膜，保护细胞，抗过敏，同时亦有解除痉挛作用。
3)纠正酸中毒：纠正酸中毒有利于纠正休克和电解质紊乱。
4)纠正DIC及继发性纤溶：一旦发生羊水栓塞，只有去除病因（终止妊娠)，解除促凝因素的作用，才能控制病情的进一步发展。
5)产科处理：原则上应先改善产妇的呼吸循环衰竭，待病情好转后再处理分娩。终止妊娠的方法根据具体情况而定。在第一产程可考虑行剖宫产结束分娩，在第二产程可根据情况产钳助产或剖宫产。对严重产后出血，应用宫缩剂、止血剂后短时间内不能控制时，应在患者能承受手术的情况下行子宫切除术。
6)保护肾脏防止肾功能衰竭：羊水栓塞患者经抢救度过了肺动脉高压及右心衰竭、凝血功能障碍等几个阶段后，常常导致肾功能障碍，故在抢救过程中应随时观察尿量，使每小时尿量不少于30ml，24小时尿量不少于400ml。若血容量补足，可应用利尿剂。出现肾功衰按肾功能衰竭原则处理。 2．该题主要考查学生对于产后出血的病因和处理原则的掌握。答题时应先阐述引起产后出血的四大病因：子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍，并阐述总的处理原则，然后针对每个病因逐一阐述处理方法。 3．该题主要考查学生对于产后出血这一疾病的综合理解。胎儿一娩出就有鲜红色的阴道出血，胎盘娩出无异常，符合软产道裂伤的特点。该产妇产程短，提示产力过强；总产程不足3小时，为急产，符合软产道裂伤的条件，因而该产妇最可能的出血原因是软产道裂伤，处理应仔细检查软产道，注意有无宫颈、阴道和会阴的撕裂伤，彻底止血，将裂伤按解剖层次缝合。
第十五章答案分析
一、选择题
1. B 考查宫颈息肉的治疗
2. C 考查滴虫性阴道炎的白带特点
3. B 考查宫颈糜烂的分度分型
4. C 考查宫颈糜烂的分度分型
5. D 考查颗粒型中度宫颈糜烂的最佳治疗方法
6. C 考查念珠菌性阴道炎的白带特点
7． A 考查滴虫性阴道炎的白带特点
8． B 考查细菌性阴道炎的白带特点
9. A B C 考查念珠菌性阴道炎的病因、传染途径及白带特点
10. A E 考查慢性宫颈炎的病理及诊断
11. A B C 考查老年性阴道炎的病因
12. A B C D 考查慢性宫颈炎的病因 二、填空题
1．宫颈糜烂愈合过程
2． 7 7
3．连续3个月
4．白色黏稠呈凝乳状或豆腐渣样 消除病因
5．物理治疗 宫颈刮片以排除早期宫颈癌
6．单纯型 颗粒型 乳突型
7．糜烂面积大小 1/3～2/3 三、名词解释
1．细菌性阴道病：曾被命名为嗜血杆菌阴道炎、加德纳菌性阴道炎、非特异性阴道炎，统称细菌性阴道病。称细菌性是由于阴道内有大量不同的细菌，称阴道病是由于临床及病理特征无炎症改变，并非阴道炎。
2．宫颈糜烂：宫颈表面鳞状上皮脱落，被宫颈管的柱状上皮取代。因柱状上皮菲薄，血管容易透出红色，称为糜烂，其实不是真的糜烂，也称为假性糜烂。 四、简答题 1. 答 滴虫性阴道炎、念珠菌性阴道炎及细菌性阴道病的诊断如下所述。 滴虫性阴道炎 念珠菌性阴道炎 细菌性阴道病
症状 阴道分泌物增多，轻度瘙痒 阴道烧灼感，重度瘙痒 阴道分泌物增多，无或轻度瘙痒
分泌物特点 稀薄，脓性，泡沫状 白色，豆腐渣样 白色，匀质，有腥臭味
阴道粘膜 散在出血点 水肿，红斑 正常
阴道pH 值 > 5(5～6.5) < 4.5 > 4.5(4.7～5.7)
胺试验 阴性 阴性 阳性
显微镜检查 阴道毛滴虫，多量白细胞 芽孢和假菌丝，少量白细胞 线索细胞，极少量白细胞 2．答 慢性子宫颈炎的病理分为：宫颈糜烂；宫颈肥大；宫颈息肉；宫颈腺囊肿；宫颈粘膜炎。
临床特点：白带增多为主要症状，白带可为白色、淡黄或脓性或血性，有时有接触性出血，可伴有外阴瘙痒、下腹坠痛、腰骶部酸胀，经期劳累后加重。粘稠脓性白带不利于精子存活及穿过，可引起不孕。检查见宫颈有不同程度糜烂、肥大，有时质较硬，有时见息肉、裂伤或宫颈腺体囊肿。
治疗以局部治疗为主，物理治疗是最常见的有效治疗方法，如激光治疗、冷冻治疗、红外线凝结疗法、微波疗法。局部药物治疗适用于糜烂面积小和炎症浸润较浅的病例。中药有许多验方、配方，临床应用有一定疗效。宫颈息肉可行息肉摘除术，术后将切除息肉送病理组织学检查。慢性炎症久治不愈，伴有颈管炎或宫颈严重外翻者，或有癌前病变需作进一步检查时，可行宫颈椎形切除术。局部慢性增生者可行局部病变电切术（Leep刀手术)。宫颈管粘膜炎局部用药疗效差，需行全身治疗。 3. 答 最常见的急性宫颈炎病原体是淋病奈氏菌、沙眼衣原体。临床表现为阴道分泌物增多，脓血性，可伴有腰酸下坠，有时伴有下泌尿道的感染症状。妇检可见宫颈明显充血、水肿、糜烂，有粘液脓性分泌物从宫颈管流出。 4．答 女性生殖器的自然防御功能有如下几项。
（1)两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口、尿道口。阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，可防止外界污染。
（2)阴道正常菌群尤其是乳酸杆菌可抑制其他细菌生长。阴道分泌物可维持巨噬细胞的活性，防止细菌侵入阴道粘膜。
（3)宫颈内口紧闭，宫颈管黏膜为分泌粘液的高柱状上皮所覆盖，黏膜形成皱褶、嵴突或陷窝，从而增加黏膜表面积；宫颈管分泌大量粘液，形成胶冻状黏液栓，为上生殖道感染的机械屏障；黏液栓内含乳铁蛋白、溶菌酶，可抑制细菌侵入子宫内膜。
（4)育龄妇女子宫内膜周期性剥脱，也是消除宫腔感染的有利条件。此外，子宫内膜也含有乳铁蛋白、溶菌酶，清除少量进入宫腔的病原体。
（5)输卵管粘膜上皮细胞的纤毛向宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动，均有利于阻止病原体 的侵入。输卵管液含有乳铁蛋白、溶菌酶，清除偶然进入上生殖道的病原体。
（6)生殖道的免疫系统：生殖道粘膜聚集有不同数量的淋巴组织及散在的淋巴细胞。此外，中性粒细胞、巨噬细胞、补体以及一些细胞因子均在局部有重要的免疫功能，发挥抗感染作用。 5．答 盆腔炎的病原体有两个来源：（1)内源性病原体：来自原寄居于阴道内的菌群，包括需氧菌及厌氧菌，以需氧菌及厌氧菌混合感染为多见。厌氧菌感染的特点是容易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎，脓液有粪臭并有气泡。（2)外源性病原体：主要为性传播疾病的病原体。性传播疾病常同时伴有需氧菌及厌氧菌感染。 6．答 手术指征如下。（1)药物治疗无效：输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48～72h，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，应及时手术，以免发生脓肿破裂。（2)脓肿持续存在：经药物治疗，病情有好转，继续控制炎症数日（2～3周)，包块仍未消失但已局限化，应手术切除，以免日后再次急性发作，或形成慢性盆腔炎。（3)脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部时拒按或有中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查。
手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状态等全面考虑。原则以切除病灶为主。年轻妇女应尽量保留卵巢功能，以采用保守性手术为主；年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，行全子宫及双侧附件切除术。 7．答 急性盆腔炎主要用抗生素药物治疗。处理原则为：加强支持、联合用药、足量、全程（症状消失后继续用药10∽14d)、纠正电解质紊乱及酸碱失衡的综合治疗。手术治疗主要 用于治疗抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿。
第十六章答案分析
一、选择题
1. C 2. D 3. B 4．C 5．C 二、填空题
1.外阴鳞状上皮内瘤变 外阴非鳞状上皮内瘤变
2．玻璃样变 囊性变 红色变 肉瘤变 钙化
3．肌壁间肌瘤 浆膜下肌瘤 黏膜下肌瘤
4．蒂扭转 破裂 感染 恶变 三、名词解释
1．移行带：正常宫颈上皮由宫颈阴道部的鳞状上皮和宫颈管的柱状上皮在宫颈外口相接，称原始鳞-柱状交接部或鳞柱交界。此交接部受体内雌激素的影响而向内或外推移。这些受雌激素变化而推移的鳞-柱交接部称生理鳞-柱交接部。与原始鳞-柱交接部间形成一区域，称移行带区。
2．鳞状上皮化生：当鳞-柱交接部位于宫颈阴道部时，暴露于阴道内的柱状上皮受阴道酸性环境的影响，柱状上皮下未分化储备细胞开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层鳞状上皮取代。它既不同于正常鳞状上皮，也不同于不典型增生。
3．鳞状上皮化：多见于宫颈糜烂愈合过程中，宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基底膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代，与正常鳞状上皮无区别。
4. CIN：包括宫颈不典型增生及宫颈原位癌。宫颈不典型增生是指宫颈上皮细胞被不同程度的异型细胞所替代。CIN分为三级：I级，病变局限在上皮层的下1/3，核大，核质比例略增大，核染色稍加深，核分裂像少，细胞极性保存； II级，病变局限在上皮层的下2/3，核明显增大，核质比例增大，核深染，核分裂像较多，细胞极性尚存；III级，包括重度不典型增生和原位癌。病变几乎全部或全部累及上皮层，未突破基底膜，并无间质浸润，核异常增大，核质比例显著增大，核浓染，核分裂像增多，细胞极性消失。
5．卵巢交界性肿瘤：是一种低度潜在恶性肿瘤，具有生长缓慢、转移率低、复发迟等特点。镜下见上皮细胞复层，增生活跃及核异型，但无间质浸润。
6．卵巢瘤样病变：是卵巢的一种非赘生性囊肿，其直径一般小于5cm，观察2～3个月可自行消退，如黄体囊肿、黄素囊肿、卵巢水肿等。 四、问答题
1．答 外阴鳞状细胞癌的转移途径以直接浸润和淋巴扩散为主，极少血性转移。⑴直接浸润：沿皮肤、粘膜向内侵及阴道和尿道，晚期可累及肛门、直肠和膀胱。⑵淋巴转移：外阴有丰富的淋巴管，而且外阴的淋巴毛细管丛是互相交通的，一侧外阴的癌肿可经双侧的淋巴管扩散，最初转移至腹股沟浅层淋巴结，再至位于腹股沟下方的股管淋巴结，并经此进入盆腔内髂外、闭孔和髂内淋巴结，最终转移至腹主动脉旁淋巴结和左锁骨下淋巴结。阴蒂癌肿可绕过腹股沟浅层淋巴结直接至深淋巴结，外阴后部以及阴道下端癌可避开腹股沟浅层淋巴结而直接转移至盆腔内淋巴结。 2．答 子宫内膜癌的诊断及鉴别诊断如下所述。
1)子宫内膜癌的诊断除根据病史、症状和体征外，最后确诊需根据分段刮宫病检结果。病史中有雌激素长期刺激、肥胖、高血压、糖尿病、不孕或不育以及绝经延迟，或有子宫内膜癌家族史，出现绝经后再现不规则阴道出血、绝经过渡期月经紊乱和月经失调应用雌激素治疗3疗程后无效等情况，B型超声见宫腔内可见非均质性回声，应高度疑诊子宫内膜癌。分段诊刮后病理检查可明确诊断。细胞学检查、宫腔镜检查和CT、MRI、淋巴造影和血E2和CA125检测，逐渐用于筛查或指导治疗。
2)子宫内膜癌主要与下列疾病鉴别。①绝经过渡期出血：与子宫内膜癌的症状和体征相似，临床难以鉴别，应先行分段诊刮，排除子宫内膜癌。②老年性阴道炎：主要表现为血性白带，需与子宫内膜癌鉴别。但此类患者阴道壁充血或粘膜下可见散在出血点，而且擦拭阴道内血性白带后，子宫口无排液。不排除两种疾病同时并存。③子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉：多表现为月经改变，需与子宫内膜癌相鉴别。通过分段诊刮、宫腔镜检查及B型超声较易鉴别。④原发性输卵管癌：分段诊刮阴性，宫旁扪及块物，而子宫内膜癌诊刮阳性，宫旁无块物扪及。B型超声检查有助于鉴别。⑤老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓：与子宫内膜癌合并宫腔积脓较难鉴别，可扩张宫颈及诊刮后病理检查鉴别。要注意二者并存的可能。⑥宫颈管癌、子宫肉瘤：均表现为不规则阴道出血及排液。宫颈管癌宫颈增大成桶状，子宫肉瘤增大较明显。分段诊刮及宫颈活检可鉴别。 3．答 子宫内膜癌的转移途径有以下几种。（1)直接蔓延：向上经宫角至输卵管，向下至宫颈管及阴道。也可经肌层浸润至子宫浆膜面而延至输卵管、卵巢，并可腹腔种植。(2)淋巴结转移：为内膜癌的主要转移途径。宫底部癌灶沿阔韧带上部淋巴管网，经骨盆漏斗韧带至卵巢，向上至腹主动脉旁淋巴结；宫角部癌灶沿圆韧带至腹股沟淋巴结；子宫下段及宫颈管癌灶与宫颈癌淋巴结转移途径相同，可至宫旁和髂血管周围淋巴结；子宫后壁癌灶可沿宫骶韧带扩散到直肠淋巴结。（3)血行转移：少见，转移至肺、肝和骨等处。 4．答 子宫内膜癌的处理原则：子宫内膜癌主要的治疗为手术、放疗及药物治疗，单用或综合应用。手术治疗是首选,尤其是早期病例，I期患者应行筋膜外全子宫切除术及双侧附件切除术。具有下列高危因素之一，应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结取样和（或)清扫术：非子宫内膜样癌；细胞分级G3；肌层侵犯超过1/2；肿瘤超过2cm。II期患者应行广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结清扫术。放疗用于：临床I期患者腹水中找到癌细胞；深肌层侵犯；淋巴结可疑或转移。II期、III期患者根据病灶大小，可在术前加用腔内照射或外照射。老年或有严重合并症不能耐受手术与III期、IV期病例不宜手术者，可用放射治疗进行姑息性治疗。对晚期或复发、不能手术切除或年轻、早期、要求保留生育功能患者给予激素治疗，包括孕激素治疗和抗雌激素制剂治疗。化疗主要用于晚期不能手术或治疗后复发。 5．答 子宫肌瘤的治疗要根据患者的年龄、症状、肌瘤的生长部位、有无生育要求及全身情况来综合考虑。
（1)定期随访。肌瘤小、无症状，尤其近绝经年龄患者，可3～6个月检查一次。绝经后雌激素水平低落，肌瘤可自然萎缩。随访期间若肌瘤增大或症状明显时，再考虑进一步治疗。
（2)药物治疗。适用于肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄及全身情况不能手术者。①雄激素可对抗雌激素，使子宫内膜萎缩；直接作用于平滑肌，使其收缩减少出血，并使近绝经期患者提早绝经。常用药物有酸睾丸酮。② GnRH-α可抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素水平，使肌瘤缩小，可使雌激素缺乏，导致骨质疏松，故不宜长期持续使用。
（3)手术治疗。适用于肌瘤大于2.5个月妊娠子宫大小、症状明显、肌瘤生长迅速或疑有恶变者，或肌瘤影响生育者。可行肌瘤剔除术，使用于年轻或有生育要求者。黏膜下肌瘤脱出宫口，可经阴道摘除。浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤可经腹剔除。全子宫切除术，使用于围绝经期或多发行肌瘤，不宜行肌瘤剔除者。 6．答 子宫肌瘤应与妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫腺肌瘤及腺肌病、盆腔炎性块物、子宫畸形等相鉴别。鉴别要点如下：①妊娠子宫，有停经、早孕反应，子宫均匀增大与停经月份相符，质软。血尿HCG值明显升高，B型超声宫内有妊娠。②卵巢肿瘤，一般无月经改变，多为偏于一侧的囊性肿块，能与子宫分开。实质性肿瘤易误诊为带蒂的浆膜下肌瘤；肌瘤囊性变可被误诊为卵巢囊肿。可借助B型超声协诊，症状困难者可行腹腔镜确诊。③子宫腺肌病及腺肌瘤，以继发性、进行性加重的痛经为特点，子宫均匀增大，质硬，活动差，后壁不平，骶骨韧带增粗，触痛，有时术前较难与子宫肌瘤鉴别。④盆腔炎性块物，常有盆腔感染史，块物边界不清，有压痛，抗炎治疗后好转。B型超声可协助鉴别。⑤子宫畸形，双子宫、残角子宫易误诊为子宫肌瘤。子宫畸形自幼即有，无月经改变。B型超声、子宫输卵管造影、腹腔镜可帮助诊断。 7．答 宫颈癌的发病与有性生活紊乱、性生活过早(16岁以下)、早年分娩、多产、密产、配偶为高危男子等因素有关。与单纯疱疹病毒II型（HSV－II)、人乳头瘤病毒（HPV)、人巨细胞病毒（HCMV)感染也有关。若有上述病毒感染并出现接触性出血的症状，应高度疑诊宫颈癌。通过下列检查可明确诊断。(1)宫颈刮片细胞学检查：普遍用于宫颈癌的筛查。巴氏II级或TBS不典型鳞状上皮或腺上皮病变先治疗炎症，再重复刮片。巴氏III、IV、V级或TBS低度鳞状上皮内病变以上均属可疑，需进一步确诊。(2) 碘试验：用于检测CIN，识别宫颈病变的危险区，以确定活检取材的部位。（3)阴道镜检查：巴氏III、IV、V级或TBS低度鳞状上皮内病变以上均应行阴道镜检查，观察宫颈表面有无异型上皮，并可指导活组织检查。(4)宫颈和宫颈管活组织检查：是确诊宫颈癌最可靠的方法。在宫颈 鳞－柱交接部的3、6、9和12点取材，如在碘实验或阴道镜下取材，诊断率更高。(5)宫颈锥切术：宫颈刮片多次检查为阳性，而宫颈活组织检查为阴性；或须排除浸润癌时。 8．答 CIN和宫颈癌的处理原则：
1)CIN的处理：I级，按炎症处理，每3～6月随访；II级，电烫、冷冻、激光等物理治疗方法，每3～6月随访；CIN III级，子宫全切除，有生育要求可做宫颈锥切。
2)宫颈癌的处理：手术治疗，无明显手术禁忌的Ia～IIb早期患者按下列手术方案处理，但肥胖者依术者经验和麻醉条件而定。① Ia1期，子宫全切除，卵巢正常应予保留；或可行宫颈锥切除。② Ia2～IIb早期，广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，卵巢正常者应予保留。放疗适用于各期患者，包括体外、腔内照射。手术加放疗适用于宫颈较大病灶，先放疗，病灶缩小再行手术或术后证实有转移或残端有癌细胞残留，作为术后补充治疗。化疗主要用于晚期或复发的患者，近年来也作为手术或放疗的辅助治疗。 9．答 宫颈癌合并妊娠的处理：妊娠确诊原位癌可随访到足月，剖宫产，产后4～6周再活检，根据结果处理。妊娠期确诊浸润癌，立即终止妊娠。(1) Ia期合并各期妊娠：剖宫取胎后行扩大子宫全切除。(2) Ib、IIa期合并早孕：作子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术或先体外照射，自然流产后再腔内放疗。(3)超过IIb期合并中、晚期妊娠者，先剖腹取胎，然后常规体外及腔内放疗。 10．答 因卵巢位于盆腔，早期无明显症状，故肿瘤较小时不能发现，等到出现腹水等症状时才能发现。所以诊断时，80%～90%的患者已为晚期。定期进行妇科检查、盆腔B型超声检查以及肿瘤标记物检测，特别是对高危人群，如不孕患者、多次应用促排卵药的患者，应重视其卵巢肿块。
上皮性卵巢肿瘤保留生育功能的条件：临床Ia期，有生育要求，分化为高分化，对侧卵巢正常，无不孕病史，有条件严密随访。生殖细胞肿瘤，对侧卵巢正常，有生育要求，能严密随访者，无不孕病史。性索间质肿瘤，年轻，有生育要求，无不孕病史，单侧肿瘤，能严密随访。 11．答 卵巢良性肿瘤的鉴别诊断有：（1)卵巢瘤样病变。（2)输卵管卵巢囊肿：炎性肿块。（3)阔韧带肌瘤。（4)妊娠子宫：黑加征特别明显时。（5)腹水。
卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断有：（1)子宫内膜异位症。（2)盆腔结缔组织炎。（3)结核性腹膜炎。（4)生殖道以外的肿瘤：腹膜后肿瘤、乙状结肠癌结、直肠癌。（5)转移性卵巢肿瘤：库肯勃瘤最常见。 第十七章答案分析 一、选择题
1．E 2．D 二、填空题
1．“落雪状”
2．完整的绒毛结构或葡萄样组织 绒毛结构 三、翻译成英文并解释
1．gestational trophoblastic disease，GTD：是一组与妊娠有关的来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。它包括葡萄胎、侵袭性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤，各疾病间存在一定的联系。
2．invasive mole：葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移到子宫外，具有恶性肿瘤行为，有较大的破坏性。由葡萄胎发展而来，约10～25%的葡萄胎发展为侵蚀性葡萄胎。 四、简答题
1．答 葡萄胎病变局限于宫腔内，不侵入子宫肌层，不发生转移。而侵蚀性葡萄胎由葡萄胎发展而来，不只局限于宫腔内，已有肌层浸润或有转移。 2．答 侵蚀性葡萄胎侵蚀肌层或在转移的组织切片中能见到如下特征：（1)滋养细胞不同程度增生；（2)绒毛间质水肿呈水泡样，间质细胞消失；（3)绒毛中血管消失，具有绒毛结构。
绒癌在子宫或在转移的组织切片中能见到如下特征：（1)增生与分化不良的滋养细胞排列成片状，侵入内膜和肌层；（2)伴有大量出血坏死；（3)见不到绒毛结构，没有间质，没有血管，滋养细胞肿瘤较正常绒毛滋养细胞大2～3倍。
侵蚀性葡萄胎能见到完整的绒毛结构或葡萄样组织，而绒癌失去绒毛结构为两者的重要区别。 第十八章答案分析 一、选择题
1．C 黄体功能不足多见于生育年龄妇女，月经周期缩短，月经过频，有些月经周期虽正常，但是卵泡期延长，黄体期缩短，以致不易受孕或易于早孕时流产。
2．C 子宫内膜不规则脱落多见于生育年龄妇女，月经周期正常，经期延长，常达9～10天，失血量多。因为有排卵，所以基础体温呈双相型，但不典型。体温下降延迟，于月经第5～6天刮宫，见到子宫内膜具有分泌反应的腺体。阴道脱落细胞学检查作为辅助手段可以判断有无排卵，但不能确诊是子宫内膜不规则脱落所致的功血。
3．A 基础体温呈双相型是排卵性功血的表现，其余几项才是无排卵性功血的特点。
4．A 患者47岁，已近绝经，临床表现显示体内有一定量的雌激素，但没有排卵，没有孕激素的作用。长期暴露于雌激素作用下的子宫内膜，是子宫内膜癌的高危因素，故应定期给患者应用孕激素，使子宫内膜转化为分泌型并脱落出血。雌激素可减少出血量，但它不能改变子宫内膜的脱落过程，也不能起修复子宫内膜的作用。患者已近绝经，卵巢功能衰退，不必再考虑促进排卵以调整周期。雌激素、孕激素序贯疗法适用于青春期功血。
5．D 排卵使增生期子宫内膜转变为分泌期子宫内膜，所以，排卵后在月经前期诊断性刮宫，子宫内膜显示应当为分泌期，而无排卵时的子宫内膜就是增生期。A和B均显示有排卵，C和E对于确定有无排卵意义不大。
6．C 患者月经不调未提示有全身或生殖道器质性病变，故考虑为功血。病史中提供BBT双相，刮宫见分泌型内膜，提示有排卵，但双相体温可持续到下次月经来潮，经期第五日刮宫仍见分泌型内膜，说明患者有排卵，黄体发育好，但萎缩过程延长，导致内膜不规则脱落。
7．C 无排卵性功血主要发生在更年期和青春期。青春期下丘脑-垂体的调节功能未成熟，与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节和正、负反馈作用。更年期卵巢功能衰退，卵泡几乎已耗竭，但共同点均为无排卵。子宫内膜缺乏孕激素的促转化作用，故不存在由于黄体萎缩不全而引起的子宫内膜不规则脱落。
8．C 育龄期功血的止血方法以孕酮与睾酮联合为好，因为单纯孕酮止血，停药后撤退性出血量常较多；单纯雄激素止血，可减少出血量，但止血不完善，大量长期应用对育龄妇女不利，两者联合应用止血效果好，又可减少撤退性出血量。大量雌激素适用于无排卵性青春期功血内膜萎缩者，雌激素、孕激素合并疗法可用于育龄期排卵性功血，但撤退性出血多。
9．A 患者体温呈双相型，说明有排卵。患者有人工流产病史，且刮宫不能见到组织，考虑患者为子宫内膜受到损害引起的闭经。
10．D 患者体温呈双相型，表明有排卵，内分泌功能正常。孕激素试验呈阴性，说明体内雌激素低下，以致对孕激素无反应。雌激素试验呈阴性，提示子宫内膜有缺陷或破坏，可诊断为子宫性闭经。
11．C 因患者存在泌乳，并有闭经，应检测PRL，了解有否升高，考虑是否有闭经溢乳综合征的存在。
12．A 除了原发性闭经、内生殖器发育不良，患者还有肘外翻明显、腭弓高尖、后发际少等特征，应行染色体检查。 二、名词解释
1．功能失调性子宫出血：为调节生殖的神经内分泌机制失常所引起的异常子宫出血。
2．闭经：为常见的妇科症状，表现为无月经或月经停止。根据既往有无月经来潮，将闭经分为原发性和继发性两类。原发性闭经指年龄超过16岁、女性第二性征已发育、月经还未来潮，或年龄超过14岁尚无女性第二性征发育，，无月经来潮者。继发性闭经指正常月经建立后因某种病理性原因停止6个月，或按自身月经周期计算停经3个周期以上者。
3．卵巢早衰：女性40岁前由于卵巢内卵泡耗竭或因医源性损伤而发生的卵巢功能衰竭，称卵巢早衰。以低雌激素及高催性腺激素为特征，表现为继发性闭经，常伴为绝经期症状。
4．闭经溢乳综合征：除垂体腺瘤外，长期应用氯丙嗪、利血平、甾体类避孕药物，作用于下丘脑，使GnRH分泌不足，PIH分泌减少，PRL升高，导致溢乳、闭经、子宫萎缩。
5．Asherman综合征：月经调节功能正常，因人工流产刮宫过度，或产后、流产后出血、刮宫损伤引起，子宫内膜受破坏，导致宫腔粘连而闭经。
6．多囊卵巢综合征：是一种发病多因性、临床表现呈多态性的内分泌综合征，以雄激素过多和持续无排卵为主要临床特征，是导致生育期妇女月经紊乱最常见的原因之一。 三、简答题
1．答 无排卵性功血子宫内膜的病理变化有以下四种。
（1)子宫内膜单纯型增生过长：即腺囊型增生过长。子宫内膜增生，腺体数增加，腺上皮细胞呈高柱状，排列呈复层或假复层，腺腔增大，呈大小不一的囊状结构，又称瑞士干酪样增生过长。间质常出现水肿，表面富于扩张及淤血的微血管及静脉。有些血管有血栓阻塞，内膜亦呈局部坏死和出血。
（2)子宫内膜复杂型增生过长：即腺瘤型增生过长。子宫内膜腺体高度增生，数目增多，形成“背靠背”现象，使间质明显减少。腺上皮呈复层或假复层，核大深染，出现核分裂像，细胞浆界限分明，有时腺上皮呈乳头状向腺腔突出。若腺瘤样增生程度更严重，腺上皮可出现异型性改变，发展为子宫内膜非典型增生。
（3)增生期子宫内膜：与正常月经周期中的增生期内膜并无区别，腺细胞显著增生，腺体和间质也增生致密，只是在月经周期后半期甚至月经来潮时，仍表现为增生期状态，无分泌期改变。
（4)萎缩型子宫内膜：在少数情况下无排卵性功血也能见到萎缩型子宫内膜，内膜菲薄，腺体少而小，腺管狭窄而直，腺上皮为单层立方形或低柱状细胞，间质少而致密，血管甚少，胶原纤维相对增多。 2．答 青春期功血的治疗原则为止血、调整月经周期、促进排卵。青春期功血可用雌激素止血法，已烯雌酚1～2mg，每6～8小时口服1次，待出血停止或明显减少后，每3日减量1次，每次减量不超过原用量的1/3，直至每日1 mg。调整月经周期用雌激素、孕激素序贯疗法，即人工周期。采用已烯雌酚1 mg/d自子宫出血的第6天始，连服20日，后5日加用黄体酮10 mg/d，肌肉注射。一般连续用药3个周期。促进排卵有氯底酚胺、HMG＋HCG方案、促性腺激素释放激素预治疗＋脉冲治疗、溴隐亭治疗（用于无排卵伴高催乳素血症者)。
更年期功血的治疗原则为止血、调整月经周期、减少月经量。更年期功血适用孕激素止血法或雌孕激素止血法。调整月经周期有雌激素、孕激素合并疗法，已烯雌酚1 mg/d，安宫黄体酮4 mg/d，自子宫出血的第6天始，连服20天。或采用三合激素治疗法。更年期月经失调往往表现为停经2～3个月后流血不止，若每月定时给予三合激素（苯甲酸雌二醇1.5 mg、黄体酮12.5 mg、丙酸睾丸酮25 mg)5天，可达到每月1次、量不多的规律性出血的目的。 3．答 孕激素试验的意义：阳性表示内膜已经受到雌激素的影响，在孕激素作用下，内膜转化为分泌型后脱落出血；阴性只能说明内膜没有受到雌激素的影响或内膜没有功能。
雌激素试验意义：阳性表示子宫内膜是正常的，即内膜对雌激素有反应；阴性表示子宫内膜无法对雌孕激素做出反应，为子宫性闭经。 4．答 第一步： 孕激素试验，测定ＰＲＬ，了解内源性雌激素和溢乳情况。孕激素试验呈阳性说明体内有一定浓度的雌激素但无排卵。ＰＲＬ升高为排除甲状腺功能减退，应测定ＴＳＨ。ＣＴ和ＭＲＩ可确诊垂体肿瘤。第二步：若孕激素试验呈阴性，说明内源性雌激素水平低下，或子宫异常 ，应进行雌激素试验。雌激素试验呈阴性，为子宫性闭经，表示子宫内膜病变，对性激素无反应。第三步： 若雌激素试验呈阳性，进一步证实内源性雌激素水平低下。停用外源性性激素２周以上，排除其对中枢的影响后，做ＦＳＨ、ＬＨ测定。若ＦＳＨ、ＬＨ升高，ＦＳＨ>４０U/L和ＬＨ>25U/L，表示闭经环节在第2区，即卵巢性闭经。第四步： 若FSH和LH均小于5U/L，表示促性腺激素低下。为了区别闭经的环节在下丘脑或垂体，可作垂体兴奋试验。结果呈阴性为垂体性闭经。呈阳性说明垂体反应良好，闭经的环节在中枢和下丘脑。垂体兴奋试验必要时需多次施行，以消除垂体惰性状态。明确闭经环节。 5．答 多囊卵巢综合征的主要内分泌特征为：雄激素过高，雌酮过多，促性腺激素比例失调和胰岛素过多。 6．答 多囊卵巢综合征患者的常见临床表现如下。
1)月经失调：常表现为月经稀发或继发性闭经。
2)不孕：生育期妇女常因排卵障碍和月经失调而导致不孕。
3)多毛座疮：由高雄激素引起。
4)肥胖：50%以上的PCOS患者肥胖，体重指数超过25。
5)黑棘皮症：由雄激素过多引起，常在阴唇、颈背下、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤出现灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚。 四、病历分析
患者50岁，已近绝经，根据临床表现中阴道不规则出血，在排除全身或生殖道器质性病变后，根据病理检查示子宫内膜腺囊型增生过长可以诊断是无排卵性功血，因此治疗应遵循更年期功血的治疗原则：止血、调整月经周期、减少月经量。 第十九章答案分析 一、选择题
A型题
1．B 卵巢内的异位内膜可因反复出血而形成单个或多个囊肿，以单个为多见，内含暗褐色粘糊状陈旧血，状似巧克力，故称卵巢巧克力囊肿。
2．C 腹腔镜检查是目前诊断内异症的最佳方法，特别是对盆腔检查和B型超声检查均无阳性发现的不育或腹痛患者更是有效手段。
3．D 促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)疗法称为“药物性卵巢切除”。
4．B 输卵管通畅试验应于月经干净后3～7天进行。
5．C 继发性痛经是子宫内膜异位症的典型症状。 B型题
6．D 7．C 8．B 考点为子宫内膜异位症的手术指征及手术方式。保留生育功能手术适用于年轻有生育要求的患者，特别是药物治疗无效者；保留卵巢功能手术适用于年龄在45岁以下且无生育要求的重症患者；根治性手术适用于45岁以上的重症患者。
9．A 10．D 11．F 考点为子宫内膜异位症的病理及病因学说。妇科检查发现子宫一侧囊性包块，活动受限，该患者病变累及部位是附件，其中以卵巢多见；性交不适多见于直肠子宫陷凹在异位病灶或病变导致子宫后倾固定的患者；种植学说有经血倒流和淋巴及静脉播散；剖宫产后继发腹部切口内异症或分娩后会阴切口出现内异症，可能是术时子宫内膜带至切口直接种植所致。 X型题
12．A B C D 子宫内膜异位症的常见症状是下腹痛、痛经、性交不适、不孕和月经异常，其他特殊症状有异位部位周期性出血。
13．A B C 子宫内膜异位症的治疗方式主要是药物治疗及手术治疗，对于病变轻微、无症状或症状轻微患者，经期有轻微疼痛时，可给予对症治疗。
14．A E 子宫腺肌病的临床表现有经量增多、经期延长；逐渐加剧的进行性痛经；子宫呈均匀性增大或局限性隆起，质硬，有压痛。
15．A B C D E 子宫内膜异位症病变可累及卵巢、宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段、宫颈、输卵管、腹膜，以及其他特殊部位如肠道、尿道、腹部伤口和会阴伤口。 二、填空题
1．继发性痛经 进行性加重
2．子宫内膜异位症 影像学检查 CA125值测定 腹腔镜检查
3．口服避孕药 孕激素 孕激素受体调节剂 孕三烯酮 达那唑 促性腺激素释放激素激动剂
4．药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍未恢复者 卵巢子宫内膜囊肿直径大于5～6cm，特别是迫切希望生育者 保留生育功能手术 保留卵巢功能手术 根治性手术
5．子宫内膜上皮 内膜腺体 腺样结构、内膜间质 出血 三、名词解释
1．子宫内膜异位症：子宫内膜组织（腺体及间质)出现在子宫体以外部位时称为子宫内膜异位症。
2．子宫腺肌瘤：子宫腺肌病时，少数子宫内膜在子宫肌层中呈局限性生长，形成结节或团块，类似子宫肌壁间肌瘤，称为子宫腺肌瘤。
3．假孕疗法：长期服用避孕药9个月，造成类似妊娠的人工闭经，称为假孕疗法。它是子宫内膜异位症药物治疗方法的一种。
4．药物性卵巢切除：促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)能促进垂体细胞释放LH和FSH。若长期使用GnRH-a，垂体GnRH受体被耗尽，将对垂体产生相反的调节作用，即垂体分泌的促性腺激素减少，导致卵巢分泌的激素显著下降，出现暂时性闭经，故称此疗法为药物性卵巢切除。 四、简答题
1．答 子宫内膜异位症的鉴别诊断如下所述。
(1)卵巢恶性肿瘤：患者一般情况差，病情发展迅速，腹痛、腹胀多为持续性。除有盆腔包块外，常有腹水。B型超声检查显示包块以实性或混合性居多，形态多不规则。
(2)盆腔炎性包块： 多有急性盆腔感染和反复感染发作史，疼痛不仅限于经期，平时亦有腹部隐痛，可伴有发热和白细胞增高等，抗炎治疗有效。
(3)子宫腺肌病：痛经症状与内异症相似，甚至更剧烈。子宫多呈均匀性增大，质地较正常子宫硬。经期检查时，子宫压痛明显。 2．答 子宫内膜异位症的治疗应根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育的要求等情况加以全面考虑。
(1)病变轻微、无症状或症状轻微者，一般可数月随访一次，经期有轻微疼痛时，可给予前列腺素抑制剂对症治疗。
(2)希望生育的患者，应做不孕的各项检查。
(3)轻度患者先行药物治疗。
(4)有生育要求的重度患者行保留生育功能手术。
(5)无生育要求的年轻重度患者采用保留卵巢功能手术，术后用性激素巩固治疗。
(6)无生育要求的较年长重度患者考虑根治性手术。 3．答 预防子宫内膜异位症的发生如下所述。
(1)防止经血逆流：先天性生殖道畸，如阴道隔、残角子宫、无孔处女膜、宫颈闭锁或后天性炎性阴道狭窄、宫颈粘连等所引起的经血潴留，均应及时手术治疗，避免经血逆流入腹腔。经期一般不做盆腔检查，若有必要，应避免经血流入腹腔。
(2)避免手术操作引起的子宫内膜异位症：①凡进入宫腔内的经腹手术，特别是孕中期剖宫取胎术，均应用纱布垫保护好子宫切口周围术野，以防宫腔内容物溢入腹腔和腹壁切口。②缝合子宫壁时，应避免缝针穿透子宫内膜层。③关闭腹腔后，需用生理盐水洗净腹壁切口。④月经来潮前，禁做输卵管通畅试验，以免将子宫内膜推注入腹腔。⑤宫颈及阴道手术均应在月经干净后3～7天内进行，以免下次月经来潮时脱落的子宫内膜种植在尚未愈合的手术创面上。⑥人工流产负压吸宫术时，吸管应缓慢拔出。 4．答 子宫内膜异位症的发病机制如下所述。
(1) 种植学说:①经血倒流。Sampson（1920年)首先提出妇女在经期时子宫内膜上皮和间质细胞可随经血倒流，经输卵管进入腹腔，种植于卵巢和盆腔腹膜，并在该处继续生长和蔓延，形成盆腔内异症。②淋巴及静脉播散。在盆腔淋巴管、淋巴结和盆腔静脉中发现有子宫内膜组织，因此提出子宫内膜可通过淋巴或静脉播散，远离盆腔部位的器官如肺、手或大腿的皮肤和肌肉发生的内异症可能就是通过淋巴或静脉播散的结果。
(2)体腔上皮化生学说:卵巢表面上皮、盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来的。Meyer提出上述由体腔上皮分化而来的组织，在反复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织而形成内异症。
(3)诱导学说: 未分化的腹膜组织在内源性生物化学因素诱导下可发展成为子宫内膜组织。该学说实际上是体腔上皮化生学说的延续。
(4)子宫内膜发生异位后，能否形成内异症还与下列因素有关：①遗传因素。可能受多因素遗传的影响。②免疫因素与炎症。内异症的发生和发展可能是患者免疫力低下、清除盆腔活性子宫内膜细胞能力减低的结果；有证据表明内异症与亚临床腹膜炎有关。 第二十章答案分析 一、选择题
1．C 子宫输卵管造影通过造影剂和X光片能清楚地显示子宫及输卵管的形态和通畅程度。
2．A 导致女性不孕的最常见原因是输卵管炎症。
3．E 结核性子宫内膜炎患者内膜严重受损，不利于胚胎着床，因此不适合选择体外受精胚胎移植手术。 二、填空题
1. 输卵管因素 卵巢因素 子宫因素 宫颈因素 阴道因素
2. 人工授精 体外受精胚胎移植(IVF－ET) 配子输卵管内移植（GIFT) 赠卵 卵细胞浆内单精子注射（ICSI) 植入前遗传学诊断（PGD) 细胞核或细胞浆移植 三、名词解释
1．不孕症：凡婚后未避孕，有正常性生活，同居两年而未曾受孕者。
2．原发性不孕症：是指婚后两年未避孕但从未妊娠者。
3．secondary infertility：是指既往有妊娠史，而后又连续两年未避孕的不孕者。
4．assisted reproductive technology：是由体外受精及胚胎移植（IVF－ET)发展和演化而来的一系列技术的总称。它通过临床和实验室技术，将不孕症夫妇的精子和卵细胞自体内取出，并进行相应处理，用人工方法帮助其在体外受精、卵裂、孵化，及植入宫腔后胚胎的着床等，以达到妊娠和获得健康的后代的目的。 四、简答题
1．临床常用的检测卵巢功能的方法有：测量基础体温（BBT)，阴道脱落细胞检查，宫颈粘液检查，子宫内膜活检，性激素测定（E2、LH、P)，阴道B型超声连续监测卵泡发育、成熟及排卵等。
2．临床常用的检查输卵管通畅性的方法有：输卵管通液或通气术、输卵管碘油造影术（HSG)、B型超声监测下双氧水造影术及腹腔镜下染色通液术等。
第二十一章答案分析
一、选择题
1．C 宫内节育器常规在月经干净后3～7天放置。
2. A 参见“节育器大小的选择”
3．C 参见“宫内节育器取器的适应证”
4．D 参见“短效避孕药”中妈富隆的描述
5．E 参见“安全期避孕”中相关描述
6．D 参见“输卵管绝育术”中的相关描述
7．B 药物流产用药方法为米非司酮150mg分2～3日口服，服完米非司酮后，次日加服米索前列醇600μg。 二、填空题
1．月经干净3～7日无性交者 出血 腰腹坠胀感
2．宫底部 2cm
3．雌激素 孕激素
4．两种激素量均低 两种激素量均高 孕激素量高而雌激素量低
5． 5日(120小时) 3日(72小时)
6．14 负压吸引术 钳刮术 孕6～10 孕11～14
7．宫内节育器 避孕套 甾体激素避孕药 三、名词解释
1．紧急避孕: 无防护性性生活后或避孕失败后几小时或几日内，妇女为防止非意愿性妊娠的发生而采用的避孕方法，称为紧急避孕或房事后避孕。能阻止或延迟排卵，干扰受精或阻止着床。
2．自然避孕法(NFP): 对于月经周期正常的妇女，周期为28～30日，多在下次月经前14日排卵。卵子自卵巢排出后可存活1～2日，而受精能力最强时间是排卵后24小时内；精子进入女性生殖道可存活2～3日。因此，从生理的角度看在排卵前后5日内为易受孕期，其余的时间不易受孕，故称为安全期。采用安全期进行性生活(而不用药具)能达到避孕目的，称安全期避孕法，亦称为自然避孕法(NFP)。
3．人工流产术: 是指妊娠14周以内，因疾病、防止先天性畸形儿出生、遗传病及非法妊娠等原因而采用人工终止妊娠的手术。人工流产术是避孕失败后的补救方法。妊娠月份愈小，方法愈简便、安全，出血愈少。人工流产术按照受孕时间的长短，可分为负压吸引术(孕6～1O周)和钳刮术(孕11～14周)。
4．人工流产综合征: 是人流并发症，在术中或术毕时，部分病人出现心动过缓、心律不齐、血压下降、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓，严重者甚至出现昏厥、抽搐等迷走神经虚脱的症状。大多数停止手术后逐渐恢复。在患有各种心脏病、贫血、哮喘、慢性肾炎等疾病时，受术者机体状况差，缺血或缺氧可加重上述症状，致使出现心脏骤停。预防及处理的方法：术时操作要轻柔，负压要适当，扩张宫颈时，不宜过快或用力过猛。阿托品o.5～1mg术前静脉注射，有一定效果，不宜作为常规注射。 四、简答题
l．答 避孕原理如下所述。
（1)干扰着床。长期异物刺激导致慢性炎症反应及损伤子宫内膜，产生前列腺素，引起子宫内膜白细胞及巨噬细胞增多，子宫腔液体成分发生改变，产生无菌性炎症反应，前列腺素又可改变输卵管蠕动，使受精卵运行速度与子宫内膜发育不同步，受精卵着床受阻。
（2)影响受精卵的发育。子宫内膜受压缺血及吞噬细胞的作用，激活纤溶酶原，局部纤溶活性增强，致使囊胚溶解吸收。
（3)宫腔内自然环境改变。吞噬细胞被覆于子宫内膜，有吞噬精子的作用。
（4)宫腔内炎症细胞增多，有毒害胚胎作用。
（5)对抗机体囊胚着床的免疫耐受性，使囊胚崩解，有免疫性抗着床作用。
（6)含孕激素IUD释放孕酮，使子宫内膜腺体萎缩和间质蜕膜化，干扰受精卵着床，改变宫颈粘液的性状，妨碍精子通过，还可抑制精子本身对氧的摄取及对葡萄糖的利用。
（7)带铜IUD异物反应较重。铜的长期缓慢释放，可以被子宫内膜吸收，局部浓度增高 改变内膜酶系统活性，如碱性磷酸酶和碳酸酐酶，并影响糖原代谢、雌激素摄入及DNA合成，使内膜细胞代谢受到干扰，使受精卵着床及囊胚发育受到影响。
禁忌证：①妊娠或妊娠可疑者；②人工流产、分娩或剖宫产后有妊娠组织物残留或感染可能者；③生殖道急性炎症；④生殖器官肿瘤、子宫畸形；⑤宫颈过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂；⑥严重的全身性疾患。对于月经过多过频和部分有血液系统疾病者，过去认为不可放置IUD，但目前含孕激素IUD具有治疗作用，在医生指导下可以放置。
术后注意事项：①术后休息3日，l周内忌重体力劳动，2周内忌性交及盆浴，保持外阴清洁；②定期随访，3个月内每次月经期或排便时注意有无IUD脱落。 2. 答 放置宫内节育器的并发症如下所述。
（1)子宫穿孔、节育器异位。原因：①子宫位置检查错误，易发生子宫峡部穿孔；子宫
大小检查错误，易发生子宫角部穿孔。②哺乳期子宫薄而软，术中易发生穿孔，致节育器放入子宫外。确诊节育器异位后，应经腹(包括腹腔镜)或经阴道将节育器取出。
（2)感染：无菌操作不严、生殖道本身存在感染灶、节育器尾丝过长，导致上行性感染，均可引起急性或亚急性盆腔炎症发作。病原体除一般细菌外，厌氧菌、衣原体尤其是放线菌感染占重要地位。当明确有感染存在，应取出IUD，并根据细菌培养，给予广谱抗生素。
（3)节育器嵌顿或断裂：由于节育器放置时损伤宫壁或放置时间过长，致使部分器体嵌入子宫肌壁或发生断裂，应及时取出。若取出困难，为减少子宫穿孔，应在B型超声、X
线直视下或在宫腔镜下取出。
（4)节育器脱落：是由于IUD放置操作不规范，没有放入子宫底部；IUD与宫腔大小、形态不符等原因所致。其多发生在放器第一年，尤其头3个月内，常与经血一起排出而不易察觉。
（5)带器妊娠；多见于IUD移位或异位于子宫肌壁、盆腔或腹腔等情况。带器异位妊娠近年文献报道有上升的趋势，与盆腔炎、放置节育器的时间、节育器的大小有关。 | 
