张英栋先生关于银屑病的新论发表以后，有读者提出一些商榷的观点，现把彼此之间的学术探讨转载如下，同时也以此作为本话题的结束语。谢谢各位坛友的关注！
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、治疗银屑病当固护阳气——与张英栋先生商榷
余晖
首都医科大学附属北京中医医院 高建忠 山西中医学院第二中医院
近日拜读了山西晋中市第三人民医院张英栋发表在《中国中医药报》上的《其在皮者，汗而发之》（2010年5月21日)和《银屑病病因病机探寻》（2010年6月9日)等数篇文章，获益匪浅，感触颇多。用汗法治疗银屑病，对于我们传统的从“血”辨治银屑病的治疗思路，是一种拓展，为我们治疗银屑病，打开了另一扇窗户。该文作者对于不同时代、不同地域、不同体质条件、不同类型的病因病机进行还原性研究，以期实现对于现今不同患者“一把钥匙开一把锁”式的精确用药的目的，是一种理想之境界。笔者在学习和欣赏之余，想到了另外一个问题，就是银屑病治疗过程中的固护阳气问题。
阳气内敛不外泄是保持健康的重要原因
《灵枢·本藏》曰：“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也。”《素问·调经论》说：“人之所有者，血与气耳。”《素问·金匮真言论》也说到：“夫精者，身之本也。”后世的《医门法律·先哲格言》中有这样一句话：“气聚则形存，气散则形无。”从这些经典的语句中，我们可以看出，血气与精对于人的重要性，是生命的基本物质，是生命存在的基础。《素问·生气通天论》说：“阳者，卫外而为固也。”“凡阴阳之要，阳密乃固。”可见，阳气起着重要的固外作用。
《素问·评热病论》说：“邪之所凑，其气必虚。”《素问·刺法论》和《素问·口问》中亦有类似论述：“正气存内，邪不可干”、“邪之所在，皆为不足。”银屑病患者之所以发病，我们是不是可以这样认为：患者原本就有正虚存在？无论患者表现为什么样的症状，其病之本原在于正气的不足。张英栋先生亦在文中着重强调：“笔者从临床实际出发，得出……银屑病阳气不足为体质依据的结论。”这种观点看法，虽为对传统观点的一种挑战，却有着其合理性，为我们临床辨证提供依据，开拓思路。
人存在于社会，存在于自然，应该遵循自然的规律，适应自然。我们的先贤们就在《黄帝内经》里反复强调过这个问题。如《素问·宝命全形论》：“人以天地之气生，四时之法成”；《灵枢·岁露论》：“人与天地相参也，与日月相应也。”都强调了人与自然相应，是互相联系，不可分割的。《灵枢·刺节真邪》中说：“阴阳者，寒暑也，热则滋雨而在上，根荄少汁，人气在外，皮肤缓，腠理开，血气减，汗大泄，皮淖泽。寒则地冻水冰，人气在中，皮肤致，腠理闭，汗不出，血气强，肉坚涩。”从这点考虑，寒冷地带的居民比热带雨林地区居民长寿，或者一个国家，寒冷地区的居民比气候炎热地区居民长寿的原因，除了经济的因素外，寒冷地区居民终年“皮肤致”、“腠理闭”，阳气内敛不得外泄，恐怕也是很重要的一个原因。
长期大量用辛温之品有耗散阳气之嫌
由于人与自然息息相关，所以人应当适应自然的发展规律。体现在治法上，《素问·宝命全形论》：“法于阴阳，和
于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”强调人类应该适应自然。张英栋先生在文中提到银屑病的治疗“用药以辛温为主，治疗中使用大量生姜（49片)、温白酒等辛味温热食物，停药后坚持多晒、多动、多穿、多吃辛味温热食物”，如果从阳气方面考虑，正如作者所说，“银屑病阳气不足为体质依据”，那么对于阳气不足的银屑病患者，我们长期大量使用辛温发汗之品治疗（即使达到所设想的全身微汗)，那是不是有长期耗散患者的阳气之嫌呢？人生三宝“精、气、神”会不会亦受到影响呢？较长时间用汗法治疗银屑病，使阳气始终处于发越、至少不是内敛的状态，会不会对患者产生不良影响呢？当然，也许张英栋先生能很好地把握这个度，使阳气通达而不致耗散，但并非每位后学者都能做到这一点。
笔者认为，在银屑病的治疗过程中，既然我们不能在短期治愈，需要较长时间的治疗，那么在治法的选择上，我们应该考虑“王道”治法，重视机体的正气，以最少的外来干预获取机体阴阳平衡状态的恢复。否则，“一厢情愿”式的“霸道”干预，难免会得不偿失。
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、防治银屑病当温通阳气——答余晖医师问
●“体用”是传统文化里一个很重要的概念。没有“体”，“用”不可能发生；而没有“用”，“体”就失去了存在的价值。阳气之“体”需顾护，阳气之“用”求通达。
●银屑病最多见冬重夏轻规律者，此即“若冬无夏”。其治疗最关键的问题应该是在人体内多些“夏”意，即发散之意，而非固护之意，即“冬”意；银屑病的病机是暂时的、“用”层面上的阳气不用，有可能在短期之内纠正。
●长寿是养生的目标。而养生是中医最高级的“治未病”的学问。养生不仅养阳气之“体”，也要养阳气之“用”。温养、通达兼顾是养生的不二法门。
很高兴看到余晖发表在《中国中医药报》上的《治疗银屑病当固护阳气》（2010年7月14日)。这篇文章从另一个角度强调了阳气对于银屑病治疗的重要性，提醒广大读者在参考笔者治疗银屑病的理论和经验时，一定要注意“发越郁阳”的“度”的问题。笔者认为，对于治疗银屑病的关键并非顾护阳气，而是温通阳气。
细读余晖此文，发现文中对于银屑病的认识，起码有5点与笔者相同：一是银屑病发病的“本原在于正气的不足”。二是治疗“度”的把握在于“使阳气通达而不致耗散”。三是治疗的本质在于为“机体阴阳平衡状态的恢复”创造条件。四是治疗的根本目的不是“短期治愈”，而是长久的健康和“长寿”。五是人与自然的关系是“人以天地之气生，四时之法成”；“人与天地相参也”，人应该能动地顺应自然。
有了如此之多的相同，笔者的解释便变得容易了许多。
阳气的“体用”问题
“体用”是传统文化里一个很重要的概念。“体”是谈基础，“用”是作用、应用。没有“体”，这个“用”不可能发生。而没有“用”，则“体”为“无用之体”，失去了存在的价值。
《素问·四气调神大论》云：“所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根。”自然界春夏阳气在外，发挥其“用”，秋冬阳气收藏于内，顾护阳气之“体”。没有秋冬顾护阳气的“体”，则春夏的生机旺盛成为无本之木、无源之水；而没有春夏的“发陈”（发越隐匿于体内的污垢)“使气得泄”，以尽阳气之“用”，则秋冬收藏的是垃圾而不是精华。
阳气之“体”需顾护，阳气之“用”求通达。这两点并不存在矛盾，“治病必求于本”是看矛盾的焦点是在阳气的“体”，还是阳气的“用”上。如果焦点在“体”上，需要顾护阳气之“体”，此处顾护的对象是阳气，故可以换言之为温养。如果焦点在“用”上，则重点在于通达阳气。
冬季型银屑病的病机
关键在“若冬无夏”
“若冬无夏”这句话出于《素问·生气通天论》“凡阴阳之要，阳密乃固”两句文字之后。原文是：“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏。因而和之，是谓圣度。”诚然，阳气起着重要的固外作用，但那是在防御外邪入侵的时候，如果外邪已经侵入，我们是应该开门逐寇呢？还是关门留寇？
在“凡阴阳之要，阳密乃固”之后，对于“两者不和”可能出现的“若春无秋，若冬无夏”，先贤提出的治疗策略是“因而和之，是为圣度”。“和之”是调和之意，使人体既有“四时之法”中秋冬的收和藏，也有春夏的生发和疏泄，才可谓“人与天地相参也”。
银屑病最多见冬重夏轻规律者，是个不争的事实，此即“若冬无夏”。其治疗最关键的问题应该是在人体内多些“夏”意，即发散之意。而非固护（固护有藏而少用的意思)之意，即“冬”意。
“对于阳气不足的银屑病患者，我们长期大量使用辛温发汗之品治疗（即使达到所设想的全身微汗)，那是不是有长期耗散患者的阳气之嫌呢？”对余晖医师这个问题的回答，首先要明确银屑病的病机关键是长久的、“体”层面上的“阳气不足”呢？还是暂时的、“用”层面上的阳气不用呢？笔者的答案是后者。这也是笔者对于余晖文中讲的“不能在短期治愈，需要较长时间的治疗”的观点有不同认识的原因。暂时的、“用”层面上的、阳气功能不及的问题，笔者认为有可能在短期之内纠正。
前一段时间，一个病史13年的23岁女患者，服用麻黄类方14日后，改用真武汤为主继续服用20日，病情好转大半，遂停药“候气来复”。数月后随访诸症已无。服药30余日获得临床治愈，对于银屑病来讲，不知道能不能叫作“短期”呢？
“腠理闭”与长寿
“腠理闭”，在《灵枢·刺节真邪》之“阴阳者，寒暑也。热则……人气在外，皮肤缓，腠理开，血气减，汗大泄，皮淖泽。寒则……人气在中，皮肤致，腠理闭，汗不出，血气强，肉坚涩”中是没有褒贬意义的。即使以长寿为考量的标尺，也不可能发掘出“腠理闭”的好处来。
“腠理闭”与上文的“若冬无夏”导致的“寒”是有明显因果关系的。
如果说“‘皮肤致’、‘腠理闭’，阳气内敛不得外泄”可以作为“寒冷地区的居民”“长寿”“很重要的一个原因”的话。那么就可以推导出“若冬无夏”可以导致“长寿”的谬论。那样的话，“两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度”，以及“人以天地之气生，四时之法成”这样的经典之言也应该改写了。
长寿是养生的目标。而养生是中医最高级的“治未病”的学问。养生不仅养阳气之“体”，也要养阳气之“用”。《素问·生气通天论》讲：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”就是讲阳气的“所”，也就是讲阳气之“用”对于长寿的重要意义的。
强调治疗银屑病当固护阳气是不恰当的。那么讲固护阳气是养生的大旨是否就是恰当的呢？笔者认为不恰当。温养、通达兼顾才是养生的不二法门。古人讲养生要动静兼修即是此意。
结 语
横看成岭侧成峰，远近高低各不同。疾病的真相和治疗的真理从不同角度看，一定会得到不同的结果。重要的不是争论，而是如何找到台阶“更上一层楼”，获得更广阔的视野。这样便有可能将各个角度的不同融合成“庐山真面目”。
感谢余晖对银屑病和阳气的关系从另一个角度作了探讨，为我们进一步深入探讨这一问题提供了契机。
