第四章 呼吸系统疾病

呼吸系统疾病是小儿常见病、多发病。其中以上呼吸道感染、支气管炎、支气管肺炎的发病率为高，病情也较严重。据WHO统计，急性呼吸道感染患儿占儿科门诊总量的60％以上。

第一节  小儿呼吸系统解剖、生理、免疫学特点与相关检查

小儿呼吸系统通常于环状软骨下端为界划分为上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉；下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡。其解剖生理特点与呼吸系统疾病的发生密切相关。

【解剖特点】

1．上呼吸道 婴幼儿后鼻道狭窄、缺少鼻毛，鼻粘膜柔嫩，血管组织丰富。感染后易发生充血肿胀，使鼻道更加狭窄而出现鼻塞。新生儿几乎无下鼻道，鼻窦尚未发育www.med126.com/wsj/完全，因此很少引起鼻窦炎；年长儿常可累及鼻窦，以上颌窦及筛窦感染多见。小儿鼻泪管短，开口瓣膜发育不全，咽鼓管较宽、直、短，呈水平位，故鼻咽部炎症易侵入眼结膜和中耳。鼻咽部淋巴组织丰富，包括咽扁桃体及腭扁桃体，以腭扁桃体为最大。咽扁桃体在6个月前发育，以后逐渐萎缩。腭扁桃体至l岁末逐渐增大，4～10岁发育达最高峰，14～15岁时又逐渐退化，故扁桃体炎常见于学龄儿童，婴儿则少见。小儿的喉腔呈漏斗状，软骨柔软，粘膜柔嫩而富有血管及淋巴组织，轻微的炎症即可引起喉头狭窄，出现呼吸困难。

2．下呼吸道  气管呈树枝状分布，右侧支气管短粗，左侧支气管从气管的侧方分出，故支气管异物多见于右侧。婴幼儿的气管和支气管腔较成人狭窄，软骨柔软，粘膜血管丰富，粘液腺分泌不足，粘膜纤毛运动差，不能很好地将微生物和粘液清除，故易引起感染，感染后又可因粘膜肿胀和分泌物阻塞而发生呼吸道狭窄及阻塞。

小儿肺弹力组织发育较差，血管丰富，毛细血管和淋巴组织间隙较成人宽，间质发育旺盛，肺泡数量较少，故整个肺脏含血量多而含气量少，故感染时易致粘液阻塞，引起间质性炎症，并易引起肺不张、肺气肿及肺的后下方坠积性瘀血等。肺泡表面活性物质是一种磷脂蛋白复合物，位于肺泡及呼吸道内壁，具有调整肺泡表面张力大小与稳定肺泡内压力的作用，在呼气期(肺泡缩小)能防止肺泡萎陷，在吸气期（肺泡扩张)能防止肺泡过度膨胀。小儿患病毒性肺炎时，可使肺泡表面活性物质减少，易出现肺不张。

3．纵隔与胸廓  小儿纵隔相对较大，周围组织松软，故在胸腔积液或气胸时易致纵隔移位。婴幼儿胸廓较短，肋骨呈水平位，膈肌位置较高，胸腔小而肺脏相对较大，故在吸气时肺的扩张受到限制，不能充分进行气体交换，易因缺氧及二氧化碳潴留而出现青紫。

【生理特点】

1．呼吸频率与节律 小儿肺脏容量按体表面积计算约为成人的1/6，而新陈代谢旺盛，需氧量接近成人，为满足机体代谢的需要，只能以增加呼吸频率来进行代偿；加之受小儿胸廓解剖特点的限制，故年龄越小，呼吸频率越快。同时情绪波动、哭闹、活动、发热、贫血、呼吸系统和循环系统疾病等均可导致呼吸增快。婴幼儿由于呼吸中枢发育尚未完善，呼吸调节功能差，容易出现呼吸节律不整，可有间歇、暂停等现象，以早产儿或新生儿更为明显。

2．呼吸类型  婴幼儿呼吸肌发育不全，呼吸时肺主要向膈肌方向移动，呈腹膈式呼吸。此后随小儿站立行走，膈肌与腹腔器官下移，呼吸肌也随年龄增长而渐发达，开始出现胸腹式呼吸，7岁以后以此种呼吸为主。

3．呼吸功能的特点

（1)肺活量：指一次深吸气后的最大呼气量。它受到呼吸肌强弱、肺组织和胸廓弹性以及气道通畅程度的影响，同时也和年龄、性别、身材等因素有关。在安静时，年长儿仅用肺活量的12.5％来呼吸，而婴儿则需用30％左右。

（2)潮气量：指安静呼吸时每次吸入或呼出的气量。年龄越小，潮气量越少；小儿肺容量小，安静呼吸时其潮气量仅为成人的1/2。

（3)每分钟通气量：指潮气量与呼吸频率的乘积。正常婴幼儿由于呼吸频率较快，虽然潮气量小，每分钟通气量如按体表面积计算与成人相接近。

（4)气体弥散量：小儿肺脏小，气体弥散量也小，但以单位肺容积计算则与成人近似。

（5)气道阻力：气道阻力的大小取决于管腔大小与气体流速等。小儿气道阻力大于成人；婴幼儿肺炎时，气道管腔粘膜肿胀、分泌物增加、支气管痉挛等易使管腔更为狭窄，气道阻力增大。

总之，小儿各项呼吸功能的储备能力均较低，较易发生呼吸衰竭。

【呼吸道免疫特点】

呼吸道的防御机制始于鼻。鼻毛能阻挡外来的较大异物。鼻粘膜富有血管，产生的湿化作用也可使吸水性颗粒增大，以利吞噬细胞吞噬，而婴儿不仅缺乏鼻毛，鼻道粘膜下层血管又较丰富，易充血肿胀而阻塞鼻道。气管粘膜上皮细胞均有纤毛突起，纤毛一致不断地向后摆动，将粘有病原体等异物的粘液痰排出呼吸道，而幼小婴儿此种防御机制发育不够成熟。婴幼儿时期肺泡巨噬细胞功能不足，辅助性T细胞功能暂时低下，使分泌型IgA、IgG含量低微。故易患呼吸道感染。因此小儿呼吸道的非特异性及特异性免疫功能均较差。

【常用检查方法】

1． 体格检查

（1)望诊：①呼吸频率改变：呼吸频率增快是呼吸困难的第一征象，年龄越小表现越明显；呼吸频率减慢和节律不规则是呼吸系统出现的危险征象。②发绀：肢端发绀为末梢性发绀；舌、粘膜的发绀为中心性发绀。中心性发绀比末梢性发绀出现晚，但更有临床意义。③吸气时胸廓凹陷：婴幼儿上呼吸道梗阻或严重肺实变时，胸骨上、下，锁骨上窝及肋间隙软组织凹陷，称三凹征。

（2)肺部听诊：①哮鸣音：常于呼气相明显，提示细小支气管梗阻。②喘鸣音：吸气性喘鸣是指吸气时出现喘鸣音同时伴吸气延长，是上呼吸道梗阻的表现；呼气性喘鸣是指呼气时出现喘鸣音同时伴呼气延长，是下呼吸道梗阻的表现。③湿啰音：不固定的中、粗湿啰音常来自小支气管的分泌物；于吸气相，特别在深吸气末听到固定不变的细湿啰音提示肺泡内存有分泌物，常见于肺炎。

2．血气分析 由于婴儿对肺活量、每分钟通气量等常规检查不合作，故目前多采用测定血液气体分析来检测婴幼儿的呼吸功能。小儿血液气体分析正常值见表4-1。

表4-1  小儿动脉血液气体分析正常值

【小儿呼吸系统的解剖生理特点与中医“肺常不足”的相关性】

肺主气，司呼吸。小儿呼吸功能储备低，主气功能不足；鼻腔短小，鼻道狭窄，鼻粘膜柔嫩脆弱；气管、支气管管腔狭窄，软骨缺乏弹力组织，粘液腺分泌不足，粘膜纤毛运动差，不易将微生物和粘液清除；小儿呼吸道分泌型IgA、IgG含量低微，免疫力差。基于以上的解剖和生理特点，小儿易致呼吸道感染。因此，小儿“肺常不足”，除反映在解剖、生理方面外，还与呼吸道的免疫功能较差相一致。中医将小儿呼吸系统解剖、生理特点概括为肺的“稚阴未充，稚阳未长”。

第二节  急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染（acute upper respiratoryinfection, AURI)是指各种病原体侵犯喉部以上呼吸道的鼻、鼻咽和咽部的急性感染。亦常用“急性鼻咽炎、急性咽炎、急性扁桃体炎”等名词诊断，统称为上呼吸道感染，简称上感。一年四季均可发生，以气候骤变及冬春季节发病率较高。任何年龄小儿皆可发病，婴幼儿更为多见。

上感相当于中医的感冒。《幼科释迷》解释感冒为：“感者触也，冒其罩乎”，是指感受外邪，触罩肌表全身，概括了病名及其含义。

【病因病机】

1．西医病因  以病毒为主，占原发上呼吸道感染的90%以上，常见有鼻病毒、柯萨奇病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒、埃可病毒及腺病毒等。肺炎支原体也可引起上呼吸道感染。细菌感染多为继发，β溶血性链球菌A组、肺炎球菌、嗜血流感杆菌及葡萄球菌等多见。

婴幼儿期上呼吸道解剖和免疫特点使其易患本病。此外，营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、维生素A缺乏症、过敏体质及原发性或后天获得性免疫功能低下的患儿也易患本病。

2．中医病因病机

小儿感冒发生的原因，以感受风邪为主，常兼寒、热、暑、湿、燥等。小儿肺常不足，当机体抵抗力低下时，外邪易于乘虚侵入而发为感冒。外邪客于肺卫，导致卫阳受遏，肺气失宣，因而出现发热、恶风、鼻塞流涕、喷嚏及咳嗽等症。因此，小儿感冒的病机关键为肺卫失宣。病变部位主要在肺，亦常累及肝、脾等脏。

（1)感受风寒：风寒之邪，由口鼻或皮毛而入，束于肌表，郁于腠理。寒主收引，致使肌肤闭郁，卫阳不得宣发，导致发热、恶寒、无汗；寒邪束肺，肺气失宣，气道不利，则致鼻塞、流涕、咳嗽；寒邪郁于太阳经脉，经脉拘急收引，气血凝滞不通，则致头痛、身痛、肢节酸痛等症。

（2)感受风热：风热之邪，侵犯肺卫，邪在卫表，卫气不畅，则致发热较重、恶风、微有汗出；风热之邪上扰，则头痛；热邪客于肺卫，肺气失宣，则致鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽；咽喉为肺胃之门户，风热上乘咽喉，则致咽喉肿痛等证候。小儿发病之后易于传变，外感风寒，寒易化热，或表寒未解，已入内化热，形成寒热夹杂之证。

（3)感受暑湿：夏令冒暑，长夏多湿，暑为阳邪，暑多夹湿，暑湿之邪束于肌表，而致暑邪感冒。暑邪外袭，卫表失宣，则致发热、无汗；暑湿郁遏，清阳不升，则致头晕或头痛；湿邪遏于肌表，则身重困倦；湿邪困于中焦，阻碍气机，脾胃升降失司，则致胸闷、泛恶、食欲不振，甚至呕吐、泄泻。

由于小儿肺脏娇嫩，感邪之后，肺气失宣，气机不利，津液不得敷布而内生痰液，痰壅气道，则咳嗽加剧，喉间痰鸣，此为感冒夹痰；小儿脾常不足，感邪之后，脾运失司，稍有饮食不节，致乳食停滞，阻滞中焦，则脘腹胀满，不思乳食，或伴呕吐、泄泻，此为感冒夹滞；小儿神气怯弱，肝常有余，感邪之后，若风邪入里化热，热扰神明，引动肝风，易致心神不宁，睡卧不实，惊惕抽搐，此为感冒夹惊。

【临床表现】

病情轻重程度相差较大，与年龄、感染病原体和机体抵抗力有关。轻症病例仅有鼻部症状；重症病例可引起很多并发症，如中耳炎、风湿热、心包炎、骨髓炎等疾病。上感分为一般类型和特殊类型。

1．一般类型上感  婴幼儿可骤然起病，高热、咳嗽、食欲差，可伴有恶心、呕吐、腹泻、烦躁甚至高热惊厥。年长儿症状较轻，常见鼻塞、流涕、喷嚏、发热、咽痛或不适等；有时在发病早期出现阵发性脐周疼痛，与发热所致肠痉挛或肠系膜淋巴结炎有关。体检可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、触痛等；肺部呼吸音正常；肠病毒感染者可见不同形态的皮疹。病程约3～5天。

2．特殊类型上感 ①疱疹性咽峡炎：由柯萨奇A组病毒所致。好发于夏秋季。表现为急性发热，体温大多在39℃以上，流涎、咽痛等。体检时可见咽部红肿，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处可见2～4mm大小的疱疹，周围红晕，疱疹破溃后形成小溃疡。病程约1周左右。②咽-结合膜热：由腺病毒3、7型所致。好发于春夏季，多呈高热，咽痛，眼部刺痛。体检时可见咽部充血，一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎，颈部、耳后淋巴结肿大。病程约1～2周。

【实验室检查】  病毒感染时白细胞总数正常或偏低；细菌感染时白细胞总数及中性粒细胞均增高。咽拭或鼻咽分泌物病毒分离和血清特异性抗体检测，可明确病原；链球菌感染者，血中抗链球菌溶血素“O”（ASO)滴度增高。

【诊断与鉴别诊断】  

1. 诊断  根据临床症状及体征，本病不难诊断。

2. 鉴别诊断  需与以下疾病相鉴别：

（1)急性传染病早期：多种急性传染病的早期都有类似感冒的症状，如麻疹、百日咳、水痘、幼儿急疹、传染性非典型肺炎、流行性脑脊髓膜炎等，应根据流行病学史、临床表现、实验室检查资料及其演变特点等加以鉴别。

（2)流感：有明显的流行病史，多全身症状突出，如高热、四肢酸楚、头痛等，而上呼吸道的卡他症状较轻。

【治疗】

1．治疗原则 急性上呼吸道感染大多以单纯中医辨证治疗为主，以疏风解表为原则。若有细菌或肺炎支原体感染者，根据病原体不同选择适当抗生素。感冒兼有夹惊者，及时予以对症止惊。

2．西医治疗 

（1)一般治疗：注意休息，多饮水；注意呼吸道隔离；预防并发症。

（2)病毒性结合膜炎可用0.1%阿昔洛韦滴眼，每1～2小时1次。如继发细菌感染则选用抗生素，如青霉素、红霉素等，疗程3～5天。

（3)对症治疗：高热可应用乙酰氨基酚类或布洛芬类退热药口服，亦可采用冷敷、酒精浴的物理降温方法。高热惊厥可予以镇静、止惊处理（详见第十七章第七节)。

3.中医治疗

（1)辨证论治：本病重在辨外感病邪性质，有风寒、风热、暑湿之不同。冬春二季多为风寒、风热感冒；夏季多为暑邪感冒。分别采用辛温解表、辛凉解表、清暑解表等治疗方法。治疗兼证，应在解表基础上，分别佐以化痰、消导、镇惊之法。

① 风寒感冒

证候  发热轻，恶寒，无汗，头痛，鼻流清涕，喷嚏，咳嗽，口不渴，咽部不红肿，舌淡红，苔薄白，脉浮紧或指纹浮红。

治法  辛温解表。

方药  荆防败毒散加减。头痛明显加葛根、白芷散寒止痛；恶寒无汗加桂枝、麻黄解表散寒；咳声重浊加白前、紫苑宣肺止咳；痰多加白前、陈皮燥湿化痰；呕吐加半夏、生姜、竹茹降逆止呕；纳呆、舌苔白腻去甘草，加厚朴和胃消胀；外寒里热证加黄芩、石膏、板蓝根等清热泻火之品。

② 风热感冒

证候  发热重，恶风，有汗或少汗，头痛，鼻塞，鼻流浊涕，喷嚏，咳嗽，痰稠色白或黄，咽红肿痛，口干渴，舌质红，苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫。

治法  辛凉解表。

方药  银翘散加减。高热加栀子、黄芩清热；咳嗽重，痰稠色黄加桑叶、瓜蒌皮、黛蛤散宣肺止咳祛痰；咽红肿痛加蝉蜕、蒲公英、玄参清热利咽；大便秘结加枳实、生大黄通腑泄热。

③ 暑邪感冒

证候  发热，无汗或汗出热不解，头晕，头痛，鼻塞，身重困倦，胸闷泛恶，口渴心烦，食欲不振，或有呕吐、泄泻，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉数或指纹紫滞。

治法  清暑解表。

方药  新加香薷饮加减。偏热重者加黄连、栀子清热；偏湿重加鸡苏散、佩兰、藿香祛暑利湿；呕吐加半夏、竹茹降逆止呕；泄泻加葛根、黄芩、黄连、苍术清肠化湿。

兼证

① 夹痰：感冒兼见咳嗽较剧，痰多，喉间痰鸣。偏于风寒者，治以辛温解表，宣肺化痰，加用三拗汤、二陈汤；偏于风热者，治以辛凉解表，清肺化痰，加用桑菊饮加减。

② 夹滞：感冒兼见脘腹胀满，不思饮食，呕吐酸腐，口气秽浊，大便酸臭，或腹痛泄泻，或大便秘结，小便短黄，舌苔厚腻，脉滑。治以解表兼消食导滞。在疏风解表的基础上，加用保和丸加减。若大便秘结，小便短黄，壮热口渴，加大黄、枳实通腑泄热，表里双解。

③ 夹惊：感冒兼见惊惕哭闹，睡卧不宁，甚至骤然抽搐，舌质红，脉浮弦。治以解表兼清热镇惊。在疏风解表的基础上，加用镇惊丸加减。也可另服小儿回春丹或小儿金丹片。

（2)中药成药

①小青龙颗粒（冲剂)：用于风寒感冒。开水冲服，1岁以下每次4g，1～6岁5～8g，7～14岁13g,每日3次。

②藿香正气水：用于暑湿感冒。口服，1岁以下每次1ml，1～6岁2～3ml，7～14岁5～10ml，每日2～3次。

③抗病毒口服液：用于时邪感冒。每次5～20ml，每日2～3次。

④小儿热速清口服液：用于风热感冒。口服。1岁以内，每次2.5～5ml，1～3岁，每次5～10ml，3～7岁每次10～15ml，7～12岁每次15～20ml，每日3～4次。

（3)针灸疗法：取大椎、曲池、合谷。头痛加太阳，咽喉痛加少商。用泻法，每日1～2次。用于风热感冒。

【预防与调护】

1．经常呼吸新鲜空气，多晒太阳，加强体格锻炼。

2．避免与上感病人接触，感冒流行期间少去公共场所。接触病人后要洗手。

3．居室保持空气流通、新鲜，必要时可进行空气消毒。

4．发热期间多饮热水。饮食易消化、清淡，忌食辛辣、冷饮、油腻食物。

第三节  急性支气管炎

急性支气管炎（acute bronchitis)是支气管粘膜的急性炎症，常累及气管，故又称急性气管支气管炎。临床以咳嗽、咯痰为主要症状，多继发于上呼吸道感染之后，或为麻疹、百日咳、伤寒等急性传染病的一种临床表现。冬春季发病较多，3岁以内小儿多见。

本病相当于中医学中的“外感咳嗽”、“暴咳”。

【病因、病机及病理】

1．西医病因和病理 病原为各种病毒或细菌，或为混合感染。营养不良、佝偻病、免疫功能失调及特异性体质等均为本病的诱发因素。急性感染早期病理表现为粘膜充血、肿胀，继而浅层纤毛上皮损伤、脱落，粘液腺肥大，分泌物增加，粘膜下层有炎性细胞浸润。

2．中医病因病机  以感受外邪为主，病位在肺。风邪犯肺，肺失肃降，肺气上逆则咳嗽。肺通调水道，肺失清肃，则肺不布津，凝聚为痰则咯痰。风易兼挟他邪而为病，挟寒则伴见鼻塞声重，流清涕等风寒表证；挟热则伴见鼻咽干燥，流浊涕等风热表证；挟燥则伴见干咳少痰或无痰等风燥犯肺之证。故临床有风寒、风热、风燥之不同。若咳嗽日久不愈，耗伤肺之气阴，则可转为内伤咳嗽。

【临床表现】

大多先有上呼吸道感染的症状，2～3天后咳嗽加重，呼吸道分泌物增多，痰由白色清稀渐转为黄色粘稠。多伴有发热，婴幼儿症状较重，可伴有呕吐、腹泻等消化道症状。听诊时肺部呼吸音粗糙，也可听到不固定的散在干湿啰音。

【X线检查】

胸部摄片多正常，或为肺纹理增粗，少数可见肺门阴影增深。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断  主要依据临床症状，体征及X线检查可明确诊断。

2．鉴别诊断 注意与肺炎早期相鉴别。肺炎早期常有发热、咳嗽、呼吸急促。双肺听诊吸气末可闻及较深啰音或捻发音。胸部X线检查可见斑片状阴影。

【治疗】

1．治疗原则  西医主要控制感染，对症治疗。中医以疏散外邪，宣通肺气为基本治疗原则。一般尽量不用镇咳剂或镇静剂，以免抑制咳嗽反射，影响粘痰咳出。

2．西医治疗

（1)控制感染：由于病原体多为病毒，一般不采用抗生素。对婴幼儿有发热、黄痰、白细胞增多者，或考虑有细菌感染时，可适当选用抗生素。

（2)对症治疗：①化痰：痰稠者，应用氨溴索（沐舒坦)每日1.2～1.6mg/kg，分3次口服。②止咳：对刺激性干咳可用复方甘草合剂等。③止喘：用氨茶碱口服或静脉给药；对喘憋严重者可雾化吸入β₂受体激动剂或使用肾上腺皮质激素，如口服泼尼松，每日1mg/kg，1～3天。

3．中医治疗

（1)辨证论治：本病采用八纲辨证。根据咳嗽的声音、痰量及颜色辨寒热。一般咳声较急或咳声重浊，有少量白色稀痰者，多属风寒；咳嗽不爽，痰黄粘稠，不易咯出，伴口渴咽痛者，多属风热。咳嗽痰少，不易咯出，或痰中带有血丝，鼻燥咽干者多属风燥。因外感咳嗽为正盛邪实之证，故治疗时不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩之品，以免留邪。

① 风寒咳嗽

证候  初起咳嗽频作，咳声较急或重浊，有少量白色稀痰。咽痒声重，鼻塞流涕，恶寒，无汗，或有发热，头痛，身痛等，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。

治法  疏风散寒，宣肺止咳。

方药  杏苏散加减。若痰多者，加金沸草、苏子以降气化痰；若风寒束表重者，加荆芥、防风、麻黄以解表散寒；若风寒化热或寒包热者，加黄芩、石膏兼清里热。

② 风热咳嗽

证候  咳嗽不爽，吐黄色粘稠痰，不易咯出，口渴咽痛，鼻流浊涕，伴发热恶寒，汗出头痛，舌质红，苔薄黄，脉浮数。

治法  疏风清热，宣肺止咳。

方药  桑菊饮加减。热重者，加生石膏、知母；痰多者，加川贝母、瓜蒌；咳重者，加炙杷叶、前胡；若喘促明显者，合用麻杏石甘汤以宣肺平喘。

③ 风燥咳嗽

证候  干咳痰少不易咯出，或痰中带有血丝。鼻燥咽干，咳甚则胸痛。或有恶寒，发热。舌尖红，苔薄黄欠润，脉细数。

治法  疏散表邪，润肺化痰。

方药  桑杏汤加减。伤津较重者加麦冬、玉竹；咽痛可加玄参、马勃；鼻衄加生地黄、牡丹皮、白茅根。

（2)中药成药

①川贝枇杷糖浆：用于风热咳嗽。口服，3岁以下，每次3ml；3岁以上，每次5ml。均每日3次。

②急支糖浆：用于治疗急性支气管炎，慢性支气管炎急性发作等。口服，每次5～10 ml，每日3次。

（3)针灸疗法：见第十七章第一节。

（4)中药外治法

①鱼腥草15g，青黛、海蛤壳各l0g，葱白3根，冰片0.3g。将前三味研末，取葱白、冰片与药末捣烂如糊状，外敷脐部，适用于风热咳嗽。

②白芥子、半夏、细辛各3g，麻黄、肉桂各5g，丁香0.5g。共研细末，外敷脐部，适用于风寒咳嗽。

【预防与调护】

1．注意气候变化，尤其在秋冬季节，注意保暖，防止受凉感冒。

2．改善居住环境，保持室内空气流通，避免煤气、尘烟等刺激。

3．注意合理喂养，加强户外锻炼，增加小儿抗病能力。

4．经常变换体位及拍背部，以促进痰液排出。

第四节  肺炎

肺炎(pneumonia)系由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿啰音为主要表现。发病季节以冬春二季为多发，寒冷地区发病率高。肺炎可发生在任何年龄，但以婴幼儿为多发。肺炎是我国婴儿死亡的第一位原因。因此，加强对本病的防治十分重要。

目前小儿肺炎常用的分类方法有：

(一)病理分类 按解剖部位分为：小叶性肺炎(支气管肺炎)、大叶性肺炎、间质性肺炎、毛细支气管炎等。其中以支气管肺炎最为多见。

(二)病因分类 由于微生物学的进展，许多肺炎可以得到病原学的证据。按病因可分为：

1．细菌性肺炎  有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌等，还有军团菌及厌氧菌等。

2．病毒性肺炎  最常见的为呼吸道合胞病毒，其次为腺病毒3、7、11、21型，甲型流感病毒及副流感病毒1、2、3型，巨细胞病毒，麻疹病毒、肠道病毒、鼻病毒等。

3．支原体肺炎  由肺炎支原体所致。

4．衣原体肺炎  以沙眼衣原体为主。

5．真菌性肺炎  有白色念珠菌、曲霉菌、球孢子菌、隐球菌、组织胞浆菌、毛霉菌等。

6．原虫性肺炎  以卡氏肺囊虫为主。

7．非感染因素引起的肺炎  吸入性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸细胞性肺炎等。

(三)病程分类 病程＜1月者，称为急性肺炎；1～3个月称为迁延性肺炎；＞3月者称为慢性肺炎。

中医称肺炎为“肺炎喘嗽”。肺炎喘嗽首见于谢玉琼的《麻科活人全书》，其在叙述患麻疹时指出：若出现“喘而无涕，兼之鼻煽”称为“肺炎喘嗽”。然而根据肺炎喘嗽的主证，追溯文献记载，早在《素问·通评虚实论》即有：“乳子中风热，喘鸣息肩”类似肺炎喘嗽的描述。

本节将重点讲述儿科常见的支气管肺炎。

【病因、病机及病理】

1．西医病因、病机及病理

(1)病因：肺炎的病因主要为感染因素和非感染因素。

① 感染因素：常见的病原微生物为细菌和病毒。发达国家中小儿肺炎病原以病毒为主，发展中国家则以细菌为主。其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌是重症肺炎的主要病因。儿童肺炎支原体感染、婴儿衣原体感染有增多的趋势。此外，临床上小儿肺炎病毒与细菌混合感染者并不少见。

② 非感染因素：常见有吸入性肺炎、坠积性肺炎、过敏性肺炎等。

(2)发病机制

病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺。当炎症蔓延到细支气管和肺泡时，支气管粘膜充血、水肿，管腔变窄，导致通气功能障碍；肺泡壁充血水肿，炎性分泌物增多使呼吸膜增厚，导致换气功能障碍。通气不足引起缺氧和二氧化碳（CO₂)潴留，导致PaO₂降低和PaCO₂增高；换气功能障碍主要引起缺氧，导致PaO₂降低。为代偿缺氧状态，患儿呼吸频率加快，呼吸深度加强，呼吸辅助肌参与活动，出现鼻翼煽动和三凹征，同时心率也加快。

缺氧、CO₂潴留和毒血症，可导致机体其它系统器官的功能障碍和代谢的紊乱。

①循环系统：病原体和毒素侵袭心肌，可引起心肌炎；缺氧时肺小动脉反射性收缩，肺循环压力增高，肺动脉高压，使右心负担增加。肺动脉高压和中毒性心肌炎是诱发心力衰竭的主要原因。重症患者常出现微循环障碍、休克甚至弥散性血管内凝血(DIC)。

②中枢神经系统：缺氧和CO₂潴留使血与脑脊液pH值降低，CO₂向细胞内和中枢神经系统弥散；高碳酸血症使脑血管扩张、血流减慢、血管通透性增加，致使颅内压增高。严重缺氧可使脑细胞无氧代谢增加，造成乳酸堆积、ATP生成减少和Na⁺-K⁺离子泵运转功能障碍，导致脑细胞内钠、水潴留，形成脑水肿。病原体毒素作用亦可引起脑水肿。

③消化系统：低氧血症或酸中毒使胃肠粘膜出现糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落等应激性反应，而致粘膜屏障功能破坏，使胃肠功能紊乱，出现厌食、恶心、呕吐及腹泻等症状，严重者可引起中毒性肠麻痹或消化道出血。

④水、电解质紊乱和酸碱平衡失调：严重缺氧时体内需氧代谢障碍、酸性代谢产物增加，加上高热、饥饿、吐泻的因素，常可引起代谢性酸中毒；而CO₂潴留、H₂CO₃增加又可导致呼吸性酸中毒。重症肺炎可出现混合性酸中毒。缺氧和CO₂潴留可致肾小动脉痉挛而引起水钠潴留，且重症肺炎时常有抗利尿激素（ADH)分泌增加，加上缺氧使细胞膜通透性改变、钠泵功能失调，使Na⁺进入细胞内，造成稀释性低钠血症。

(3)病理

支气管肺炎的病理变化以肺组织充血、水肿、炎性浸润为主。肺泡内充满渗出物，形成点片状炎症灶。若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更广泛。当小支气管、毛细支气管发生炎症时，可致管腔部分或完全阻塞，引起肺不张或肺气肿。不同病原所致的肺炎病理变化不同：细菌性肺炎以肺实质受累为主；病毒性肺炎以间质受累为主，亦可累及肺泡。临床上支气管肺炎与间质性肺炎常同时并存。金黄色葡萄球菌引起的原发性支气管肺炎，以广泛的出血性坏死、多发性小脓肿为特点。

2．中医病因病机

中医认为小儿肺炎喘嗽发生的原因，主要有外因和内因两大类。外因责之于感受风邪，或由其他疾病传变而来；内因责之于小儿形气未充，肺脏娇嫩，卫外不固。

肺为娇脏，肺主气，司呼吸，外合皮毛，开窍于鼻。外感风邪，由口鼻或皮毛而入，侵犯肺卫，致肺气郁闭，肺失宣降，闭郁不宣，化热灼津炼液成痰，阻于气道，肃降无权，从而出现咳嗽、气喘、痰鸣、鼻煽等肺气闭塞的证候，发为肺炎喘嗽。

（1)风寒闭肺：风寒之邪外侵，寒邪束肺，肺气郁闭，失于宣降，肺气上逆，则致呛咳气急； 卫阳为寒邪所遏，阳气不得敷布全身，则见恶寒发热而无汗；肺气郁闭，水液输化无权，凝而为痰，则见痰涎色白而清晰。

（2)风热闭肺：风热之邪外侵，热邪闭肺，肺气郁阻，失于宣肃，则致发热咳嗽；邪闭肺络，水液输化无权，留滞肺络，凝聚为痰，或温热之邪，灼津炼液为痰，痰阻气道，壅盛于肺，则见咳嗽剧烈，喉间痰鸣，气急鼻煽。本证也可由外感风寒之证转化而来。

（3)痰热闭肺：邪热闭阻于肺，导致肺失于宣肃，肺津因之熏灼凝聚，痰阻于肺，则致发热咳嗽，气急鼻煽，喉间痰鸣；痰堵胸宇，胃失和降，则胸闷胀满，泛吐痰涎；肺热壅盛，则见面赤口渴；肺气郁闭，气滞血瘀，血流不畅，则致口唇紫绀。

（4)毒热闭肺：邪气炽盛，毒热内闭肺气，或痰热炽盛化火，熏灼肺金，则致高热持续，咳嗽剧烈，气急喘憋，烦躁口渴，面赤唇红，小便短黄，大便干结；毒热耗灼阴津，津不上承，清窍不利则见涕泪俱无，鼻孔干燥如煤烟。

（5)阴虚肺热：小儿肺脏娇嫩，邪伤于肺，后期正虚邪恋。久热久咳，耗伤肺阴，则见干咳、无痰，舌红乏津。余邪留恋不去，则致低热盗汗，舌苔黄，脉细数。

（6)肺脾气虚：体质虚弱儿或伴有其他疾病者，感受外邪后易累及脾，导致病情迁延不愈。若病程中肺气耗伤太过，正虚未复，余邪留恋，则发热起伏不定；肺虚气无所主，则致咳嗽无力；肺气虚弱，营卫失和，卫表失固，则动辄汗出；脾虚运化不健，痰湿内生，则致喉中痰鸣，食欲不振，大便溏；肺脾气虚，气血生化乏源，则见面色无华，神乏无力，舌淡苔薄，脉细无力。

肺主气而朝百脉。由于小儿肺脏娇嫩，或素体虚弱，感邪之后，病情进展，由肺而涉及到其他脏腑。如肺为邪闭，气机不利，气为血之帅，气滞则血瘀，心血运行不www.med126.com/kuaiji/畅，可致心失所养，心气不足，心阳不能运行敷布全身，则致面色苍白，口唇青紫，四肢厥冷；肝为藏血之脏，右肋为肝脏之位，肝血瘀阻，故右肋下出现痞块；脉通于心，心阳不能尽其输运血液，则脉微弱而数，出现心阳虚衰之变证。小儿感受风温之邪，易化热化火，内陷厥阴，邪热内陷手厥阴心包经，则致壮热，烦躁，神志不清；邪热内陷足厥阴肝经，则热盛动风，致两目窜视，口噤项强。小儿肺失肃降，可影响脾胃升降失司，以致浊气停聚，大肠之气不得下行出现腹胀、便秘等证候。肺炎喘嗽的病机关键为肺气郁闭，痰热是其主要病理产物，病变部位主要在肺，常累及心肝。

【临床表现】 

起病急，发病前多数有上呼吸道感染表现。以发热、咳嗽、气促为主要症状。热型不定，多为不规则发热，也可表现为弛张热或稽留热，新生儿及体弱儿可表现为不发热；咳嗽较频，早期为刺激性干咳，以后咳嗽有痰，痰色白或黄，新生儿、早产儿则表现口吐白沫；气促多发生于发热、咳嗽之后，＜2个月，呼吸≥60次/分；2～12月，呼吸≥50次/分；1～5岁，呼吸≥40次/分。气促加重，可出现呼吸困难，表现为鼻翼煽动，点头呼吸，三凹征等。肺部体征早期可不明显或仅有呼吸音粗糙，以后可闻及固定的中、细湿啰音；若病灶融合，出现肺实变体征，则表现语颤增强、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱或管状呼吸音。新生儿肺炎肺部听诊仅可闻及呼吸音粗糙或减低，病程中亦可出现细湿啰音或哮鸣音。

重症肺炎的表现主要有：

（1)循环系统：常见心肌炎和心力衰竭。心肌炎详见第五章。心力衰竭的表现为 ①心率突然加快，超过180次/分。②呼吸突然加快，超过60次/分。③突然发生极度烦躁不安，明显发绀，皮肤苍白发灰，指(趾)甲微血管再充盈时间延长。④心音低钝，有奔马律，颈静脉怒张。⑤肝脏迅速增大。⑥颜面、眼睑或下肢水肿，尿少或无尿。具有前5项者即可诊断心力衰竭(以上表现不包括新生儿)。重症革兰氏阴性杆菌感染还可发生微循环衰竭。

（2)神经系统：常见烦躁不安、嗜睡，或两者交替出现。继而出现昏迷，惊厥，前囟隆起，呼吸不规则，瞳孔对光反应迟钝或消失及有脑膜刺激征。

（3)消化系统：常见食欲不振，呕吐，腹泻，腹胀等。重症肺炎可见中毒性肠麻痹，肠鸣音消失，腹胀严重时致使膈肌上升，压迫胸部，使呼吸困难加重。消化道出血时可见呕吐咖啡样物，大便隐血阳性及柏油便。

【并发症】  早期正确治疗者并发症很少见。若延误诊断或病原体致病力强者可引起并发症。细菌性肺炎最易出现的并发症为脓胸、脓气胸及肺大泡。

【实验室检查】

1．外周血检查

（1)血白细胞检查：细菌性肺炎白细胞总数和中性粒细胞多增高，甚至可见核左移，胞浆有中毒颗粒；病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，淋巴细胞增高，有时可见异型淋巴细胞。

（2)C反应蛋白(CRP)：细菌感染时，血清CRP浓度上升；非细菌感染时则上升不明显。

2．病原学检查

（1)细菌培养和涂片：采取痰液、肺泡灌洗液、胸腔穿刺液和血液等进行细菌培养，可明确病原菌，同时应进行药物敏感试验。亦可作涂片染色镜检，进行初筛试验。

（2)病毒分离：应予起病7日内取鼻咽或气管分泌物标本作病毒分离，阳性率高，但需时间较长，不能做早期诊断。

（3)病原特异性抗体检测：发病早期血清中主要为IgM抗体，但持续时间较短；后期或恢复期抗体产生较多，以IgG为主，持续时间较长。因此，急性期特异性IgM测定有早期诊断价值，用IgM抗体捕获法及间接免疫荧光法，一般于4小时内获得结果；急性期与恢复期双份血清特异性IgG检测有4倍增高，对诊断有重要意义。

（4)细菌或病毒核酸检测：应用杂交或PCR技术，通过检测病原体特异性核酸(RNA或DNA)来发现相关的细菌或病毒，此法灵敏，可进行微量检测。

（5)其他试验：鲎珠溶解物试验有助于革兰阴性杆菌肺炎的诊断。

3．血气分析  对重症肺炎有呼吸困难的患儿，可作PaO₂、PaCO₂及血pH值测定，以此了解缺氧、酸碱失衡的类型及程度，有助于诊断、治疗和判断预后。

【X线检查】 支气管肺炎可表现为非特异性小斑片状肺实质浸润阴影，以两肺下野、心膈角区及中内带较多；也可见小斑片病灶部分融合在一起成为大片状浸润影，甚至可类似节段或大叶肺炎的形态。肺不张可见均匀致密的阴影，占据一侧胸部、一叶或肺段。阴影无结构、肺纹理消失；肺气肿可见病侧肋间距较大，透明度增强；并发脓胸可见肋膈角变钝，积液多可见一片致密阴影，肋间隙增大，纵隔、心脏向健侧移位；并发脓气胸时，胸片可见空气、液平面；肺大泡时则见完整的薄壁、多无液平面的大泡影。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断  根据临床有发热、咳嗽、气促或呼吸困难，肺部有较固定的中细湿啰音，一般不难诊断。胸片有斑片影，可协助诊断。确诊后，应进一步判断病情的轻重，有无并发症，并作病原学诊断，以指导治疗和评估预后。

2．鉴别诊断

（1)急性支气管炎：以咳嗽为主，无发热或仅有低热，肺部听诊呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰音。

（2)支气管异物：吸入异物可继发感染引起肺部炎症。根据异物吸入史，突然出现呛咳及胸部X线检查可予以鉴别，支气管纤维镜检查可确定诊断。

（3)肺结核：婴幼儿活动性肺结核的临床症状及X线影像改变与支气管肺炎有相似之处，但肺部啰音常不明显。应根据结核接触史、结核菌素试验、血清结核抗体检测、X线胸片随访观察及抗生素治疗后的反应加以鉴别。

【治疗】

1．治疗原则  应采取中西医结合内外合治的综合疗法。轻症肺炎，积极控制感染，同时予以中医辨证治疗，尽量减少并发症的发生；重症肺炎或有并发症者，则以西医急救治疗为主，也可配合中成药静脉滴注；迁延性、慢性肺炎，以中医治疗为主，以扶正祛邪为基本治疗原则。

2．西医治疗

（1)病因治疗：根据不同病原选择药物。

细菌感染者，宜采用抗生素治疗。抗生素使用原则：①根据病原菌选择敏感药物；②早期治疗；③联合用药；④选用渗入下呼吸道浓度高的药物；⑤足量、足疗程；⑥重症宜经静脉给药。WHO推荐4种第一线抗生素，即复方新诺明、青霉素、氨苄青霉素和羟氨苄青霉素，其中青霉素为首选药；复方新诺明不能用于新生儿。我国卫生部对轻症肺炎推荐使用头孢氨苄(先锋霉素Ⅳ)。用药时间应持续至体温正常后5～7天，临床症状基本消失后3天。葡萄球菌肺炎疗程宜长，一般于体温正常后继续用药2周，总疗程6周。

肺炎支原体、衣原体感染，选用大环内酯类抗生素，如红霉素、柱晶白霉素、罗红霉素、阿奇霉素等。支原体肺炎至少用药2～3周，以免复发。

病毒感染目前无理想的抗病毒药，临床常用药物有：①三氮唑核苷(病毒唑)：对合胞病毒、腺病毒有效。②干扰素：抑制病毒在细胞内复制，早期使用疗效好。③聚肌胞：为干扰素诱生剂，能增加机体抗病毒能力。

（2)对症治疗：①氧疗：凡有呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色苍灰等低氧血症表现者，应立即给氧。多采取鼻前庭给氧，氧流量为0.5～1L/分钟；氧浓度不超过40%；氧气宜湿化，以免损伤气道纤毛上皮细胞和使痰液变粘稠。缺氧严重者可用面罩给氧，氧流量为2～4L/分钟，氧浓度为50%～60%。若出现呼吸衰竭，则需用人工呼吸器。②保持呼吸道通畅：使用祛痰剂，常用复方甘草合剂、氨溴索；雾化吸入α糜蛋白酶，可裂解痰液中的粘蛋白；喘憋严重者选用支气管解痉剂；保证液体摄入量，有利于痰液排除。③腹胀的治疗：低钾血症引起者及时补钾。若中毒性肠麻痹，应禁食、胃肠减压、皮下注射新斯的明每次0.04mg/kg；亦可联用酚妥拉明每次0.5mg/kg及阿拉明每次0.25mg/kg，加入10%葡萄糖20～30ml静滴，2小时后可重复应用，一般用2～4次可缓解。④肺炎合并心力衰竭的治疗：主要镇静、给氧、增强心肌收缩力，减慢心率，增加心搏出量，减轻心脏负荷（详见第五章第三节)。

（3)糖皮质激素的应用：糖皮质激素可减少炎性渗出物，解除支气管痉挛，改善血管通透性，降低颅内压，改善微循环。适应症：①中毒症状明显；②严重喘憋；③伴有脑水肿、中毒性脑病；④伴有感染性休克、呼吸衰竭等；⑤胸膜有渗出者。可用琥珀酸氢化考的松每日5～10mg/kg或用地塞米松0.1～0.3mg/kg加入瓶中静脉点滴，疗程3～5天。

（4)并存症和并发症的治疗：对并存佝偻病、营养不良者应给与相应疾病的治疗。对并发脓胸、脓气胸者应及时抽脓、抽气。对年龄小，中毒症状重，或脓液粘稠，经反复穿刺抽脓不畅者，或张力性气胸宜考虑胸腔闭式引流。

3．中医治疗

(1)辨证论治：病初起多有表证，但很快入里化热。病初辨证应分清风热还是风寒，凡恶寒发热，无汗，咳嗽气急，痰多清稀，舌质不红，苔白，为风寒闭肺；若发热恶风，咳嗽气急，痰多粘稠或色黄，咽红，舌质红，苔薄白或黄，为风热闭肺；痰阻肺闭时应辨清热重还是痰重，凡咳嗽喘促，气急鼻煽，喉间痰鸣，泛吐痰涎，为痰热闭肺；若高热炽盛，面红唇赤，气急喘憋，烦躁口渴，为毒热闭肺。凡发病急，病程短多为实证；发病缓，病程长多为虚证或虚实夹杂之证。肺炎喘嗽治疗，以开肺化痰，止咳平喘为基本法则。气滞血瘀者，佐以活血化瘀；肺与大肠相表里，壮热炽盛时宜用通下药以通腑泄热。病久肺脾气虚者，宜健脾补肺为主；若阴虚肺热，治以养阴润肺，兼清解余热。出现变证，心阳虚衰者，宜温补心阳；邪陷厥阴者，宜开窍熄风。

常证

① 风寒闭肺

证候  恶寒发热，无汗，呛咳气急，痰白而稀，口不渴，咽不红，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹浮红。

治法  辛温宣肺，化痰止咳。

方药  华盖散加减。恶寒身痛重者加桂枝、白芷温散表寒；痰多苔白腻者加半夏、莱菔子止咳化痰；若寒邪外束，内有郁热，症见发热口渴、面赤心烦、苔白、脉数者，则宜用大青龙汤表里双解。

② 风热闭肺

证候  发热恶风，咳嗽气急，微有汗出，痰多，痰粘稠或黄，口渴咽红，舌红，苔薄白或黄，脉浮数。重证则见高热，咳嗽微喘，气急鼻煽，喉中痰鸣，面赤，便干尿黄，舌红，苔黄，脉滑数，指纹紫滞。

治法  辛凉宣肺，清热化痰。

方药  银翘散合麻杏石甘汤加减。咳剧痰多者加川贝、瓜蒌皮、天竺黄清化痰热；热重者加黄芩、山栀、板蓝根、鱼腥草清肺泄热；夹有积滞者，加莱菔子、全瓜蒌化痰通腑。

③ 痰热闭肺

证候  发热烦躁，咳嗽喘促，气急鼻煽，喉间痰鸣，口唇青紫，面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰涎，舌质红，舌苔黄腻，脉象弦滑。

治法  清热涤痰，开肺定喘。

方药  五虎汤合葶苈大枣泻肺汤。痰盛者加浙贝母、天竺黄、鲜竹沥清化痰热；热甚者加栀子、虎杖清泄肺热；热盛便秘，痰壅喘急加生大黄，或用牛黄夺命散涤痰泻火；面唇青紫者加丹参、赤芍活血化瘀。

④ 毒热闭肺

证候  高热持续，咳嗽剧烈，气急鼻煽，喘憋，涕泪俱无，鼻孔干燥，面赤唇红，烦躁口渴，小便短黄，大便秘结，舌红而干，舌苔黄，脉滑数。

治法  清热解毒，泻肺开闭。

方药  黄连解毒汤合三拗汤加减。热重者加虎杖、蒲公英、败酱草清热解毒；腹胀大便秘结者加生大黄、玄明粉通腑泄热；口干鼻燥，涕泪俱无者加生地黄、玄参、麦冬润肺生津；咳嗽重者加前胡、款冬花宣肺止咳；烦躁不宁加白芍、钩藤清心宁神。

⑤ 阴虚肺热

证候  病程较长，干咳少痰，低热盗汗，面色潮红，五心烦热，舌质红乏津，舌苔花剥、少苔或无苔，脉细数。

治法  养阴清肺，润肺止咳。

方药  沙参麦冬汤加减。余邪留恋，低热起伏者加地骨皮、知母、黄芩、鳖甲、青蒿滋阴清热；久咳者加百部、枇杷叶、百合、诃子敛肺止咳；汗多者加龙骨、牡蛎、酸枣仁、五味子敛阴止汗。

⑥ 肺脾气虚

证候  低热起伏不定，面白少华，动则汗出，咳嗽无力，喉中痰鸣，食欲不振，大便溏，舌质偏淡，舌苔薄白，脉细无力。

治法  补肺健脾，益气化痰。

方药  人参五味子汤加减。咳嗽痰多者去五味子，加半夏、陈皮、杏仁化痰止咳；咳嗽重者加紫菀、款冬花宣肺止咳；动则汗出重者加黄芪、龙骨、牡蛎固表止汗；汗出不温加桂枝、白芍温卫合营；食欲不振者加山楂、神曲、麦芽健胃助运；久泻不止者加扁豆、山药、煨木香、煨诃子健脾止泻。

变证

①心阳虚衰

证候  突然面色苍白，口唇青紫，呼吸困难，或呼吸浅促，额汗不温，四肢厥冷，烦躁不安，或神萎淡漠，右胁下出现痞块并逐渐增大，舌质略紫，苔薄白，脉细弱而数，指纹青紫，可达命关。

治法  温补心阳，救逆固脱。

方药  参附龙牡救逆汤加减。若气阳虚衰者亦可用独参汤或参附汤少量频服以救急，气阴两竭者加麦冬；右肋下痞块等血瘀重者可酌加红花、丹参以活血化瘀。

②邪陷厥阴

证候  壮热烦躁，神昏谵语，四肢抽搐，口噤项强，两目窜视，舌质红绛，指纹青紫，可达命关，或透关射甲。

治法  平肝熄风，清心开窍。

方药  羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减。若昏迷痰多者加菖蒲、胆南星、竹沥等豁痰开窍；高热神昏抽搐者，可选加紫雪丹、安宫牛黄丸和至宝丹等。

(2)中药成药

①养阴清肺口服液：用于阴虚肺热证。口服。1岁以内2.5ml，1～6岁5～7.5ml， 6岁以上10 ml，每日2～3次。

②止咳橘红口服液：用于痰热闭肺证。口服。每次5ml，每日2～3次。

③儿童清肺丸：用于痰热闭肺证。口服。每次1丸，每日2次；3岁以下每次半丸。

（3)针灸疗法

①针刺：痰热闭肺证取尺泽、孔最、列缺、合谷、肺俞、足三里，配穴取少商、丰隆、曲池；阳气虚脱证取穴气海、关元、百会。

②隔姜灸百会、神阙、气海，有回阳固脱作用。

（4)拔罐疗法：方法：取肩胛双侧下部，拔火罐。每次5～10分钟，每日1次，5日为1疗程。适用于肺炎湿啰音久不消退者。

（5)中药外治法：敷贴疗法：用于肺炎后期迁延不愈或痰多，两肺湿啰音经久不消失者。

①白芥子末、面粉各30克，加水调和，用纱布包后，敷贴背部，每日一次，每次约15分钟，出现皮肤发红为止，连敷三日。

②大黄、芒硝、大蒜各15～30克，敷胸，纱布包，如皮肤未出现刺激反应，可连用3～5天。

【预防与调护】

1. 积极锻炼身体，预防急性呼吸道感染及呼吸道传染病。

2. 加强营养，防止佝偻病及营养不良是预防重症肺炎的关键。

3. 保持室内空气流通，室温以(18～20)℃为宜，相对湿度60%。

4.预防并发症及继发感染。已患肺炎的婴幼儿抵抗力低，在病房中应将不同病原体肺炎患儿分室居住。恢复期及新入院的患儿应尽量分开。医务人员接触不同患儿时，要注意消毒隔离操作。

【附】几种不同病原体所致肺炎的临床特点

(一)呼吸道合胞病毒肺炎(respiratory syncytial viruspneumonia)  多见于2岁以内，尤以2～6个月婴儿多见。男多于女，其比例约为1.5～2∶1。发病季节随地理区域而异。我国北方地区多见于冬春季，南方多见于夏秋季，广东则多见于春夏季。发热、咳嗽、喘憋为主要症状。约2/3的病例有发热，多为高热，最高可达41℃，高热时间大多为1～4天。咳嗽大多为干咳。中、重症病儿有喘憋，呼吸困难，出现呼吸增快、三凹征、鼻翼煽动及口唇发绀。肺部听诊可闻及哮鸣音、呼吸性喘鸣、有时伴呼吸音减弱，肺基底部可听到细湿啰音。毛细支气管炎在喘憋发作时，往往听不到湿啰音。严重者还发生心力衰竭、呼吸衰竭。病原学检测：对鼻咽分泌物脱落细胞抗原及血清中IgM抗体能进行合胞病毒感染的快速诊断。胸部X线特点：毛细支气管炎常有不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围炎，有时可见小点片状阴影或肺不张；间质性肺炎可呈线条状或单条状阴影增深，或互相交叉成网状阴影，多伴有小点状致密阴影。

 (二)腺病毒肺炎(adenoviruspneumonia)  多见于6个月～2岁的婴幼儿。发病季节在我国北方多发于冬春两季，广州则多见于秋季。发热、咳嗽、呼吸困难为主要症状。急骤发热，大多自第1～2日起即发生高热，体温可达39℃以上，至第3～4日多呈稽留热或不规则的高热。咳嗽较剧，频咳或阵咳。呼吸困难多开始于第3～6日。重症者可出现鼻翼煽动、三凹征、喘憋及口唇甲床青紫。肺部体征出现较晚，初期听诊仅有呼吸音粗糙或干啰音，发热4～5日后方可闻及湿啰音。常有肺气肿征象。重症患儿于发病第2周可有胸膜反应或胸腔积液，常出现并发症。在腺病毒肺炎的病程中，可并发金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌等感染，致使病情加重。胸部X线特点：大小不等的片状阴影或融合成大病灶；肺部X线改变较肺部啰音出现早，但病变吸收较慢，需数周或数月。

(三)肺炎支原体肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia)  多见于年长儿，婴幼儿感染率也可高达25%～69%。发病无季节性，常年均可发生，流行周期为4～6年。发热、咳嗽、咯痰为主要症状。热型不定，大多在39℃左右，热程1～3周。刺激性剧烈咳嗽为突出表现，有时阵咳酷似百日咳样咳嗽，咯痰粘稠，甚至带有血丝。年长儿常伴有咽痛、胸闷及胸痛等症状。婴幼儿则起病急，病情重，常有呼吸困难及喘憋。肺部体征因年龄而异，年长儿大多缺乏显著的肺部体征，婴幼儿叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱，有时可闻及湿啰音。部分婴儿可闻及哮鸣音。伴发多系统、多器官损害，如心肌炎、溶血性贫血、脑膜炎、肾炎等肺外表现。病原学检查：血早期特异性IgM抗体阳性有诊断价值。胸部X线特点：多表现为单侧病变，以右肺中下野多见；呈双侧弥漫网状或结节样浸润阴影或间质性肺炎表现；有时表现为肺门阴影增浓和胸腔积液。往往一处阴影已消散而他处又有新的浸润发生，即所谓游走性浸润。体征轻微而胸片阴影显著为本病特征之一。

【附】反复呼吸道感染

反复呼吸道感染是以上感、扁桃体炎、支气管炎及肺炎在一段时间内反复发生、经久不愈为主要临床特征的小儿肺系疾病。反复呼吸道感染患儿简称“复感儿”。古代医籍的体虚感冒与本病相似。其发病率有逐年上升的趋势，我国儿科呼吸道感染占门诊患儿的80%，其中30%为反复呼吸道感染。本病多见于6个月～6岁的小儿，1～3岁的幼儿最为常见。

【病因】  感染的部位主要在鼻咽部、扁桃体、喉、气管、支气管及肺泡。发病除与能引起呼吸道感染的病原直接相关外，可能与下列因素有关：先天免疫缺陷或后天免疫功能低下；呼吸系统先天畸形（会厌吞咽功能不全、原发纤毛功能异常、肺发育不良、肺囊肿等)；环境因素（空气污染、被动吸烟、气候骤变等)；饮食因素（偏食、厌食所致的微量元素或维生素摄入不足)；维生素D代谢异常；精神因素（精神紧张及情绪紊乱可降低呼吸道粘膜抵抗力)；慢性疾病的影响（贫血、营养不良、结核病、肾病及胃肠疾病)等。

【诊断标准】

1．0～2岁小儿，每年呼吸道感染10次以上，其中下呼吸道感染3次以上；3～5岁小儿，每年呼吸道感染8次以上，其中下呼吸道感染2次以上；6～12岁小儿，每年呼吸道感染7次以上，其中下呼吸道感染2次以上。

2．上呼吸道感染第2次距第1次至少要间隔7天以上。

【治疗】 

1.治疗原则 对该病西医主要是针对引起患儿复感的病因进行治疗，酌情配合免疫调节剂，以消除易感因素；中医以扶正固本为主，调整脏腑功能，提高患儿抗病能力。

2.中医治疗

（1)辨证论治：本病辨证，重在明察邪正消长变化。感染期以邪实为主，迁延期正虚邪恋，恢复期则以正虚为主。因此，感染发作期以祛邪为主；迁延期以扶正为主，兼以祛邪；恢复期当固本为要。本节所述，以恢复期治疗为主，此时要抓住补益的时机，使“正气存内，邪不可干”，以达到减轻、减少发作的目的。

①营卫失和，邪毒留恋

证候  反复感冒，恶寒怕热，不耐寒凉，平时汗多，肌肉松弛；或伴有低热，咽红不消退，扁桃体肿大；或肺炎喘嗽后久不康复；舌淡红，苔薄白，或花剥，脉浮数无力，指纹紫滞。

治法  扶正固表，调和营卫。

方药  黄芪桂枝五物汤加减。汗多者加龙骨、牡蛎固表止汗；兼有咳嗽者加百部、杏仁、炙冬花宣肺止咳；身热未清者加青蒿、连翘、银柴胡清宣肺热；咽红、扁桃体肿大未消者加板蓝根、玄参、夏枯草、浙贝母利咽化痰消肿；咽肿便秘者加瓜蒌仁、枳壳、生大黄化痰解毒通腑。

②肺脾两虚，气血不足

证候  屡受外邪，咳喘迁延不已，或愈后又作，面黄少华，厌食，或恣食肥甘生冷，肌肉松弛，或大便溏薄，咳嗽多汗，唇红色淡，舌质淡红，脉数无力，指纹淡。

治法  健脾益气，补肺固表。

方药  玉屏风散加减。余邪未清者加大青叶、黄芩、连翘清其余热；汗多者加五味子固表止汗；纳少厌食者加鸡内金、炒谷芽、生山楂开胃消食；便溏者加炒苡仁、茯苓健脾化痰；便秘积滞者加生大黄、枳壳导滞消积。

③肾虚骨弱，精血失充

证候  反复感冒，甚则咳喘，面白无华，肌肉松弛，动则自汗，寐则盗汗，睡不安宁，五心烦热，立、行、齿、发、语迟，或鸡胸龟背，舌苔薄白，脉数无力。

治法  补肾壮骨，填阴温阳。

方药  补肾地黄丸加味。五迟者加鹿角霜、补骨脂、生牡蛎补肾壮骨；汗多者加黄芪、煅龙骨益气固表；低热者加鳖甲、地骨皮清虚热；阳虚者加鹿茸、紫河车、肉苁蓉温阳固本。

（2)中药成药：玉屏风口服液：用于肺脾两虚证。口服，1岁以下每次5ml，2～5岁每次5～10ml，每日2次，5岁以上每次10ml，每日3次。