附件2.1.2
眼科见习指导
说 明
本见习指导是按照教学大纲的要求和本院的实际情况在眼科教学大纲的基础上编写的。眼科见习15学时（5次)，见习内容分配如下：
眼科检查2次，主要掌握眼前部检查和视功能检查；学会眼底镜的使用和认识正常眼底。
门诊见习2次（包括门诊手术、门诊治疗室1次)，其目的使学员在讲课的基础上对眼科常见病、多发病的诊断和治疗进一步加深理解，见习中结合典型病例示数。
教学查房和病房手术1次，重点了解青光眼、白内障、眼外伤的诊断和治疗。尽可能见习青光眼，白内障等常见手术，若示教手术完成困难时可用电化教学弥补。由于临床教学特点，每次见习内容和讲课内容不一定紧密衔接，因此每次见习前可预习本见习指导的有关内容，以利于见习的进行。
目 录
一、眼的解剖组织、生理和胚胎…………………（1)
二、眼科检查法……………………………………（2)
三、眼睑病…………………………………………（8)
四、泪器病…………………………………………（12)
五、结膜病…………………………………………（13)
六、角膜病…………………………………………（17)
七、晶体病…………………………………………（20)
八、青光病…………………………………………（23)
九、葡萄膜病………………………………………（26)
十、视网膜病………………………………………（30)
十一、视神经病……………………………………（33)
十二、眼的屈光和调节……………………………（35)
十三、眼外肌病……………………………………（38)
十四、眼外伤………………………………………（41)
十五、参观手术须知………………………………（47)
十六、常用眼科小手术……………………………（48)
十七、眼科常用药物………………………………（55)
眼的解剖组织、生理和胚胎
一、见习方法：课堂讲授，结合挂图、幻灯、模型、标本进行示教。
二、目的要求：
（一)了解眼的各部组织、血管、神经、肌肉、泪器、眼睑、眼眶的解剖与生理及其临床意义。
（二)了解眼的胚胎发育与临床的关系。
三、见习内容：
（一)眼球
1、眼球壁：
（1)纤维膜（生理功能)
a、角膜：（位置、大小、厚度、组织结构、生理特点，营养来源、角膜缘血管、与结膜、巩膜、虹膜在组织学上移行关系的临床意义)。
b、巩膜：（位置、颜色、厚度、生理特点)。
c、角膜缘：（位置、前房角结构、功能)
（2)葡萄膜（色素膜、血管膜)
a、虹膜：（位置、颜色、结构、瞳孔及神经支配、生理特点)。
b、睫状体：（结构、位置，房水的产生、调节作用)。
c、脉络膜：（位置、结构、生理特点)。
（3)视网膜：（位置、组织结构、，视乳头、黄斑部、生理功能)。
2、眼球内容：
（1)房水：（屈光间质、房水的流出途径。前房、后房、前房角、生理功能)。
（2)晶体：（位置、形状、大小、结构、生理特点)。
（3)玻璃体：（位置、结构、生理特点)。
（二)视神经、视路、瞳孔路。
1、视神经和视路（从视神经到大脑视中枢的神经通路：视神经鞘与脑膜的关系)。
2、瞳孔路（瞳孔路的传入与传出途径)。
（三)眼附属器的解剖生理。
1、眼睑：（解剖部位、结构、生理功能)。
2、结膜：（睑、球、穹窿结膜的解剖和功能)。
3、泪器：（泪腺、泪道的结构和功能)。
4、眼外肌：（位置、起止与功能)。
5、眼眶：（结构、形态与深度、眶上裂、眶下裂及通过的神经与血管，视神经孔，眼眶与付鼻窦的关系)。
（四)眼的血液供应及神经支配。
（五)眼的胚胎学不作课堂讲授及实习，为自学部分。
眼科检查法
一、见习方法：
（一)展示外眼检查常用工具，讲解其结构及使用方法。
（二)课堂讲授眼科常用检查方法并示教。
（三)学员课堂互相练习各项常用检查方法。
二、目的要求：
认识检查法对疾病诊断的意义，掌握一般常用检查法及记录方法。
三、见习内容：
（一)视功能检查法：
1、中心视力检查
（1)远视力检查方法
a、嘱患者遮盖一眼（一般先查右眼，后左眼)，距视力表前5米处看视力表，记录看清最下行的字号。正常视力标准定为1.0。如某行视标只有半数以下看对，或者半数以上看对可用加减方法表示，例1.0行只看对2个可记0.9+2；1.0行只有一个视标看不对可记1.0-1。
b、如视力低于0.1，嘱向患者视力表靠近至看清第一行视标（0.1)为止，记下患者与视力表的距离，按公式V=d/D（V为视力，D为正常眼看清该行的距离即50米，d为被检者看清该行的距离)，例如3米处能看清0.1，则V=3/50=0.06，1米处能看清0.1为1/50=0.02。
c、如被检眼距视力表1米处仍不能看清第一行视标，检查者展开手指置于被检眼前，记录能辩认指数的距离，如在眼前30厘米处能辩认指数，则视力：指数／30厘米（或V=FC／30厘米)。
d、如果在最近距离仍无法分清指数，可将手在被检眼前摆动，如在20厘米能见到手动，则记录其距离，即视力：手动／20厘米（或V：HM／20厘米)。
e、如不能看到眼前手动者则在暗室测试能否见到手电灯亮，能准确看到的记录视力为光感（LP)，不能看到光亮者记录为无光感（NLP)。
f、有光感者进一步检查光感距离和光定位。光感距离检查一般是由近而远直到6米为止来测量，如光感为5米，记录为5米光感，如为3米记录为3米光感。光定位检查是让病人眼向前方注视不动，灯光在1米远处，检查上、下、左、右、左上、左下、右上、右下及中央9个方向有无光感，能辩认者为（+)，不能辩认者为（-)；
（2)近视力检查法：常用标准近视力表。，检查时在充足照明下，距眼30厘米，分别检查右眼、左眼，如能准确读出第10行者为1.0，表示视力正常。
2、视野检查
3、光觉检查
4、色觉检查（色盲检查法)
（1)彩色线团挑选法：在各种彩色线团中选出某色线团，让被检者选出与其相同颜色线团视其选择正误判断有否色觉异常。
（2)假同色表（色盲检查表)：自然光线下距离0.5米，患者于5"内读出每一张图，判断是否色盲或色弱。
（二)常见眼附属器及眼球前段检查法：
1、泪道冲洗法：用装有5毫升生理盐水的注射器接在泪道冲洗针头上，患眼滴0.5%地卡因2次，把针头自下泪点轻插入泪小管内，缓慢注入生理盐水。如病人感咽部或鼻腔有水，则为泪道通畅，由上泪点或原泪点回流出来，则泪道有阻塞。如有粘液性或脓性分泌物流出则为慢性泪囊炎。
2、眼睑翻转法：检查下睑结膜、下穹窿结膜需将拇指放在下睑中央近睑缘处牵引下睑向下，嘱病人向上看即可。检查上睑结膜和上穹窿结膜时嘱病人向下看，用食指或拇指轻捏起上睑中央近睑缘处皮肤，轻轻向前下方牵拉，使眼睑稍离开眼球，然后食指向下压迫睑板上缘，拇指将皮肤向上捻转，上睑即被翻转，将另一手指放在下睑中央向后上方轻压眼球，则上睑结膜与上穹窿结膜都可同时暴露。如翻转有困难时，可借助玻璃棒压上睑翻转。
3、角膜检查
（1)角膜弯曲度检查法：病人背光而坐，检查者一手持Plac1dc氏角膜盘，将盘的正面向着受检眼角膜。通过盘中央园孔观察映在角膜上黑白同心园的影象。正常者影象为规则而清晰的同心园；呈椭园形有规则散光；影象扭曲者有不规则散光；呈梨形者为园锥角膜。
（2)斜照法：用左手拿-10倍放大镜置于患眼前，右手持装有聚光泡灯的手电筒作照明，检查角膜、前房，虹膜及晶体微细病变。
（3)荧光素钠染色法：用1—2%消毒荧光素钠液滴眼，1～2分钟后用无菌生理盐水冲洗结膜囊，如角膜上皮缺损或溃疡则呈绿色的染色，瘢痕则不着色。
（4)角膜知觉检查法：从消毒棉签抽出一条纤维，用其尖端从被检者侧面触及角膜，如立即引起瞬目运动，说明角膜知觉正常。如在病毒性角膜炎或三叉神经损害时，角膜知觉减退或消失。
4、眼压测量法
（1)指测法：令患者向下注视，检查者用两手食指尖在上睑皮肤面轻触眼球，借指尖感觉眼球波动的抗力确定其软硬度。记录方法“Tn”表示眼压正常；“T+1”表示眼压轻度增高；“T+2”表示眼压中度增高；“T+3”表示眼压极度增高，反之，如果眼球稍软于正常，记录为“T-1”中等跃“T-2”，“T-3”为极软。
（2)Schiφtz眼压计测量法：
（a)受检者平卧于检查床上，0.5%地卡因液滴入结膜囊2次；（b)用75%酒精棉球消毒眼压计底板待干后方可使用。（c)测时嘱患者注视正上方一目标，使角膜恰在水平正中位;（d)检查者用左手拇，食指将患者上下睑分开并固定在眶缘上，右手持眼压计将底板垂直放在角膜中央，勿施任何压力进行测量。（e)迅速读出刻度数，如刻度小于3，应更换重砝码，重新测量；（f)用分数式记录所用砝码重量及测得读数，记以mmHg或kPa。“注”mmHg=0.133kPa。记录方法为〔T（眼压)=砝码重量/指针读数〕再查1955年Schiφtz氏换算表得出眼压数值。（g)测量完毕结膜囊内滴入抗生素眼药水，以防感染。
（三)眼底检查
1、直接检眼镜的构造：光源设在手柄，反光三棱镜上端有一供观察用的小孔，圆孔后方有一可转的镜盘，其内装有不同度屈光度的凹、凸透镜片。光线经三棱镜射入被检查眼内再由其眼底反射出来，检查者通过上端小孔观察眼底。
2、直接检眼镜检查法：
（1)持检眼镜方法：食指放在转盘上，其余手指握住镜柄。
（2)位置：查患者右眼时，检查者站于患者右侧，右手持检眼镜。用右眼观察；查左眼反之。
（3)彻照法：查眼底前，先作彻照法检查眼的屈光间质是否有混浊。将检眼镜转盘拨到+8～+10屈光度处，距受检眼10～20厘米将检眼镜光线射入受检眼瞳孔区内，则瞳孔内呈桔红色反兜。如角膜、房水、晶体、玻璃体内有混浊时，在桔红色反光中可见黑影。此时令患者转动眼球，如黑影与眼球转动方向一致（顺动)，则混浊位于晶体前方，如方向相反（逆动)则位于玻璃体，位置不动则混浊在晶体。
（4)检查眼底：将检眼镜转盘拔回到“0～-3”D处，将检眼镜移近距受检者眼约2厘米，检查视乳头时光线应自颞侧约15°处射入，检查黄斑时嘱患者注视检眼镜光源，检查眼底周边部嘱病人向上、下、左、右各方向注视。
3、眼底检查记录；为了说明和记录眼底病变部位及其大小范围，通常以视乳头、视网膜中央动静脉的某一分支或黄斑为标志，表明病变部位与这些标志的距离位置和方向关系。距离一般以视乳头直径PD（1PD=1.5毫米)计算。对于病变区隆起和凹陷程度，是以看清病变区周围正常视网膜面与看清病变区隆起最高处或凹陷处最低点的屈光度差计算，每差3个屈光度约等于1毫米。
4、正常眼底所见
眼 睑 病
一、见习方法：
（一)结合典型病例，询问病史及查体，做出诊断和治疗。
（三)用图片及幻灯示教。
二、目的要求：
掌握睑缘炎、睑腺炎及眼睑位置异常的诊断，了解其治疗原则及方法。
三、见习内容：
（一)睑缘炎
1、诊断要点：
（1)鳞屑性睑缘炎：睑缘充血，睫毛及睑缘表面附有鳞屑，睫毛脱落可复生。
（2)溃疡性睑缘炎：睑缘充血，睫毛根部有黄痂，去掉痂皮睫毛根部可见出血性溃疡及小脓疱，睫毛脱落后不再复生。
（3)眦部睑缘炎：自觉刺痒，眦部皮肤及睑缘充血、糜烂。
2、治疗原则：
（1)鳞屑性睑缘炎：
a、去除病因：避免风，尘，烟、热刺激，矫正屈光不正。
b、局部治疗：以棉球沾温盐水或2.5%。碳酸氢钠溶液除去鳞屑及痂皮，再涂四环素可的松眼膏或1%。白降汞或黄降汞眼膏，痊愈后应继续治疗2周以防复发。
（2)溃疡性睑缘炎：
a、局部治疗：去痂皮，拔去患毛囊炎的睫毛，在溃疡面上先涂以1%硝酸银溶液，再涂以金霉素或四环素眼膏。
b、顽固不愈者，应作细菌培养与药敏试验。
（3)眦部睑缘炎：
a、局部滴0.25～0.5%。硫酸锌眼药水，眦部皮肤可涂四环素可的松眼膏或抗生素眼膏。
b、全身应用核黄素及支持疗法。
（二)睑腺病
1、诊断要点：
（1)外睑腺炎（外麦粒肿)：初起局部红肿、疼痛、触之硬结及压痛，数日出现脓点，破溃排脓。
（2)急性化脓性睑扳腺炎（内麦粒肿)：症状同外睑腺炎，睑结膜局部充血，出现黄色脓点破溃排脓于结膜囊。
（3)睑扳腺囊肿（霰粒肿)：无自觉症状，睑皮肤下可触及硬结，相应睑结膜面呈紫兰色。
2、治疗原则：
（1)外睑腺炎：早期热敷，待脓点出现后平行睑缘切开排脓。局部涂抗生素眼膏。
（2)急性化脓性睑板腺炎：早期热敷，待脓点形成后，于睑结膜面垂直睑缘切开排脓，并涂以抗生素眼膏。
（3)睑板腺囊肿：小者无需治疗，较大者须施行手术刮除。
（三)睑与睫毛位置异常
1、倒睫：睫毛排列不整齐，其中部分睫毛倒向眼球，刺激结膜和角膜。
治疗：少数分散的倒睫，可行电解术。如倒睫较多则需其它手术方法治疗。
2、睑内翻：为睑缘内卷刺激角膜的反常状态。临床上分三类：
（1)先天性睑内翻：见于婴幼儿下睑内侧，大多由内龇赘皮及体质肥胖加之鼻根部发育不够饱满引起。
（2)痉挛性睑内翻：主要发生下睑，由眼轮匝肌痉挛收缩所致。
（3)瘢痕性睑内翻：因睑结膜瘢痕收缩及睑板肥厚内弯而致，常见于重沙眼的后期。
治疗：痉挛性者若为老年患者可适当切除睑缘附近皮肤，同时剪除部分轮匝肌纤维。瘢痕性者需手术矫正。先天性者若为轻度可有随年龄长大而自愈的趋势，不必急于手术，重者可作缝线矫正。
3、睑外翻：是睑缘离开眼球，向外翻转的反常状态。
（1)瘢痕性睑外翻：由眼睑创伤，烧伤，溃疡、狼疮和眶骨髓炎等形成瘢痕收缩所致。
（2)老年性睑外翻：仅见下睑，因老年人眼轮匝肌和睑外眦韧带松驰所致。
（3)痉挛性睑外翻：在眼睑皮肤紧张而眶内容又充盈的情况下眶部眼轮匝肌痉挛所致。
（4)麻痹性睑外翻：见于下睑，由于面神经麻痹，眼轮匝肌驰缓，下睑因自身重量而下垂外翻。
治疗：瘢痕性者多需植皮手术矫正，痉挛性者应治疗其原因。麻痹性者原因治疗无效时可作睑缘缝合术。
4、上睑下垂：为提上睑肌功能不全或丧失而致上睑遮挡部分或全部瞳孔，可为单侧或双侧，睑裂变小，常皱额提眉借以开大睑裂，临床上分为五类。
1、先天性上睑下垂：多为双侧，有遗传性，为提上睑肌残缺或第三神经核发育不全而致。常伴有上直肌功能不足及其它先天异常。
2、麻痹性上睑下垂：由动眼神经麻痹所致多为单眼。
3、交感性上睑下垂：为Muller氏肌的功能障碍，由颈交感神经受损所致。常同时出现同侧瞳孔缩小，眼球内陷，颜面潮红及出汗障碍等称为Horner氏综合症。
4、肌源性上睑下垂：多见于重症肌无力病人，常有全身随意肌容易疲劳的现象，其特点是休息后好转。早晨轻而下午重。皮下或肌肉注射新斯的明0.3～1.5毫克，15～30"后症状缓解。
5、其它：动眼神经或提上睑肌受伤可引起外伤性上睑下垂；沙眼致睑板变性肥厚而致机械性上睑下垂等。
治疗：针对病因治疗。先天性上睑下垂应早期手术矫正。肌源性或麻痹性者可用三磷酸腺苷、维生素B、或新斯的明，提高肌肉活动能力。久治无效时再慎重考虑手术。
泪 器 病
一、见习方法：
（一)病例示教，询问病史及查体
（二)讨论治疗方法
二、目的要求：熟悉慢性泪囊炎对眼球潜在危险，掌握诊断方法及处理原则。
三、见习内容：
（一)慢性泪囊炎
1、诊断要点：
（1)泪溢。
（2)泪囊部位稍隆起，指压泪囊区有脓液或粘液自泪点回流出来。
（3)冲洗泪道可发现阻塞。
2、治疗原则：
（1)先行抗生素溶液进行冲洗。至无脓液后及时探通及扩张泪道。
（2)上述治疗无效时，可施行泪囊鼻腔吻合术或泪囊摘除术。
（二)泪道狭窄或阻塞
（三)急性泪囊炎
结 膜 病
一、见习方法：
（一)结合典型病例，询问病史及查体。
（二)结合幻灯图片及病例示教。
（三)讨论治疗方法。
二、目的要求：
（一)掌握常见结膜病的诊断方法及防治原则。
（二)认识沙眼传染途径及危害，掌握沙眼诊断及并发症、后遗症处理和防治原则。
三、见习内容：
（一)沙眼
1、诊断要点：
（1)炎症活动期：
a、炎症浸润：结膜呈弥漫充血状态，最初表现在穹窿部和内外眦部，严重时累及全睑结膜。
b、乳头肥大：开始于睑板上缉，内外眦部重者可累及全睑结膜。
c、滤泡增生：睑结膜滤泡较小、在穹窿部发育较大横列呈串球状。
d、沙眼性角膜血．管翳：成排的新生血管自角膜上缘扩张的血管网伸向浅层角膜内，末端形成比较整齐的水平线。严重者遮盖角膜全部。
（2)退行期：结膜的病变逐渐为结缔组织取代形成线状、网状白色瘢痕。
2、鉴别诊断：
（1)春季卡他性结膜炎：有季节性，睑结膜上的乳头大而扁平，上穹窿无病变；分泌物涂片中可见嗜酸性细胞增多。
（2)结膜滤泡症：多见儿童，滤泡多见于下穹窿及下睑结膜，大小均匀、半透明、滤泡间结膜正常，不充血，无角膜血管翳及瘢痕发生。
（3)慢性滤泡性结膜炎
（4)包涵体性结膜炎
3、后遗症与并发症
（1)睑内翻与倒睫。
（2)上睑下垂。
（3)睑球粘连。
（4)角膜混浊
（5)实质性结膜干燥症。
（6)慢性泪囊炎。
4、治疗原则：
（1)局部用药：0.1%利福平眼药水、10%磺胺醋酰钠眼药水、0.5%四环素眼药水滴眼，每日3～6次。持续用药1～3个月，亦可间歇用药3～5日后停药2—4周再行用药。
（2)全身治疗；急性期或严重沙眼可局部用药同时口服磺胺或四环素，连续服用7—10天为一疗程，停药一周，再服用。
（3)手术治疗：
a、磨擦术：以棉签或海螵蛸棒蘸磺胺或四环素液，磨擦睑结膜及穹窿部。
b、滤泡压榨术：局麻下以轮状镊子挤破滤泡，排出内容。
（二)急性卡他性结膜炎
1、诊断要点：
（1)潜伏期1-2日，双眼先后发病。
（2)分泌物多，早期浆液性，随之变为粘液脓性。
（3)结膜充血。
（4)一般不影响视力。
2、治疗原则：
（1)冲洗结膜囊：1%硝酸银涂上下睑结膜后用生理盐水冲洗。
（2)局部滴抗生素或磺胺类眼药水。
（3)眠前涂抗生素眼膏。
（4)严禁包扎患眼。
（三)流行性出血性结膜炎
1、诊断要点：
（1)潜伏期短．多于接触后24小时内发病。
（2)畏光、流泪、结膜充血、眼睑红肿。
（3)分泌物为血水样。
（4)球结膜点片状出血，角膜上皮常有点状剥脱，
（5)耳前淋巴结肿大
2、治疗原则：局部滴用4%吗啉双胍眼药水、0.1%疱疹净眼药水，白天每小时一次。
（四)泡性角结膜炎：
1、诊断要点：
（1)发生于球结膜的结节呈灰红色，直径约1—4mm，易破溃。
（2)在角膜缘或角膜上者表现为灰白色圆形浸润。
2、治疗原则：
（1)局部用药：0.51%链霉素眼药水6／日
0．5%可的松眼药水6／日
1%黄降汞眼膏睡前点眼。
（2)全身用药：口服鱼肝油及钙片。
（3)加强营养，增强体质。
（五)翼状胬肉：
1、诊断要点：
（1)进行性：体部充血肥厚，头部前方角膜呈灰色混浊微隆起，生长较快，逐渐向角膜中央侵犯。
（2)静止性：表现组织菲薄，无明显充血，头部前方角膜透明。生长缓慢或者停止生长。
2、治疗原则：
（1)小而静止的翼状胬肉不需治疗
（2)进行者或静止胬肉已遮盖瞳孔区者应手术治疗，术后予防复发可照射β射线。
角 膜 病
一、见习方法：
（一)结合典型病例，询问病史及查体。
（二)图片及幻灯示教。
（三)讨论治疗方法。
二、目的要求：
（一)认识角膜炎是易于致盲的常见病及早期治疗的重要性。
（二)掌握角膜炎的临床基本症状及一般发展规律，炎症性混浊和瘢痕性混浊的区分。
（三)掌握角膜炎及其后遗症的治疗原则及预防措施。
三、见习内容：
（一)匐行性角膜溃疡
1、诊断要点：
（1)发病急，眼及眉部疼痛、畏光、流泪、视力下降。
（2)眼睑红肿，球结膜高度混合性充血水肿。
（3)角膜中央偏下方出现灰黄色浸润，迅速扩大形成—溃疡，一侧向周围及深层进展呈蛇匐行状。
（4)瞳孔缩小，前房有纤维素性渗出，形成虹膜后粘连。
（5)前房积脓。
（6)进一步发展可致角膜穿孔、虹膜脱出、痊愈后形成粘连性角膜白斑。
2、治疗原则：
（1)抗感染：选用多粘菌素B、新霉素、红霉素、氯霉素、庆大霉素、链霉素眼药水滴眼，并将其中二、三种抗生素制成混合液滴眼或抗生素结膜下注射。有条件者做细菌培养及药敏试验。
（2)充分散瞳：1%阿托品眼药水或眼膏2—3次／日。
（3)局部热敷。
（4)前房穿刺：如前房积脓多可行前房穿刺。
（5)烧灼溃疡面：7%碘酊或三氯醋酸烧灼溃疡基底及进行缘后用N、S冲洗。
（6)有慢性泪囊炎者在溃疡进行期每日用抗生素液冲洗泪道，待炎症控制后行泪囊手术。
（二)绿脓杆菌性角膜溃疡
1、诊断要点：
（1)有眼外伤或角膜异物取出史。
（2)潜伏期短，一般为半天至二天内。
（3)患眼剧烈疼痛、怕光、流泪、视力急剧下降。
（4)眼睑、球结膜水肿，高度混合充血，角膜基质内灰白色浸润并迅速坏死脱落形成溃疡，表面黄绿色分泌物附着，前房积脓。
（5)进一步发展角膜穿孔，虹膜脱出，严重者形成眼内炎，导致失明。
治疗原则：
（1)首选多粘菌素B或粘菌素5万单位／毫升点眼每15—30分钟一次，可加用多粘菌素B5万—15万单位（加少量2%普鲁卡因)球结膜下注射每日一次。
（2)其次选用0.5—1%。庆大霉素点眼及加用结膜—F注射庆大霉素2万—4万单位1／日。
（3)1%阿托品点眼2—3／日，使瞳孔充分散大。
（4)按一般角膜炎治疗，服多种维生素。
（三)单纯疱疹性角膜炎
1、诊断要点
（2)畏光、流泪、疼痛、并反射性患侧头痛。
（3)树枝状角膜炎初期角膜上皮层出现针头样小泡、排列成行，破溃后成树枝状。
（4)地图状角膜炎：即树枝状角膜炎病变向基质层侵犯，溃疡面扩展融合成地图状。
（5)盘状角膜炎：为炎症侵犯角膜深层，在角膜基质层内出观浸润成圆盘状。
2、治疗原则：
（1)清除局部病变组织包括烧灼、刮除，冷冻。
（2)抑制病毒增殖：0.1%疱疹净眼药水点眼1次/小时
0.05%环胞甙眼药水点眼1次／小时
（3)防止混合感染：抗生素眼药水点眼4／日
抗生素眼膏点眼4／日
（4)充分散瞳：应用阿托品或后马托品眼药水及眼膏。
（四)角膜基质炎
（五)角膜软化症
晶 体 病
一、见习方法
（一)病例示教，询问病史及查体
（二)讨论老年性白内障的分期和治疗
（三)手术示教：白内障摘出术（囊外或囊内法)
二、目的要求
（一)掌握白内障的检查方法。
（二)掌握白内障的分期，了解手术适应症。
三、见习内容
白内障：
（一)白内障的检查（检查前应散瞳)
1、用彻照法查明晶体混浊部位、深浅和形态。
2、用彻照法借瞳孔区的红色反光背景，查出晶体混浊黑影。
3、虹膜投影检查：用斜照法检查，如白内障未成熟，则在混浊的晶体与虹膜之间，因有一层较透明的晶体，可使虹膜产生一月芽形阴影。若白内障为成熟期，则虹膜的瞳孔缘紧紧地贴在晶体混浊部分，不能造成虹膜投影。
4、裂隙灯显微镜检查：可进一步查清白内障混浊情况和了解白内障性质，并能查出有无色素膜炎等，有助于诊断及选择手术适应症。
5、眼压检查。
6、视功能检查：包括光感、光定位及光色觉。
7，全身检查：心、肺、血压等，做血尿常规。
8、检查有无结膜、角膜，泪囊的炎症，术前必须清除感染病灶。
（二)诊断要点
晶体混浊影响视力统称为白内障，但多数正常人散瞳后检查有晶体混浊，无视力减退者，不诊断为白内障。
按白内障分类，有以下几种：
1、老年性白内障
2、并发性白内障
3、发育性白内障
4、外伤性白内障
5、代谢障碍性白内障
7、后发性白内障
（三)老年性白内障的临床表现及老年皮质性白内障时分期
①症状：a、早期自觉眼前有黑点，常有眩目。b、常有单眼复视或多视。c、视力障碍逐渐加重。
②体征：分皮质性及核性两大类。而老年皮质性白内障可分为四期：
a、初发期：在晶体赤道部的皮质出现放射状的乳白色楔状混浊，其基底在赤道部，尖端向瞳孔中心，一般不影响视力。
b、膨胀期：或称未熟期。因皮质吸收水份而膨胀，赤道部楔状混浊逐渐扩大，晶体呈乳白色，但不均匀，显示放射状条纹。此期可见虹膜半月影，且因膨胀晶体可推虹膜向前，使前房变浅。
c、成熟期：晶体皮质已完全混浊呈浓乳白色，前房深度恢复正常，虹膜半月影消失，视力常减退至数指或手动以下。
d、过熟期：混浊均匀的晶体皮质分解溶化而成乳糜状；暗黄色的核下沉，晶体逐渐脱水，前房变深。
老年性核性白内障混浊由核开始，以彻照法检查中心部为一棕黑色圆形暗影，周边为一环状红光反射。
（三)防治要点
1、老年性白内障：初发期可试行药物治疗，如2%谷胱甘肽，法可灵、消白灵等药物滴眼。口服维生素丙及核黄素，或中药障眼明等。成熟期可作白内障囊外或囊内摘出术。
2、先天性白内障手术，多在一周岁左右，在全麻后一般作晶体吸出或线状摘出术。
3、其它各类型白内障根据具体情况适时手术。但如视功能不良，光感不确或无光感时不宜手术。
晶体异位：
青 光 眼
一、见习方法
（一)结合典型病例，进行查体和临床分析
（二)讨论急性闭角青光眼的急症处理原则
（三)手术示教：①虹膜根部切除术www.med126.com/rencai/。②外滤手术。
二、目的要求：
（一)认识青光眼是常见致盲眼病，早期诊断、早期治疗的意义。
（二)掌握急性闭角青光眼的诊断和鉴别诊断、紧急处理原则。
（三)了解慢性单纯性青光眼的临床特点。
三、见习内容：
（一)正常眼压范围
（二)复习房水循环及讲解瞳孔阻滞机理。
（三)了解房角检查及周边前房深度检查（CT)的重要意义。
（四)熟悉青光眼的分类
1、原发性青光眼：
①闭角青光眼
a、急性闭角青光眼
b、慢性闭角青光眼
②慢性单纯性青光眼（开角青光眼)
③继发性青光眼—葡萄膜炎、外伤、角膜病、晶体病。
（五)急性闭角青光眼
1、诊断要点：
①症状：剧烈眼痛及同侧头痛，虹视，视蒙，严重者可仅留眼前指数或光感。常合并恶心、呕吐。
②体征：a)眼压升高：常>50mmHg以上，甚至高达100mmHg以上。
b)瞳孔散大：常呈垂直椭园形，中度或极度散大。
c)眼部充血：表层巩膜血管瘀血及混合性充血。
d)角膜水肿：升高至40mmHg以上，使角膜呈雾状或呈毛玻璃状。
e)前房变浅及房角闭塞。
f)虹膜节段性萎缩：虹膜局部缺血．所致。
g)晶体：常可见晶体囊及囊下混浊，称青光眼斑。
2、分期：病程分五期
①临床前期或先兆期
②急性发作期
③缓解期
④慢性期
⑤绝对期
3、治疗：原则上应先用缩瞳剂及碳酸酐酶抑制剂或高渗剂等迅速降低眼压，使已闭塞的房角开放，眼压下降后及时选择适当手术以防止再发。
①缩瞳剂：
a、毛果芸香硷：通常用1—2甲。毛果芸香硷滴眼，每3—5分钟一次，眼压降低后改为每1—2小时滴眼一次，或每天5次。
b、毒扁豆硷：常用0.25%毒扁豆硷滴眼，在开始的半小时内滴4—5次，然后改滴毛果芸香硷，此药有刺激性，不宜长期使用。
②碳酸酐酶抑制剂：常用的有醋氮酰胺，一般首次量为500毫克，以后每次250毫克日2—3次。
③高渗药物：
a、甘油：用生理盐水将甘油配成50甲。溶液，每公斤体重一次口服2—3毫升。
b、甘露醇：用20%甘露醇静脉滴注，剂量为每公斤体重1.5克，每分钟输入5—10毫升。
c、尿素：用30甲d尿素作静脉滴注，剂量为每公斤体重1—1.5克，每分钟滴入30—120滴。
④手术治疗：
a、周边虹膜切除术：停药48小时眼压不回升，房角功能性小粱1／2以上开放，C值正常，可用此种手术。
b、滤过手术：用药后眼压控制不到正常范围，房角发生广泛前粘连者，采用此种手术。
（六)慢性单纯性青光眼（开角青光眼)
1、诊断要点：
①病史：主觉不明显，仅少数病人在眼压升高时感觉头昏、头痛，眼胀或视蒙。
②眼压：早期眼压不稳定，注意24小时眼压波动，≥8毫米汞柱为可疑，随着病情的发展，基压逐渐升高，晚期眼压持续增高。
③眼底：视乳头的杯／盘比值可能超过0.6，晚期出观青光眼性视乳头凹陷。
④视野：早期视野缺损主要有中心外暗点，鼻侧阶梯状暗点，扇形暗点及弓形暗点。发展期可出现环形暗点，鼻侧视野缺损及向心性视野收缩。晚期中心视野形成管视。
⑤眼压描记：C值常在0.19以下，常≤0.12，po／C≥120。
⑥房角检查：为开角。
必要时可做激发试验如饮水试验加眼压描记、压迫试验等。
2、治疗：原则上先用药物治疗，无效时才考虑手术。
①常用药物：
a、0.5—2%毛果芸香硷眼药水，每日2—4次，
b、0.25—0.5%噻吗心安眼药水，每日1—2次。
以上可单独应用或联合应用，也可短期配合醋氮酰胺250毫克，每日1—2次门服。
②手术治疗：已用1—2甲。毛果芸香硷眼药水滴眼每日4—6次。眼压不能控制到正常或虽控制在正常范围，但24小时眼压波动超过8毫米汞柱，视力继续下降，视野进行性缩小者应考虑做滤过手术。
葡萄膜病
一、见习方法：
（一)结合临床典型病人分组进行见习。
（二)用图片及幻灯示教。
（三)用斜照法加放大镜或裂隙灯显微镜进行检查。
二、目的要求：
（一)认识葡萄膜炎原因的复杂性及预后的严重性。
（二)掌握前葡萄膜炎的基本症状，治疗原则和鉴别诊断。
三、见习内容：
（一)急性前葡萄膜炎
1、诊断要点：
（1)病史：起病急，眼痛以晚间较重，畏光，流泪，视力减退。
（2)体格检查：
a、睫状充血．或混合充血。
b、房水混浊、裂隙灯下可见浮游物，房水闪辉阳性，严重者可见前房积脓或积血。
c、角膜后沉着物（KP)。
d、虹膜或瞳孔的改变：虹膜纹理不清，或有结节，虹膜后粘连，瞳孔缩小，对光反射迟钝或消失，用散瞳药后可见瞳孔不园或呈梅花状。
e、并发症和后遗症：虹膜后粘连．瞳孔闭锁或膜闭，虹膜膨隆，虹膜周边前粘连，继发性青光眼、晶体前囊色素沉着或并发白内障、眼球萎缩。
2、治疗原则：
（1)散瞳：可防止虹膜后粘连，解除睫状肌和瞳孔括约肌的痉挛以利恢复。常用1甲。阿托品溶液滴眼、每日三次，使瞳孔充分散大。瞳孔散大后每日滴眼次数仅以能保持瞳孔散大为限，并一直维持到炎症完全消追后7—10天。每次滴药后必须压迫泪囊部数分钟以防中毒。如滴眼仍不能充分散瞳者，应及时结膜下注射混合散瞳剂0.1—0.2毫升。对老年人，前房较浅者应警惕散瞳后引起青光眼发作，可用2甲。后马托品及2.5%新福林以策安全。对阿托品过敏者可用0.5%—1%东莨菪硷液散瞳。
（2)皮质类固醇：包括局部滴0.5％考的松或0.25％强地松龙眼药水。球结膜下注射强的松龙。口服强的松或地塞米松。必要时可静脉滴注促肾上腺皮质激素或地塞米松。
（3)非甾体激素抗炎药：消炎痛25毫克，每日2—3次：阿斯匹林0.5克，每日三次。
（4)抗生素
（5)免疫治疗：用于免疫功能失调者，常用的有环磷酰胺，噻喈派等。用药时如白血球下降至4000以下时应予停药。
（6)中医治疗
（7)并发症及后遗症的治疗：
a、虹膜后粘连：如范围不大，不阻碍房水流通者，一般不必处理。必要时可作激光打孔或虹膜切除。
b、瞳孔闭锁、虹膜膨隆：作虹膜贯穿术，激光打孔或虹膜切除术。
c、继发性青光眼：在急性炎症阶段，以积极抗炎及散瞳为主，口服醋氮酰胺。晚期应考虑手术减压。
d、并发性白内障：如光感、光定位、光色觉、眼压均正常，眼部无活动性炎症时，可在皮质类固醇控制下，试行白内障摘出术，争取恢复不同程度的视力。
（二)交感性眼炎
1、诊断要点：
（1)病史：一眼有穿孔性外伤史，在经过一段时间的非化脓性葡萄膜炎症后，而在另一眼引起同样性质的炎症，交感眼红、痛、视力减退。
（2)体格检查（通过斜照法、裂隙灯显微镜及眼底检查)：
a、表现在眼球前段者：与虹膜睫状体炎症状相似，即睫状充血；房水混浊，角膜后沉着物，虹膜后粘连等。
b、表现在眼球后段者：可见玻璃混浊、脉络膜渗出，继发性视网膜脱离以及视乳头充血水肿等。如未及时治疗，最后视功能完全丧失，眼球萎缩。
2、治疗原则：与葡萄膜炎基本相同，应快速并大量采用皮质类固醇。一般用静脉滴注促肾上腺皮质激素或地塞米松，球结膜下注射强的松龙。
（三)中心性浆液性脉络膜视网膜病变
1、诊断要点：
（1)病史：视力下降，实性中心暗点，视物变形、变小，色觉紊乱。
（2)体格检查：
a、眼底检查：黄斑部及其周围水肿或积液而隆起，中心凹反射消失，在水肿边缘可见圆形或不规则的反射光轮。急性期过后水肿区出现黄白色渗出小点。日久可出观色素紊乱。
b、Amsler氏中心视野表检查阳性。
c、眼底荧光血管造影可见典型的黄斑区漏渗观象。
2、治疗原则：
a、避免过度的脑力劳动和兴奋、刺激。
b、激光封闭渗漏点。
c、支持疗法：维生素B1、B12，维生素C，维生素E，芦丁，及其他能量药物。
e、晚期可用碘剂促进吸收。
视网膜病
一、见习方法：用幻灯图片进行示教，或散瞳典型眼底病人做眼底检查。
二、目的要求：
（一)了解视网膜病变和某些全身疾病的密切关系。
（二)熟悉视网膜病变的基本症状。
（三)了解几种常见视网膜病变的治疗原则。
三、见习内容：
（一)视网膜中央动脉阻塞
1、诊断要点：
（1)视力突然下降甚至光感消失，如治疗迟误多难复明。
（2)阻塞支动脉纤细，血柱呈串珠状。
（3)视网膜水肿、混浊、呈乳白色。黄斑区呈一樱桃红斑点。
（4)视乳头颜色变淡，期久可萎缩。
（5)若系分技阻塞、可见相应的视野缺损。
2、治疗原则：
（1)争分夺秒地进行抢救：加压按摩眼球、吸入亚硝酸异戊脂，舌下含硝酸甘油片，口服醋氮酰胺500毫克，或做前房穿刺术。
（2)球后注射阿托品或妥拉苏林，日一次。
（3)静脉滴注10甲。低分子右旋糖酐500—1000毫升，日一次。
（4)支持疗法：大量应用维生素B（1下标)、B（12下标)、或能量药物短期内选用。
（二)视网膜中央静脉栓塞
（三)原发性慢性高血压性视网膜病变
1、诊断要点（Keith—Wagener氏四级分类法)：
（1)Ⅰ级：视网膜动脉痉挛、变细、失去动静脉管径的正常比例，血压下降后可恢复正常。
Ⅱ级：视网膜动脉硬化：变细、管壁反光增宽，呈铜丝状或银丝状动脉，动静脉交叉压迫现象。
Ⅱ级：视网膜病变：在上述血．管改变的基础上出现视网膜的水肿，出血、渗出物等改变。
Ⅳ级：视神经乳头改变：在上述血管及视网膜病变的基础上晚期出现视乳头水肿。
但在恶性高血压，血压急剧升高时，可不经过动脉硬化而直接进入Ⅲ或Ⅳ级。
2、治疗原则：治疗全身病。
（四)糖尿病性视网膜病变
（五)肾炎性视网膜病变
（六)妊娠毒血症性视网膜病变
（七)视网膜母细胞瘤
1、诊断要点：
（1)病史：绝大多数见于3岁以下儿童，因斜视或瞳孔内出现金黄色反光（黑蒙性猫眼)，被家长发现而就诊。晚期可出现充血性青光眼症状。肿瘤一经穿出球外，便迅速增长而突出于眼裂之外，表面糜烂，易出血。若向眶内蔓延可引起突眼。
（2)体格检查：
a、早期视网膜呈局限性白色斑块状隆起，表面不平，可见新生血管。
b、眼眶X线摄片，可显出细碎钙化点，视神经孔有骨质破坏吸收而扩大时，则提示肿瘤可能向颅内蔓延。
c、眼球超声波检查：早期可发现实质性肿块回波。
d、病理切片检查可确定诊断。
e、本病应与眼内炎，Coats氏病，晶体后纤维增生和玻璃体先天异常相鉴别。
2、治疗原则：
（1)激光治疗：仅试用于早期肿瘤较小者。
（2)放疗及化疗：适用于双眼患病不宜手术的晚期病例。一般做为手术后的补充治疗。
（3)手术治疗：早期摘除患眼球。如视神经或眶内组织已受累，则行眶内容摘出术，继以放射治疗。
视神经病
一、见习方法：用幻灯图片进行示教。
二、目的要求：了解视神经炎和视乳头水肿的病因和鉴别诊断及治疗原则。
三、见习内容：
（一)视乳头炎
1、诊断要点：
（一)病史：起病急，视力急剧减迟、早期有前额部疼痛及眼球运动时牵引痛。
（2)体格检查：
a、视野出现中心暗点或向心性缩窄。
b、瞳孔常散大，对光反射迟钝或消失。
c、眼底改变：视乳头充血，轻度隆起，境界模糊，生理凹陷消失及其附近视网膜水肿，静脉怒涨，视乳头周围可见放射状条纹，血管附近可见出血或渗出物。
d、本病应与视乳头水肿和假性视乳头炎鉴别。
2、治疗原则：应针对病因治疗。早期使用皮质类固醇及抗生素，血管扩张剂，能量合剂及维生素B族等药物治疗。顽固病例可试用发烧疗法。
（二)球后视神经炎
1、诊断要点：
（1)急性者视力急剧下降：慢性者视力逐渐减退。
（2)眼球转动时有球后牵引性钝痛。
（3)视野多有中心暗点或哑铃形暗点。有时周边视野缩窄或缺损。
（4)眼底早期无变化，晚期视乳头苍白萎缩。
（5)本病应与屈光不正，角膜云翳，晶体混浊，癔病性黑蒙，诈盲及颅内肿瘤相鉴别。
2、治疗原则：同视乳头炎。
（三)视乳头水肿
1、诊断要点：
（1)本病多双眼同时发病。
（2)早期视力正常，如病程持续，视力逐渐减退。
（3)生理盲点扩大。
（4)眼底：视乳头充血、肿胀，边界模糊、生理凹陷消失，向前隆起，一般隆起度多超过3个屈光度。静脉高度扩张、纡曲、无自发搏动。视乳头附近视网膜呈灰白色，可有出血及渗出。
（5)晚期乳：头水肿消退导致继发性视神经萎缩。
（6)X线头颅摄片、请脑系科会诊。
2、治疗原则：
（1)尽早找出病因，争取及时治疗。
（2)如病因未详，应先对症治疗。颅内或眶内压高时，可用高渗脱水剂。
（四)视神经前段缺血性视乳头病变
（五)视神经萎缩
眼的屈光和调节
一、见习方法：结合典型病人检查及模型、镜片箱、列镜等进行示教。
二、目的要求：
（一)从光学原理上理解眼的屈光状态。
（二)理解屈光不正的临床表现及矫治方法。
（三)了解青少年近视眼的防治重要性、屈光不正矫治方法进展。
（四)认识调节与屈光不正的关系，调节与年龄的关系。
三、见习内容：
（一)远视眼
1、诊断要点：
（1)轻度远视眼一般远近视力正常。高度远视者远近视力均有不同程度的减退。
（2)眼疲劳：看近久易出现视力模糊、头痛、眼胀、恶心等症状，经休息后症状可消失。
（3)学龄前儿童易诱发内斜视。
（4)中等度以上的远视眼眼底可见视乳头较正常者小，并可充血，边界模糊，呈假性视神经炎的表现。
（5)老视出现较早。
2、治疗原则：放瞳检光配镜：戴用矫正视力较好最大度数的凸球面透镜片。
（二)近视眼
1、诊断要点：
（1)近距离视物清晰，远距离视物模糊。
（2)配戴适度凹球面透镜常能很好矫正视力。
（3)轴性近视眼底常可见视乳头颞侧弧形斑和豹纹状眼底。
（4)高度近视常有后极部视网膜脉络膜萎缩斑和黄斑变性。
（5)由于两眼辐辏不足，可发生共同性外斜视。
（6)在睫状肌麻痹下作检影验光以确诊，并与假性近视眼相鉴别。
2、治疗原则：验光配镜，戴用矫正视力较好最低度数的凹球面透镜片。
（三)假性近视眼（功能性近视)
1、诊断要点：
（1)由于持续看近用眼过度，产生调节痉挛，眼屈光力暂时性增强，致使正视眼或远视眼呈近视状态。看远不清而看近清楚。
（2)远视力波动性大，时好时坏。
用睫状肌麻痹药后近视状态可消失而呈现正视或远视。
2、治疗原则：
（1)解除调节紧张，恢复眼的正常调节，从而达到正常视力。
a、雾视法。
b、推拿法（按摩疗法)
c、晶体操。
d、耳针。
e、滴眼疗法（中西医药活血解痉眼药水)。
（2)控制青少年近视的发展，主要在预防。假性近视多发生于年龄较小的学龄儿童和少年时期，所以必须教育儿童和青少年爱护视力，纠正不良用眼习惯，改善不良学习环境，避免睫状肌调节过度而持继紧张，以减少近视眼的发生。
（3)不宜用凹透镜矫正视力。
（四)散光眼
1、诊断要点：
（1)视力模糊：远近视力均差，似有重影，可通过针孔镜提高视力。
（2)视力疲劳：眼胀、头痛、流泪、恶心、呕吐。
（3)散瞳检影验光。
2、治疗原则：
（1)规则散光可用圆柱镜矫正.
（2)不规则散光可试戴角膜接触镜
（五)老视眼
1、诊断要点：
（1)40～45岁以后远视力正常，近视力减退，近点变远。
（2)配戴适度的凸透镜可很好矫正近视力。
（3)老视程度随年龄增加而加重。
2、治疗原则：配戴适度的凸透镜以看近用。
（六)屈光检查法
1、镜箱：凸凹球面镜、凸凹圆柱镜、三棱镜、检影镜、试镜架。
2、验光：
（1)主觉检查法：直接试镜片法。
（2)他觉险查法：检影法、电脑验光。
眼外肌病
一、见习方法：结合临床典型病人示教。
二、目的要求：
（一)了解眼外肌与斜视的关系。
（三)了解矫治斜视的原则.
三、见习内容：
（一)共同性斜视
l、诊断要点：
（1)两眼视轴不能同时注视同一目标，一眼视轴偏向目标一侧。
（2)眼外肌运动不受限。
（3)斜视角在任何方向均相等。
（4)第一、第二斜视角基本相等.
（5)常无双眼复视。
（6)常开始于幼年时期，常有屈光不正。
2、治疗原则：
（1)散瞳验光、矫正屈光不正。
（2)治疗弱视眼（适用于儿童)
（3)正位训练。
（4)手术治疗：矫正限位。如眼外肌徙后术以减弱过强肌肉的力量，眼外肌缩短术以加强过弱肌肉的力量。
（二)麻痹性斜视
1、诊断要点：
（1)眼球运动受限：眼球斜向麻痹肌作用方向的对侧。
（2)双眼复视。可作复视试验查出麻痹肌。
（3)全身症状：眩晕、恶心，步态不稳。
（4)代偿性头位。
（5)第二斜视角大于第一斜视角。
（6)麻痹性斜视与共同性斜视的鉴别
2、治疗原则：
（1)除去病因。
（2)对病因不明者可试用皮质类固醇及抗生素治疗。
（3)口服或注射维生素B族药物，能量合剂等。
（4)遮盖斜眼，以避免复视。
（5)针刺疗法或理疗。
（6)经药物治疗半年以上，发病原因已被消除，而麻痹肌功能仍无恢复的可能，可考虑手术治疗。
（三)斜视检查法
1、角膜光点反映法：病人背光而坐，检查者于病人对面，持一手电筒，距病人眼前33厘米，嘱病人双眼注视灯光，检查者仔细观察角膜反光点的位置，如在角膜中央即为正位眼，偏向角膜鼻侧为外斜视，偏向角膜颞侧为内斜视。通常角膜反光点每偏离角膜中心1毫米即相当于眼位偏斜5度，如位于瞳孔缘处，约偏斜10°一15°：位于瞳孔缘与角膜缘之间，约偏斜25°；位于角膜缘，约偏斜45°。
2、弧形视野计测量法：病人坐于弧形视野计前，头取正位，斜眼对准视野计中心，另眼向正前方注视。检查者立于视野计背面，用一手电光源沿视野计之弧移动（水平斜视时视野弧取水平位)，至角膜反光点恰在斜眼瞳孔中央为止。此时弧上的刻度即斜视度。测近距斜视度时，使注视眼注视视野弧中心视标。
测定斜视度时应排除r角度数才符合实际斜视度。r角即视轴与光轴之间的交叉角。如病人注视眼前33厘米处的灯光，角膜反光点在角膜中心，则r角等于“○”：如角膜反光在瞳孔中心鼻侧为正r角：如在颞侧为负r角。测量斜视时，应将r角计入，以求实际斜视度。
眼 外 伤
一、见习方法：通过检查门诊典型病人及病房查房示数讨论。
二、目的要求：
（一)了解眼外伤的重要性及其预防。
（二)了解穿孔性眼外伤对视功能危害及急症处理原则。
（三)熟悉角膜异物的处理。
（四)熟悉化学性眼外伤和电光性眼炎的急症处理。
三、见习内容：
（一)机械性眼外伤
1、一般检查和处理
（1)询问病史：包括受伤的经过和症状。
（2)检查：先滴局部麻药，然后小心分开睑裂，检查视力并按解剖部位循序检查，避免施加任何压力，防止眼内容物脱出，并特别注意头颅和内脏等全身的外伤情状。
（3)紧急处理：防止感染，封闭伤口。解除痛苦和止血。
2、眼睑挫伤
（1)诊断要点：眼睑水肿，皮下出血或血肿。如血肿在伤后12小时出现，且迟迟不退（一般3—4天消退)，同时球结膜下亦有出血，和伴有其他脑症状，则可能有颅底骨折。鼻窦骨折常出现眼睑皮下气肿，触诊有捻发音。
（2)治疗原则：早期冷敷止血，1～2日后热敷促进吸收，眼睑气肿可用压迫绷带，禁止捎鼻打喷嚏。
3、眼睑裂伤：
〔治疗原则〕
（1)与眼睑平行的伤口，缝合皮肤即可。
（2)与睑缘垂直的伤口，缝合眼轮匝肌及皮肤.
（3)眼睑全层裂伤：分层缝合，如提上睑肌受损，须找出该肌的断端加以缝合。
（4)伤口皮肤若已撕裂破碎，应细心对齐后缝合。不可轻易剪除，避免外翻等畸形。
（5)如有泪小管断裂，应缝合复位。
4、结膜外伤：
〔治疗原则〕
（1)清洁创口，除去污物，预防感染。
（2)小的撕裂伤，无筋膜嵌顿或巩膜裂伤，可不缝合。
（3)较大的裂伤，创口哆开者可连继缝合
5、角膜外伤：
（1)角膜擦伤和撕裂伤：出现疼痛、流泪，异物感，用斜照法检查，必要时用荧光素染色：
〔治疗原则〕：上皮擦伤时可涂抗生素眼膏后包扎伤眼，撕裂伤口较大，应予缝合，术后球结膜下注射抗生素。
（2)角膜异物：细小或深层角膜异物应用裂隙灯显微镜仔细检查。
〔治疗原则〕：尽快除去异物，附着在角膜表面的异物可冲洗或用湿棉签轻轻擦掉：进入角膜浅层的异物，可用异物针挑出。角膜异物取出后，应涂抗生素眼膏包托伤眼，每日换药直至痊愈。
6、前房积血（虹膜睫状体挫伤)；少量积血时可见虹膜表面有散在鲜红色血液，大量积血时、则前房下部出现一液平面；出血更多时前房内充满血液而呈紫黑色，致使虹膜、瞳孔完全不能看到，视力严重减退。
〔治疗原则〕
（1)少量的前房积血，可让病人取半卧位或包扎双眼。
（2)血液较多，吸收缓慢，或有继发性出血，可用皮质类固醇和止血剂，
（3)可给尿激酶5，000单位溶于5毫升生理盐水中；作前房冲洗，以促积血的吸收。
（4)如有继发性青光眼，可用降眼压药物如甘露醇、甘油，醋氮酰胺等，可作前房穿刺以防血染角膜。
7、视网膜震荡
（1)诊断要点：
a、眼球有钝挫伤史，视力减退。
b、挫伤后数小时眼底黄斑区或视网膜其他部位出现灰白色地图样水肿，或有小出血点，水肿一周后逐渐消失，视力随之恢复。
c、重症病人黄斑区发生囊样变性或形成裂孔，造成永久性视力障碍。
（2)治疗原则：口服或球后注射血管扩张剂及皮质类固醇。黄斑裂孔形成者，可酌情采用激光治疗。
8、眼球穿孔伤
（1)诊断要点：
a、有外伤史
b、角膜或巩膜上有伤口，眼压减低，可能有前房浅，瞳孔小或变形，晶体混浊，眼内容物脱出或异物存留，视力下降。
（2)治疗原则：
a、伤口处理：较大的创口有眼内容脱出者必须尽早缝合，脱出的虹膜组织原则上应切除，嵌于创口的破碎的晶体或玻璃体均应剪除。如创口很大，眼球损伤严重，眼球应否保留，可结合交感性眼炎的预防加以考虑。
b、预防感染：待进行各种检查和处理后，局部涂抗生素眼膏，以敷料复盖包扎。如疑有污染，可用1：5000升汞水冲洗，结膜下注射抗生素及全身应用抗生素或磺胺，注射破伤风抗毒素。
c、防治出血：病人静卧，包扎伤眼或双眼，避免震动和压迫眼球。可采用中、西药止血剂。
d、防治炎症反应：局部滴散瞳剂，全身应用皮质类固醇，水杨酸钠及中药清热祛风剂。
e、治疗外伤性白内障，化脓性眼内炎或全眼球炎。
f、防治交感性眼炎。
9、眼内异物
（1)诊断要点
a、首先确定有无眼球穿孔伤。
b、询问受伤时的详细情况，以判断穿孔伤是刺伤或由异物进入所致。
c、寻找异物或异物的通道：包括用放大镜，裂隙灯显微镜和检眼镜检查，有时可见有金属光泽的异物或包绕异物的机化团块。
d、特殊检查：X线摄片作异物定位和超声波检查。
（2)治疗原则：如经确诊为眼内异物之后，应尽早将异物摘除磁性者可用磁铁吸出，其它治疗同眼球穿孔伤。
（二)非机械性眼外伤
1、化学伤和烧伤：较强的酸、硷常引起眼部的严重烧伤，其次，某些化学物质的蒸汽或烟尘长期与角膜接触，则可引起亚急性或慢性炎症。
（1)诊断要点：
a、首先要明确是酸性还是硷性烧伤。硷性烧伤后果严重。
b、症状轻重与接触物的化学性质，浓度、时间长短和损伤面积大小而不同。
c、怕光、流泪、眼痛和睑痉挛，视力减退。
d、结膜充血水肿，重者苍白混浊。
c、角膜上皮脱落，呈灰白色混浊，重者可基质层水肿、溃疡甚至穿孔。
（2)治疗原则：
a、现场急救：分秒必争进行彻底冲洗，各种清洁水均可，如自来水、井水或河水等，务必尽早彻底清除结膜囊内酸、硷物质的颗粒残渣。
b、中和疗法：酸性烧伤可用3%碳酸氢钠液冲洗，结膜下注射20%磺胺嘧啶钠针剂2毫升；硷性烧伤可用3%硼酸水溶液冲洗，结膜下注射维生素丙液2毫升，每日1—3次。
c、防止感染及睑球粘连：涂抗生素眼膏，每日用玻璃棒插入上下穹窿部进行分离，或放入环状脸球隔离器。
d、1%阿托品散瞳以防虹膜后粘连。
e、重症硷性烧伤可于伤后3—5小时内作前房穿刺放出含有硷性的房水。
f、硷性烧伤可滴2.5%半胱氨酸液或0.37%依地酸二钠等胶原酶抑制剂以减轻对角膜的破坏。
g、石灰烧伤一般不用酸性液冲洗，以免钙盐沉着，可勤用0.5%依地酸二钠液滴眼。
h、结膜下注射自血0.5—1毫升，隔日一次，以增进角膜营养。妥拉苏林12.5毫克结膜下注射。
i、严重睑球粘连者晚期可作粘膜移植术。
j、烫伤及烧伤可按酸性烧伤处理，但不需中和剂。
（三)电光性眼炎（紫外线性眼炎)
1、诊断要点：
（1)有接触电焊或紫外线史
（2)接触紫外线后3—8个小时突然发病，双眼畏光、流泪、疼痛、烧灼感、眼睑痉挛等症状。
（3)球结膜充血、水肿，角膜上皮呈点状脱落，荧光素染色阳性。
（4)病程经过24～28小时因上皮细胞再生而愈。
2、治疗原则：
（1)止痛：0.5%地卡因液连续滴眼2—3次，上痛后不宜多滴，以免影响角膜上皮再生。
（2)防止感染：滴抗生素眼药水及眼膏。
（3)冷敷以减少出血。
（4)维生素Bco，C口服，或适当给予镇静剂。
参观手术须知
一、见习方法：
由教师根据教学大纲要求，组织安排参观手术及眼科治-疗技术。
二、要求：
（一)参观前准备
1、预习有关该疾病的手术适应症。
2、预习该手术的主要步骤。
（二)严格遵守手术室规则：
1、凡患上呼吸道感染者，不得进入手术室，必须进入时应戴二个口罩。
2、进入手术室前应在更衣室更换参观衣及拖鞋.
3、进入手术室后保持肃静，不能随意谈笑及行走。
4、参观员学要听从手术室人员安排，不得距手术台太近以免影响手术进行及污染术区。
5、手术结束后，将参观衣，拖鞋放回原处。
常用眼科小手术
一、眼科常用几种麻醉法：眼科除儿童及少许特殊病例需用全身麻醉外，一般均采用局部麻醉。
1、表面麻醉：常用0.5—1%地卡因液点眼3次，每次间隔3—5分钟。
2、浸润麻醉：常用2%普鲁卡因或2%利多卡因加入少许1：1000肾上腺素（每10mi加0.05—0.1ml)注射于手术区周围组织内。
3、球后麻醉：
（1)用碘酒酒精消毒下睑皮肤.
（2)以注射器抽吸加有1：1000肾上腺素的2%的普鲁卡因2毫升，接球后注射针头，在眶下缘中外1／3交界处垂直刺入皮肤，将触骨壁时改向鼻上方朝眶尖方向前进，约刺入3.5厘米后，回抽无血即可徐徐注射。
（3)出针时用棉球压迫注射处，防止出血。
注意事项：
（1)进针时令患者向鼻上方看，以免伤及眼球。
（2)注射时如伤及血管可造成眼眶内出血，此时眼眶内压力增高，眼睑肿胀，眼球外突，应立即出针，加压包扎，多在几天内出血自行吸收。
二、电解倒睫术：
1、适应症：少数分散倒睫。
2、电解器的装置：四节一号干电池串联，阳极一根电线并连结一铅片，阴极线端连一短针灸针。
3、操作步骤：
（1)倒睫部睑缘周围用酒精消毒。
（2)在睫毛根部附近皮下注入2甲。普鲁卡因。
（3)以盐水棉球包住电解器阳极之铅片贴于患者面部，将阴极针顺睫毛方面刺入倒睫的毛囊部位深约2mm，见针旁有白色小气泡逸出，约3—5秒钟将针拨出，用镊子轻拔出睫毛。
（4)术后涂消炎眼膏，不必包扎。
三、睑内翻矫正术
1、缝线术：适用睑板不肥厚的上下睑内翻。
手术步骤：
（1)清洁，消毒，铺巾后，将五根针同时穿在一缝线上，并分别按次序穿在一块纱布上。
（2)近睑缘处皮下注射少量麻药后，将眼睑翻转再于结膜穹窿部注射麻药1.5ml。
（3)先取正中一针自穹窿部中央穿入，经眼睑板前滑过，于离睑缘3mm的皮肤面穿出，暂不拔针。
（4)其余四针按次序用同样方法穿过，两针间隔约5—6mm，等距排列。
（5)内翻严重者沿睑板下沟平行睑缘方向切断险板。
（6)分别将针线自皮肤面拔出，以相等长度剪断缝线即成四对褥式缝线。每根缝线打结前在结扣下面放一条小橡皮条，然后结扎。
（7)术后6—7天拆线。
2、睑板部分切除术：
手术步骤：
（1)清洁消毒同上。眼睑注射2%普鲁卡因后放金属或牛角板于眼睑后面，以保护眼球。
（2)距睑缘3米毫处沿睑缘全长切开皮肤，年老皮肤松驰者可沿切口上唇切除一新月形皮瓣。
（3)切口近睑缘侧的皮肤作潜行剥离并切除该区眼轮匝肌一条，将肌肉下面睑板暴露清楚。
（4)将肥厚的睑板削薄或在近睑缘处睑板作一2～3毫米宽的楔形切除，注意勿切透睑结膜面。
（5)做三根固定睑板缝线，一根于中央部，另两根在中央与内、外眦之间。缝线自切口下唇皮肤面穿入，穿过睑板楔形切口上唇，再自上唇皮肤面穿出结扎，固定缝线间皮皮肤间断缝合，涂眼药膏，包扎术眼。
（6)术后5天拆除皮肤缝线。
四、睑腺炎切开术
1、外表粒肿切开术：肿点形成后以锐利刀尖平行睑缘方向切开，排除脓液，涂四环素眼膏，数日即愈。
2、内麦粒肿切开术；脓点出现后，滴表面麻醉剂3次，用锐利尖刀由睑结膜面切开，切口应与睑缘垂直，排脓舌，涂抗生素眼膏。
五、睑皮缩短术：适应老年性下睑内翻倒睫。
手术步骤：
1、常规消毒、下睑局部麻醉。放金属板于下穹窿部，撑起下睑。
2、距睑缘2毫米作平行睑缘且等睑缘长切门。
3、切除一新月形皮瓣及近睑缘部眼轮匝肌。
4、间断缝合皮肤切口，5天拆线。
六、霰粒肿摘除术：
1、适应症：较大霰粒肿引起不适感觉者。
手术步骤：
（1)常规洗眼、消毒，铺巾后将眼睑翻转，在肿物捆应的穹窿部结膜下及肿物部皮下注射2%普鲁卡因1ml。
（2)以霰粒肿镊子夹住肿块翻转眼睑，以尖刀垂直睑缘方向挑开肿物表面的睑结膜及囊壁。
（3)以小刮匙伸入囊腔，刮净内容物，以弯剪刀剥离开睑结膜与囊壁的粘连，摘除囊壁。
（4)将眼睑复位，除去霰粒肿镊子，并迅速用手压迫伤口周围皮肤片刻以止血。术眼涂消炎眼膏单眼包扎，每天换药，两天后打开术眼。
七、翼状胬肉切除术
1、适应症：较大的或进展型翼状胬肉。
2、手术步骤：
（1)清洁、消毒、铺巾同其他手术，用开睑器撑开眼呛，于胬肉颈部周围做结膜下局部麻醉。
（2)用镊子夹住胬肉颈部将头部拉起，用小刀片将头部从角膜表层徐徐割开，使它与角膜分离。或用丝线穿过角膜缘胬肉颈部，将线向角膜中心作拉锯式慢慢分离。
（3)距角膜缘3—4mm处，将胬肉头部切除。
（4)用剪子将残余胬肉组织与表面的球结膜下方的眼球筋膜剥离，于体部剪除。
（5)结膜切口可不必缝合，或将一侧结膜潜行分离后移行缝合两针，缩窄创面。
八、泪囊摘除术
1、适应症：慢性泪囊炎不适于作泪囊鼻腔吻合手术者。
2、手术步骤：
（1)用N，S将泪囊冲洗干净，然后按常规清洁、消
毒、铺巾。
（2)麻醉：于内眦角上方1cm处垂直进针1cm注入麻醉药1ml再垂直进针触及骨壁后注入麻药0.5ml，麻醉鼻泪管部神经，再于切口部皮肤注入少量麻药。
（3)皮肤切口、距内眦角鼻侧3mm，内眦角上方3mm开始切开皮肤，长8—10mm，切口上半部稍垂直，下半部稍向外弯曲与泪前嵴平行。
（4)用血管钳进入切口行纯性分离浅层筋膜及眼轮匝肌，放置泪囊撑开器扩大切口。再分离暴露内眦韧带及深筋膜。
（5)用剪刀紧贴前泪嵴分离泪囊前深筋膜，剪断内眦韧带，分别剥离泪囊内侧壁前壁及顶部然后剥离外壁并剪断泪小管，提起泪囊在靠近鼻泪管处剪断，摘除泪囊。
（6)用刮匙刮净鼻泪管部残存的泪囊粘膜。
（7)刮除残留泪小管及鼻泪管断端的粘膜，以2.5%碘酊涂布创面。
（8)缝合内眦韧带，并分层缝合切口。
（9)切口处放一小纱布枕，再以单眼纱布绷带加压包扎，隔天换药1次，5天拆线。
九、眼球摘除术
1、适应症：
（1)眼内恶性肿瘤尚未侵及眼外组织时。
（2)严重眼球破裂伤及穿孔性外伤合并色素膜脱出视力无法挽救者，可摘除患眼以预防交感性眼炎。
（3)失明期青光眼什有剧烈性疼痛，经其它方法治疗无效者。
（4)眼球萎缩、已失明的角膜或巩膜葡萄肿，为装义眼叮将病眼摘除。
2、手术步骤：
（1)眼部按常规清洁、消毒、铺巾，行球结膜下浸润麻醉及球后麻醉。
（2)开睑器撑开眼险，用剪刀沿角膜缘环形剪开球结膜，并向后剥离至各肌腱附着处。
（3)川斜视钩分别钩起肌肉，沿附着点处剪断上，外下、内直肌（内直肌可留部分肌腱作剪视神经时固定眼球川).用钝头剪向后分离巩膜周围组织。
（4)摘除眼球：用止血钳夹住内直肌残腱向颞侧牵引，将闭合的视补经剪刀由鼻侧沿巩膜壁伸入球后，待触及条索状视神经后张开剪刀剪断视神经。提起眼球剪断斜肌及附着的球后组织，用温盐水纱布压迫止血。
（5)取出止血纱布，连续缝合球结膜，用凡士林纱条填塞结膜囊，加压包扎。
眼科常用药物
1、洗眼剂：
0.9%氯化钠溶液（生理盐水)。
2～3%硼酸水。
1：5000～1：10000升汞水。
0.37%依地酸二钠液（EDTA一2Na)。
2—3%碳酸氢钠液。
新洁尔灭液1：5000～1：10000
2、局部麻醉药：
0.5%地卡因溶液：用于表面麻醉。
1～2%普鲁卡因溶液，2%利多卡因：用于浸润与传导麻醉。一般可加少量1：1000付肾素以延长麻醉时间。
3、散瞳药：
0.5～2%阿托品溶液及眼膏：主用于葡萄膜炎，青少年验光时散瞳等。
“注意”1、点药水后要压迫泪囊部数分钟以免吸收中毒。
2、40岁以上者慎用，充血性青光眼及可疑青光眼者禁用。
0.1～0.5%东莨菪硷溶液：一般作为阿托品的代用药。1～2%后马托品溶液：用于散瞳检查及散瞳验光。
混合散瞳剂（Mydricaine)、用于紧急散瞳，以0.1～0.2毫升作球结膜下注射。
复方托品酰胺液：用于散瞳检查及验光。
苯肾上腺素（新福林)，用2～10%溶液作检查性散瞳。
4、缩瞳药：
1～2%毛果芸香硷（匹罗卡品)眼水或眼膏，用于急慢性青光眼。
0.25%毒扁豆硷溶液：用于急性青光眼.
5、磺胺类药；
10～30%磺胺醋酰钠（SC、SA)溶液，用于沙眼及结膜炎，角膜炎。
6、抗生素类药：用于各种敏感细菌所引起的眼部感染。
0.25％氯霉素眼水。
0.5～1%链霉素溶液。
0.1%利福平眼水或眼膏。
0.5%金霉素眼膏。
0.5%四环素眼膏。
0.5%土霉素眼膏。
0.5%红霉素眼膏。
四环素考的松眼膏。
青霉素10～20万单位结膜下注射。
链霉素0.1～0.5克结膜下注射.
庆大霉素1万单位结膜下注射。
多粘菌素B5～10万单位结膜下注射。
用于较严重的细菌感染，角膜溃疡。
7、皮质类固醇：
0.5%醋酸考的松眼水或眼膏。
0.5%醋酸泼尼松眼膏。
2.5%强的松龙0.3毫升结膜下注射，0.5毫升球后或球侧注射。
0.1%氟美松（地塞米松)液点眼。5mg／ml氟美松0.5毫升结膜下或球后注射。
8、收敛腐蚀药：
硝酸银：0.5—1%溶液.用于急性结膜炎，睑缘炎，涂药后即刻用N、S冲洗，勿烧伤角膜。
硫酸锌：0.25～0.5%溶液，用于眦部睑缘炎慢性结膜炎，沙眼。
5～7%碘酊：用于烧灼角膜溃疡。
30%或纯三氯醋酸：用于烧灼角膜溃疡、虹膜脱出。
9、刺激药与促吸收药：
1～10%盐酸乙基吗啡（狄奥宁)溶液：用于角膜混浊，虹膜睫状体炎等。
1～2%黄氧化汞眼膏：用于角膜混浊，泡性眼炎，睑缘炎等。注意勿与碘剂合用。
碘化钾合剂，10毫升，日三次口服。用于色素膜病，玻璃体混浊，视网膜、视神经病等。活动性肺结核患者禁用。
安妥碘注射液：每支2毫升含安妥碘0.4克，每日肌注0.4克，10次为一疗程，每疗程间隔1周。适应症同上及非活动性眼底出血。
10、降眼压药：
醋氮酰胺（乙酰唑胺)，口服首次500毫克，以后250毫克，日2～3次，用于紧急降眼压。不宜与维生素丙共用。
50%甘油盐水：口服，成人一次量为100、120毫升，用于紧急降眼压。
20%甘露醇.每公斤体重1.0～2.0克，静滴，半小时内滴完。用于紧急降眼压。
50%葡萄糖60～100ml，静注。用于紧急降眼压.
0.25～0.5%噻吗心安溶液点眼，日1～2次，用于开角青光眼及其他眼压增高情况。
11、抗病毒药：
0.1%疱疹净（IDU)溶液，点眼Qh
4%吗林双胍（病毒灵ABOB)溶液，点眼4～6次／日。
0.1%利福平溶液点眼，4～6次／日。
0.05%环胞甙溶液点眼每1～2小时一次。
12、非甾体激素消炎剂：
消炎痛：口服25毫克日三次。
阿斯匹林：口服0.5～1.0克日三次。
用于葡萄膜炎，巩膜炎，单疱性角膜炎。
13、血管扩张剂：
亚硝酸导戊酯：吸入，每次1支。
硝酸甘油片：舌下含化每次0.3～0.6。
用于视网膜动脉阻塞。
烟酸：口服0.05～0.1克，每日三次。
地巴唑：口服，20毫克每日三次。
妥拉苏林：口服：25毫克每日4次。
结膜下或球后注射12.5～25毫克，每日或隔日一次。
山茛菪硷（654、2)口服1～5mg，日三次.肌注每次1～5mg。日1～3次。维脑路通片200毫克每日3次。
14、其他：
法可灵：滴眼，日三～四次。
白内停：滴眼，日三～四次。用于白内障。
消白灵：滴眼，日三～四次。谷胱甘肽眼药水滴眼日四次。
荧光素钠溶液：1—2%用于荧光素染色。
