一、瘀证的病机：

      经云：“气主煦之，血主濡之”。五脏六脏，四肢百骸，皆赖气血滋养。人若气血调和，百脉通畅，病从何来？但有怫郁，气血不达之处，诸症即生。

      怪病多痰，百病多瘀。瘀证极为常见，或为主证，或为兼证。 曾有医云：“万病唯求一通”！虽言辞稍过，却实为经验之谈。

      瘀血与疼痛：医谚有云“通则不痛，痛则不通” 。疼痛的产生，虽有“不温则痛、不荣则痛、不通则痛”等多种原因，但十之七八，多属“不通则痛”。偏于气滞者胀，偏于血瘀者痛，气滞兼血瘀则胀痛并作。因此，瘀血与疼痛有着十分密切的关系。

      瘀血与出汗：津血同源。血液中所含水份高达90%左右，当血液循环出现障碍的时候，水液代谢也会出现异常。许多汗症之所以久治不愈，实则是因为不明津血同源，活血可以调津之理，若从瘀血论治或能收意外之效。

      瘀血与寒热： 瘀血内阻，将经脉一分为二，气血壅积之处，阳气聚而不散则发热肿痛；气血不达之处，肌腠失于温煦滋养则发凉衰萎。瘀血所致之寒热虚实，病在气血散布不均，一旦经脉通畅，诸症自解。凡人体局部出现寒热、虚实并存之症，当用“通”法治之。

      瘀血与睡眠：心藏神、主脉；肝藏魂、藏血； 经脉不畅，瘀血内滞，神魂失养则梦寐不宁。瘀血所致失眠，有如下特点：1、翻来覆去，特难入睡。2、乱梦纷纭、多恶梦，或梦见死人，或梦见纷争。 3、梦魇，俗称“鬼压床”。睡梦之中，胸闷如巨石压身，张嘴欲喊却发不出声，四肢欲动却欲动不能。此因胸中乃宗气聚集之所，气能行血，血能载气，血瘀者，气必滞。气血闭塞于此则胸闷如堵，不达于四肢则肢体难动；言为心声，心脉不畅、宗气凝滞则张口难言。

      瘀血与出血：血液运行，本循常道，但若经脉瘀阻，常道不通，则血液必另辟蹊径而泛溢，此种现象，中医称之为血不归经。瘀血所引起的出血之症，治当活血通经，经脉通则血自归经。若见血止血，则病反不解。

      瘀血致虚：瘀血内阻，供血不足之处为虚。供血不足可致脱发、心悸、贫血、偏瘫、肌萎等症，此类病症，看似虚症，实则并非虚而不足，乃因瘀阻不通，以致不能物尽其用而为病。

      瘀血不去，新血不生。

      瘀血致实：瘀血内阻，气血壅积之处为实。凡包块、息肉、增生、肿瘤、胀痛、闭经等症，多有瘀滞为患。

      二、瘀证的鉴别要点：

          1、面色黧黑，口唇青紫。
          2、舌质紫暗，或舌下静脉粗张，或眼底有瘀斑。
          3、症状与情绪密切相关，随情绪波动而减轻或加重。
          4、恶梦纷纭，常梦见争吵、追杀、死人等。
          5、疼痛。刺痛或胀痛，痛处固定不移，拒按。
          6、症状休息时加重，活动后减轻。
          7、身体出现肿块。
          8、皮肤色斑沉着，甚则肌肤甲错。
          9、胸胁胀痛，情志抑郁。
          10、月经前头侧、胸乳、小腹胀痛。
          11、月经色黯、色黑，或有块状物。
          12、身体局部不适，时发时止，一日之中，反复发作数次。
          13、肢体时常麻木。
          14、夜间病重。口渴，欲漱而不欲饮。
          15、脉沉涩。


      三、瘀证的治疗及相关方剂

      行气活血法：血液之运行，全赖气机之推动；气能行血，血能载气，故气滞者，血亦瘀；血瘀者，气必滞。气滞与血瘀，如影随形，相互依存，治当行气活血，气血并调。代表方剂：血府逐瘀汤。

      补气活血法：气行则血行。气旺推动有力则血行顺畅，气虚推动无力则血行艰涩，故气虚日久，必生瘀积。治当补气活血，代表方剂：补阳还五汤。

      温经活血法：血遇热则行，遇寒则凝，故寒凝经脉可致血液凝滞，治当温经活血，以“温”为主，以“通”为辅，血得温则自能行也。若只重活血而不温经，则瘀血散而复凝，难治其本。代表方剂：桂枝茯苓丸、当归四逆汤、温经汤等。

      滋阴活血法：津血同源，阴虚则血液粘稠，滞涩难行，日久必生瘀滞，治当滋阴活血。

      软坚活血法：顽痰恶血胶着，形成坚痞巢囊，寻常活血之法，难以撼其根基。非常之病，处以非常之品，当用咸辛搜剔之品软坚破血。

      活血止血法：瘀血内阻，血不归经，另辟蹊径而泛溢，治当活血以止血。代表方剂：失笑散、云南白药。

      活血通便法：汗吐下三法，乃人体排浊之法，能使病邪从体表肌腠、上下二窍排泄而出。活血通便法，意在使体内恶血从下窍排出。代表方剂：桃核承气汤、抵当汤、大黄牡丹汤等。
－－－－－－－－－－－四、过用活血化瘀法之弊端：

  活血化瘀之法较为常用，但毕竟属于攻伐之剂，当适可而止，若过用化瘀之品，可能会导致二种后果：1、心悸  2、面色萎黄

  1、过用活血化瘀法引起心悸

  孟某，女，55岁，干部，1987年6月1日初诊。病人自北安来哈就医，并在某院住院。自感胸中烦闷阵发作，发作时胸中烦扰不宁，难以忍受，有灭绝之感。昼夜频繁发作，夜间不能入睡。经心电图检查：V。T波低平，余无它变，诊断为隐性冠心病，用潘生丁等扩冠药无效。对胸中烦闷难忍之情况，难以用冠心病解释，因而未能确诊。察其舌，光紫无苔，脉象弦稍有力，面色不泽，表情苦闷，证脉分析，当属手足厥阴经脉，气血失于条达，由气及血，聚于胸中血脉瘀阻之证，宜血府逐瘀汤加昧主治。处方：当归15克、生地15克、桃仁15克、红花15克、枳壳15克、赤芍15克、柴胡15克、川芎15克、桔梗15克、怀膝15克、丹皮15克、丹参15克，每日1剂，水煎服。

    6月8日二诊：服上方6剂，胸中烦闷大减，发作次数减少，程度亦轻，夜间能入睡405小时，胸中有热感，上方加川连10克、元芩10克。
    6月14日三诊：继服上方6剂，自感胸中烦闷减去十分之九，精神愉快，10余日来基本未发作。有时仅有轻度烦闷，转瞬即消失。病人喜出望外，面色转润，舌红润略有薄苔，脉象见缓。以上证脉足以说明药证相符，病去大半，但病人自觉有心颤心慌之感为以前所无，考虑此病原为气血瘀阻，经活血祛瘀药18剂气血得以通调，病情明显改善。但“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。”(《素问·五常政大论》)。活血化瘀药物虽非有毒之品，毕竟属于消法范畴，宜暂不宜久，心慌心颤及由血瘀转为血虚朕兆，此刻宜急转3~--V，不宜再用前方。因子养血辅以疏肝柔肝法。处方：柏仁20克、五味子15克、酸枣仁20克、远志15克、龙骨20克、牡蛎20克、生地20：克、茯苓20克、白芍25克、柴胡15克、生赭石30克、寸冬15克。

    6月25日四诊：服上方6剂，烦闷未作，心慌、心颤大减，夜能安睡。病人已出院，因病大见好转，拟携药回北安服药，同意其带方回家服药。7月9日五诊：病人从北安来哈，经用上方8剂，烦闷与心慌颤惧未发作，舌转红润苔薄白，脉象缓，已痊愈。


    2、过用活血化瘀法引起面色萎黄

    刘某某，女，33岁。痛经，月经延迟且色黑有块，胸乳亦胀。辨为瘀血内阻。因患者不便煎药，医师以水蛭粉装胶囊与服之，3克/日，连服二月，诸症渐消，但面色萎黄，神疲乏力。此久服破血之品，以致气血亏虚之故，补中益气汤加桂元、鸡血藤，七剂，诸症好转，后以归脾丸巩固之。
－－－－－－－－－－－五、瘀证病案


    一、瘀证与疼痛

    头痛
   
    周某，男，65岁。1994年8月6日初诊。自诉：患高血压头痛5年，曾使用中西药物治疗未效。近1年来头痛益甚，时发时止，以头额颞部为著，有时上午隐痛，下午痛如锥刺，伴胸闷不舒，口苦口干，心烦易怒，夜寐不宁，有时甚至彻夜不寐，大便干结不爽，苔薄黄乏津，舌紫红，边有瘀点，血压180／100mmHg。
    辨证：肝经郁热，气滞夹瘀，阴虚风动。治法：疏肝清热，行气活血，养阴熄风。
    处方：血府逐瘀汤加减。生熟地黄各30g，当归6g，川芎10g，赤白芍各12g，桃仁10g，红花10g，柴胡6g，枳壳6g，桔梗10g，牛膝10g，龙胆草10g，全蝎3g，石决明(先煎)15g。7剂，水煎服，日服l剂。
    二诊(8月13日)：胸闷、心烦、口苦稍减，便结依然．前方加大黄6g，麦冬12g，续服7剂。
    三诊(8月20日)：头痛次数大减，痛势亦缓，余症渐解，血压160／lOOmm}{g。上方大黄减为3g，龙胆草减为6g，续服lO剂，诸症渐平，头痛仅偶发且势轻，血压也较稳定(140～160／90～95mini-tg)，嘱常服六味地黄丸早晚各15g o随访1年，病情稳定，头痛未见复发。
    按语：本例高血压头痛虽有其阴虚不足、肝阳上亢一面，但更有其夹瘀一面，故从气夹血瘀、阻塞脉络之证人手，用行气活血逐瘀方法，达到治愈目的。


    头痛

    刘某，女，50岁，住双丰大泉乡合心村。自1983年以来，经常头痛，眩晕，有时血压升高至170／100mmHg。服止痛、降压之西药和镇肝熄风、滋阴潜阳、祛痰、养心等中药，效果不佳，时愈时发。近日来症状明显加重，头剧痛时如锥刺，心中烦乱，面红目赤，舌尖绛红，舌边有紫黑色小瘀点，脉弦大有力。血压160／100rnmI-{g。脉症合参，诊为瘀血头痛。遵王氏“查头痛者，无表证，无里证，无气虚、痰饮等证，忽犯忽好，百方不效”之例用血府逐瘀汤加味。
    处方：生地lOg，当归10g，桃仁12g，红花10g，枳壳lOg，赤芍10g，川牛膝15g，桔梗lOg，川芎10g，栀子10g，丹皮10g，杭菊花10g，甘草5g,上方服5剂后，头痛如锥刺感顿时消失，面红目赤、心中烦乱之症亦减，血压已降至150，／90mmHg。方已对证，药显初效，击鼓再进，仍步前方。服药至12剂，头痛、眩晕等症若失，舌质正常．血压稳定，脉转和缓，仍拟原方加条参15g，5剂巩固疗效。
   

    三叉神经痛  

    张某，女，60岁，市民。1992年9月20日初诊。患者有三叉神经痛病史3年余，反复发作，服中西药可暂缓症状。此次因情志因素及过度劳累而发作，服卡马西平止痛无效。诊见患者呈急性痛苦面容，以手捂面，右眼微闭，时流泪。诉：右侧头面疼痛，时痛时缓，痛如针刺火燎，面肌抽搐，不能睁眼，稍有不慎即痛发。心中烦闷不适，舌质暗红，苔白微厚，脉弦细。诊断为头痛(三叉神经痛)。
    辨证：久病人络，瘀血阻滞。治法：活血化瘀，祛风通络。
    处方：血府逐瘀汤加味。桃仁9g，红花9g，当归12g，川芎15g，赤白芍各15g，生地黄15g，柴胡10g，枳壳9g，桔梗12g，牛膝12g，全蝎10g，升麻6g，生甘草6g。3剂，日1剂，水煎分次温服。3剂后诉头痛时作，但尚能忍受，再进6剂，头面痛消失，右眼视物已清而告愈。随访2
年，未再复发。
    按语：本例患者西医诊断明确。辨证有头面刺痛火燎、阵阵发作、舌质暗红等瘀血之征象。症状正合原注“忽好忽犯，百方不效”之意，遂用血府逐瘀汤活血通络；又瘀在头面，久病人络，所以重用善走头面之川芎，另加全蝎、升麻以祛风通络，专攻头面。方药对证，用之效良。


    胁痛

    张某，男，54岁，干部，1987年10月15日初诊。素体健康。于本年8月中旬右季胁部感觉不适，逐渐加重，呼吸刺痛，夜间常痛醒不能入睡。经超声、cT扫描及肝功检查均未见异常。请中医用舒肝理气之剂数十剂亦无效。来本院门诊求治，察其表情抑郁，面色晦暗，舌边紫苔白，脉象弦而有力，此属肝络血瘀，继用疏肝理气无益，宜血府逐瘀汤加味治之。   
    处方：当归20克、生地15克、桃仁15克、红花15克、赤芍15克、枳壳15克、柴胡15克、川芎15克、桔梗15克、怀膝15克、甘草lO克、乳香10克、没药10克、丹参15克。10月22日二诊：服上方6剂，右季胁痛大减，但仍时有锥痛感，继用上方主治。10月30日三诊：继用上方6剂，痛消失，嘱停药观察。


    肋痛

    某女，39岁，左右两季肋痛，右侧较重，有时痛如锥刺不能忍，经B超未发现异常，诊断为“肋间神经痛”，来门诊治疗。观察其舌紫暗无苔，除两肋间痛外，有五心烦热，脉象弦数。曾经服中药四逆散，柴胡疏肝散等无效。询问致病之因，肋间有过挫伤史，此属肋间瘀血留着，不通则痛，投复元活血汤：药物组成：柴胡20克、当归15克、花粉15克、山甲珠10克、甘草10克、红花15克、桃仁15克、大黄7克，乳香、没药各10克，水煎日2次服。以上方加服3剂痛大减，连续治疗而愈。
   
    此方除治肋间瘀血外，亦治其它部位之瘀血，曾治一安某，系司机，因开车途中遇故障，强力推车扭伤腰部，腰部疼痛，活动受限，经某医院检查诊为软组织损伤，来门诊治疗，予本方去柴胡，加乳香10克、没药10克、苏木10克、土虫10克、三七粉5克，服药7剂痛大减，连服30余剂，痛除而愈。余变通应用此方治疗软组织损伤病人多例，均获显著效果。此方亦治肋软骨炎疼痛，肋间有灼热，此方加银花、连翘各30克、蒲公英30克，活血清热解毒，用之颇效。


    胸痛

    敬某，男，60岁，干部，1987年9月18日初诊。患者2年前患脑血栓形成，经治疗已缓解。现遗有右侧颜面肌肉稍有麻痹，口角流水，其余皆无著变，已上班1年。于本年7月上旬突然感胸膺疼痛甚剧，偏右侧，呼吸气憋阵发作，常彻夜不眠，入哈市某医院经系统检查，皆无明显变化，用扩冠药亦无效。医院意见仍不能排除冠心病心绞痛，遂来本院门诊。查舌尖及边缘有轻度瘀斑，脉象弦。证脉分析，应属于手足厥阴经脉气血瘀阻。手厥阴心包络起于胸中，足厥阴肝脉贯膈布胁肋，气血郁阻着而不行，因而胸痹疼痛，宜活血祛瘀法。
    处方：当归20克、生地15克、桃仁15克、红花15克、枳壳15克、赤芍20克、甘草10克、柴胡15克、川芎15克、桔梗15克、怀膝15克、丹参20克、郁金10克。9月26日二诊：服药7剂，胸痛大减，发作次数减少，夜间只1～2次，时间缩短，呼吸通畅，继用上方主治。10月18日至11月20日连服上方18剂，疼痛消失，迄今未发作，但觉心悸，防止药过为害，改用益气养心剂而愈。


    胃痛

    张某，男，50岁，职员。胃脘痛3年余，时轻时重，去北京某医院胃镜检查，诊断为萎缩性胃炎。胃脘灼热，如锥刺样痛，食后稍胀满，曾用叶氏益胃汤及六君子汤等数十剂未见效果，后转来就诊。察其舌光紫，无苔垢，脉象弦滑。证脉分析，诊为血瘀络阻不通则痛。《类证治裁》谓本病“初痛邪在经，久痛必入络”。初痛宜行气，久痛宜活血。因用血府逐瘀汤加丹参15克、丹皮15克，连服30余剂诸症消失，经胃镜复查，粘膜萎缩有明显改善。



    坐骨神经痛
   
    张某，男，34岁，双丰农行干部。患者右臀部疼痛，牵引右下肢外侧，直至足背麻木胀痛已10年。经县医院诊断为“坐骨神经痛”。曾服中西药及用针灸、理疗等方法治疗，时愈时发。近日来右臀部疼痛加剧，牵引右腿，直至足背麻木胀痛，入夜尤甚，难以成寐，脉弦涩．舌净无苔。辨证：风湿痹阻，血行迟滞，经络痹阻。
      处方：生地15g，全当归10g，赤芍10g，红花10g，桃仁12g，川芎10g，枳壳10g，桔梗10g，川牛膝10g，木通20g，延胡索10g，茜草根10g，甘草5g。服药4剂右臀部及右下肢麻木胀痛大减，药已奏效，守方继进，服至20剂，右臀部及右下肢胀痛基本解除，并能上班工作。
    按语：关节筋骨疼痛，多属中医的痹证范畴，临床上一般多从风、寒、湿邪论治，独活寄生汤为其常用方剂。本例患者，病情缠绵达10年之久，脉弦而涩，辨治从“久病多瘀”立论，处以血府逐瘀汤，是属常中之变也。



    坐骨神经痛
  
    刘某，男，46岁，工人。1994年9月26日初诊。患者左臀、大腿后侧、小腿后外侧疼痛间断发作4年，活动受限11个月。加重半月。起始尚能忍受，但服消炎痛、阿司匹林片，用针灸、按摩、牵引等疗法均无效。近半月来，因左下肢剧痛而卧床不起，动则疼痛加剧，寝食不安，家人抬送人院就诊。查：表情痛苦，右侧卧位，左坐骨神经分布区压痛明显，舌暗苔白腻，脉弦细。X线腰椎片提示第3～5腰椎骨质增生。西医诊断：左坐骨神经痛。
    辨证：气滞血瘀。治法：活血化瘀，理气通络。
    处方：血府逐瘀汤加减。当归15g，桃仁12g，红花12g，赤芍12g，生地黄15g，桔梗15g，柴胡12g，川芎15g，牛膝18g，黄芪30g，杜仲15g，乌梢蛇15g，延胡索15g，杭白芍15g，香附15g。水煎服，每日1剂，嘱睡硬板床。服药6剂，疼痛明显减轻。效不更方，再进10剂，症状基本缓解，行走自如。


   

    心绞痛

    郑某，男，60岁。因心慌心跳、胸闷反复发作5年，胸部压榨样疼痛1天，于1992年3月4日人院。患者5年来常因工作劳累及情绪激动，出现心慌心跳、胸闷痛。曾先后在我院门诊及病房住院治疗。此次发病后在我院多次行心电图检查，均提示：心肌缺血、偶发房性早搏，诊断为冠心病、心绞痛。经用低分子右旋糖酐、消心痛、潘生丁、地奥心血康、肌苷、归脾汤、天王补心丹等中西药，症状有减，但因含化消心痛后自觉面部灼热、头痛、头胀，遂停用西药，改中药治疗。刻诊：心慌心跳，胸闷，心前区压榨样疼痛，入夜加重，痛时面色苍白，出汗。舌紫暗，脉结代。辨证：心脉瘀滞，胸阳痹阻。治法：活血化瘀，宽胸利气，振奋心阳。
    处方：血府逐瘀汤加减。桃仁9g，红花9g，当归10g，赤芍lOg，枳壳6g，川芎10g，桔梗10g，生蒲黄lOg，五灵脂10g，瓜蒌15g，薤白10g，郁金10g，甘草9g。服药3剂，心前区压榨样疼痛消失，心悸、胸闷减轻。治疗有效，上方再进5剂后，无心悸，胸闷痛，精神转佳。继用归脾汤合生麦散调治月余，复查心电图正常，病情好转出院。随访1年未复发。


    心痛·急性心肌梗死

    刘某，男，60岁，教师。1991年1月28日人院。患者因激动后感心前区阵发性压榨样刺痛约2小时，痛时向左肩部放射，伴心悸、心慌、出汗多，在家自服心痛定、含服硝酸甘油片等处理后，症状略减轻而急诊收住院。查血白细胞及谷草转氨酶均升高。心电图提示：急性广泛前壁心肌梗死、陈旧性下壁心肌梗死。入院后予静滴硝酸甘油、复方丹参注射液、吸氧及镇痛等综合治疗，心前区闷痛减轻不明显，特邀中医协助诊治。症见：胸闷如窒，持续不解，呼吸短促，舌质紫暗，脉细涩。
    辨证：气阴两亏，气滞血瘀，心脉失畅。治法：益气养阴，化瘀通络止痛。
    处方：血府逐瘀汤加减。桃仁15g，赤芍15g，生地15g，红花、薤白、瓜蒌皮各lOg，枳实8g，柴胡6g，当归尾、川芎、牛膝各lOg，三七5g，法夏lOg，甘草5g。另炖服西洋参20g，代茶饮。服药2天，胸压闷痛有所减轻，出汗少。继用前法出入调治5天，胸痛基本消失。
－－－－－－－－－－－二、瘀证与出汗

    天亮出汗

    杨某，女，39岁。晨起出汗6年，加重伴失眠3年。6年前患者到北方，因气候不适宜加之气郁恼怒，逐渐出现怕冷、怕风，潮热出汗，汗多，如刚出浴，经常感冒。曾在某医院以“结核性胸膜炎伴积液”抗结核治疗3月，经治疗积液消失，但怕风、怕冷、出汗未解。3年前上述诸证加重，每日醒来则出汗，眠差，动则汗出。平时穿衣较常人多。曾作各项检查均无异常。西医诊为“自主神经功能失调”，给予“多虑平”等治疗无效。遍寻中医，或日“湿重”，或日“肝火”，或日“气虚”，给予鹿角粉、人参、附片、干姜(二者最大时用至双刃目)；或嘱多食豆芽汤、饴糖，诸法用尽，皆无起色。于1999年6月来我处求治。自述每日凌晨两点醒来即感后脑部、脸上、前胸后背皆燥热难受，欲伸手出被，但出被即凉，同时全身出大汗，浸湿衣被，静息片刻汗可自止，继之六七点钟时诸证复发一次，晨起则流涕，打喷嚏。季节交换时尤甚。平时怕冷、怕风，足踝部冷痛。食差，二便可。查患者衣着明显较常人厚，仍呼怕冷。舌苔薄白，质暗，淡胖有齿印，脉细弱。
    辨证：瘀血阻滞，卫气亏虚。治法：活血化瘀，益气固表。处方：柴胡、当归、枳壳各12g，生地20g，川芎、赤芍、白芍各15g，丹参、黄芪、泡参各30g，牛膝、龙骨、牡蛎各25g，桃仁、红花各10g，浮小麦30g，桂枝9g。服上方6剂后，恶风、脚冷好转，晨起时已不出汗，穿衣已
减少一件，舌脉如前。前方加五味子12g，服药6剂，衣服已减少只穿一件，虽仍感冷，但可忍受，只是晨起时又出汗，量少，舌质淡，齿印减少，色暗，脉细弱。前方去赤芍，改桂枝为10g，柴胡、当归各9g，加鸡血藤40g。服药3剂后，一直未再出汗，但因中途停药2天，近一晚复汗出，量少，眠差，梦多。衣服已改穿短袖衫，可受微风吹。舌淡红，有一齿印，脉细弱。前方去鸡血藤，加远志8g。枣仁20g，夜交藤30g，服3剂。1月后诸证未复发。
    按语：此病人反复出汗，潮热，正值酷暑却穿冬衣，仍怕风、怕冷。证极像阳气虚，腠理不固而汗出。故前医皆予以人参、干姜、附片、鹿角粉类以补气、补阳，但皆无功。接诊此患者时，其病已六载，根据中医理论“久病人络”，再结合舌质暗，脉细弱，证属瘀血阻滞经络，瘀久化热，故潮热。气郁化火，火邪迫津液外泄，故晨起出汗。气滞则卫外功能不强，故有怕风、怕冷、脚踝冷痛。“胸中血府血瘀，血府逐瘀汤主之”，故选用血府逐瘀汤活血祛瘀、行气通络，再辅以黄芪桂枝汤治疗兼证之怕风、怕冷、足踝冷痛，使活血化瘀而不伤正气，补气又不留邪，经过多次调整用药而治愈。


   
    盗汗
   
    牛某，男，64岁。1989年1月9日就诊。夜寐盗汗3个月。患者3个月前因起居不慎，感受风寒，致头痛身痛，恶寒咳嗽，夜寐盗汗，身如水洗，心悸不安，神疲倦怠。某院诊治，给复方氨基比林注射液、柴胡注射液、洁霉素针剂肌肉注射。口服速效感冒胶囊等药治疗后，其恶寒、头身痛、咳嗽之症消失，而遗有盗汗未除，其汗势如淋似浴，衣被皆湿，伴见神疲倦怠、心悸不安。曾先后服用当归六黄汤、归脾汤、玉屏风散等中药治疗效不佳。诊见形体消瘦，面色晦暗，口唇及舌质暗，舌苔薄白而润，脉沉细涩。
    处方：血府逐瘀汤加减治疗。当归18g，红花9g，桃仁lOg，生地10g，川芎9g，赤芍9g，牛膝9g，桔梗6g，枳壳6g，甘草3g，黄芪30g。水煎服。药进3剂，汗势大减，余证亦见好转。继进3剂，盗汗即止，诸证痊愈。
    按语：此例患者虽经滋阴降火、补养气血、固表止汗等治疗，效罔然，殊不知瘀血作祟亦能令人盗汗。瘀血阻滞，气血阴阳失调，人睡时卫阳不得潜藏达里而滞留肌表，迫津外泄即汗出。若补益气血，固表止汗，则实其所实；若滋阴降火则瘀滞胶结，气机不畅，病势愈陷愈深。故以血府逐瘀去升散之柴胡，佐加益气固表之黄芪，使活血而不耗血，祛瘀又能生新，使瘀去气行，阴平阳秘，气血调顺，经脉畅利，津液循常道而行，心液自归其宅而不外泄也。

   
    盗汗

    马某，男，54岁。1991年2月17日就诊。患者主诉夜睡盗汗已4个月。4个月前因起居不慎，感冒风寒，以致头身疼痛，咳嗽，寐时汗出，身如水洗，心悸不宁，倦怠乏力。经某院肌注柴胡、鱼腥草针及青霉素，口服感冒通、重感灵，表证皆除，而遗有盗汗，势如浴淋，衣被皆湿，伴见神疲倦怠，心悸不安。曾在某医院拍X线胸片，无任何阳性结果。化验：血沉10mm／h，Hbl20g／L，WBC 8．0×10。／L，N 68％，L 32％。他医按阴虚盗汗给予知柏地黄丸及归脾丸口服，疗效不佳，故前来求余诊治。症见形体消瘦，面色晦暗，唇色暗，舌暗紫，苔薄而润，脉
沉细涩。处方：血府逐瘀汤加减。当归20g，桃仁10g，川芎9g，生地10g，赤芍10g，桔梗6g，牛膝10g，枳壳5g，黄芪20g，党参15g，甘草5g。
4剂，水煎服，汗势大减，余症亦好转。守上方再进5剂。 三诊时盗汗已止，诸证悉除，其病愈矣。
    按语：此病虽经滋阴降火、益气养血等法治疗，但疗效罔然。《医林改错》云：“不知血瘀亦令人自汗、盗汗。”瘀血阻滞，气血阴阳失调，寐时卫阳不能潜藏达里而留滞于阳经，迫津外泄而致盗汗。若用益气养阴法则实者愈实，若用滋阴降火法治之，盗汗不仅不除反而易伤中阳，故难获佳效。取血府逐瘀汤去升散之柴胡，加参、芪益气固表，使活血而不损耗气血，祛瘀又能生新。瘀去新生、阴平阳秘、气血调和、心液自归其道而不外泄，故盗汗自止。


    自汗

    某男，40岁。1996年3月22日初诊。患者胸前汗出年余，在心情激动或与人交谈之时加重，甚则内衣湿透，偶伴心悸、胸闷。前医均以虚证治疗。先后服用玉屏风散、天王补心丹等药不效。视患者神色紧张，胸前汗出，舌质稍暗，脉沉涩。
    辨证：瘀血自汗。处方：当归、生地、红花、桔梗、五倍子各10g，桃仁12g，川芎、赤芍、柴胡、枳壳各6g，甘草3g。水煎服，日1剂。服药3剂，出汗明显减少。效不更方，继服5剂，病愈。
    按语：本患者虽有心悸及劳心之史，但服益气固表及补养药不效。《类证治裁·汗症》指出：“凡服止汗固表药不应，愈敛愈出者，只理心血。”根据患者胸闷，舌暗，脉沉涩，为心血瘀阻之象。汗为心液，心血内瘀，胸阳郁闭，迫津外泄，故而汗出。服血府逐瘀汤去牛膝，加五倍子而取效。


    头汗

    郭某，女，48岁。1995年10月20日初诊。患者头汗痼疾缠身2年余，夜寐尤甚，伴头昏痛，性情烦躁，常觉胸中有热气上蒸头目。曾就诊于北京市几家医院，诊为自主神经功能紊乱而予对症处理，但症状无改善。后因探亲返乡邀余诊治，其时患者苔脉无异常人，询之素体健康，发病前无显著诱因存在。遂投血府逐瘀汤方，其中药物剂量较原方有所出人。
    处方：柴胡12g，赤芍12g，生地黄15g，桔梗6g，牛膝12g，桃仁8g，川芎15g，红花3g，当归6g，枳壳6g，炙甘草10g。服上药4剂后，复诊痼疾已除。
    按语：考《古今图书集成·医部全录·诸疾·汗门》引明·楼英《医学纲目·头汗》云：“头汗出齐颈而还，血证也。……独益中州脾土，以血药治之，其法无以加矣。”证之临床，头汗患者多数既无湿邪致病，亦无阳气不足者，而热之候昭彰，故本证实由郁热上蒸循经上越，迫其津液外泄而致。血府逐瘀汤功能行气活血祛瘀，气行血活则瘀散焉，故郁热解除此其一；其二，汗血同源，异名同类，治血即所以治汗，故本证之治，充分体现了治病求本的重要。



    面颈出汗

    王某，男，18岁，学生。1998年6月1日诊。正值绵绵梅雨季，患者骑车过桥不慎跌人溪中。昏迷约2小时，经急救方醒。嗣后常感头昏，乏力，自觉周身发热，面颈部整日阵阵出汗。口干不欲饮，纳差，诊见苔薄黄微腻，舌质暗红，边有瘀斑，脉弦紧。
    辨证：伤后气血瘀阻，经络不通。处方：红花、牛膝各9g，山栀、桃仁、当归、丹皮、生地各10g，柴胡、生甘草各3g，桔梗、川芎各5g，枳壳、赤芍各6g。水煎服，服上方5剂，面颈汗出减少，周身发热感消失，仍有纳差，口干不欲饮。原方加佩兰、焦山楂各10g，续服5剂后，病情痊愈。
    按语：本例患者伤后瘀血内阻，气血壅遏而热，故自觉周身发热，热迫津液外泄而致汗出；胃有湿热，足阳明胃经循行于面颈部，故面颈阵阵汗出；瘀血内阻、新血不生故头昏、乏力。舌、脉均为血行不畅、瘀血内阻的重要征象。《医林改错》》记载：“竞有补气固表、滋阴降火，服之不效而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤。”


    盛夏全身无汗——从血瘀内阻水不气化论治

    钟某，男，38岁，1987年7月21日初诊。患者自诉于1984年夏季因受凉而出现高热、头痛、咳嗽等感冒症状，经某医用大剂白虎、三黄之类方药后，感冒症状消失，但体温始终波动在37．5℃～38．OC，全身无汗。虽时值盛夏，依然汗无点滴，烦热不适，纳谷欠佳，经多方治疗无效。患者后来求治于某市医院，经化验及x线等检查均未发现异常，诊断为“自主神经功能紊乱”。给予谷维素、维生素类西药，并迭进补气、补血、滋阴、温阳等中药治疗半年余亦毫无寸功。诊见：身热灼手，心中烦躁。舌质淡紫，舌下脉络紫暗粗长，脉沉弦细涩。余未见异常。审症求因，此属外感发热，过用寒凉，寒性收引，致血凝失运，血瘀内阻，瘀兼气滞，气滞水不行，瘀水互患不能化生汗液之汗闭。治当化瘀利水，通调水道，下输膀胱，以利气化。
    【处方】桂枝18g、赤芍药9g、益母草12g、鸡血藤9g、泽兰叶12g、穿山甲6g、虎杖12g、琥珀6g。每天l剂，水煎分2～3次温服。二诊：服药5剂后，周身涔涔汗出。体温降至36．5℃，全身顿觉舒适。药已见效，守方再服5剂。药后遍身汗出如常。病告痊愈，随访半年余，未复发。
    【按语】《医碥·汗》云：“汗者，水也，肾之所主也。内藏则为液，上升则为津，下降则为尿，外泄则为汗。”《内经》亦云：“夺血者无汗，夺汗者无血。”然血凝失运，血瘀内阻亦无汗也。前贤又有“汗血同源异出”之说。同时，汗又是由人体津液化生而来。汗、血、水三者生理上相依为用，病理上相互影响，血行脉中，环周不息，一旦瘀阻则百脉不利。本例属外感发热，治不恰当，导致瘀水互患，不能化生汗液，汗孔闭塞，热郁玄府，不得宣泄，故长期低热无汗。治当化瘀利水，以助气化为急务。方中桂枝入心、肺、膀胱经，在本方中用量独重，既能透达毛窍，开表发汗。通行血脉，以助方中活血通络之品以化瘀，又能内助膀胱气化；赤芍药、鸡血藤活血通络祛瘀；穿山甲性善走窜，彻上彻下，无处不至，能化瘀通络、利九窍；益母草、泽兰叶、琥珀、虎杖既利水渗湿，又活血化瘀，为瘀水同治之药。诸药合用共奏化瘀利水，通行血脉，开达毛窍之功。从而使血运正常，膀胱气化水行，以助汗源，汗源得充，鼓动有力，毛窍通利，水津四布，故服之则汗出乃愈。(罗中秋．拓宽临床思路，另辟蹊径治顽疾．新中医，1997-5：29～30)


    但头汗出16年

    患者，女，48岁。患者患头汗症16年，间歇性发作，心烦口渴，但渴不欲饮，头面出汗时伴有汗出部位皮肤针刺样痛感，舌质紫暗，脉弦涩。行颅脑CT检查，未发现脑器质性病变。治以活血化瘀为主，佐以生津止渴。予血府逐瘀汤化裁。
    【处方】当归15g、红花l0g、赤芍药10g、白芍药10g、沙参15g、川芎10g、桃仁10g、枳壳l0g、柴胡5g、桔梗10g、生山栀10g、玉竹10g、麻黄根10g。每天l剂，水煎，分2次服。二诊：服5剂后，头汗大减，少心烦，口渴欲饮。上方去山栀、玉竹，加乌梅lOg。服用16剂，诸证悉除。随访2年无复发。
    【按语】汗症虽属阴阳失调，腠理不固之疾，却病因多端。瘀血所致的汗液布局不均，每兼见局部刺痛，渴不欲饮，舌隐青或有瘀点瘀癍，脉涩等。当以活血化瘀为治疗大法。血府逐瘀汤具有活血化瘀，行气止痛之功效，酌加固表止汗之品治其标，用于治疗局部汗出证属瘀血所致者，疗效甚佳。清代医家王清任对汗证治疗，同样主张活血化瘀，如谓“竟有用补气固表，滋阴降火服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤”。验证临床，此言绝非偏见。(李德收，张维霞．血府逐瘀汤疗局部出汗症．河南中医，2003-5：55～56)


    心胸汗出4年

    患者，男，56岁。患者前胸部位多汗4年，动辄尤甚，每逢汗出时，似有数十口毫针在胸部皮肤上交替扎刺，汗减少时，扎刺感徐徐消失。舌质暗红，舌边有瘀斑，脉沉涩。动态心电图检查未见异常。治宜活血化瘀，方用血府逐瘀汤加减。
    【处方】当归15g、桃仁l0g、红花10g、赤芍药l0g、川芎10g、丹参20g、白芍药10g、桔梗10g、枳壳10g、麻黄根10g、浮小麦30g。每天1剂，水煎，分2次服。二诊：药进5剂，汗出减少，皮肤刺痛感减轻。去麻黄根，加太子参15 g、大枣10枚。服30剂，心胸汗出消失。随访半年未复发。
    【按语】汗症虽属阴阳失调，腠理不固之疾，却病因多端，瘀血所致的汗液布局不均，每兼见局部刺痛，渴不欲饮，舌隐青或有瘀点瘀癍，脉涩等。当以活血化瘀为治疗大法。血府逐瘀汤用于治疗局部汗出证属瘀血所致者，疗效甚佳。(李德收，张维霞．血府逐瘀汤疗局部出汗症．河南中医，2003=5：55～56)


    吃饭喝水时大汗出20年

    患者，男，53岁，2005年4月8日初诊。患者多汗20余年。2年半前因脑出血行手术治疗，术后躯体功能恢复良好，但多汗加重，活动、吃饭、喝水、着急时均大汗出，夜寐亦多汗，常浸湿衣被，四季均然。平素恶热喜冷，夏日汗出更甚，喜风扇、空调直吹。饮食、大小便正常，口唇色暗。舌质淡暗，舌苔薄白，脉细弦。西医曾按脑出血后神经功能紊乱治疗，效果不显。中医诊断为多汗病，辨证为气滞血瘀络阻。治以活血化瘀通络，以血府逐瘀汤加减。
    【处方】牛膝30g、桑叶30g、川芎15g、赤芍药15g、当归15g、干地黄15g、桃仁10g、红花10g、柴胡10g、枳实10g、桔梗6g。每天1剂，水煎，分2次服。复诊(4月15日)：服药7剂后，汗出稍减，因病史较长，需继续服药，效不更方，患者带原方回家。服药1个月后，随访，虽已进入夏季，天气变热，但患者汗出已明显减轻。嘱患者隔天服上方l剂，再服10剂，以巩固疗效。
    【按语】该患者既有大量自汗，又有严重的盗汗，属多汗病。其病史长达20余年，久病多瘀，血汗同源。又加之脑出血并行手术治疗，不但有离经之血，而且有手术损伤血络，故多汗加重。因此，治疗以血府逐瘀汤为主，加有治疗盗汗作用的桑叶。桑叶味苦甘，性寒，归肺、肝经。《神农本草经》称其“主除寒热出汗”。《医学入门》记载桑叶治“思虑过度，以致心孔独有汗出者等”。该例加桑叶属对汗证的辨病用药，且桑叶有发散风热透表之功，剂量宜大，一般在30g以上，甚者可用至100g。中医认为，汗证是津液代谢失常导致的病证。汗为心液，为心所主，是阳气蒸化津液而形成；心又主血脉，故心病患者多有汗出异常的表现，因而中医又有“血汗同源”、“津血同源”之说。本例采用活血化瘀之法，以血府逐瘀汤加减治疗，取得良效。王清任在《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》中说：“竟有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤。”为汗证从血瘀论治指明了方向。笔者临证常将血府逐瘀汤中之枳壳改为枳实，认为枳实能行气消痰，散结消痞，其行气散结之力较枳壳大，有推荡气血之功。现代研究证实，枳实对血管舒缩有调节作用，且有升高血压作用，故应用血府逐瘀汤时，对血压不高或偏低者，多改用枳实。此例患者血压均不高，故改用枳实代替枳壳。另外，方中柴胡、桔梗与枳实调理气机升降，为血药中之行气药，应注意其配伍剂量，其中桔梗的用量不宜大。(谷万里．史载祥运用活血化瘀法治疗汗证临床经验．中国中医药信息杂志，2006-5-86)
－－－－－－－－－－－三、瘀证与发热


    夜间骨蒸

    耿某，男，59岁，干部。2000年3月5日初诊。夜间骨蒸1年，加重半月。1年前无明显诱因出现夜间发热，热自骨发，双下肢尤甚，冬夜尤畏覆被，无潮热盗汗，曾服中西药物罔效。近半月症状加重，遂来求治。诊见：唇绀口苦，夜间骨蒸，双下肢尤甚，不欲盖被。时有虫行感，晨起恶心，眠差心烦，腰困膝软，小便不畅，大便黏腻不爽，舌深红，苔黄厚腻，脉弦滑。5年前曾患腰椎问盘膨出，西医排外结核病灶。化验肝功能系列无异常。查体无阳性体征。诊为虚劳。
    辨证：气滞血瘀，湿热内蕴。治法：理气舒肝，活血化瘀，清利湿热，清退骨蒸。
    处方：血府逐瘀汤合四妙散加减。桃仁10g，红花10g，当归9g，川芎6g，赤白芍各15g，生地15g，生苡仁30g，忍冬藤60g，地龙10g。日1剂，水煎，分早晚温服。连服3天后症状缓解，骨蒸减轻，眠尚可，口干少苦，舌苔变薄。效不更方，继服5剂后，下肢已能盖被，二便尚调。随证增减继服10剂后，夜间偶有骨蒸亦轻，眠香，口无干苦，劳则腰部不适，舌红，苔薄黄白略腻，脉弦数。后以舒肝和胃丸、知柏地黄丸早晚各1丸，连服1月善后调理，后随访骨蒸消失。
    按语：患者以骨蒸为主诉就诊，追问病史5年前曾患腰椎问盘膨出症，四诊合参，显为瘀血兼湿热内郁，舍病从证，以血府逐瘀汤理气宣郁、活血理滞，合四妙散健脾渗湿，通利关节，强壮腰膝；黄连清肠胃湿热、厚肠胃、清心火，与黄芩、黄柏合用使三焦湿热清化，邪有去路；忍冬藤清热解毒，利湿通络；地龙退热利湿，通经活络。诸药合用，虽无退骨蒸药物，然药证相合，效如桴鼓，终达预期效果。


   
    发热
    徐某，女，33岁，农民。1996年5月初诊。患者于1周前雨夜赶路不慎跌人坟旁水坑中，骤受惊吓，回家后即觉身凉发热，按感冒治疗3天，发热反甚。以发热待查住院治疗，胸透、血沉、血常规等有关检查均正常。西医予解热、抗感染治疗，用药汗出热退，但旋即身热，体温常在38．5℃～39℃之间，患者要求出院中药治疗。诊见患者面红、烦躁、身热(体温38．6℃)，口干不欲饮，纳可，二便调，舌质鲜红，无明显瘀斑，苔薄黄，脉弦数。
    患者身热，汗出，脉弦数，已无恶风、脉浮之表证，似白虎汤证，但汗出乃药物所致，且口干而不欲饮，脉弦而数，白虎四大证不备。又患者病起惊吓，乃七情内伤所为；体温虽高，但各项检查均正常，故当以内伤发热而论；又内伤发热之中气虚、阳虚、阴虚发热之脉症与本证大相径庭。所以仅依病起惊吓、身热、口干不欲饮、脉弦为据。辨证：瘀血发热。治法：行气活血，解热化瘀。
    处方：血府逐瘀汤加味。桃仁12g，红花9g，当归9g，生地黄15g，赤芍9g，川芎6g，枳壳6g，桔梗6g，柴胡12g，牛膝9g，甘草3g，青蒿15g，白薇12g。2剂，水煎服，停服西药。2日后复诊，患者体温已降(37．5℃)，汗出亦止，时有心悸，舌脉如常，守上方去青蒿、白薇加酸枣仁18g。服药5剂，诸证痊愈。
    按语：本例患者由于症状散乱，无特征性，给辨证带来了一定的困难，西医诊断尚不明确。所以在辨证时只能洞察细微，抓住蛛丝马迹，并结合排他法，逐一拨开迷障，方能究其根源，合理施治。特别在应用血府逐瘀汤时，排他法是很重要的一种辨证方法。临床上对于幼儿受惊吓引起的发热(主要表现为不规则发热，睡觉时有惊搐，各种检查均正常)，常用血府逐瘀汤保留灌肠，每获良效。

   
    发热

    史某，男，49岁。发热近1月，在市某院就诊，考虑为感冒、病毒性肺炎，给予抗感染治疗不效，转请中医治疗。刻诊：精神紧张，下肢软弱无力，纳呆，失眠，舌暗有瘀点，苔薄白，脉沉数而涩，测体温38~C：。章老详细询问病史，患者诉发病前1周，因女儿工作问题，到处奔走，又急又累，体力逐渐不支。辨证：瘀阻经络，邪郁化热。治法：活血退热。
    处方：生地、当归、赤芍各10g，川芎、桃仁、红花各8g，柴胡、枳壳各6g，牛膝、桔梗各8g，生甘草6g，黄芩8g。2剂后，精神有所好转，余如前诉。原方再进2剂，体温37℃，精神明显好转，纳食增加，舌淡，脉沉细是邪祛正复之象。守方加减，药用：生地、当归、赤芍各10g，川芎8g，桃仁、红花、柴胡、枳壳、生甘草、牛膝、桔梗各6g，黄芪15g，白术10g，3剂。经追访，服药7剂后，体温转为正常，精神体力逐步恢复。
   

    发热

    唐某，男，12岁。1998年8月16日初诊。患者2月前剧烈活动后大汗出，复淋雨，次日起发热，体温38℃～4l℃，持续近2月，白细胞偏高，血沉加快。胸部X线摄片及肝、胆、脾、双肾B超检查均正常，骨髓象示：少数粒细胞胞浆中可见毒性颗粒。西药用多种抗生素、激素和解热镇痛药治疗不效，中药屡用解表透热、清利湿热、滋阴清热及甘温除热等法亦未效而转本院。诊见：每天午后热势上升，至次日凌晨稍降，虽体温在40~C左右，然患儿并不觉发热，右胁下疼痛不移，口不渴，二便调。舌暗，脉弦涩。观其体温虽高反觉不热，无畏寒，是表热已去；身热，但不口渴，便不结，亦无里热也；而胁痛不移，舌暗。脉弦涩。
    辨证：血瘀发热。治法：活血化瘀。处方：赤芍、川芎、红花、柴胡各4．5g，生地黄9g，土鳖虫、大黄各3g，桃仁、当归、川牛膝、地龙、牡丹皮各6g。每天l剂，水煎服。二诊：服5剂，午后发热略减，体温在37．5℃～39℃之间，胁痛稍缓解。药已中的，守方加减再进，佐以小金丹早晚各服l丸。三诊：再服5剂，热退，体温复常，胁痛消失，舌色转红，脉细。上方去土鳖虫、地龙、大黄，加炒白术、黄芪各6g，山药9g。2天l剂。四诊：诸证悉除，精神体力恢复正常。随访1月无复发。
    按语：本例病证初起因汗出后淋雨，感受外邪而发热，经用抗炎、退热治疗，表证已去，发热依然。根据其发热特点及舌脉，胁痛有定处等，排除表热和里实热证后，诊断为瘀血发热，拟血府逐瘀汤加减。方中以桃仁、红花、赤芍、川牛膝活血化瘀；当归、川芎、生地黄养血活血；柴胡、枳壳疏肝理气；再加牡丹皮、土鳖虫、大黄以清除血分之瘀热。诸药合用，共奏活血化瘀、清退瘀热之功。
   

    发热

    王某，女，78岁。2000年3月21日初诊。诉夜间发热反复发作已2月余，曾住院经中西药治疗，发热仍作，西医诊断为功能性低热。症见形体消瘦，倦怠乏力，夜间发热，口渴咽干，但不多饮，面色萎黄，食欲减退，大便干燥，舌质紫暗，苔薄白，脉沉细而涩。
    辨证：气血阻滞，久病人络。治法：活血化瘀，通络退热。
    处方：当归、芍药、地骨皮、牛膝、天花粉、石斛各10g，生地黄、山药各12g，鳖甲15g，柴胡、川芎各6g，甘草3g。5剂，每日1剂，水煎温服。二诊：药尽热退，口渴咽干减轻，食欲转佳，唯感倦怠乏力。按原方去地骨皮、天花粉、鳖甲，加西洋参5g，茯苓lOg，白术10g。继服10剂以巩固疗效，随访1年未见复发，体重增加。
    按语：患者反复发热，体质渐虚，劳倦乏力导致血瘀，久而阻滞经络，气血运行不畅，壅遏不通，因而引起发热。方中当归、芍药、生地黄养血活血；牛膝祛瘀通络；柴胡和解退热；天花粉清热生津；石斛滋阴除热；山药益气补脾；地骨皮凉血退蒸，善清虚热；鳖甲滋阴退热，对夜热早凉、形瘦尤佳。全方共奏活血祛瘀，滋阴退热，俾瘀去络通，热退而内伤发热自除而愈。
－－－－－－－－－－－四、瘀证与睡眠


  失眠
   
    黄某，男，61岁。1995年7月30日初诊。诉1月前在高空作业从2米左右高处跌下，胸部损伤，右侧5～7肋骨骨折。曾住院治疗好转，但胸痛胀闷，心烦不寐，有时彻夜难眠或合目成梦，难寐易醒，伴心悸眩晕，精神紧张，右胸胁痛，深呼吸、说话、咳嗽时疼痛加剧，转侧或坐起屈伸不利，体温37．8C／左右，食欲减退，苔薄腻，舌质紫暗，大便秘结，脉弦细而涩。
    辨证：瘀血内阻，心神不安。治法：活血祛瘀，通络安神。
    处方：当归、桃仁、赤芍、牛膝、琥珀、延胡索各10g，川芎、红花、柴胡、枳壳各6g，生地黄15g。7剂，每日1剂，水煎温服。二诊该证已去大半，睡眠改善，右胸胁痛明显减轻，心悸、眩晕、头痛消失。按上方去柴胡、延胡索、红花，加山药20g，茯苓15g，白术10g。继服10剂以巩固疗效，随访至今未见复发。
    按语：失眠古称不寐，其原因颇多，如心火炽盛、肝郁化火、痰热内扰、阴虚火旺、心脾两虚、心胆气虚等。本例失眠是外伤导致心胆气虚，瘀血内阻，而心神不宁。瘀血不去则睡眠不安．血府逐瘀汤主治胸中血瘀，血行不畅，合本方病机。方中桃红四物汤活血化瘀，通络安神；琥珀重镇安神；柴胡合枳壳则升降上焦之气而宽胸，尤以牛膝通利血脉，引血下行，相互配合，使血活气行，瘀化络通，而失眠自愈。


  失眠

    患者，女，42岁，教师。1996年10月初诊。近4年来，患者反复失眠，入睡困难，每晚睡眠仅3～4小时，有时彻夜不眠。曾服镇静安神之中两药物，疗效均不佳。患者面色黧黑，每日头目昏沉，记忆力明显下降，精神疲惫不振。查：舌质暗淡，舌苔薄白，脉沉涩。诊断：失眠。
    辨证：瘀阻脉络，心神失养。治法：活血化瘀，通络养神。
    处方：血府逐瘀汤。桃仁15g，红花10g，当归12g，生地黄15g，川芎10g，赤芍lOg，川牛膝10g，桔梗10g，柴胡10g，枳壳10g，生甘草6g。5剂，水煎服，每日1剂。服药后渐能人睡，睡眠好转，仍脉涩，舌质紫暗。继服5剂后已能安睡。
    按语：《内经》云：“阳气不能人于阴分，故目不瞑。”失眠原因虽多，但基本系阳不人阴。查患者面色晦暗无华，脉涩，舌质淡紫，此为瘀滞窍络之征。瘀阻于窍络，阳不能人阴，故不寐。血府逐瘀汤可行气化瘀，调畅经络，可促进阳入于阴，故《医林改错》指出：“夜不能睡，用养血安神药治之不效者，此方若神。”，此为血府逐瘀汤取效的机制。
 
    不寐
   
    刘某，男，35岁。因个体经商，操劳过度，夜不成寐。每夜常常通霄不能入眠。服西药安定片始能朦胧2小时，中药安神养心剂皆无效。余见其舌尖红而紫，心烦热。初以黄连阿胶汤服后心烦热稍减，然不眠依然。因见其眼角有红丝，脉象弦滑有力搏指，恍悟此乃肝血瘀阻之证。肝为心之母，肝气调畅则血液始能供给于心。今肝血瘀阻则心失所养。必以疏肝活血调畅气机之剂治疗。血府逐瘀汤加郁金15克、香附15克，服药2剂后有小效，能入睡3小时，继续服药6剂后能入睡四小时，连用血府逐瘀汤加柏子仁、远志、枣仁10剂，能入睡6小时，治疗月余而告痊愈。


    发作性睡病

    刘某，女，36岁，农民。于1998年7月29日初诊。患者近1个月来神思迷茫，人寐多酣，平时工作或做家务时，时时欲睡，眼睑难开而现鼾声，每日发作次数不等，伴记忆力减退，曾有脑部外伤史。经多家医院神经内科检查，未见异常，确诊为“发作性睡病”。曾服中药温中化湿、健脾益气之剂及西药治疗无明显疗效。刻下：精神萎靡，眼睑难开而思睡，形体较胖，身重，面色微暗，头胀而痛，口干不欲饮，大便干，日一行，舌质淡暗，苔白，边有瘀斑，脉沉涩，月经量少色暗有块。脑电图、脑血流图、心电图、肝功能、血常规检查，均未见异常。
    辨证：瘀血阻络，清阳不开，清窍不利之多寐。治法：活血祛瘀，行气开窍。
    处方：血府逐瘀汤加减。赤芍12g，桃仁12g，红花10g，当归12g，生地黄10g，川芎15g，枳壳10g，柴胡10g，桔梗10g，牛膝30g，石菖蒲10g，甘草6g。水煎服，每日1剂。服药5剂，患者自觉头脑清爽，头胀痛明显减轻，嗜睡次数减少。继进4剂，睡意不多，惟时或头晕，乏力，记忆力欠佳，舌淡红，苔薄白，脉细缓。考虑瘀血新去，气血难以速复，故投健脾益气、养血安神之归脾汤加减以缓图，又进lO余剂，病告痊愈。
    按语：发作性睡病属中医学“多寐”之范畴。《灵枢·寒热病》云：“阳气盛则嗔目，阴气盛则瞑目。”《脾胃论》日：“脾胃之虚，怠惰嗜卧。”《丹溪法·中湿》日：“脾胃受湿，沉困乏力，怠惰好卧。”故临床以脾虚湿盛者多见。然前医取温中益气、健脾化湿之法罔效。考唐容川《血证论》：“一切不治之症，总由不善去瘀之故”。患者面色微暗，舌淡暗，边有瘀斑，脉沉涩，月经量少色暗有块，当属瘀血之证，故投血府逐瘀汤活血祛瘀、行气开结，加石菖蒲宣气开窍、醒脑清神。服药9剂，症状明显改善，后改归脾汤缓图，养复气血而收功。
－－－－－－－－－－－五、瘀证与五官体窍

    视神经萎缩

    马某，男，42岁。1994年7月16日初诊。有头部外伤史。症见外眼无异常，因外伤后自觉视物昏渺，蒙昧不清，视力逐渐下降，眼底检查视神经乳头颜色苍白，边界清晰，视网膜血管变细，毛细血管消失。伴头痛头晕，痛如针刺，失眠健忘，多梦易醒，面色晦暗，爪甲青紫，舌紫有瘀斑，脉弦涩。诊断：视神经萎缩(气血瘀滞型)。
    辨证：头部外伤导致气血瘀滞，脉道阻塞，脉络不通，目失荣养。治法：行气化瘀，通络明目。
    处方：血府逐瘀汤加石决明20g，青葙子、白蒺藜、菊花各15g，朱砂3g(冲服)。6剂后复诊，自述药后视物昏蒙、头痛眩晕等症除去大半，
其他诸证均有明显减轻，药证相合，方不更改。效法前方再进12剂，诸证皆平而愈，1年后随访，未复发。


    闪辉性暗点

    患者，女，20岁。1990年10月8日就诊。主诉：双眼突发金光闪烁。视物昏蒙，伴头痛、干呕吐涎沫已3天，每天发作约2小时。检查：视力右1．5，左1．5。外眼及眼底无异常，视野及脑电图检查正常，舌暗红，苔薄白，脉沉细。诊断：闪辉性暗点。
    辨证：厥阴虚寒，气滞血瘀，浊阴上逆。治法：行气活血通络，温经散寒。
    处方：血府逐瘀汤合吴茱萸汤加减。每日l剂煎服。服3剂后，头痛减轻，再服3剂，诸证悉除。
    按语：本证属“目黑候”范畴，每由劳倦气耗，寒从内生，寒气客于脉中泣而不行，猝然而痛。本例虚实夹杂，投以血府逐瘀汤以行气活血通络，吴茱萸汤以温中降逆散寒，寒散气行则痛止。


    迎风流泪

    张某，女，31岁。1997年6月8日初诊。患者半月前看书时突然出现双眼流泪，看书停止流泪亦止。初未介意，至第3日则看电视直至注视任何东西便流泪不止，伴有眼睛干涩热胀，尤其在亮处视物症状更显，曾去多家医院诊查未见病变。询知其月经每月延期10余日而至，经色紫黑，小腹疼痛；观其面色晦暗，唇红而干，舌红少苔，脉象弦滑。
    辨证：肝肾阴虚，肝血瘀滞。治法：理气活血，滋补肝肾。
    处方：血府逐瘀汤加昧。川芎6g，当归15g，熟地15g，赤芍15g，桃仁10g，红花6g，柴胡10g，川牛膝20g，枳壳6g，桔梗6g，甘草10g，旱莲草20g，枸杞子10g，菊花10g，白薇15g，麦冬10g。2剂水煎服，服完2剂后，眼睛视物已不流泪，但尚有胀热感。治宜将熟地改生地，量同，续服2剂痊愈。
    按语：肝开窍于目，在液为泪，受血而能视，眼者，心之使也。今患者肝血瘀滞，肝肾阴虚，视物时意引气至而津血不能随至，虽得视然目失所养，竭取其阴以自养，故目涩热胀，视物泪下。方用血府逐瘀汤活血化瘀；旱莲草、枸杞子滋补肝肾之阴；菊花、白薇清虚热养肝阴，药证相符而顽证顿愈。



    暴盲

    宋某，女，61岁。1986年3月4日就诊。患者性格倔强，l周前因情志不遂，暴怒伤肝，致昏厥在地约15分钟，醒后左眼视物如墨，经省市医院诊断为左眼视网膜中央动脉栓塞，给以大宗中西药治疗1周无效(药物不详)。刻诊：睛瘀面黧，形体消瘦，两眼外观如常人，目珠压痛，心烦闷，口苦咽干，舌暗、边有瘀斑，舌下脉络青紫，脉弦细涩。
    辨证：患者秉性刚强，又值肝木之令，忿怒暴悖，气血上扰，蔽塞玄府关窍。治法：舒肝理气，破瘀达络。
  、处方：柴胡、苏木、丹参、白蒺藜、生龙骨各20g，桃仁、红花、枳壳、川芎、川牛膝各12g，夏枯草15g。连服5剂，二煎熏洗双眼，药尽胸胁渐舒，左眼有光感，原方加菊花、枸杞各12g，连服20剂，外洗同前。9剂后，目珠压痛渐除，眼科复查左眼视力0．3，眼底可见视神经乳头圆、界清，黄斑中心反射较暗。虑年过花甲，阴气自半，目失精注，减枳壳、柴胡(恐燥损阴)，加孩儿参、白芍、当归各10g，旱莲草、菟丝子各20g，益气阴，养肝血。续服20剂，左眼视力上升为0．8，眼底检查，视网膜及黄斑部转为淡红色，黄斑部中心反射窥清。为巩固疗效，上方制散剂，每次6g，日3次，服半年复明如常。


    失明

    郭某，女，17岁。1988年2月29日诊。患者10天前骑自行车不慎摔到1m深的路基下，头和左眼外侧上方两处外伤，经当地某卫生所缝合10余针，敷盖左眼，5天后拆线时即发现左眼失明，即行西药治疗l周罔效(药物不详)，求治于中医。查眼底无出血，黄斑区水肿，瞳孔直接反射消失。眼眶疼痛，脉弦紧，舌苔正常。
    辨证：外伤导致血瘀气滞，阻塞目窍而失明。治法：活血祛瘀，益肝明目。
    处方：用血瘀逐瘀汤加减。川芎20g，当归尾、赤芍、柴胡、生地、枸杞子、沙苑子、炒苍术、夜明砂(布包)各10g，桃仁、红花各6g，菊花15g。水煎服。服上方3剂后，眼眶疼痛大减，并于第3天下午突然眼前发亮约半分钟，其他无不舒。再服6剂，左眼失明已恢复，视力达1．2，眼底黄斑区水肿消失。继用杞菊地黄丸以善后，经5个月随访，视力良好。
    按语：此例患者由外伤后导致失明，虽瘀血症状不明显，应考虑局部微小血管因碰撞损伤，外有出血，内有血瘀气滞，阻塞目窍而致失明。用血府逐瘀汤活m祛瘀，通经活络，配菊花、枸杞、沙苑子等人肝胃，益精血以增强明目之效，故使瘀散血和，经窍通畅而失明恢复矣。


    突发性耳聋
   
    张某，男，42岁。患者双耳突然不闻声音2月余。2月前因大怒后，双耳突然失聪，曾于发病次日到县医院诊治，诊断为“突发性聋(双侧”。用低分子右旋糖酐、地塞米松、三磷酸腺苷及维生素B族药物治疗20余天，收效甚微，后服用中药治疗月余，效果仍不明显而来诊。症见双侧耳聋，耳鸣如潮，眩晕，心烦失眠，急躁易怒，舌质暗红，舌尖有瘀点，脉弦涩。
    辨证：肝郁气逆日久，瘀血阻滞，使清阳不能循行营运耳窍。治法：活血化瘀，行气解郁，通窍。
    处方：柴胡12g，当归、赤芍、川芎、枳壳、桃仁、红花、牛膝各lOg，生地12g，桔梗9g，石菖蒲15g，磁石20g，甘草9g。每日1剂，水煎服。服药2周，自觉听音明显清楚，耳鸣、眩晕大减。上方去磁石，继续服用月余，听力恢复。
    按语：本案患者因恼怒后，气血上逆客耳，而致暴聋，气滞则血瘀，故用血府逐瘀汤寓活血于养血之中，通补兼施，“气通血活，何患不除”，故效验。


    突发性耳聋
   
    禹某，男，44岁。1998年4月9日初诊。患者形体消瘦，平时气短乏力。上午工作劳累后感左耳如蝉鸣，几分钟后听力突降，感耳胀。无发热、眩晕、恶心呕吐。检查：耳镜检查无异常，纯音听阈示感音神经性聋，中度听力损失，听力曲线呈下降型，纯音听阈、听性诱发电位测试符合耳蜗性耳聋。舌质淡紫，脉弦涩。诊断为突发性耳聋。辨证：气虚导致耳窍气血瘀阻。治法：益气活血，通窍开闭。
    处方：桃仁15g，红花12g，白芍12g，柴胡15g，赤芍15g，牛膝20g，川芎12g。当归lOg，生地黄15g，枳壳15g，甘草6g，葛根15g，石菖蒲15g，黄芪20g，党参15g，白术10g，桔梗6g。每日1剂，水煎分2次服。连服14剂，耳胀、耳鸣明显减轻，听力亦好转。检查听阈下降15dB。仍予原方加磁石20g，熟地黄15g，连服10剂而愈。
    按语：患者平时气短乏力，为气虚表现。气虚则不能推动血脉运行，故气虚血瘀。方中黄芪、党参、白术益气；桃仁、红花、赤芍、川芎、牛膝活血；柴胡入少阳经，轻清行气；石菖蒲、枳壳行气通窍，桔梗载诸药上达病所，使耳窍之气行血活，故能开闭通窍；白芍药除柔肝外，还防桃仁、红花之类削伐太过；甘草调和诸药。



    耳鸣

    患者，男，80岁。耳鸣1个月。耳鸣如雷传导至脑，犹如脑鸣。在当地使用多种治疗方法，疗效不显。症见耳呜，静时加重，坐卧不安，伴有头晕、舌暗红、脉弦劲。耳鼻喉科做测听、阻抗检查，报告重度神经性耳聋。
    辨证：肾虚血瘀。治法：活血化瘀，滋补聪耳，潜镇安神。
    处方：桃仁15g，红花15g，当归12g，赤芍15g，川芎10g，生地30g，柴胡15g，桔梗10g，枳壳15g，生甘草10g，龟板20g(先下)，生龙牡各30g(先下)，磁石30g(先下)。每日l剂，水煎200ml。进服7剂，耳鸣声减，头晕减轻。又进7剂，耳静如常，诸证悉退。续服杞菊地黄丸，每次1丸，每日服2次，服用1个月，以巩固其效。
    按语：耳鸣一证，实为肝胆有热，虚为肝肾不足。该患者年迈，肝肾俱虚，精气不能上荣于耳，则耳鸣。肾虚不能温煦脏腑，而致心脉鼓动无力，血流缓慢，瘀阻脉道，耳窍失养，则使耳鸣一证加重。根据《素问·至真要大论》“疏其血气，令其条达，而致和平”之旨。以活血化瘀为大法，佐以滋肾潜镇，使瘀血得以化，气血得以行，耳窍得以聪，乃耳鸣自息。


    顽固性口腔溃疡
    王某，女，28岁。1989年4月9日诊。患者舌唇、前阴反复溃疡8年余，症状加剧持续不愈半年。平素自觉月经来潮前，口腔及前阴溃疡面增大伴疼痛加重，双眼干涩，少腹及乳房胀痛，时有针刺样疼痛，月经色暗有血块，五心烦热，眠差多梦，纳差，多家大医院诊为白塞综合征，经服西药强的松、转移因子穴位封闭及中药外用等治疗效果差。查：舌唇、双颊有米粒大小的表浅性溃疡，舌质暗，舌尖有瘀点，脉弦。前阴部大阴唇上有0．3cm×0．7cm大的溃疡2个，小阴唇上有针尖大小溃疡1个。双眼结膜充血。中医诊断为狐盛病。
    辨证：阴亏血瘀，肝气不舒。治法：育阴化瘀，疏肝理气。
    处方：红花、丹参、当归尾、川芎、赤芍各9g，柴胡、枳壳各6g，甘草3g，桃仁、旱莲草各12g，女贞子20g，生地15g。服7剂后外阴部溃疡愈合，口腔溃疡数目减少。守方14剂，口腔溃疡愈合，眼干涩症状消失。上方加熟地20g，沙参、枣仁各12g，以10倍量制蜜丸，每丸6g，每日4丸。服药6个月，其问除口腔溃疡复发一次外，未再发病。又服上方半年，随访3年未复发。
    按语：口腔溃疡性疾病、复发性口腔溃疡、坏死性黏膜腺周围炎、白塞病，属于中医学“口疮”、“狐蜜病”之范畴。《灵枢·经脉》记载“肝足厥阴之脉……过阴器……连目系……其支者，从目系，颊里，环唇内”，说明口腔疾病与肝关系密切，内伤七情，肝郁失达，或脉络病变导致气机失调，血脉不充，血液凝滞，则出现气滞血瘀，不通则痛，表现在口腔疾病中则出现口腔黏膜糜烂、增生、溃疡等病理改变，所以治疗上从肝经论治，以活血化瘀为主，兼行气止痛。应用血府逐瘀汤治疗口腔溃疡性疾病，既符合中医辨证又达到异病同治效果。西医学证实口腔溃疡性疾病与微循环痉挛、血流量减少有关，许多活血化瘀、行气止痛的药物能扩张周围血管、减少血流阻力、增加血液流量、改善组织营养代谢，有止痛、解痉、抗炎、减少组织渗出并加速上皮修复、溃疡愈合的作用。

    舌麻舌痛
   
    李某，女，55岁，退休教师。1986年10月初诊。患者于3年前无明显诱因患舌麻、舌痛，舌尖有蚁行感，伴有精神抑郁，间有太息。患者深感痛苦，经上级医院西医诊为“自主神经功能紊乱”，给服天麻丸、谷维素、去痛片等药，病情如故。查：形体如常，舌体未见溃疡和裂纹，舌质淡红，边尖紫色瘀点较多，苔薄白，脉弦涩。BP：130/90mmHg。血常规：白细胞总数8．2×lO。／L，血色素140g／L，嗜中性粒细胞72％，淋巴细胞28％，诊为“舌麻舌痛”。
    辨证：血瘀阻络。治法：活血化瘀，通络止痛。处方：当归15g，生地10g，川芎20g，赤芍10g，桃仁10g，红花10g，枳壳12g，柴胡10g，桔梗15g，川牛膝20g，全瓜蒌20g，地龙15g，甘草6g。服4剂后，舌麻、舌痛俱除。效不更方，原方继服4剂。随访2年，病未复发。


    舌麻舌痛

    葛某，女，31岁，农民。1992年6月初诊。患者于6个月前，无明显诱因出现舌麻、舌痛，伴头晕，周身无力，月经量少，色暗有块。查：面色如常，舌质略淡，边尖紫色瘀点较多，薄白苔，脉细弦涩。诊为舌麻舌痛。
    辨证：瘀血阻络，气血不足。治法：活血化瘀，补益气血。
    处方：当归15g，熟地20g，赤芍10g，川芎20g，桃仁10g，红花10g，柴胡10g，桔梗15g，川牛膝20g，黄芪．30g，党参15g，地龙15g，甘草10g。服4剂症状略减，原方改黄芪50g，党参20g。服6剂诸证除。随访2年，舌无所苦。
    按语：心主血脉，开窍于舌，舌为心之苗。《灵枢·脉度》说：“心气通于舌。”《灵枢·经脉》说：“手少阴之别……循经于心中，系舌本。”唐容川之《血证论》也指出心之脉上夹咽喉，终于舌本。诸血皆属于心，脉为血之府。脉是血液运行的通道，脉道的通利与否、营气和血液的功能健全与否，直接影响着血液的正常运行。心和心主血脉的功能失常，必然要反映到舌。本组病例均为舌麻、舌痛，血压正常，血常规正常．舌无溃疡，无裂纹，无器质性病变，舌体有紫色瘀点，脉涩均为瘀血阻络之征。血府逐瘀汤为清·王清任所创，主治“胸中血府血瘀诸证”，由桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成，笔者增人地龙，临证加减治疗舌麻、舌痛疗效显著。方中桃红四物汤活血化瘀养血，四逆散行气和血而解郁，桔梗开肺气，载药上行直达病所，牛膝通利血脉引血下行，更人地龙通经活络，诸药合用瘀化血活，经脉通畅，舌麻、舌痛悉除。通过本组病例的治疗，笔者体会到：①川芎、桔梗引药上行，用量要大，量小则疗效差。②在活血化瘀通络的基础上，必须治疗兼证，否则疗效不满意。


    慢性鼻炎

    孙某，男，30岁。患者喷嚏频作，鼻流浊涕6年余，入冬lO天来加重，常于晨起外出时突发鼻痒、窒塞酸胀，涕多难擤，质黏稠色黄或白浊，遇寒则甚，头昏胀痛。五官科检查：双侧鼻腔黏膜色暗红。下鼻甲肥大，充盈鼻腔触之较韧，鼻道内有大量脓性分泌物，舌淡苔薄白，脉弦。诊断为慢性鼻炎。辨证：阳气虚弱，鼻窍闭阻。治法：活血祛瘀，温阳通窍。
    方用桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、生地、柴胡、枳壳、桔梗各10g，制附子20g(先煎)，桂枝12g，辛夷10g,白芷10g，炙甘草6g。每日1剂，水煎服。服药10剂，鼻塞流涕明显改善，又原方加减治疗20余天，症状消失。检查：下鼻甲肿大减轻，触之弹性好。随访2年，未见复发。
    按语：慢性鼻炎多为阳气虚弱，气化失常，卫外不固，风寒异气乘袭所致。患者患病已久，阳气虚弱，气病及血，鼻窍滞阻，理当祛瘀。故用血府逐瘀汤加桂枝、附子活血化瘀，温阳散寒，辛夷、白芷宣通鼻窍，标本同治，病获痊愈。



    慢性肥厚性鼻炎

    田某，女，58岁。1999年4月9日初诊。患者有慢性鼻炎6年余，经多次治疗无效。刻诊：鼻塞，鼻涕量多，色黄或白。质黏，卧位时下侧鼻腔堵塞严重，张口呼吸，嗅觉减退，时感头痛头胀。检查：鼻黏膜肥厚，色暗红，下鼻甲肥大，表面不平如桑椹状，触压质硬，滴用血管收缩剂不敏感。舌质暗红。脉弦涩。诊断为慢性肥厚性鼻炎。
    辨证：久病致瘀，阻塞鼻窍。治法：活血化瘀，开闭通窍。
    处方：桃仁12g。红花10g，赤芍药15g，川芎12g，生地黄8g，桔梗8g，柴胡8g，牛膝15g，枳壳10g，甘草6g，当归10g，石菖蒲10g，皂刺15g，辛夷12g，薏苡仁30g。每日l剂，水煎分2次服。服14剂，鼻塞、流涕及头昏头胀减轻。原方去生地黄，加黄芪15g，茯苓10g，又服25剂，鼻塞、流涕、头昏头痛明显减轻，夜寐可。检查：鼻甲肥大明显减轻，触之弹性良好。上方又服12剂而愈。
    按语：慢性肥厚性鼻炎属中医学“鼻窒”范畴。鼻为清窍，久病多瘀，阻塞清窍。治宜活血化瘀通窍，故用血府逐瘀汤加减治疗，配以薏苡仁健脾燥湿．皂刺散结，石菖蒲开窍，又配辛夷、升麻、桔梗引药上行．宣通鼻窍。


    咽炎

    吴某，女，39岁。1994年3月5日以咽喉不利，如有异物，吐之不出，吞之不下7年，加重1个月为主诉而就诊。自述7年前因姑嫂口角而致咽喉不利，似有棉团，如有黏痰，咳吐不得出，吞咽不能下，日久则继发胸闷乳胀，时有刺痛，气逆纳呆，形体消瘦，每于恼怒病情加重。观其以往病历．多所医院均按慢性咽炎治疗，中药多投理气降逆、化痰清火之属，收效甚微。刻诊除上述见症外，尚有心悸憋气，月经后期，少腹疼痛，经血色黑有块，舌质暗，有瘀斑，苔薄白，脉沉细弦。辨证：气滞血瘀。治法：理气化瘀。
    处方：血府逐瘀汤加减。柴胡12g，枳壳12g，白芍20g，桃仁lOg，红花10g，当归lOg，生地10g，川芎12g，桔梗20g，甘草10g，川牛膝10g，丹参30g，香附15g。水煎服，日1剂。服药4剂，诸证减轻。进至8剂，咽中异物若失。继服至12剂，7年顽疾告愈。经随访1年，经行腹痛亦愈，咽炎再无复发。
    按语：《丹溪心法》云：“气血冲和，万病不生；一有怫郁，诸病生焉。”本案乃气滞日久导致血瘀，咽喉为气之要道，气机一旦不利，则其首当为害。故遣四逆散加香附以调和肝脾而理气血之壅滞；用桔梗汤以宣肺气而利咽喉；投桃红四物汤加丹参、川牛膝以活血化瘀而除其根蒂。此即血府逐瘀汤以白芍易赤芍，加丹参、香附是也。大凡选血府逐瘀汤者，不论病名为何，多系沉疴痼疾，久治不愈，补益及他法无效，并见舌暗或瘀斑，脉弦或涩等瘀血指征者，放胆而灵活变通用之，多取良效。


  
    声带息肉

    程某，女，38岁。1998年9月3日初诊。因3日前情志不遂，突然出现轻度声嘶，咳嗽痰多，未予重视。声嘶逐渐加重，甚至出现失音。患者平常性格内向，时感胸闷，嗳气，经期不调，色深红，咽喉部常有黏痰难于咯出。检查：双侧声带前、中1／3处有半圆形隆起，自声带边缘长出，尤以右侧为重，色暗淡。声带边缘附有少量黄黏痰。舌质暗红，脉涩。诊断为声带息肉。
    辨证：肝气郁结，气滞血瘀。治法：疏肝解郁，活血化瘀。处方：桃仁10g，红花10g，枳壳10g，赤芍药10g，川芎12g，柴胡lOg，浙贝母12g，生牡蛎20g，桔梗8g，莪术10g，郁金15g，生地黄10g，蝉蜕6g，木蝴蝶15g，牛膝10g，甘草6g。水煎服，日1剂。治疗期间禁声。服上方25剂，声嘶、咳嗽症状消除，言语清亮。检查：声带呈瓷白色，半圆形隆起消失。
    按语：声带息肉属中医“慢喉喑”范畴，由于肝气郁结，气滞血瘀，脾失健运，聚湿成痰，痰瘀互结，蕴于声带所致。用血府逐瘀汤加减可行气活血，祛痰散结。


   
    声带小结

    王某，女，39岁。自诉咽喉疼痛，声音嘶哑4月余，经用六神丸、复方草珊瑚含片等药治疗，症状不减。曾到外地医院诊治，效果不明显而来诊。喉部胀痛，灼热感，声音嘶哑，口干不欲饮，舌质暗，脉弦。喉科检查：声带呈暗红色充血，血管显露，边缘钝圆肥厚，闭合差，有小粟样结节。辨证：痰结瘀阻，上结咽喉。治法：活血化瘀，化痰散结。
    处方：血府逐瘀汤配伍软坚消结之品。桃仁、红花、川芎、柴胡、枳壳、桔梗各10g，当归、赤芍各12g，怀牛膝15g，川贝母5g，昆布20g，僵蚕、麦冬、青果各lOg，甘草6g。每日1剂，水煎服。并嘱患者避免高声言语。服上方6剂后，声嘶及咽喉部疼痛减轻，上方减红花、青果。连服30剂。患者喉部已无不适。声音恢复正常，喉科复查：声带游离缘稍增厚，结节消失。
    按语：声带小结的形成是全身的气、血、津液代谢障碍，瘀滞经络，上结于声户的结果。血瘀是声带小结形成的病理基础。故用血府逐瘀汤加软坚散结之品。以活血化瘀，化痰散结。使数月顽疾，36剂而愈。


    梅核气

    杨某，女，46岁。1997年6月初诊。自述3年前，因丈夫突然去世，悲伤痛哭，以致咽喉疼痛，声音嘶哑，不久咽中如有物阻，咯吐不出，吞咽不下。先后曾以梅核气、咽炎、神经官能症求治。累服半夏厚朴汤不效。现仍觉咽中如有物阻，吞咽干涩刺痛，胸中时有刺痛，急躁易怒，面黄唇紫，心悸头昏，饮食欠佳。舌质暗红而光，根部有瘀点，脉细数而涩。
    处方：血府逐瘀汤加减。桃仁、当归、丹皮各10g，红花、桔梗各8g，赤芍12g，柴胡3g，枳壳6g，生甘草5g，党参20g，麦冬15g。水煎服，5剂之后，症状减轻。续服5剂，诸症消失。随访1年，健康如常人。
    按语：本例患者情志不畅，肝气郁结，肺胃宣降失常，津聚为痰，与气相搏，结于咽喉，即《金匮要略》所谓“咽中炙脔”。气郁痰凝，日久成痰，故见胸中时有刺痛，急躁易怒。瘀久化热，气郁化火，上扰清窍，故见心悸、头昏。至于唇、舌、脉所见乃一派气滞血瘀之象。故选用血府逐瘀汤，活血祛瘀·行气散结，使瘀去新生，痰气之郁也随之而去，药证投契，故尔奏效。
－－－－－－－－－－－六、瘀证与其它病症

  眩晕--梅尼埃综合征
    孙某，女，43岁。1994年12月21日初诊。患者阵发性旋转性眩晕伴恶心、呕吐5年，加重4天。每次发作时间持续数分钟、数小时或数天不等。常反复发作，每年数次。发作时不敢动、不敢睁眼并耳鸣、耳堵、烦躁易怒、胸中憋闷、胁痛、口苦、目赤、失眠多梦。神经内科诊断为“梅尼埃综合征”。用西药654—2、谷维素、安定、地塞米松、维生素等效果不显，邀余诊治。查：血压135／80mmHg，手足震颤，眼球有水平性震颤，听力下降，舌质暗红，脉弦涩略数。
    辨证：气滞血瘀眩晕。治法：行气活血，开窍祛瘀。
    处方：血府逐瘀汤加味。当归9g，生地9g，桃仁9g，红花12g，枳壳6g，赤芍6g，柴胡6g，川芎6g，牛膝15g，桔梗5g，天麻15g，石菖蒲6g。每日1剂，饭后1小时服用，连用3剂，眩晕明显减轻，恶心、呕吐消失。再进3剂眩晕好转，精神可，能进饮食。又继3剂一切正常，随访1年未发。
    按语：梅尼埃病是一种迷路神经血管障碍性疾病，表现为发作性眩晕、耳鸣、耳聋等症。发病机理虽有不同学说。但多数学者认为与自主神经功能失调所致内耳血管痉挛，膜迷路微循环障碍所致耳蜗供血不足、膜迷路积水有关。本病属中医“眩晕”范畴。眩晕一证，病因颇多。中医学素有“诸风掉眩，皆属于肝”，“无痰不作眩”，“无虚不作眩”等论述，但尚不能概括全面。本案系女性患者，心事困扰，所求不遂，致使情志不舒，肝气郁结，疏泄不利，以致气血不能调畅。气与血，如影随形，气行则血行，气滞则血瘀，气不行血则血流不畅。瘀阻于脉络，肝气上冲循经入耳，气结于耳，则血液滞留，清窍不利而眩晕。投血府逐瘀汤理气祛瘀以治其本，以天麻止眩晕圣药治其标，加石菖蒲舒神开窍顺其条达之性以济之，诸药标本兼治，配伍得力，共奏止晕定眩之功效。


   
    焦虑症

    肖某．女，47岁。1997年1月4日初诊。主诉：胸闷热，烦躁，发作性心慌濒死感半年余。患者平素急躁，遇事不够沉着，易失眠。半年前得一孙子，但因患“脑瘫”常日夜啼哭不食。孩子父母也常口角，闷闷不乐。患者自虑“无办法”而出现失眠、烦躁，总感胸中堵塞，呼吸不畅，纳食不馨，全身不舒，坐卧不宁而来回走转，易惊易惕。时常胸中热躁心慌，呼吸困难，有濒死感，发作数卜分钟自行缓解。月经亦随之闭止，乳房积块。曾多次作心电图等检查未见器质性病变征象。刻诊见面色晦暗，神疲倦怠，烦躁不安，唇色暗，舌质红，苔黄厚，脉涩。西医诊断：焦虑症。
    辨证：气滞m瘀化热，扰乱心神。治法：活血化瘀，清热安神。
    处方：血府逐瘀汤加减。当归15g，生地30g，桃仁10g，赤芍12g，牛膝12g，枳壳12g，柴胡10g，川芎10g，桔梗12g，淮小麦30g，甘草7g，淡竹叶lOg，大黄3g，木通10g，大枣5枚。3剂，水煎服。同时配合心理治疗。服药3剂，烦热不安顿失，能安坐，夜可入寐5个小时，纳食增加。继服上方6剂，月经来潮，下有紫暗血块，量多。虑其病久必虚，故于方中去攻逐之品，以疏肝健脾、养血安神为主，上方加减为：柴胡10g，当归10g，白芍10，枳壳12g，白术10g，山药30g，扁豆20g。丹皮10g，栀子6g，生玉米30g，郁金10g，炙甘草5g．淮小麦30g，薄荷lOg，大枣7枚，生姜6g。3剂药尽。诸症全失，乳房积块亦消，自感全身舒畅，眠酣食馨，精神恬愉。改服逍遥丸善后。随访半年无复发。



    心悸

    程某，女，心跳如击鼓，经心电检查除心动稍速外余无异常。脉见滑数，心率100次／分，病人自觉心悸怔忡难以控制，曾服安神养心之剂及珠砂琥珀等皆无效。余见其舌光紫无苔，认定为肝血瘀阻，投以血府逐瘀汤加元参15克、丹皮15克、川连10克、寸冬20克，活血化瘀，兼以清热养阴。三剂后心悸大减，连服12剂，霍然而愈。
－－－－－－－－－－－老年性痴呆

    刘某，男，74岁，退休工人。1992年10月5日初诊。有高血压史2()余年，半年来眩晕加藿．情绪不定，易于激动，难于入睡，健忘寡言，步履不稳。脑血流图检查：脑血管弹性减退，提示脑动脉血流量减少。拟诊：中期老年性痴呆。刻诊：精神恍惚，形胖目滞，记忆缺失，定向障碍，舌紫暗，苔黄腻，脉弦滑。辨证：肝家痰火本重，久之心血瘀阻，不养真藏。
    处方：桃仁9g，红花9g，赤芍12g，丹参12g，牛膝9g，桔梗6g．枳壳9g，柴胡6g，郁金9g，甘草9g。日1剂，水煎服，川贝粉、琥珀粉各1．5g，日服2包。复诊：投药中病，服方1月，神静安寐，眩晕偶作，舌红苔黄腻，脉弦小数。知肝火已潜。痰浊得化，再以前方去郁金、红花，加菖蒲9g，黄芩9g，丹参量为20g。继服20余剂后，症状减轻，改用丹参30g，煎汁，日分二服。两月后随访患者基本恢复正常，生活自理。
    按语：此老年性痴呆乃动脉硬化所致．患者高血压有年，痰火本重，心血瘀阻，痰为津熬，瘀自血滞，津血同源，宜痰瘀同治。以血府逐瘀汤为主通达气血，重用人心经之丹参养血活血，以川贝清化痰热，以肝经之琥珀镇定安神。中病后专服丹参，主要抓住病机之心血瘀阻，取“功同四物”之养血活血与祛瘀则逐痰之理，现代医药研究已证实了活血化瘀药物不仅能改善脑血液循环。纠正缺血缺氧，而且能降低血液黏稠度，纠正血液流变状态，改善动脉粥样硬化。活血化瘀对老年性痴呆的疗效是有药理依据的。


    中风先兆

    张某，女，52岁。初诊1988年6月21日。自诉：两年来头痛频作，夜间加重，不能人睡。近来因处境不顺，左侧头痛，如锥如刺，并向耳后放射，昨日突然头痛如裂，脑胀难忍，右侧肢体麻木，活动受限，上肢举不过肩，下肢不能自主迈步。检查：面色发暗，表情抑郁。心烦易怒，胸膈不舒，两颚部青筋暴露，口唇红赤，大便干结，小便黄赤，脉弦，舌暗红有瘀斑。
    辨证：瘀血阻滞经脉。治法：活血化瘀，佐以通络。
    处方：生地20g，当归、赤芍、桃仁、川牛膝、桔梗、丝瓜络、枳壳各15g，川芎、红花、三七粉各10g，葛根30g。服药3剂症状减轻，6剂诸证消失。嘱每月服上方3剂，加以预防。追访至今，上证未发且精神健旺。
    按语：中风先兆是中风病的前趋证候，它预示中风病有可能将要发生，如罗天益《卫生宝鉴》云：“凡人初觉大指、次指麻木不仁，或不用者，三年内必有中风之疾也。”因此，对中风先兆应采取有效的预防措施，以防微杜渐，是非常重要的；药物的预防也是必不可少的，但必须基于“痰瘀阻络”进行立法、组方、遣药方能以矢中的。以血府逐瘀汤为基本方，临证时详加辨证，合理用药，验之临证，对预防或治疗中风先兆都有效验，是一举两全之方。


    脑血栓形成

    患者女，56岁。1988年4月15日突患偏瘫，语言謇涩，继而失语，口眼歪斜，流涎痰多，左侧肢体麻木不仁，拳不能握，指不能摄。足不能步，活动受限，诊断为“脑血栓形成”。住院月余，除失语、口跟歪斜及痰多好转外．语言謇涩，左侧肢体活动受限未愈．生活不能自理。6月23日诊见舌有瘀斑，舌苔白，脉弦稍涩。
    辨证：血瘀夹痰阻滞经络。治法：活血祛瘀，化痰通络。
    处方：血府逐瘀汤化裁。当归20g，川芎10g，赤芍10g·桃仁10g，红花10g，柴胡10g，枳壳10g，桔梗lOg，牛膝10g，甘草6g，天南星10g，小白花蛇1条，全蝎5g。服10剂，语言清利，咯痰消失。宗原方出入．服18剂，左侧肢体麻木不仁大有好转，左拳能握．左足能站立和缓慢步行。守方治疗50余天而诸症霍然而愈。
－－－－－－－－－－－哮喘
   
    刘某，女，62岁。1991年11月15日诊。患者年少即患喘疾，每年因气候突变而时有发作，服用氨茶碱等可暂缓症情。诊见：张口抬肩，呼吸急促，口唇色紫，咳吐黏痰(曾服化痰平喘药无效)，舌暗，苔薄白，脉细涩。   
    辨证：痰瘀阻络，气机不利。治法：活血化瘀，祛痰平喘。
    处方：柴胡、枳壳、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍各10g，苏子、化橘红各15g，半夏12g，陈皮。
    服3剂。喘咳减弱，呼吸平稳。原方继进5剂，哮喘消失。
    按语：沉病顽疾，久病人络，瘀阻脉络，血行失畅，气机升降失常而发哮喘，若单以化痰平喘为治，则痰化瘀留，脉络不通．津液聚而为痰，阻塞气道，哮喘仍作。以活血化痰为主以治本，则瘀去痰化，气道通畅，哮喘自消。
   

    阻塞性肺气肿
    患者，男，65岁。以咳嗽、气喘半月为主诉。有阻塞性肺气肿病史2年，每冬春季节则发。此次患者因外感而诱发，咳嗽，胸闷胁胀，气喘，动则加剧，不能平卧，痰白，下肢不肿。查体：iF37~(P82次／分，R24次／分，BPl35／75mmHg，心律齐，心率82次／分，各瓣膜未闻及杂音，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性哕音，腹软，肝脾未触及，舌质暗，苔腻，脉弦。血常规13×10。／L，中性72％，淋巴28％，X线胸片：肺气肿并肺部感染。
    治法：活血化瘀，疏肝散寒。处方：血府逐瘀汤加味。桃仁6g，红花6g，当归10g，生地黄10g，赤芍10g，川芎10g，牛膝15g，桔梗10g，柴胡10g，枳壳10g，甘草5g，瓜蒌20g，桑白皮10g，紫菀10g，杏仁10g，黄芩10g。并配合口服氨比先O．5g，1日3次。上方服6剂后，患者咳嗽、气喘明显减轻，平卧入睡。继服上方10剂，患者咳嗽、气喘止，双肺哕音消失。
    按语：肺气肿吸气时，支气管扩张，气体尚能进入肺泡，呼气时，支气管过度缩小、陷闭，阻碍气体排出，肺泡内积聚多量气体，使肺泡膨胀，压力升高，血液供应减少而产生瘀血。肝气郁结则肺气失宣，血府逐瘀汤可以促进毛细血管网开放，增强机体抗缺氧能力。柴胡、枳壳一升一降，配合桔梗，使肝气舒，肺气宣畅则痰自除、病得愈。



    喘证   

    舌紫瘀斑，口唇紫，宜本方。
    沈某，男，34岁，工人。素有哮喘，近日因天寒骤然发作，10余日夜不能卧，胸闷气憋，喉中痰鸣，气促，舌边紫，脉象滑。曾用中西药治疗皆无效。辨证为肺气壅逆，久则入于血分，形成肺络瘀阻而气逆作喘。血络瘀滞，宜血府逐瘀汤加补肾之剂。处方：当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、川芎、桔梗、怀膝各15克，苏子、熟地各20克，甘草10克。
    10月23日二诊：服上方6剂，哮喘大减，发作次数减少，程度亦轻，舌边仍紫，脉象滑，继用上方6剂。
    10月30日三诊：继服上方6剂，哮喘进一步好转，胸中舒适，一周内未发作，脉象缓。再以补肾摄纳之剂以善其后。