壸天泼墨

读书手札-伤寒论

作者：金老中医

此文不厌千回读，熟读深思理自知。


張仲景为东汉著名医学家。著伤寒杂病论。为南阳人，名机，仲景乃其字也。举孝亷，官至长沙太守，始受术于同郡张伯祖。时人言，识用精微过其师。
后汉书，无其传略，说明张仲景非豪门旺族。
古谚云，，大兵之后，必有大疫。
疬气流行，家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀，或阖门而殪，或复族而丧。
乃勤求古训，博釆众方。。。。。为伤寒杂疬论合十六卷。
伤寒杂病论成书以后，由于战乱频繁，以致原书流散于民间。到了西晋，经太医王叔和和将原书的伤寒部分搜集成卌，名为伤寒论。此后，又经东晋。南北朝，该书仍然流散于民间。唐代孙思邈撰千金要方时，仅少数引证了该书内容，而未窥其全貌，故有，江南诸师秘仲景书而不传之叹，孙思邈晚年撰千金翼方时，才收载了伤寒论全书內容，开载入巻九。卷十之中，可看做是伤寒论最早的版本。
自秦以后，有一个经西汉到东汉早期的几百年的发展兴盛时期，在此基础上，科学文化事业也得到相应的发展。其中医学事业的发展，也相当突出。
人民群众的疾苦，激发了张仲景发奋于医学并从事医学著述的热情和责任感。
伤寒论的学术成就，首推创立了六经辨证论治体系。
伤寒论是我国第一部理法方药较为完备的医学专著。
伤寒有广义和狭义之分。广义伤寒是一切外热病的总称，狭义伤寒是指外感风寒，感而即发的疾病。
今夫热病者，皆伤寒之类也。
伤寒有五，有中风。有伤寒。有湿温。有热病。有温病。
伤寒论处处体现了对立统一法則和整体恒动观。
其治疗，必因证立法，因法设方，因方遣药，法度谨严。
伤寒论对多种外感热病和內伤杂病，提出淮确而有效的治疗。
伤寒论，所论六经，是不在对人体机能活动进行高度概括的基础上依据脏腑经络的阴阳属性，而提出的六大机能体系。各机能体系有独立的生理功能，又与其余各体系之间有着十分密切的协调配合关系，故而六经在人体这个大体系之中，构成有机整体。
动态观察病情变化。
由于疾病处在不断的发展变化中，故有兼挟的，谓之兼证。。由此证而变为彼证的，谓之变证。。由一经病证而传变为他经病证的，称为传变。
六经辨证是伤寒论的辨证的纲领。
伤寒论的六经，既是辨证的纲领，又是论治的准则。
太阳亦称巨阳。
伤寒论是我国第一部辨证论治的专书，众口皆同。
八纲辨证是逐步总结和完善的一种辨证纲领。
八纲辨证是对一功疾病的病位，病性。邪正盛衰等方面的总概括，即阴。阳。表。里。寒。热。。虚。实。故在具体运用上，适应面很宽，但须与其他辨证纲领相互渗透，才能对某一具体证候作出准确而具体的判断。
六经辨证与八纲辨证，有互补之妙，而非相互对峙。
循六经次序相传者，谓之循经传。
病邪隔经相传，谓之越经传，称为误治传，传有因误治而使病邪传变者。
有从太阳而内陷厥阴者，称为首尾传。
以上传变形式中，循经传，在临床上极为罕見。
其余传变形式，固然常可見，但毕竟是形式，不能称为规律。
六经病证中，凡二经或三经证候同时出现者，称为合病。
凡一经证侯未罢，而一经证侯继起者，谓之并病，換之言，并病出現有先后次序。
凡素体虚弱，感受病邪，病证不经三阳阶段而直接出現三阴证候者，名为直中。
太阳主一身之表，名六经之藩篱，有卫外之功能。
太阳篇中变证尤多，变证则病情巳发生性质变化，不属太阳病范畴，而又列入太阳篇者，正所以明病情演变之原由。
不问何气之变，而但兼此脉此证，便可作太阳病处治，亦必兼此脉此证，方可作太阳病处治，虽病已多日，不问其过经巳未，而尚見此脉此证，仍可作太阳病处治。
水火者，阴阳之征兆也。
桂枝汤本证，辨证为主，不必问其伤寒。中风。杂病。今人凿分伤寒，不知辨证，故仲景佳方置之疑窟。
盖因桂枝汤所主的证候较广，非太阳中风一种，故脉象难以规定，正是大论清空灵妙处。观论中桂枝汤诸条之脉象，屡有变异，当信而有征，何况桂枝汤主病证尚多。
是定法中之活法也。
太阳中风以缓脉为主，然随病理状态不同，而脉象掌有变例。
浮缓之脉，必与中风之症并見，方可断为表病。
太阳病在表，从表而祛其邪，犹因势利导，少费功力。
体若燔炭，汗出而散。
汗出之因，种种不。汗出而宜汗法治疗的，当属营卫不调之自汗，其发汗之方，又宜桂枝汤，决非麻黄之属。
桂枝汤于发汗中寓有敛汗之意，和中有调之功，故发汗是其手段，敛汗为其目的，此指桂枝汤治疗杂病自汗而言。若太阳中风证而用桂枝，則以发汗为手段，调和营卫，邪祛正安为目的。
以病字冠首，说明所包范围甚广。
桂枝汤本为解肌而设，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之。常须识之，勿令误也。
桂枝汤三禁。。一。表实无汗者。。二。湿热内盛者。。三。內热甚者。
桂枝加葛根汤。。此方为解肌祛风，升津液，舒经脉之良方。
扶阳即所以固表，固表即所以敛汗，敛汗即所以存阴。
桂枝汤中加附子以温经扶阳，则暗合存阴之意，为扶阳解表之方。
邪陷胸中而胸阳受伤，芍药不得不去。
因胸阳不足而邪陷，故去酸苦阴柔之芍药。
桂枝加芍药生姜各一两，人参三兩新加汤证，以发汙后但身疼痛，脉沉迟为主症，或有表证未罢。
身疼痛，脉沉迟，因表证或有或无，即令表证未罢，仍以身疼痛，脉沉迟为重心。
示人以灵活应变。


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读书手札-伤寒论

作者：金老中医

此文不厌千回读，熟读深思理自知。
阴虚固宜滋养，外邪尤可不祛，不汗则邪无从出，汗之又不可常用辛温，可考虑解表与益阴兼顾之法。久患小便淋漓者，谓之淋家。其病始成于下焦湿热，经久而病证不愈者，多是湿热未尽，而津液巳亏。久患疮疡之人，谓之疮家。惟其疮疡久而不愈，所出脓血过多，以致损伤气血，经脉失养，于是身体疼痛与表证的身体疼痛有本质区别。疮疾初起，气血初聚，脓液未成，而有发热恶寒等明显风寒外感現象者，则可酌情使用汗法。然则此为疮疾初起，不属疮家，故须明辨。素来衄血之人，谓之衄家。衄家阴血常亏，虛火常妄动，故有阴虚发热現象。阴虚发热，自异于外感发热，故不可辛温发汗，以免津亏火炽之忧。即令衄家兼有外邪，法宜益阴解表，仍不可使用辛温发汗。目为肝之开窍，亦受肾水的滋荣，阴血伤及肝肾阴液以致双目直視，当知危象伏于中，不可不慎。尺中脉迟，不论阳虚或血虚，必无发汗之理。阳气不足以温煦，阴血不足以濡润，经脉失养，故有寒栗而振之变。病人有身疼痛之表证，恐人不顾营血之虛，而妄行发汗，故引申禁例，以示审慎之意。葛根汤，是由桂枝汤加麻黃，葛根而成。此方以葛根为君，一物而兼三任，既疏散外邪，升腾津液，升阳止利。呕逆者，须加半夏降逆止呕。不得以病因之风。寒。而拘限病证之自然发展趋势，可見寓意非浅。至于脉之浮紧。浮缓，总是表病之脉。其形成固与风或寒有关，然影响脉象之因素，非止一端。同一证候，常有多种脉象，而同一脉象，又可反映多种证候，盖以感邪有轻重，体质有强弱，个体有差异。大青龙汤为发汗峻剂，其功效超过麻黄汤，若非表里俱实者，不可轻试。此方不惟少阴病当禁，凡一切虚寒。实热均属禁忌。无少阴证者，大青龙发之，而引伸出重大辨证关节。小青龙汤本方重点在于治寒饮咳喘，不论表证有无，都可用之。方药与证丝丝入帖，示人以灵活。有芍药相配，是发中有收，故汗而不峻。须以方测证，方能得其全貌。石膏为清热除烦要药。生姜一物，而有二任，外则协肋麻桂以解表，内则协助草枣以调和。表郁轻，故解表宜轻，尽管如此，仍不离发汗之法。坏病变化多端，治无常法，需覌其脉证，知犯何逆。随证治之。凡是各经变证，皆应遵此原则，方得仲景原旨。因芍药为阴柔之品，有碍心阳之恢复，故不能用于誤治后心阳亡失之证。桂甘龙牡汤证乃心阳受损，心神浮动，以烦躁为主症，心阳虚损程度较重，治当补益心阳，潜镇安神。桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤证，乃心阳亡失，而出現心神浮越，以惊狂。卧起不安为主症，其心阳虚损最重，达到心阳欲亡的程度，治当补益心阳，镇倞安神。苓桂术甘汤为健脾利水之剂。苓桂甘枣汤为温心阳化气行水之剂。中气立則化源足，五脏皆得养。虚阳內扰，故生烦躁。昼日阳旺，虚阳尚能与阴争，故昼日烦躁明显，，入夜则阳衰，虚阳无力与阴争，故夜而安静。真武汤证病变重点在于肾，，苓桂术甘汤证病变重点在于脾。芍药甘草汤，酸甘复阴。汗不如法，导致阴阳两虚，治应扶阳益阴，方用芍药甘草附子汤。小建中汤治心悸，重在建中气，充化源。炙甘草汤证表現为。。脉结代，心动悸。此为病在心。属心阴心阳两虚证。治应温阳复脉，滋阴养血。本方煎服的特点是用清酒煎煮，以增加疏通经络，利血脉，和气血之功。炙甘草汤治心悸，重在通心阳，养心血。仲景治阴阳两虚之证，充分体现了阴阳互根，阴中求阳，阳中求阴的具体运用。猪苓汤，清热育阴利水。小便不利，无精神症状者，为下焦蓄水证。小便自利，有精神异常症状者，则为下焦蓄血的桃核承气汤证。从外之内，而盛之内者，先治其外，而后治其内也。蓄血证，表现为精神异常，谓。。如狂，发狂。大陷胸汤主治水热互结之大陷胸证，有泻热逐水破结之功。。小陷胸汤主治痰热互结之小陷胸汤，具清热化痰开结之效。桂枝甘草龙骨牡蛎汤证之烦躁，为心阳不足，心神浮越所致。其人叉手自冒心，心下悸，欲得按，为其特征。故用之以通心阳，潜镇安神。小陷胸汤证的病机为邪热与痰饮互结于心下。以心下硬满，未至石硬，按之则痛，不按则不痛，脉浮滑为主要脉征。或見恶心，呕逆，胸闷，痰多，舌笞黄腻等痰热互结征象。治当清热化痰开结，以小陷胸汤为主方。该方由黄連，半更，栝蒌实三味药组成。黃連苦寒，以清心下之邪热，。半夏辛温，除痰化饮而散结。。栝窭实甘寒滑润，开胸豁痰，清热而润下。三药合方，辛开苦降，有清热涤痰开结之功，主治痰热互结之小结胸证。寒实结肠证，宜温下寒实，与三物白散。寒实结胸证与脏结证的区别，关键在于正气的虚与不虚。
阴虚固宜滋养，外邪尤可不祛，不汗则邪无从出，汗之又不可常用辛温，可考虑解表与益阴兼顾之法。久患小便淋漓者，谓之淋家。其病始成于下焦湿热，经久而病证不愈者，多是湿热未尽，而津液巳亏。久患疮疡之人，谓之疮家。惟其疮疡久而不愈，所出脓血过多，以致损伤气血，经脉失养，于是身体疼痛与表证的身体疼痛有本质区别。疮疾初起，气血初聚，脓液未成，而有发热恶寒等明显风寒外感現象者，则可酌情使用汗法。然则此为疮疾初起，不属疮家，故须明辨。素来衄血之人，谓之衄家。衄家阴血常亏，虛火常妄动，故有阴虚发热現象。阴虚发热，自异于外感发热，故不可辛温发汗，以免津亏火炽之忧。即令衄家兼有外邪，法宜益阴解表，仍不可使用辛温发汗。目为肝之开窍，亦受肾水的滋荣，阴血伤及肝肾阴液以致双目直視，当知危象伏于中，不可不慎。尺中脉迟，不论阳虚或血虚，必无发汗之理。阳气不足以温煦，阴血不足以濡润，经脉失养，故有寒栗而振之变。病人有身疼痛之表证，恐人不顾营血之虛，而妄行发汗，故引申禁例，以示审慎之意。葛根汤，是由桂枝汤加麻黃，葛根而成。此方以葛根为君，一物而兼三任，既疏散外邪，升腾津液，升阳止利。呕逆者，须加半夏降逆止呕。不得以病因之风。寒。而拘限病证之自然发展趋势，可見寓意非浅。至于脉之浮紧。浮缓，总是表病之脉。其形成固与风或寒有关，然影响脉象之因素，非止一端。同一证候，常有多种脉象，而同一脉象，又可反映多种证候，盖以感邪有轻重，体质有强弱，个体有差异。大青龙汤为发汗峻剂，其功效超过麻黄汤，若非表里俱实者，不可轻试。此方不惟少阴病当禁，凡一切虚寒。实热均属禁忌。无少阴证者，大青龙发之，而引伸出重大辨证关节。小青龙汤本方重点在于治寒饮咳喘，不论表证有无，都可用之。方药与证丝丝入帖，示人以灵活。有芍药相配，是发中有收，故汗而不峻。须以方测证，方能得其全貌。石膏为清热除烦要药。生姜一物，而有二任，外则协肋麻桂以解表，内则协助草枣以调和。表郁轻，故解表宜轻，尽管如此，仍不离发汗之法。坏病变化多端，治无常法，需覌其脉证，知犯何逆。随证治之。凡是各经变证，皆应遵此原则，方得仲景原旨。因芍药为阴柔之品，有碍心阳之恢复，故不能用于誤治后心阳亡失之证。桂甘龙牡汤证乃心阳受损，心神浮动，以烦躁为主症，心阳虚损程度较重，治当补益心阳，潜镇安神。桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤证，乃心阳亡失，而出現心神浮越，以惊狂。卧起不安为主症，其心阳虚损最重，达到心阳欲亡的程度，治当补益心阳，镇倞安神。苓桂术甘汤为健脾利水之剂。苓桂甘枣汤为温心阳化气行水之剂。中气立則化源足，五脏皆得养。虚阳內扰，故生烦躁。昼日阳旺，虚阳尚能与阴争，故昼日烦躁明显，，入夜则阳衰，虚阳无力与阴争，故夜而安静。真武汤证病变重点在于肾，，苓桂术甘汤证病变重点在于脾。芍药甘草汤，酸甘复阴。汗不如法，导致阴阳两虚，治应扶阳益阴，方用芍药甘草附子汤。小建中汤治心悸，重在建中气，充化源。炙甘草汤证表現为。。脉结代，心动悸。此为病在心。属心阴心阳两虚证。治应温阳复脉，滋阴养血。本方煎服的特点是用清酒煎煮，以增加疏通经络，利血脉，和气血之功。炙甘草汤治心悸，重在通心阳，养心血。仲景治阴阳两虚之证，充分体现了阴阳互根，阴中求阳，阳中求阴的具体运用。猪苓汤，清热育阴利水。小便不利，无精神症状者，为下焦蓄水证。小便自利，有精神异常症状者，则为下焦蓄血的桃核承气汤证。从外之内，而盛之内者，先治其外，而后治其内也。蓄血证，表现为精神异常，谓。。如狂，发狂。大陷胸汤主治水热互结之大陷胸证，有泻热逐水破结之功。。小陷胸汤主治痰热互结之小陷胸汤，具清热化痰开结之效。桂枝甘草龙骨牡蛎汤证之烦躁，为心阳不足，心神浮越所致。其人叉手自冒心，心下悸，欲得按，为其特征。故用之以通心阳，潜镇安神。小陷胸汤证的病机为邪热与痰饮互结于心下。以心下硬满，未至石硬，按之则痛，不按则不痛，脉浮滑为主要脉征。或見恶心，呕逆，胸闷，痰多，舌笞黄腻等痰热互结征象。治当清热化痰开结，以小陷胸汤为主方。该方由黄連，半更，栝蒌实三味药组成。黃連苦寒，以清心下之邪热，。半夏辛温，除痰化饮而散结。。栝窭实甘寒滑润，开胸豁痰，清热而润下。三药合方，辛开苦降，有清热涤痰开结之功，主治痰热互结之小结胸证。寒实结肠证，宜温下寒实，与三物白散。寒实结胸证与脏结证的区别，关键在于正气的虚与不虚。

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读书手札-伤寒论

作者：金老中医

此文不厌千回读，熟读深思理自知。
项强如柔痉状，是指头项强直而又仹有汗出的证候。痉是以头项强直，角弓反张为主症的疾病。有汙者名柔痉，无汙者名刚痉。大黄黄連泻心汤，本方的煎药特点是不取煎煮，而用麻沸汤即开水浸泡少顷，绞汁即饮，取其气之轻扬，避其味之重浊，使之利于清泄无形邪热，而不致下走肠道。附子另煎取汁，大辛大热，药力雄厚，以温经扶阳而固表。半夏泻心汤，本方后注要求去渣再煎，是因为具有和阴阳，顺升降，调虚实的作用，亦属和解剂范围，去渣再煎可使药性和合，不偏不烈，有利于和中降逆消痞。半夏。生姜。甘草三泻心汤均体现辛开苦降，寒温并用，阴阳互调，攻补兼施的治法，共具和胃消痞之功效。半夏泻心汤側重于降逆止呕，主治以心下痞满，呕吐，肠呜，下利为特征的脾胃不和，寒热错杂之呕利痞。。生姜泻心汤偏重于宣散水气，主治以心下痞硬，干噫食臭为特征的脾胃虚弱，寒热错杂之水饮滞痞。。甘草泻心汤以补中为主，主治以心下痞硬而满，下利日数十行，谷不化，干呕，心烦不得安，为特征的脾胃虚甚，痞利俱重之痞证。半夏。生姜。甘草三泻心汤证之下利，病机为清阳难升，水气偏渗大肠，赤石脂禹余粮证之下利，为脾肾虚衰，固摄无权。。理中汤证之下利，为脾胃虚寒，气机阻滞，寒湿下趋。。桂枝人参汤证之下利，病机同理中汤证。唯其尚兼表证，故二者证治略异。四逆汤证之下利，病机为脾肾阳微，阴寒内盛。伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄連汤主之。即半夏泻心汤去黄芩，加桂枝而成。本方煎后要求。。昼三夜二，少量频服，目的是使药力持久，以交通阴阳，调和脾胃。桂枝通阳散寒，宣通上下阴阳之气。黄連汤有清上。温下和和胃降逆之效。主治寒热分踞上下的上热下寒证，以腹中痛，欲呕吐为主症，既无心下痞，又无下利，是与半夏泻心汤证之显著区别。故重用黄連清上热，不用黄芩而用桂枝通阳散寒，以宣通上下阴阳之气。阴阳自和者，必自愈。太阳风湿三证，是指桂枝附子汤证，桂枝附子去桂加白术汤证，甘草附子汤证。三证均属风寒湿气杂至合而为痹的范畴。其共同点是，风寒湿邪留着肌肉关节，以身体骨节疼痛为主症，均有不同程度的里阳虚证。其不同点，是桂枝附子汤证为风寒湿邪留着肌肉关节，病位偏表，里之阳虚不甚，以身体疼烦，不能自转側，脉浮虚而涩为主要脉症。去桂白术汤证为风寒湿邪留着肌肉关节，病位偏里，脾阳虚较甚，以身体疼烦，大便硬，小便自利为主症。故不用桂枝化气达表，而加白术健脾燥湿。甘草附子汤证为风寒湿浸渍关节，病位既在表又在里，表里阳气俱虚。以骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之痛剧，汗出恶风，短气，小便不利为主症。故桂。附。术同用，以甘草协调诸药，温阳散寒，祛湿止痛，为治疔风寒湿痹之良方。同一桂枝，量小则解肌散寒，量大則通经络。。同一附子，量小则温经复阳，量小则通痹镇痛。阳明具有多气多血，外主肌肉的生理特点和燥热隆盛的气化特性。阳明燥土，气化性质属阳，外感多偏从燥热之化形成实证，，太阴湿土，气化性质属阴。外感多偏从寒湿之化形成虚证。故而实则阳明，虚则太阴。阳明病提纲，胃家实是也。首条不揭病症，祗揭病源。仲景以胃中燥。烦。实，大便难，发明其义。掲示了全论存津液的基本宗旨有一分恶寒，即有一分表证。任尔寒势方张，一見阳明，自当革面，故始虽恶寒，二日自止。阳明居中主土，万物所归，无所复传。阳明，犹如土地生化万物，万物生长壮老巳后又复归于土地。诊脉时，轻取有余，按之则愈感浮盛有力。阳明病是燥热之化，少阳病是火郁之化，二者都能发生咽燥，口苦之症。少阳火郁势轻，灼伤津液则不甚，火郁循经上炎除口苦。咽干外，一般并見郁火上扰清窍的目眩，循经郁滞胸胁的胸胁苦满以及脉弦细等症。阳明无形燥热蒸腾弥漫，其势如烟似雾，充斥人体内外上下，非同有形燥实。燥热与糟粕搏结在一起，通过苦寒下夺，一荡而去。梔子豉汤证是以热扰胸膈为基本病机，以心中懊侬为主症的一类证候。茵陈嵩汤是下热之剂，梔子柏皮汤是清热之剂，麻黄連轺赤小豆汤是散热剂。可谓要言不繁，深中肯綮。舌苔黄厚滑腻，以清利湿热为治。辨太阳蓄血在小便利与不利，神志狂与不狂。。辨帕明蓄血则在于大便色黒与不黒，排便时不易或反易。风寒二邪，风假寒威，寒借风势，侵犯人体原无绝对界线，况一旦中于人体，又常视脏气虚实为转移。内因素貭与外因条件两方面相互合化。太阳头痛以头项为主，阳明头痛以额颅为甚，少阳头痛多在两侧。吴茱萸是振奋厥阴生阳之要药。陈仓暗度。郑声多由精气消索，心神无主不能守舍，症情表现为喃喃自语，语言重复，音低气微。言而微，终日乃复言者，乃夺气也。谵语多由邪热亢盛，扰乱神明，症情则为胡言乱语，声高气粗。谵语发生，见症各异，而热扰心神之机则一。脱阳者見鬼。发热是三阳病的共同特点，标志阳气与病邪抗争比较有力。少阳病性质是阳热证。胆和三焦同名少阳而属腑，胆又寄少阳相火，故邪入少阳，多从火而化热。少阳病的性质被称为半表半里的阳热证。少阳之上，火气治之。邪入少阳，正邪相争，造成相火内郁，气机枢转失于调畅，甚则可以横犯脾胃，木土同病。邪入少阳，不外本经自病，或从它经传来。厥阴阳复，转出少阳，谓脏邪还腑。由于少阳为枢，位居半表半里，可互相影响。所以以其病既可向外，也可向内。向外可波及太阳，向内可牵連阳明。由于少阳胆寄于肝，互为表里，可互相影响。所以邪由少阳为传阴经，往往向厥阴发展。。厥阴病治疗得当，也可以转出少阳而解。少阳病，一般具备口苦。咽干。目眩三个症状。须与往来寒热，胸胁苦满，默黙不欲饮食，心烦喜呕等其它主症合参，其辨证更为全面。病入少阳，邪犯半表半里，以致枢机不利，胆火上炎，灼伤津液，故見口苦，咽干。。胆与胆相合，肝开窍于目，邪热循经上扰空窍，故目眩。从口苦。咽干。目眩三个自觉症状体現了少阳病独有的病理特点。胆火上炎則口苦，津液被灼则咽干，邪热循经上扰则目眩。邪犯少阳半表半里，枢机不利，正邪纷争，正胜则热，邪胜则寒，发热恶寒交替而作，故往来寒热。邪犯少阳，经气不利，故見胸胁苦满。胆火内郁，进而影响脾胃气机失畅，则神情默默不欲饮食。胆火内郁，扰及心神，则心烦。邪干于胃，胃失和降，则喜呕。弦为少阳主脉，虽系胆火上炎，但伤津不重，故只見口苦。咽干。目眩，不会有舌燥热渇。阳虚水逆之起则头眩乃清窍被水饮蒙蔽，阳虚不得升于上所致，与此相异。少阳病既为半表半里之证，只有用和解少阳枢柢，和解少阳半表半里邪热的方法去治疗。少阳病都可视为由太阳之表內传阳明之里的过渡阶段。小柴胡汤寒温互用，升降协调，具有疏利三焦，调达上下内外，和畅气机，和解少阳枢机，扶正祛邪的功能，故为少阳病本证的主方，其它兼证亦多以此为基础而加減进行治疗。太阳为开，少阳为枢，阳明为阖。伤寒论中，釆用去渣再煎的煎法，除小柴胡汤外，还有半夏。生姜。甘草三泻心汤，旋覆花代赭石汤等。再煎则药性和合，能使经气相融，不复往来出入。具有和阴阳，顺升降，调虚实的作用，乃和解剂范畴。去渣再煎者，其目的在于使药性和合，不偏不烈，从而更有利发揮和解的功效。血弱气尽，腠理开，邪气因入。概括了少阳病的病因，为人体气血虚弱，阳气不能卫外，腠理疏松，外邪乘虚侵入，说明了体质虚弱，是少阳受邪，发病的一个重要因素


休作有时，绝非指寒和热休作有定时，而是由于正邪之间时有胜负，故往耒寒热亦时作时止。说明由正邪纷争而引起的往来寒热，也是不定时的。邪高，谓病所从来处，痛下，谓病所结处。渴者，属阳明。当从阳明而论，以法治之。少阳病证的脉象，有弦细和沉紧两种。少阳渐入里，故不浮而沉，与之相对，故曰沉。弦脉之甚者，类似紧脉，故合称沉紧。弦为木象，为少阳所主。细乃邪势未盛。故少阳主脉为弦细。少阳病为枢机不利，胆火内郁之患。正邪纷争于半表半里，正胜则热，邪胜则寒，正邪各有胜负，故寒热交替而作。少阳脉为里，故不浮而沉，紧则弦之甚者，亦少阳本脉。太阳病見浮脉，今病离太阳而入少阳，脉必不浮，与之相对，故曰沉。弦脉之甚者，类似紧脉，故合称沉紧。弦为木象，在脏属肝胆，细者，乃与阳明大脉相对比而言之，为邪势未盛之意。故头痛发热与脉弦细并見，可谓之，属少阳。弦，又主痛者。少阳兼里证，由于里证的性质和程度不同，而有先和后下，以及先补后和的不同治疗顺序，兼病之中，证情不一，治疗亦因有异。少阳病小柴胡汤证的症状很多，有若干主症和若干或然症。不必悉具，告诉我们，诊断为少阳病，施用小柴胡汤，不要待诸多的症状齐备，只须抓住其中的主要症状，就可以了。这便是但見一证便是，不必悉具的意义。服小柴胡汤后，仍焘蒸而振，却复发热汗出而解。伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。必有表，复有里也。此为半在里半在外也。本证半在里半在外，总由少阳枢机不利所致，应当釆用和解之法，主用小柴胡汤。服用小柴胡汤后可使三焦阳气通畅，上下内外气机宣展，则表里诸症悉以得除。由定法推向活法，知犯何逆，以法治之。观其脉证，知犯何逆，随证治之。柴胡桂枝汤，和解少阳，兼解表邪。方用桂枝汤调和营卫，解肌祛风以治太阳之表邪。。用小柴胡和解少阳枢机以治半表半里。大柴胡汤即小柴胡去参。草，合四逆散去草，加大黄而成，为和解少阳兼通里实双解之剂。柴胡桂枝干姜汤，和解少阳，温化水饮为大法。柴胡桂枝干姜汤证，属于少阳兼水饮内结证，由少阳不解，三焦受阻，水饮结聚所致，它既有往来寒热，胸胁满微结等少阳症，又有小便不利，口渴，头汗出等水结火郁证。柴胡加龙骨牡蛎汤的主要临床表現是胸满而烦，惊惕谵语，小便不利，一身尽重不可转俐。治法宜和解少阳，通阳泻热，重镇安神。其方组成是小柴胡汤去甘草，加龙骨，牡蛎，铅丹，桂枝，茯苓，大黄，共十二味。用小柴胡去甘草和解少阳，加桂枝通阳走表，大黄泻热通里，龙骨。牡蛎，铅丹重镇安神，茯苓宁心安神，通利小便。全方于和解中寓通阳和表，泻热清里，重镇安神之义，能使表里错杂之邪得以速解。三阴之不受邪者，借胃气之蔽其外也。其人反能食而不呕者，此为三阴不受邪也。热入血室，病变中心不在上中二焦。症見寒热发作有时，如疟状者。或見昼日明了，暮则谵语，如見鬼状者，投以小柴胡汤以和解枢机，心阳虚耳聋病人自觉有空洞感，伴見叉手自冒心，心悸等症，法当温补心阳。方用桂枝甘草汤。少阳风火上扰耳聋，病人自覚胀闷疼痛，并伴見目赤，胸满而烦等症。法宜和解少阳，疏散风火。二者以此为辨。属邪盛正衰者，必有危重证候同时出現。宜服四逆辈一语，意味深长。宜，非主之，辈，非一方。

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壸天泼墨

读书手札-伤寒论

作者：金老中医

此文不厌千回读，熟读深思理自知。
脾家实，合言脾阳振奋，恢复充沛。胃家实，是说胃肠无形热邪或有形热实炽盛，而正气抗邪有力，二者交争剧烈。以脾家实，腐秽当去故也。芍药苦酸，微寒，有收敛与破泄的双重作用。太阴病属虚寒，设当行大黄。芍药者，宜减之。太阴病，一般应具有腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛的病变特点。有的病证虽系邪入太阴，病变涉脾，但因其不具备上述特定脉证，所从论中只将其称为属太阴或系在太阴，而不冠以太阴病。心属火，主血脉，又主神明，乃一身之大主，是为君主之官。肾属水，主藏精，内寄元阴元阳，为先天之本，人生立命之根蒂。心火下蛰于肾，肾水上奉于心。心肾相交，水火相济，上下交通，生化不息。阴阳制约，动态平衡。少阴統心肾二脏，为生命之本。少阴兼水火二气，可随其虚实而转化。如素体心肾阳虚，火气不足，一旦邪入少朔，则易从阴化寒，而为阳衰阴盛之里虚寒证，即少阴寒化证。。若素体心肾阴亏，津液耗损，即少阴从阳化热而成阴虚阳亢之里虚热证，即少阴热化证。关于少阴病的预后，寒化证主要取决于阳气的存亡，阳回者生，阳不回者死。热化证则取决于阴津的盈虚，阴未竭者可治，阴巳竭者不救。白饮即米汤。干姜黄芩黄連人参汤所治为上热下寒相格拒的呕逆证。而以上热剧烈吐尤为突出，故以食入即吐为其主要临床表現。本方可借用来治疗与其病机基本相同的多种吐逆证，故凡上焦有热而中焦虚寒之呕逆不受食者，用之均有良好的效果。如呕家挟热者，不利于香砂橘半，服此方而晏如。此方治肠有热，吐逆不受食者，与半夏，生姜诸止呕药无效者，有特效。又治噤口痢。治膈有热，吐逆不受食者，若汤水不得入口，去干姜，加生姜少许，此少变古法，屡验。该方药仅四味，組方严谨，颇有法度。它既能清上热，又能开寒格，并有补益中气作用，能灵活权变用之，是而适应证候十分广泛。黄連汤所治为上热下寒的腹痛欲吐证，其证因邪热在上，迫使胃气上逆，故欲呕吐，寒邪在腹，脾气受伤，寒凝气滞，故腹中痛。所以，腹中痛，欲呕吐是其主要临床表現。该方具有清上溫下，和胃降逆之功。实践证明，应用芩連之苦降，必须借干姜之辛开，才能奏效，对此不应忽視。乌梅丸属酸甘辛苦复法，酸甘能化阴，辛苦能通降，如此刚柔应用，乃是治厥阴，防少阳，护阳明之全剂，以此方加减灵活用于外感温暑与内伤杂病等多个病种。厥阴为阴尽阳生之脏，主一身阴阳之气的交接，故各种不同原因所致之厥，大多直接或间接与厥阴有关。而四肢又是诸阳之本，表里阴阳之气相互貫通，则四肢温和。。不相顺接，則四肢厥泠。久寒，是指病人素有陈寒痼冷而言。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。证诸临床，本方确属散寒而不助火，养营血而不滞邪，诚为治疗厥阴营血不足，内有久寒之良方。厥阴病中肝火灼伤胃津，渴而能饮，饮后水消，而渴仍不解。此为消渴。由于乌梅丸既是治蛔厥的主方，又是治上热下寒证的主方，所以，凡与此病机相同的久利和消渇，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔证均可用之。有法有方有禁，这对提高学者的辨证论治水平，颇有帮助。呕而发热，偨胡汤证具。吴茱萸汤治疗之证有三。。一是阳明，食谷欲呕，。二是少阴，吐利，手足厥冷，烦躁欲死。。三是厥阴，干呕，吐涎沫，头痛。三证分属三经，临床表現也不相同，之所以都可以用吴茱萸汤治疗，都具有浊阳上逆，寒邪犯胄的共同病机，故都可应用吴茱萸汤温降肝胃，泄浊通阳。只是前两者属于借用，后者属于正用，而有所不同，体现了异病同治之理。由于厥阴之脉与督脉会于巅顶，肝之寒邪和浊邪随经上冲則头痛，故此种头痛多見于巅頂部位。可見，寒伤厥阴，肝寒犯胃，浊阴上逆是本证的主要病机。本证辨证的关键在于呕而无物，而是涎沫，时有向上冲逆之势。并随之而見巅顶头痛。依据病机，本证宜吴茱萸汤温降肝胃，泄浊通阳进行治疗。垵之心下濡，是诊断虚烦的辨证要点，所谓虚烦，并非虚证，而是无形邪热留扰胸膈，故治以栀子豉汤清宣郁热。先里后表，应是里虚寒兼表证的治疗原则。先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。所谓虚家，是泛指各种虚证而言，凡气虚，血虚，阴虚，阳虚均包括在内，故与虚寒厥逆同理。由此说明，虚寒厥逆不可下，而不厥逆者，亦不可下，这是一条共同的治疗禁忌。诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。诸，是多个之意。乍者，忽也。当归四逆汤所治的寒厥是以手足厥寒，脉细欲绝为主症，手足厥寒是因血虚感寒，寒凝血滞，气血运行不畅，四肢失于温养所致，脉细欲绝，细为血少，欲绝乃寒凝血脉运行不畅所致。此外，血虚寒凝之寒厥证，还可能出現多种不同症状，如寒邪凝滞经络，可見四肢关节疼痛，或身疼腰痛。。如寒邪凝滞胞宫，还可引起月经失调而致经来腹痛，量少色黯等。此论中虽未明述，伹均从中意会之。当归四逆汤由桂枝去生姜，倍大枣，加当归。细辛。通草即今之木通，组成该方。厥证，是厥阴病篇中的一个常見证候，但它并非厥阴病所独有，而是可以見于多种疾病的发展过程中。厥者，手足逆冷是也。凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。四逆散乃疏肝和胃，透达郁阳之剂。黄連阿胶汤证，系少阴热化，肾阴下亏，心火上亢，证候除心烦不眠外，。尚有口燥咽干，舌红少苔等症，治以育阴清热为主。其方由黄連。黄芩。芍药。阿胶。鸡子黄等药组成。猪苓汤证属少阴阴虚，水热互结而发病，证候计有心顷不眠，渴欲饮水，小便不利，下利，咳而呕渴等症。治以育阴清热利水。其方由猪苓。茯苓。泽泻。阿胶。滑石等药组成。黃連阿胶汤证的证候，有心中烦，不得卧，舌红绛等。病机为少阴热化，真阴虚而邪火炽，肾水下亏，心火上亢，心肾不得相交。它与单纯的阴虚或单纯的邪热不同。治宜滋阴降火，双方兼顾。少阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死。下利虽止，但未見手足转温，且出現头眩，时时自冒，可知其利止并非阳气回复，而是阴竭于下，无物可下。。阳脱于上，扰动髓海清阳，至重至危，故断为死证。少阴寒化证的病机是心肾阳衰，阴寒内盛。其病情的预后，则以阳气盛衰为转移。少阴热化证的病机为阴液亏损，虚火亢盛，故其预后以阴液存亡为转移。少阴统心肾二经，为生命之本。大黄本为逐瘀通经之要药。太阳病发热，发于皮毛营卫，如合羽披复于外，翕翕而热。。少阳发热，是邪火外纸于腠理，热势倏尔自行变弱而转化为恶寒，无绵绵不断之势。。惟阳明发热，由胃肠燥热腾达于肌肉，势如蒸炊，蒸蒸而来，绵绵不绝，由此可見，蒸蒸发热，是为阳明病所独有。因此，据此就可肯定辨证为属胃也。蒸蒸发热只是阳明胃肠无形燥热蒸腾之征。蒸蒸发热，是阳明燥热蒸腾外达鼎盛的反映，与其相应的必然是汗濈濈而来。当此之时，津液耗伤必巳严重，胃肠鞕便定在暗暗形成。蒸蒸发热既标志燥热能大量顺畅外达，也就揭示出燥热内与糟粕搏结，气机阻滞还不甚严重。因此，只据蒸蒸发热而提出调胃承气汤主之。具有借以阐明调胃承气汤证的证候类型，是以燥热盛实为主，痞满。燥坚相对尚不太甚为特征的重要意义。竹叶石膏汤因减去苦寒的知母，加用麦冬。竹叶之甘寒，全方功用巳由白虎加人参汤的泄热生津转化为育阴而清虚热。此外，由于参草佐以半夏，故益气之中还兼有和胃降逆之功。方药可随用量大小不同而不同，非必执定药味加減为能事。前贤有云。。汗与小便同源异流，汗多，胃阴巳伤，安容再利小便。猪苓汤兼育阴，故有阿胶。。兼泄热。故用滑石。。而五苓散兼通阳化气解表，故用桂枝，白术。背为阳，又为总司人身诸阳的督脉所过，故恶寒特甚，且必与口中和，脉沉微，身体痛，手足寒等里虚寒并見。在少阳。阳明来说，汗之有无，是辨明少阳火郁与阳明无形燥热的分野。因为少阳火郁势弱，多不能如阳明无形燥热蒸逼津液外泄，形成明显的自汗出症。太阳虚寒，手足虽温，但令身却巳发不出热来。。少阴。厥阴二阴虚寒，不但手足不温，而且与恶寒同見。其它同見症可多可少，可有可无，并不总是千篇一律。有一分恶寒，即有一分表证。太阳发热尽管有迟速，伹最终一定是恶寒与发热并見，不发热则不为太阳病。阳明病恶寒轻微而短暂，不经治疗即迌速自行消失。而且恶寒时不发热，发热后则又不再恶寒，而是恶热。少阳病恶寒与发热交替发生，呈现为往来寒热，若不和解少阳，往往经久迁延不愈。三阴病恶寒程度一般比三阳病为重，甚至手足厥逆，而且多不发热。若不温中回阳，则恶寒绝不能自罢。阳明大脉，是指脉体阔大，来去有力，若脉体虽阔大而无力，或者无根，则均不应作阳明大脉论。鉴于阳明病机演变有无形燥热和有形燥实之不同，故大脉现于无形燥热证中，多呈現为洪大。滑数。。現于有形燥实中，则又多呈現为沉实或沉迟有力。紧者，绷急而兼弦转之形也。诊脉时，轻取有余，按之则愈感浮盛有力。阳明病是燥热之化，少阳病是火郁之化。其审辨的要点在于和其它同見症合参。燥热炽盛，充斥内外上下，乃阳明病证。少阳火郁势轻，灼伤律液则不甚，火郁循经上炎除口苦。咽干外，一殷并見郁火上扰清窍的目眩，循经郁滞胸胁苦满以及脉弦细等。阳明湿热发黄证，由于湿被热郁，热被湿代，二者胶结，则上不得于外泄皮毛，下不得渗利膀胱。阳明病若发生在津液久虚不足之体，燥热徒盛，却因无化汗之资，故也不能汗出。鉴于物性之理，有诸内必形诸外。汗为心之液，又与血同源异流。故汗必得阳气蒸腾，阴津施化而始出。汗之为物，是以阳气为运用，以阴津为材料，气内蒸而津不从，故反无汗，其身如虫行皮中状。阳明病，反无汙，乃因久虚之体，不仅津液不足，而且元气亦虚，燥热蒸泄津液不能畅达肌表，反壅滞在肌腠之间，欲出不能，故身痒如虫行皮中状。从其不能得小汗出，身必痒。阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状。芍药与柴胡相配，有一散一收之妙。生理功能决定了阳明具有气多血，外主肌肉的生理特点和燥热隆盛的气化特征。阳明燥土，气的性质属阳，外感多偏从燥热之化，形成实证。。太阴湿土，气化性质属阴，外感多偏从寒湿之化，形成虚证。故而实则阳明，虚则太阳。外邪感犯阳明，阳明正气多抗邪有力而从燥热之化，形成以胃肠为病变中心，正邪交争剧烈的无形燥热当与有形燥实两大类证候。故阳明病的基本性质均属阳，为里热实证。胃家，并赅胃与大肠。阳明居中主土，万物所归。从中强调了要辨证地对待治法。方药，注意运用的适当。全论揭示了存津液的基本宗治。胄肠热盛逼津液而汗出，只是阳明病理变化的一般情况，尚不包括阳明病理变化的一些特殊埍況。。而这正是在这些特殊病理变化中，阳明病也会发生无汗的症状。例如阳明湿热发黄证，由于湿被热郁，热被湿伏，二者胶结，则上不得于外泄皮毛，下不得渗利于膀胱。又如阳明病若发生在津液久虚不足之体，燥热徒盛，却因无化汗之资，故也不能汗出。可見汗出一症固然在阳明病的辨证中占有极其重要地位，但也应通常达变，不可主张太过。物理之性，有诸内必形诸外。情态上，阳明发热，热在肌肉，其势蒸蒸，由内腾达于外，且必伴有不恶寒，反恶热的肖觉症。阳明汗出，势多連绵不断，所谓濈濈然。病机上，阳明发热，乃因胃肠燥热蒸腾外达。阳明汗出，是体内燥热蒸逼津液外泄。太阳发热，热在皮毛，其势翕翕如合羽，拂郁于外，且必伴有恶风寒的自觉症。汗出，只是皮肤微微潮润，出而不畅，其汗出是因体表卫阳不固，营阴不守外泄。病形可假，病情不可假，故阳明外证与太阳表证的相异之处，又以自觉恶寒与恶热最为明显。阳明外主肌肉，在正常生理下，气盛热壮，阳热之气源源外发，起着温暖肌肉的作用。任尔寒势方张，一見阳明，自当革面，故始恶寒，二日自止。土地以化生万物，万物生长壮老巳后又复归于土地。太阳伤寒，脉浮紧必与无汗并見，乃是卫阳由内向外伸展。。寒邪由外向内遏伏，两种病机趋向相互抵拒而形成。因此，浮。紧两个脉象合为一体，诊脉时，轻循有余，按之则略感衰减。阳明脉浮而紧则是燥热，津液在里蒸腾势急，肌表在外开泄缓势所形成。因此，愈是里燥热则愈是浮盛，只是在达于肌表，內蒸。外泄相互不能适应，方才呈現明显的紧象。浮。紧两个脉象有分合，所以诊脉时，轻取有余，按之则愈感浮盛有力。阳明病是燥热之化，少阳病是火郁之化，二者都能发生咽燥。口苦症。其审辨的要领在于和其它同見症合参。阳明无形燥热蒸腾弥漫，其势如烟如雾，充斥人体内外上下，非同有形燥实，燥热与糟粕搏结在一处，通过苦寒下夺，一荡而去。梔子豉汤证是以热扰胸膈为基本病机，以心中懊侬为主症的一类证候，其它同見症可多可少，可有可无，并不总是千觜一律。太阴虚寒手足虽温，但全身却巳发不起热来。。少阴。厥阴二阴虚寒，不但手足不温，而且与恶寒同見。前贤有云。。汗与小便同源异流，汗多，胃阴巳伤，安容再利小便。便鞕是谵语之根。在正虚邪实的危重证中，审度正气之存亡，尤为判断预后的关键。遵循大毒治病，十去其六的精神，严格掌握中病即止，以免过剂伤正。炉烟虽熄，灰中有火。具有示明除邪务尽，不容半途而废，养痈为患之义。证不变则药不变，一以贯之。膀胱原为津液之府，小便是气化之征，胃中水谷津液实是膀胱津液的源头。辨验燥屎的有无，实际是辨明阳明有形燥实证能否应用大承气汤的关键之一。必须明确，燥屎外应多端，有时以此为主，有时又以彼为主，故在辨识过程中，不能拘泥不化，孤立绝对。而要注意症与症之间的相互联系，综合分析来作出判断。目中不了了，睛不和，明是阳明燥热既不从肌肉外蒸，又不和胃肠糟粕相搏，反而循其经橫冲直上脑与目系，劫夺阴精。脑为奇桓之府，内有髓淊，主灵机。故其受邪，证情的凶险危殆远比燥热蟠踞胃肠为甚。阳明发热，汗多，一定是与有形燥实同見，方能使用攻下，其理自不待言。但急不急下，关键不在府实，而在发热。汗多。燥热炽盛之势并未因津液大量外泄而稍缓，病势猖獗如此，若不迅速釡底抽薪，抑阳存阴，立时即会演变成燥热燎原，津液竭绝的危恶结局。疾病正邪相争，消长进退发展变化，是既有連续又有阶段，因此所谓辨证，既要注重巳现症，又要洞察病机，注重将現症。。所谓论治，既要针对巳现症，对症发药，也要颀及将规症，预为筹划，防患于未然。从而把辨证论治提到一个新的高度。叫人从中自行意会。阳明三急下证，论述主旨是以燥热炽盛，病势发展猖獗，迅捷为重心。种种危恶证候尚只是隐伏在病变的发展趋势之中，故其所現证候，大便难，身微热，目不了了，睛不和，。发热。汗多，。发汗不解，腹满痛等无不体現了病骤势急，因此其急下，急在迅速遏制病势发展以救津液。其所救之津液自以胃津为重点。少阴三急下证，始于心肾阴津不充，终于阳明燥热与糟粕搏结成实，主旨以心肾阴津埀绝为重心。故其所现证候，口燥咽干。。自利纯清水，色純青，。腹脹满，不大便等，无不反应出阴津即将涸竭，无粮之师，利在速战。因此，其怠下，急在抢于阴津竭绝之前，凭借通下阳明以挽其危亡，故其所救之阴津，不仅是胃津，尤其是肾阴。大承气汤是攻下峻剂，当用不用，必延误病机，。不当用而用，则祸不旋踵。据腹满不减，减不足言，即提出宜大承气汤，其意义即是要着重阐明大承气汤在腑气阻闭不通方面的适应症。既与太阴病虚寒的腹满时減，复如故，分别了寒热虚实。。也与调胃承气汤证的腹脹满，小承气汤证的腹大满不通，分出了轻重。少阳以胆和三焦经络。脏腑及其气血津液为基础，气化以火气为本，五行中属风木，故其在外感病中多以少火郁化而疏泄乖常。三承气汤证虽然都是阳明有形燥实证，但其在热实。痞满。燥坚三方面侧重不一，以此为辨，调胃承气沕仅是腹脹满，而胃肠中燥热犹能蒸蒸外达，故其痞满。燥实均较大。小承气汤证为轻，只是热实比小承气汤证突出。小承气汤证巳是腹大满不通，胃肠燥热不再蒸蒸外达而多呈现为潮热，因此，其和调胃承气汤相比，热实略逊而痞满则过之。大承气汤证的腹满不减，减不足言。。独语如見鬼状，循衣摸床，惕而不安。。发热。汗多。。胃中必有燥屎五六枚。因此，热实不让于调胃承气汤证，而痞满。燥坚远胜之，痞满不亚于小承气汤证，而热实。燥坚又非其可比。大黄生用性锐，熟用则气钝性缓。炙甘草和缓其药行。温病条辨中下法诸方，对伤寒论的三承气汤既有继承，又有发展，可补其只长于夺实而短于扶正的缺点，进而可以看出，寒温两大学派并非水火不相容，而是源流相继。伤寒论是温病学赖以发展，形成的重要基础，温病学则是伤寒论关于外感温病证治内容的进一步补充和完善。单就，不能食一症而言，虚实寒热均能导致形成，未必尽缘于燥屎。阳明病，若中寒者，不能食，是寒邪犯胃，受纳失常。病人手足厥冷。。。。。。饥不能食，是疾涎壅阻，影响胃中受纳。干呕不能食，是少阳胆中郁火横逆犯胃，胃气上逆受纳失常。大便成鞕，其脾为约。麻子仁丸，其方由小承气汤中大黄。枳实。厚朴更加麻仁。杏仁。芍药组成，剂型蜜和为丸。服法渐加，以知为度，体現了缓缓润下之义。道在迩不必求诸远。阳明无死证。覌病机之进退。需要学习者从中深入意会而巳

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壸天泼墨

读书手札-伤寒论

作者：金老中医

此文不厌千回读，熟读深思理自知。
恶寒发热之呕，属太阳。寒热往来之呕，属少阳。恶热，不恶寒之呕，属阳明。然呕多，则气巳上逆，邪气偏偏上脘。症多呕多，均为下法禁例。阳明湿热发黄，是一反燥热蒸逼津液外泄之常，而燥湿不能互化，热湿胶结壅滞于中，熏蒸肝胜，使肝胆疏泄失常，胆汁外溢身。目。小便俱黄。湿热发黄是阳明。太阴燥湿不能互化，一成燥热，一变湿凝，胶结蕴蒸。。阳明湿热发黄主治三方面为茵陈蒿汤，梔子柏皮汤，麻黄連轺赤小豆汤。茵陈蒿汤清利中兼下实，梔子桕皮汤擅长清泄郁热，麻黄連轺赤小豆汤涓利中兼发表。茵陈蒿汤是下热之剂，栀子柏皮汤是清热之剂，麻黄連轺赤小豆汤是散热剂。上迖三汤证均为身。目。小便俱黃，色泽鲜明如橘子色，无汗，小便不利为主症。以燥湿不能互化，热湿蕴结中焦，熏蒸肝胆，疏泄失常，胆汁外溢为基本病机，此其同。其中茵陈嵩汤还症見腹满，大便不畅或秘结，病机兼有偏里实热的一面，。麻黃連轺赤小豆汤还症見发热恶寒。身痒等，病机有外兼表邪遏郁的一面。。梔子柏皮汤证中心中懊侬，舌红比较明显，病机有湿热之中以热为主的一面，证候既无发热恶寒，身痒等偏表，也无腹满，大便不畅或秘结之偏里，此其异。湿热发黄，舌苔多黄厚滑腻，以清利湿热为治。火逆发黃，舌多红或絳，苔少或无苔而干燥，以淸热解毒，滋阴养液，凉血散血为治。寒湿发黄，法当温中散寒除湿，可分别选用茵陈四逆汤，茵陈术附汤。蓄血发黄，見证如狂，或发狂。。少腹鞕满，身黄，色泽晦滞，小便不利，脉沉结等。病机属热与血结在下焦少腹部位，蓄血瘀里，影响肝胆正常疏泄，导致胆汁不循常道而外溢，是以发黃。治以破血逐瘀。方用抵当汤，药物组成为。。水蛭。虻虫。桃仁。大黄。太阳蓄血证和阳明蓄血证都是热搏下焦血分，血热瘀结不行。都可用破血逐瘀的抵当汤治之。辨太阳蓄血在于小便利与不利，神志狂与不狂。。辨阳明蓄血则在于大便色黒与不黒，排便时不易与反易。蓄血发黄，病机关键在于下焦蓄血，膀胱气化未受影响，故小便自利。湿热发黄是由于小便不利，湿无出路，湿热内蕴，熏蒸肝胆，疏泄失常所致。因此，小便不利是形戍湿热发黄的重要原因。小便不利既是湿热发黄与蓄水证的主症，又是其病因。。而蓄血证，蓄血发黄均未影响膀胱气化功能而小便自利。故仲景持小便通利与否作为其辨证眼目，是极有見地的。桃核承气汤证为蓄血轻证，证候表現中，精神症状较轻，谓之如狂，少腹急结，冶宜活血化瘀，通下瘀血，宜桃核承气汤。抵当汤。丸证均为蓄血重证，精神症状较重，谓之发狂，少腹硬满，或身黄，脉沉微或沉结。治宜破血逐瘀，其证重而急者，宜抵当汤。。证重而缓者，宜抵当丸。小建中汤治心悸，重在建中气，充化源。。炙甘草汤治心悸，重在通心阳，养心血，这是二方治疗心悸的区别要点。汗后阴阳两虚证，治以芍药甘草附子汤，扶阳益阴。脉结代，心动悸之心阴心阳两虚证，则治以炙甘草汤通阳复脉，滋阴养血。小建中汤由桂枝汤倍用芍药加饴糖而组成。方中饴糖为主药，以甘温补中。重用芍药者，在于滋养营血，缓解急迫之用，更配以桂枝通心脾之阳。。生姜。大枣益脾以养胃调中，诸药合用，具有温中健脾，补虚缓急，平补阴阳，调和气血之效。其证候表现为心中悸而烦，乃心脾不足，气血双亏，复被邪扰而成。脾胃居中卅，为营卫气血生化之源。。中气立则化源足，虚得补，邪自斛，烦悸除，此乃补其中而治其心之义也。本方既可治腹痛，又能治心中悸而烦。五苓散具有通阳化气浰水，通里达表之功，对于膀胱气化失聅者，最为合适。数而止无定数者为促脉。凡阳盛脉促，必促而有力。。阳虚脉促，必促而无力。炙甘草汤证表現为脉结代，心动悸，此为病在心，属心阴心阳两虚证，因阳虚夹温，心失所养，故心动悸，。心阳无力鼓动脉气，阴血不充脉道，故脉结代。由此观之，本汤证表現足以反映心阴心阳两虚之病机，因此治应温阳复脉，滋阴养血。炙甘草汤由炙甘草。桂枝。生姜。大枣。阿胶。干地黄。麦冬。麻仁，人参組成。本方以炙甘草为主药，补中益气，化生气血，人参双补气血，并配干地黄。阿胶。麦冬。麻仁以滋阴养血。然阴无阳则无以外，故用桂枝。生姜宣阳化阴，更以清酒通经隧，和气血，合为温阳复脉，滋阴养血之功。本方煎服的特点是用清酒煎煮，以增加疏通经络，利血脉，和气血的作用。因胸阳不足而邪陷，故去酸苦阴柔之芍药，恐其留邪。邪陷胸中而胸阳受伤，芍药不得不去。。表证未解，桂枝汤不得不用。对汗下后阴阳俱虚的烦躁证，因病情较为急重，故治以茯苓四逆汤，回阳益阴。促脉数而中止，结脉缓而中止，代脉动而中止，不能自还，因而复动者。结代脉均属缓而中止的脉象，均属阴脉，主虚，多由心脏阴阳气血两虚所致，其病较重且复杂，故曰。。得此脉者，必难治。鼻虽然是手太阴的外窍，但与手足阳明经。腑关系甚为密切。血由肺之清道而出，当汗从皮毛而泄同，故热亦解，俗所云。。红汗也。用涓滴之流以泄江海。终无所溢。风寒二邪，风假寒威，寒假风势，，侵犯人体原无绝对界线，况一旦中于人体，又常現脏气虚实为转移。太阳头痛以头项为主，阳明头痛以额颅为甚，少侧头痛多在两侧。咽喉分属肺胃，既为呼吸之门户，又是水谷出入的道路。吴茱萸汤证以食谷欲呕为主症，结合临床实际所見，其呕出之物多为寒涎浊沫，无馊腐气味，舌淡苔白，脉缓弱。治法当以温中和胃，降逆止呕。方药为。。吴茱萸。生姜。人参。大枣。方中吴茱萸辛苦温为主，配以重量生姜，共奏温中散寒，降逆止呕之功。人参甘温，大枣甘平，又同时补虚和中，由于吴茱萸是振奋厥阴生帕要药。所以本证使用本方，也同时在暖肝散寒，巳属陈仓暗度，自在其中。事物的发展規律总是既对立又統一，有太过则必有不及。阳明虚寒证可看成阳明病的一种变局。少阳病误治和少阳病的变证中亦时有谵语发生，只是并見症各异，而热扰心神之机則一。郑声多由精气消索，心神无主不能守舍。症情表現为喃喃自语，语言重复，音低气微。汗为心之液，又与血同源异流，故汗以得阳气蒸腾，阴津施化而始出，如果发汗过多，阳气外亡，阴津走泄，心之阴阳必然俱埙，心阳不足则神乱，心阴不足则神散。。神明无主，故发谵语。脱阳者見鬼。实则谵语，虚则郑声。所谓汗之为物，是以阳气为运用，以阴津为材料。阳明病，反无汗，乃因久虚之体，不仅津液不足，而且元气亦虚，燥热蒸泄津液不能畅达肌表，反只壅滞在肌腠之间，欲出不能，故身痒如虫行皮中状。另一种身痒，乃是太阳表郁轻证，风寒之邪怫郁存在太阳皮毛日久不解所致。同一桂枝，量少则解肌散寒，量大则通经络。同一附子，量小则温经复阳，量大则通痹镇痛。胸中有热，胃中有邪气，指的是上热下寒，寒自寒，热自热，寒热分踞上下。药物组成相同，其主治各异的原因，在于用量不同。郁冒汗出而解的机理，是阳气通畅，表气巳和，则正胜邪却，汗出病解。战汗而解，是正气抗邪，正胜邪却的另一表现形式。正气抗邪，必蓄积力量，先屈而后伸，奋激拚搏，一鼓作气，必然先作寒战，振振有力，而后发热汗出而病解，是谓战汗而解。先后失序，表邪内陷，必然变生他证。津液耗损严重而致小便不利者，不可用利小便的治法，因利水必然耗伤阴津，阴津愈伤病情愈重，故曰。。勿治之。可待津液回复，化源充足，则小便自然通利而病愈。但不可坐等病愈，当用养阴生津之法治疗，使其津液回复，而一切伤津耗液的治法均属禁用。阴阳自和，是中医治疗学的宗旨，无论借助药物，或其他疗法，都必须通过机体內部自身调节作用，促使阴阳之气达到新的平衡，阴平阳秘而痊愈。卓然，突然也。谷气，即水谷之精气。追虚逐实，当引起变证蜂起的不良后果。形作伤寒，指其证候类似伤寒证。清血，清同圊，登厕之意。清血即便血。麻沸汤，即滚开的沸水。噫气不除，指呃逆不止。干噫食臭，噫同嗳，即嗳气中有不消化的酸馊腐败气味。伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄連汤主之。本证病机为上热下寒，胃热气逆，腹寒凝滞，故治以清上温下之法，方中黄連为君以清上热，干姜温下寒，半夏降逆止呕，人参。大枣。炙甘草益胃和中，调和脾胃，桂枝通阳散寒，宣通上下阴阳之气，合而成方，有辛开苦降，清上温下，和胃降逆，扶正祛邪之功效。本方煎后要求昼三夜二少量频服，目的是使药力持久，以交通阴阳，调和脾胃。黄連汤有清上温下，主治寒热分踞上下敀上热下寒证，以腹中痛，欲呕吐为主症，既无心下痞，又无下利，是与半夏泻心汤证的显著区别。故重用黄連清上热，不用黄芩，而用桂枝通阳散寒，以宣通上下阴阳之气。半夏。生姜。甘草三泻心汤证，治法皆用辛开苦降，和中消痞，惟因所兼病机，证候之异，又有兼以降逆，化饮，补虚的不同。三方的共同药物是。。半夏。干姜。黄芩。黄連。人参。大枣。炙甘草七味，半夏为君者，名半夏泻心汤，以降逆止呕为主，减少干姜剂量，另加生姜。。生姜为君者，名生姜泻心汤，以宣散水气为主。。重用炙甘草为君者，名甘草泻心汤，以补中为主。三个汤证均具有脾胃虚弱，寒热之邪错杂于中焦，而致脾胃升降失常，气机痞塞的芖同病因病机。但半夏泻心汤证的病理改变侧重而是浊气上逆，胃气不降，，生姜泻心汤证的病理改变偏重于水饮。食滞停积不化。。甘草泻心汤证的病理改变以脾胃虚甚为重点，因其多次误下所致。但半夏泻心汤以心下痞满，呕吐频作为特征，生姜泻心汤证以心下痞硬，干噫食臭为特征。。甘草泻心汤以心下痞硬满，下利日数十行，谷不化，干呕心烦为特征。半夏泻心汤方后注要求，去渣再煎，是因为本方具有和阴阳，顺升辟，调虚实的作用，亦属和解剂范围，去渣再煎可使药性和合，不偏不烈，有利于和中降逆消痞。发汗之后恶寒，则用桂枝，汗出恶寒则用附子，盖发汗之后，汗巳止而犹恶寒，乃表邪未尽，故先用桂枝以去表邪。。此恶寒而仍汗出，则亡阳在即，故加附子以回阳气。大黄黄連泻心汤由大黄，黄連，黄芩組成，本方煎服的特点是，不取煎煮，而以麻佛汤即滚开水浸渍三黄须臾，很短的时间，绞去渣，饮汁，分温再服。是取其气之轻扬，不用其味之重浊，使之利于清泄无形邪热，而不至下走肠道，即意在泄热消痞，不在苦寒攻下，主治热痞证。附子泻心汤是由大黄黄連泻心汤另加附子而成，以麻沸汤浸渍三黄少顷，绞去渣，取其味薄气轻，以清上部邪热而消痞。。附子另煎取汁，取其大辛大热，药力雄厚，以温经扶阳而固表。。四药相合，寒温并用，攻补兼施，具泄热消痞，扶阳固表之功。主治热痞兼表阳虚证。热痞与大陷胸汤证，两证辨证之要，前者为无形邪热聚结胃脘部，致痞塞不舒，满而不痛。。后者系水热互结于胸膈及心下，热实有形，故見心下及胸胁硬痛，以此为别。痞证的病机是中焦脾胃升降失常，气机痞塞，壅滞于心下，从心下痞满不适，按之濡即柔软，为其证候特征。结胸证的病机为热或寒邪与水饮痰浊相结于胸膈心下。故以心下痛，按之石硬，或膈内拒痛，甚则从心下至少腹硬满而痛不可近，大便不通为其证候特征。脏结证的病机乃脏气大虚，阳气不振，阴寒凝结于脏，所以证状类似结胸，而时时下利，舌上白笞滑，无阳热为其征候特征。寒实结胸证与脏结证的区别，关键在于正气的虚与不虚，大便的结与不结。脏结证为阳气大衰，阴寒凝结于脏而成。难治并非不治之症。项强如柔痉状，是指头项强直而又伴有汗出的证候。痉，是以头项强直，角弓反张为主症的疾病。有汗者名柔痉，无汗者名刚痉。日晡所，即傍晚时分。潮热。。发热如同涨潮一样，按时而发，或定时增高。痞证的证候特点是，按之自濡，但气痞耳。即心下自觉堵闷不舒，但满而不痛，按之柔软无物，为无形之邪，气机痞塞所致。脏结无阳证，无阳证可理解为无太阳。少阳。阳明三阳的阳热病证，是指脏结证无阳证热证的证候表現，即不見发热，心烦，口渴，舌燥等阳热症状。胁下。脐旁。少腹至阴筋，均属三阴经之分野。胁下为肝部，脐旁大腹为脾所主，少腹为肝肾所主。大结胸证宜泄热逐水，证急者，用大陷胸汤。病位偏上，其证缓者，用大陷胸丸。小结胸证宜清热涤疾开结，用忄陷胸汲。而寒实结胸证，宜温下寒实，与三物白散。热实结胸分为大结胸证与小结胸证，大结胸证为热与水相结，小结胸证为热与痰相结，而寒实结胸证为寒与痰水相结。大结胸证以心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹硬满疼痛，或项强如柔痉状。小结胸证，正在心下，按之则痛。而寒实结胸证，有胸胁及心下硬满痛，不大便的结胸主症，但无热象。大结胸证脉寸浮关沉或沉紧，小结胸证脉浮滑，而寒实结胸证脉象沉紧。寒实结胸，本证属寒痰冷饮结聚于胸膈的实证。。此种寒实凝聚之证，非热药不足以驱其寒饮，非峻药不足以破其结聚，故用三物白散温下寒实，涤痰破结。方由巴豆。貝母。桔梗三味药组成。对于脉症不符的结胸证，使用大结胸汤或丸时，应当谨慎从事，不可孟浪。结胸证見三部脉浮大有力，则是表邪未解，应当先解表，后治里，或表里双解，不可下之太早。若误下必致表邪内陷而变生他证，故不可攻下。结胸证若見三部脉浮大而无力，多是正气巳虚，正虚邪实，应当先补虚后攻下，或攻补兼施，下之则犯虚虚之戒，造成虚脫，则预后不良，故亦不可攻下。大结胸证由于邪热上扰心神，本有烦躁一症，而结胸证悉具，邪结巳深也。烦躁者，正气散乱也。结胸证悉具，是指大结胸的脉证，如心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹硬满而痛不可近，不大便，舌上燥而渴，日晡所潮热，脉沉紧全部俱备。说明病程长，病情危重，邪气极盛。若再見烦躁，则是正气散乱，正不胜邪之征象。邪盛正衰，攻之则伤正，补之则助邪，攻补两难，故预后不良。桂枝甘草龙牡汤证之烦躁，为心阳不足，心神浮越所致，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按为其特征，故用桂枝甘草龙骨牡蛎汤通心阳，潜镇安神。小结胸证的病机为邪热与痰饮互结于心下，以心下硬满，未至石硬，按之则痛，不按则不痛，脉浮滑为主要脉症，或見恶心。呕逆。胸闷。痰多。舌苔黄腻等痰热互结征象。治当清热化痰开结，以小陷胸汤为主方，该方由黄連，半夏，栝萎实三味药组成，黄連苦寒以清心下之邪热，。半夏辛温以除痰化饮而散结。。瓜蒌实甘寒滑润，开胸豁痰，清热而润下，三药合方，辛开苦降，有清热。豁痰。开结之功，主治痰热互结之小结胸证。热为阳邪，故从汗而外越，但因湿性粘腻留滞而不得宣越，故見身无汗，而成为但头汗出，剂颈而还，湿为阴邪，欲从小便下泄，但热蕴湿中而不得下行，故小便不利。其结果，因湿热无出路，蕴蒸于内，影响肝胆之疏泄，身必发黄。脉沉而紧，心下痛，按之石硬，为大结胸证之主要脉症，又称结胸三证，是辨识大结胸证的主要依据。汤峻而丸缓。

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－－－－－－－－－－－壸天泼墨

读书手札-伤寒论

作者：金老中医

此文不厌千回读，熟读深思理自知。
以病字冠首，说明所包含范围甚广。桂枝汤为太阳中风证之主方，人所共知，然则此方有调和营卫，调理阴阳，和畅气血之功能，故亦能治疗相应的杂病。病属营士不和，时发热，自汗出，乃其主症，亦不必问其外感。杂病，皆可相机而用桂枝汤。内伤杂病之营卫不和而自汗出，也可用之。桂枝汤于发汗中寓有敛汗之意，和中有倜理之功，故发汗是其手段，敛汗为其目的，此指桂枝汤治疗杂病自汗而言。若太阳中风证而用桂枝，则以发汗为手段，调和营卫，邪祛正安为目的。自汗与发汗迥别，自汙乃营卫相离，发汗使营卫相合。自汗伤正，发汗驱邪。复发者，因其自汗而更发之，则营卫和，自汙反止矣。浮弱之脉，必与中风之症并見，方可断为表病，不得泛沦浮弱之脉，便是表病。定法中之活法。盖因桂枝汤所主证候较广，非太阳中风一种，故脉象难以规定，正是大论清空灵妙处。覌论中桂枝汤诸条之脉象，屡有变异，当信而有征，何況桂枝汤所主病证尚多。合此证即用此汤，不必问其伤寒。中风。杂病。今凿分风寒，不知辨证，故仲景佳方遣之疑窟。凡用桂枝汤，于头痛，发热，恶风之中，必以自汗为准，若无汙，则非桂枝汤证。于解表之中加附子以温经扶阳，则暗合在阴之义。固表即所以敛汗，敛汗即所以存阴，此即桂枝加附子汤证但以扶阳解表为法之来由，桂枝汤中加炮附子，于固表敛汗之中，寓扶阳解表之意，欲明此证但以扶阳解表为法，必先明阳虚与阴伤之关系，故表证而兼阳虚是其主体，亦是导致阴伤之原因，此与燥热伤阴有本质的区别。五苓散具有通阳化气利水道，通里达表之功，对于膀晄气化失职者，最为合适。太阳中风火芽发汗之变证，病机为火毒内攻，气血阴阳俱虚竭，其头汗出，剂颈而还的原因是津液虚损，故虽为火热蒸迫，亦不能布达全身。太阳表证误下，湿热郁蒸发黄之变证，病理为湿热郁蒸，热为阳邪，欲外越而汗出，但因湿邪之粘腻滞着而不得宣泄，故而造成但头汙出，余处无汗，剂颈而还。
少阳病位居半表半里，可出可入，为木火之病，遇寅卯辰阳气渐盛，木气畅达之时，则木火易平。
少阳阳微结证，病机为少阳枢机不利，阳郁于里，气血运化失畅，其头汗出，为枢机不利，郁热上蒸所致。
阳微结证在半表半里，总由少阳枢机不利所致，应当釆用和解之法，主用小柴胡汤。服用小柴胡汤后，可使三焦阳气通畅，上下内外气机宣展，则表里诸症悉以得除。
阳微结之手足冷，为阳郁于里而不能达于四末。
病以少阳为主，腹中痛为兼症，所以主用小柴胡和解少阳，去黄芩之苦寒，以免再伤脾阳，加芍药以和脾抑肝，缓急止痛。
身有微热则表明尚有部分风寒之邪仍留連于太阳皮毛，故加桂枝以兼解太阳。
知犯何逆，以法治之。
观其脉证，知犯何逆，随证治之。
一切外感。内伤病证均应遵循此基本辨证论治原则。
柴胡桂枝汤证乃太阳之邪不解，涉及少阳，或受病之初，太少二经同时受邪所致。临床主要指征是发热，微恶寒，四肢关节疼痛，轻度呕吐，心下支结满闷。治当和解少阳，兼解表邪，方用柴胡桂枝汤。
大柴胡汤证是少阳之邪未鲆，阳明燥实巳成，主要临床特点是往来寒热，胸胁苦满，郁郁微烦，呕吐，心下拘急疼痛，便秘，或热结旁流，属少阳兼阳明里实证。本方是小柴胡汤去人参。炙草，加芍药，枳实，大黄而成。因为，少阳病未解，故用小柴胡汤以和解少阳，又兼阳明里实，故去人参，炙草以免补中留邪，加芍药和营，缓鲆腹中急痛，加大黄，枳实利气消痞，通下热结，合为和解少阳兼通里实双解之剂。其药物组成是柴胡。責芩。芍药，半夏。生姜。大枣，枳实。大責。
柴胡桂枝干姜汤证是因伤寒屡经汗下误治，致邪传少阳，三焦受阻，使半表半里之枢机不利，疏泄失常，水饮内停而成。临床主要指征是往来寒热，胸胁满微结，小便不利，口渴，心烦，但头汗出。治法当和解少阳，温化水饮为大法。
本方是由小柴胡汤加减变化而成。功专和解少阳，温化水吮。此方柴胡。黃芩同用，能和解少阳之邪。。栝蒌根。牡蛎并用，能逐饮开结，桂枝。干姜。炙甘草合用，能振奋中阳，温化寒饮。因不呕，胃气尚和，故去半夏。生姜，因水饮内结，故去人参。大枣之甘温壅补。此是和解少阳，疏利枢机，温化寒饮之剂，故初服则正邪交争而見微烦，再服阳气通，表里和，汗出而愈。
柴胡桂枝干姜汤证系少阳之邪不解，三焦受阻，水结火郁所致。症見往来寒热，胸胁满微结，小便不利，口渴，心烦，但头汗出等。
柴胡桂枝汤证属于少阳兼表证，由太阳之邪未解，内传少阳而成，它既有发热，微恶寒，关节疼痛的太阳证，又有轻度呕逆，心下支结的少阳证，故治法是取桂枝汤的半量以解表，取小柴胡汁的半量以和解少阳。
柴胡加龙骨牡蛎汤证系伤寒误下，邪传少阳，枢机不利，阳气内郁所致。由于伤寒误下正虚，使病邪内陷，弥漫全身，形成表里俱病，虚实互见的变证。它的主要临床表现是胸满而烦，惊惕澹语，小便不利，一身尽重，不可转侧。治法宜和解少阳，通阳泻热，重镇安神。方用小偨胡汤去甘草，加龙骨，牡蛎，桂枝，茯苓，铅丹，大黄，共十二味。用小柴胡汤去甘草和解少阳，加桂枝通阳和表，大黄泻热通里，龙骨，牡蛎，铅丹重镇安神，茯苓宁心安神，通利小便。全方于和解中寓通阳和表，泻热清里，重镇安神之义，能使表里错杂之邪得以速解。
心阳虚耳聋病人自觉有空洞感，伴見叉手自冒心，心悸等症。少阳风火上扰耳聋病人自覚胀闷疼痛，并伴有目赤，胸满而烦等症，二者以此为辨。
所谓热入血室证，是指外感疾病中的热邪以及妇女经水适来或适断为诱因，乘势内陷于血室即胞宫，或与血相结，或迫血妄行而下，并能进而波及影响与血室生理功能密功相关的肝胆经脉，冲任经脉也发生病理变化的一类证候。
三阴之不受邪者，借胃气以蔽其外也。
柴胡加龙骨牡蛎汤证是少阳兼烦惊，谵语证，由于邪入少阳，枢机不利，三焦壅滞，阳气内郁不能宣达于外，故見一身尽重，不可转側。
桂枝附子汤证为风湿留着肌肉证，因风寒湿邪杂合袭表，留着肌肉。气血流行涩滞不畅，故身体重而难以转側。
白虎汤证是阳明无形邪热证，由于热邪伤津耗气，肌肉失常，以致身重难以转側。
以上三汤证虽有身重不可转侧症，但审证求因，其具体形成机理则异。
柴胡桂枝干姜汤和解少阳，温化水饮，疏利枢机，则水饮得去，小便自通。
五苓散治太阳蓄水证，由太阳表邪随经入腑，膀胱气化功能失调，水热互结而見小便不利，其小便不利的原因在于膀胱气化功能失职，故予五苓散化气行水解表，膀胱气化功能恢复，小便自通。
太阴中土，赖少阴火温，若其阳衰連及少阴者，又治必兼之。
太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄。芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。
有些病证虽系邪入太阴，病变涉脾，但因其不具备上述特定脉证，所以论中只将其称为属太阴或系在太阴。而不冠以太阴病。
太阳暴烦下利与少阴下利躁烦二征情相似，但一为阳衰，。一为向愈，一为病危，病机根本不同。
关于少阴病的预后，寒化证主要取决于阳气的存亡，阳回者生，阳不回则死，热化证则主要取诀于阴津的盈虚，阴未竭者可治，阴巳竭者不救。
欲解时，非病解时，言天人相应之有利趋势，是否能解除病证，还须种种条件之配合。
厥阴病其阴尽阳生，极而复反之特性，遇純阴之时，亦为不利，恐其阴尽而阳不升也，故丑寅卯三时，天阳积渐而多，且处继续上升阶段，天光将曙，必能顺应极而复返之机，而有利于愈病。
太阴为主阴之脏，其病虚寒，若得一线阳气相助，当有利于病解。天时从亥至子，为阴气极盛，亦为一阳方升之时返至丑时，则是由阴出阳之时，亦为太阴病欲解时。
少阴病阴寒亦重，且伤及肾阳，若遇纯阴之时，必然不利，故从子时之阳气方生，至寅时之阳气渐显，为愈病之有利时机。
太阳病居表，阳气盛，遇巳午未天阳亦盛时，有利于毛窍开迏而愈病邪。
不问何气之交，而但兼此脉此证，便可作为太阳病处治，亦必兼此脉此证，方可作太阳病处治。虽病巳多日，不问其过经巳未，而尚见此脉此证，仍可作太阳病处治。
太阳包括手足太阳二经和膀胱。小肠二腑，与手少阴和足少阴为表里。
太阳病虽以表证为主，但一经之中，仍有表里证之分，太阳篇中变证尤多，变证则病情巳发生性质变化，不属太阳病范畴，而又列入太阳篇者，正所以明病情演变之原因。
膀胱。小肠二腑的功能，俱与津液运行有关，故仍属其功能之丶。
坏病，即变证，是因为误治而使病证发生了本质的变化。太阳病变证的主要特点有三条。。一是由太阳病变化而来，但已不属于太阳表证。。二是不属于传经之变，不能明确纳入六经病本证。。三是证候复杂，变化多端，变证之间不具有規律性。其处理原则是。。第一，太阳病变证巳不属于太阳表证，故不宜再解表。。第二，坏病变化多端，治无常法，需观其脉证，知犯何逆，随证治之。
病情发生了本质变化，简称为变证，而误治变证不属于大经范围，故不能按六经治疗，而应全面诊察和分析病人的临床表現，辨明病位。病机，随证施治。事实上，不仅太阳病变证如此，凡是各经变证，皆应遵此原则，方得仲景原旨。
少阴寒化口渇，虽亦属引水自救，但必饮量不多，且喜饮量不多，且喜热饮，而小便色白清长。其与热邪内伏灼伤阴津之口渴的大烦渴不解，喜冷饮而又小便短赤涩少，有明显区別，故可辨识少阴寒化证的一个重要依据。
真武汤证病变重点在肾，病机为肾阳不足，蒸化失职，水气泛滥。。主症有心下悸，头眩，身润动，振振欲擗地，腹痛，四肢沉重疼痛，小便不利，下利，治宜温肾化水利水。
苓桂术甘汤证病变重点在脾，病机为脾阳不足，运化失健，水饮内停中焦而有上逆之势。。主症有心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧等。治宜温中健脾，利水降冲。
附子汤证的证候有身体痛手足寒，骨节痛，口中和，背恶寒，脉沉。。病机是少阴阳气虚衰，水寒不得温化，寒湿留着经脉骨节。
证属虚寒而里无热邪，因此口不苦，不燥，不渴而和。
水寒不化，寒湿留着于经脉，骨市，故身体痛，骨节痛。背为督脉循行部位，阳虚寒湿凝滞，督脉受其影响，故背恶寒。
阳虚不能达于四肢，故手足寒。
蜷卧，形容身体缩成一团睡在床上。
少阴病，恶寒而蜷卧，是阴盛阳虚之证候。
厥阴为阴尽阳生之经，病则阴阳不能协调，而各趋于极端，阳并于上则上热，阴并于上则下寒，所以，厥阴病多表現为上热下寒证。
厥阴肝为风木之脏，主藏血，內寄相火，性喜条达，功擅疏泄，而与脾胃受纳运化有密切关系。病则木火燔炽，耗伤胃津，故見消渴。。肝火橫逆，逆而上攻，故見气上撞心，厥阴经脉挟胃贯膈，气火循经上扰，故見心中疼热，嘈杂似饥，是为上热。同时，因肝邪壅脾，脾虚失运，虽饥却不能食。。脾虚肠寒，如果其人素有蛔虫，进食则可能上泛而吐出，是为下寒。可見，这里的上热下寒证，实际上是厥阴肝邪乘脾犯胃所致的胃热脾寒之证。此种病情，如果误用下法，则脾阳更伤，脾伤气陷，势必下利不止。然只能作为上热下寒的提纲，而不能概括厥阴病的全部内容。但从另一方面作为上热下寒的提纲，而不能摡括厥阴病的全部内容。但从另一方面讲，这一提纲可見于伤寒，又可見于杂病，其应用范围是很广的。
少阴是指肾经的太溪脉，趺阳是指阳明胃经之脉，一主先天，一主后天，两脉都在足部。
人无胃气，四逆，逆则死。伤寒如此，杂病亦复如此，因而在临床上，辨脉之有无胃气，对判断疾病的预后具有十分重要的意义。
肢厥发展到周身皮肤俱冷，而且其人手足躁扰无一刻安宁，故属真阳大虚，脏气埀绝之候。
厥有微甚之分，其实应辨有形之实与无形之热。
四肢拘急不解，乃阳亡液竭，筋脉失于温养柔润所致。
脉微欲绝，乃阳气衰微欲绝，阴液严重涸竭之征。
清浆水即炊粟米熟，投冷水中泡五六日，使其味酸生花而成。其性凉善长，且有清热除烦，通关开胃，帮助消化的作用。但应注意，清浆水必须先煎。空煮一些时间，以防腐败伤人。
豆豉不宜久煎，取其宣透。
梔子清宣胸膈之郁热。
枳实下气泄满。
小柴胡乃扶正祛邪，和解少阳之方，用之可借其枢转作用，使邪从外而解。
此种发热，多呈阵发性和具有往来寒热性质，而无阴虚现象和其它表里证，伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之，证诸临床，确实用之多验。
应根据具体脉症，随证施治，因势利导，才能取得预期疗效。
大病差后，常因气血不足，脾虚不运，肾阳虚衰，发生水肿，故以虚肿为多見。
胃热喜唾，其所吐涎沫多見稠粘，多有臭味，且有里热見证，治当以清热和胃之法。
肾虚不能摄纳之吐涎沫证，常自覚涎饮自下焦上泛而生，则治当温阳摄纳。
脾肺虚寒之吐清冷涎沫证，治当温运胛肺以敛摄津液。
肝寒犯胃，浊阴上逆，而致吐涎沫者，又必伴見干呕，头痛等症，其治则当温降肝胃，泄浊通阳。
喜唾多涎症，寒热虚实俱有，其治各不相同。
寒饮停聚于胸膈证，必伴見诞沫稀薄，口中不渴，喜温畏寒，小便清臼，舌苦白滑等虚寒现象。
米饮，有保胃存津和助脾气的作用。
晬时，即周时，即十二小时。
栝蒌根甘寒滋润津液而利血脉之滞。
散，取其散而速达水所且不助水气。
潦水，見于麻黄連轺赤小豆汤，取其味薄而不助湿气。
呕家不可用小建中汤，以甜故也。
麻黄一味先煮，去上沫，主要为减缓其悍烈之性，免其轻浮之力过骤，引气上逆而令人烦闷不适。
苦酒，取其味酸性敛。
白饮即米汤，即用白米熬煮而成之清稀白色汤液，因其稟水谷之气，故能入中焦而和胃气，资津液，与之药物和服可减轻某些峻猛药物对胃气的損伤，同时，又能資助胃津。
桂枝汤服后需吃热粥，是为谷气内充，资生汗源，并助药力外达而祛表邪。
湿盛则阳微，湿为阴邪，易伤阳气，故无论寒湿或风湿，虽多宜发散祛邪，但总宜微微汗出。
黄芪桂枝五物汤，在临床上用本方加减治疗中风后遗证的肢体麻木效果良好。
血痹是局部肌肤麻木不仁，痹证则四肢肌肉。关节疼痛。在治疗方面，血痹治疗宜温阳行痹，。痹症治疗則或以祛风散寒，或以舒筋活络，或以活血化瘀等法随证施治。
虚劳在临床上范围广，丸是由劳伤所致的慢性衰弱性疾患，皆统称虚労。补肾健脾为治虚劳病治本之法。
虚合四形，浮。大。迟。软，主阳气虚弱。
阳虚不到阴分亦虚不死，阴虚不到阳分亦虚不死，阴虚和阳虚虽似两个阵容，但在临床上有其不可分割的形势。总之，必须牢记阳衰则阴气生化无权，阴衰则阳气泉源枯竭的道理。
甘温扶阳之法，几占虚劳方证之半。
建立中气和补益肾气是虚劳病的两个治本大法。
欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必从建中也。
微微生火，以生肾气。八味肾气丸补阴之虚，可以生气，助阳之弱。
桂枝加龙骨牡蛎汤功能调和阴阳，固肾摄精，
桂枝加龙骨牡蛎汤，本方以桂枝汤调和阴阳，因桂枝汤外证得以能解肌去邪气，內证得之能补虚调阴阳，加龙骨牡蛎潜阳入阴，重镇摄精，俾阳能固摄，阴能內守，则精液不致遗滑。
栝蒌薤白白酒汤中之栝蒌，系用栝蒌的果实入药，即栝蒌实。栝蒌桂枝汤中的栝蒌系以栝蒌的根入药，即栝蒌根，今名天花粉。两者不同，不可错用。栝蒌实是治疗胸痹的主药之一，功擅开胸涤痰。栝蒌根则是清热生津之品，与桂枝汤合方，是为治柔痉而设。
栝蒌薤白半夏汤善疗胸痹痰盛之证。由于痰浊壅盛，阻塞心中，使心气壅塞，肺气不利，因而患者临床表現为喘息咳唾，短气，不能平卧，心胸疼痛，牵引后背等。
白酒辛温轻扬，辛以开痹，温以通阳，轻清扬上，能助药势直达病所。
妙在白酒散痹通阳，行气血环转周身，使前后之气貫通无碍，则胸中旷若太空，有何胸痹之患哉。
桂枝温阳平冲以降逆气。
桂枝温阳化饮，平降逆气。

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－－－－－－－－－－－壸天泼墨

读书手札-伤寒论

作者：金老中医

此文不厌千回读，熟读深思理自知。
症变治变。
证不同，治亦不同。
胸痹心痛，扶正以温阳益气为主，祛邪以通阳宣痹为法。
凡是有胸背痛典型症状者，一股用白酒煎药。。而以胸满，心中痞闷为主的胸痹轻证，则用水煎煮。白酒轻扬，不利于肺气的肃降，故不相宜，所以改用常法水煎。
阴寒邪甚，浸浸乎阳光欲息，非薤白白酒之所能治也，故以乌头赤石脂丸主之。
五苓散主治痰饮病，假令瘦人脐下悸，吐涎沫而癲眩证。
五苓散，有化气行水利小便之功，以治气不化津的小便不利为宜。
面热如醉，是指面色潮红。
消渴，包含有病与症的含义。消渇病，以多饮。多食。多尿，形体消瘦为特征。消渴症，是指口渴引饮的症状。
猪苓汤具有滋阴利水之功。适用于水热互结，阴分巳伤的小便不利。
栝蒌瞿麦丸中，以附子温阳化气，用山药。栝蒌根生津止渴。。茯苓。瞿麦利水渗湿，通利小便。本方寒润辛温，并行不悖，共奏温阳利水，止渴生津之效。
夫上浮之焰，非滋不熄。。下积之阴，非暖不消。
栝蒌瞿麦丸方证是因肾阳不足，不能气化水液，津不上承，上焦燥热而口渴，所以，治宜温阳化气，生津止渴。本方与肾气丸的功效有相似之处，故有肾气丸变剂之称。
戎盐即大青盐，咸寒清热，助肾益精。
收一功两得之效。
小柴胡汤扶正攻邪，和利枢机，使阴阳相和，則郁昌诸证自解。以邪气不可不散，而正虚不可不顾，堆此法能解散客邪，而和利阴阳耳。
全身津津汗出，乃阴阳相和，为疾病将愈之象。
同为痉病，有內伤外感之分。内伤以养血熄风为主，外感以祛风寒为主。
痰饮篇，苦冒眩，为水停心下，清阳不升，浊阴不降，故头目眩暈昏冒，方用泽泻汤利水除饮，兼补脾土为法。
产后郁冒为产后失血多汗，气血亏虚，复感实邪，阳气郁闭在内，不得外迖，反逆于上，加之血虚不能上荣，遂眩晕昏冒。治以小柴胡扶正祛邪，和利枢机。
脏气为邪气改变。
有关医家对狐惑的认识不一。
有认为狐惑病是牙疳，指出狐惑，牙疳，下疳等疮之古名也，近时惟以疳呼之，下疳即狐也，蚀烂肛阴。牙疳。即惑也。蚀咽腐龈，脫牙穿腮破唇，每因伤寒后余毒与湿慝为害也。
有认为是梅毒，指以狐惑，yin病也。。。。。。直今之梅毒也。
有认为狐惑即西医所称龈。口。生殖三眹综合征。
有认为与现在小儿麻疹与瘟疫失治或误治后所引起的疮毒都很类似。
有认为应属西医之恙虫病。
狐惑病之病机为湿热内蕴，一组为咽。眼。及前后二阴腐蚀的症状，由湿热蕴蚀所致。。一組为状如伤寒，黙默欲眠，目不得闭，卧起不安，不欲饮食，恶闻食臭，其面色乍赤。乍黒。乍白等湿热内扰的症状。总宜清热化湿。
湿热上蚀咽喉者，当以甘草泻心汤清热燥湿，解毒扶正。
狐惑病是由于湿热蕴结化生虫毒所致，因此，湿热之邪，瘀浊之毒，常散漫无定，故其邪向上攻冲时，其面目就突然发现潮红的現象，如邪气与正气相互交争营卫被阻，不通則痛，所以局部时而为痛所苦，其面目有时出現突然晄白的現象，如果邪气瘀阻于经脉，其面目就有时出現突然出現暗黒的现象。总之，狐惑病其面目乍赤。乍黒。乍白其总的病机，乃是由于湿热虫毒之邪，时而上攻，时而阻滞作痛，时而瘀阻于经脉，邪气散漫不定，邪气与正气相互交争所表現的一种外在反映。
甘草泻心汤是治疗狐惑病发病未久，尚末蕴酿成脓者，故以清热化湿，安中解毒为治。
赤小豆当归散是治狐惑病巳蕴酿成脓者，故用之渗湿清热，解毒排脓。方中以赤小豆渗湿清热，解毒排脓，，当归活血，祛瘀生新。。浆水解毒。
浆水清凉解毒，赤小豆。当归二药相合，以浆水送服。
梔子干姜汤证，以干姜温中焦之虚寒，梔子苦寒清上焦郁热，二者相反相成，寒热兼治，自有火土相生之义。
梔子生姜汤证用姜，在于清宣郁热中，佐以降逆止呕。。梔子干姜汤证用姜，在于温中散寒，其作用不同，在于前者用生姜，后者用干姜之异也。
梔子豉汤证，主要适应症为无形邪热留扰胸膈所致的虚烦不得眠，心中懊侬，胸中窒，心中结痛等。
梔子生姜豉汤证，适用于邪热留扰胸膈兼見呕吐者。
梔子甘草豉汤证，适用于邪热留扰胸膈兼见少气者。
梔子厚朴汤证，适用于邪热留扰胸膈兼见腹满者。
梔子干姜汤证，适用于邪热留扰胸膈兼見中焦虚寒者。
枳实梔子豉汤证，适用于邪热留扰胸膈兼見心下痞寒者。
梔子豉汤，乃由于苦寒宣散郁热，易伤脾胃，因此对旧日有大便微溏，脾胃虚寒之人忌用。
梔子豉汤是治疗汗。吐。下后虚烦不得眠，心中懊侬之主方，并非涌吐剂。方中梔子苦寒既可清透郁热。解郁除烦，又可导火下行，。豆豉气味俱轻，既能清表宣热，又能和降胃气。梔子豆豉均元涌吐作用。当火郁于胸膈，胸阳被困之时，药后火郁得宣，气机畅达，驱邪外出，有作吐弗解者。由此可見，本证服梔子豉汤而吐者，并非本方直接涌吐的作用，因此，不能把梔子豉汤視为涌吐剂。
由于前代医家在长期的医疗实践中，体察到蛔虫有得酸则静，得苦则下，得辛则伏的特性，而乌梅丸的药物组成正体现这一原则。后世将之奉为治蛔祖方。
蛔厥是由于蛔虫窜扰所至，蛔虫之所以窜扰不安，则缘于其人具有肠寒胃热的病理基础，说明它本属上热下寒的寒热错杂证，而乌梅丸则为温清并用，扶正制蛔之方。所以，决不能忽视它还有针刺上热下寒病机的一方，否则就不符合辨证论治的精神。乌梅丸又能洽久利，正是因为这种久利具有寒热错杂的性质，并非一切久利都可应用。
本方酸苦辛同用，确有一定制蛔作用，但从整个药物组成看，则体現了温清并用，补泻同施，土木两调的组方原則，从而说明该方的功效，应该是以滋阴泄热，温阳通降居于主要地位。因此，本方并非仅能治疗蛔厥，而应是治疗厥阴病寒热错杂证的主方。
清。叶天士曾用本方加减治疗木邪犯土的病证，如肝阴虚，加白芍，木瓜之类柔药。。肝气郁结，加吴茱萸，香附之类刚药，但多不用桂枝。细辛。黄柏等味。
该方药味虽多，但主次分明，重点突出，并不杂乱，诚为有制之师。
厥阴病处于邪正互相争胜的最后相持阶段，阴胜则表现为肢厥，阳复则表現为发热，这是一条基本規律。因此，通过临床厥与热的表现，就可以判断邪正消长时的病势进退。
五日为一候，病情变化的转換时间大多以一候为期。但病势的进退要受多种因素的影响，因而对日数应当活看，不应拘泥。
两种变证有向外在气分与內在血分的不同，凡属病势向下向内的，一般都不再向上向外。
除中，为古时的一证候名。其意是指中气除去，乃胃气埀绝而反能食的反常现象，其证候的发生并不局限于外感疾病，久病正虚之人亦可見到。
除中，既然属于胃气垂绝，由于人有胃气則生，无胃气则死，临床見此，的确预后十分险恶，多难救治。
人遇到此种疑似病情，应该警惕和注意。
夜半一阳初生，阴极阳回之证，亦多愈于此时。
阴阳趋于相对的动态平衡，病可自愈

厥证是厥阴病篇中的一个常見证候，但它并非厥阴病所独有，或属杂病。由于厥证的成因很多，具体病情亦较复杂，皆是阴阳之失去了相对平衡，不能互相贯通，必然发生手足厥泠。热厥是邪热深伏，阳气內郁，不能外达于四肢所致。因而在外見肢厥的同时，必然有其它里热征象。掌握先兆，具有非常重要的临床意义。張潞玉根据火性炎上，水液趋下之理提出，，腹痛亦有属火者，其痛必自下而上攻，若痛自上而下趋，定属寒痛无疑。中焦脾胃为营卫气血生化之源。中气立则化源足，五脏皆得养。不用饴糖，则无建中作用。肾为先天之本，內寓元阴元阳，是维持人体生命正常活动的基础和动力，所以有生命之根，性命之门之说。血痹是局部肌肤麻木不仁。。痹证则是四肢肌肉。关节疼痛。在治疗方面，血痹治宜温阳行痹。，治疗痹证则或以祛风散寒，或以舒经活络，或以活血化瘀等法随证施治。血痹的病因病机主要是素体虽丰，但气血不足，筋骨脆弱，腠理不固，以致感受风寒之邪，凝滞于局部肌表，以致卫气不行，营气痹阻，局部血脉运行不利。所以该病在临床主要表现为局部肌表麻木不仁，而很少疼痛，只有血痹较重者，方既有顽麻木不仁，又有轻微酸痛，甚至使行动亦受到影响。血痹重证虽属阴阳俱虚，但关键是气虚不能运血，加之风寒乘虗袭人，气又为邪所阻，以致气不帅血，血行涩滞，此时若用滋柔之品，阴阳气血并补，一则碍邪，二则滞气，非但不能通痹，反使血滞加剧。故不可取。本病由于正气不足，感受风寒，阳气巳伤，活血之品多有破气伤正之弊，若用之不仅不能行其滞，反损其气，故亦不可取。因此，治疔血痹重症，只宜温阳行痹，而不宜釆用气血双补或活血通经的方法治疗。方用黄芪桂枝五物汤。黄芪桂枝五物汤，本方治疗气血不足，感受风邪，血行不畅，阳气痹阻所致血痹。方由黄芪。芍药。桂枝。生姜。大枣组成。方中黄芪补气，桂枝通阳祛风，芍药和血除痹，姜枣调和营卫，诸药共奏温阳行痹之功。使用本方可使阳通血行邪去，血痹得愈。甘草性味甘平，甘可缓中，能肋湿生满，易致气机壅塞，用之恐碍气血的运行，以致血痹难愈，故不用之。热入血室，是妇人月经期间适遇外感，邪热与血互相搏结所造成的病变，或不值经期而热迫下行以致前阴下血，均称为热入血室。血室指三。。一为冲脉。。二为肝脏。。三为子宫即胞宫。欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。桂枝汤调和营卫，加龙骨。牡蛎以潜镇摄纳，使阳得固而阴内守，则梦交。失精自除。蜀漆为常山苗，既有涌吐痰涎之用，又具截疟之长，为后世治疗疟疾的要药。人与自然之气是息息相通的，天气变化对于疾病转归有着一定的影响。古历以五日一候，三候为一气，至十五日天气更移时，人体气化与节气亦作更移。初病以治邪为急，久病以养正为主也。治疗时，须注意天时气候。桂枝加葛根汤证为项背强几几，而栝蒌桂枝汤证则为身体强，几几然。其次，桂枝加葛根汤证为邪盛于表，故加葛根，着重在解肌方面。。而栝蒌桂枝汤证不仅邪盛于表，而且内在津液亦不足，故筋脉失养，而致筋脉拘急强直。因此，在治疗时，既用桂枝。芍药。生姜，大枣等从解肌祛邪，调和营卫，更重用栝蒌根清热生津，以濡养内在津液之不足。湿家的身疼，着重在身体酸痛而重，。风湿的身疼，多为骨节疼烦掣痛，甚至游走作痛。湿家发热，多绵锦发热，而早暮不分轻重，，风湿发热则有起伏，日晡较重。总之，这些不同的区别，既由于风与湿的属性不同所致，更为临床辨证的关键，从而掌握风性善行，湿性粘腻，风性易泄，湿难骤祛的治疗要点。防己黄芪汤为治疗风湿表虚而卫气不固之良方。肺脹的特点有二，就疾病性质而论，则皆为实性咳喘。。就病机而言，则同属内饮外邪。肺脹。。麻黄。半夏。石膏为先用之药。千金苇茎汤一方，以苇茎清肺泄热，苡仁，冬瓜仁下气化痰排脓，桃仁活血行瘀，故为治疗肺痈各期之通用方。肺痈初起有表证者，可酌加荆芥。薄荷。银花。連翘。。痈脓巳成，可酌加魚腥草。蒲公英。貝母，桔梗。甘草等。千金苇茎汤是治疗肺痈的常用方剂，本方虽有清热排脓之品，但并非涌吐剂，故一般服药后并无吐脓现象。本方方后注云。。当吐如脓的前堤是。。煮取二升，取一升，再服，当吐如脓。这是因为逋续服药可诱发呕吐，以使肺中痈脓就近从上排出，这种增多服药剂量而引吐的方法，值得借鉴。肺痈之病，以肺中蓄积热痰，瘀血痈脓为其主要病理，即使在肺痈初起阶段，虽由外邪诱发，但肺中亦多有积热，故不同干一般风热外感证。根据这一特点出发，无论在肺痈何期，清热化痰，活血化瘀，在斫必用。若瘀热成痈，用千金苇茎汤合犀黄丸，清肺化痰，逐瘀排脓。肺痈为感染风热邪毒之证。开肺，清肺，排脓是治疗肺痈的重要方法。肺痿虚热者，症見其人咳，口中有浊唾涎沫，甚则吐脓血，脉数虚。治宜润肺养阴生津，可借用麦门冬汤。。若气阴两虚者，可用炙甘草汤益气养阴。引起肺痿的原因很多，有因肺脏本身病变所致者，也有因其他疾病治疗不当所致者，皆由重亡津液之故。肺痿的主症，当是短气与吐浊唾涎沫两症。抓住此两主症，肺痿之病便可诊断，再参以其他脉症，乃有寒热之分，斯辨证即可明矣。肺痿与消渴之辨，关键在于口之渴与不渴。麦门冬汤以滋养肺胃为主，津液充则虚热自淸。。方中半夏一味，是佐以下气化痰而除浊唾，虽辛燥之品，但用量只及麦冬七分之一，故无燥液伤津之弊。如此配伍，去其燥性而存化浊之用。虚热性肺痿由重亡津液而成，故其治则应以滋养津液为主，佐以化痰除浊。消渴，属慢性疾病，乃积渐而起。肺痿者，其积渐巳非一日。。。。。总由胃中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥，然后成之。仲景以重亡津液，热在上焦，因咳为肺痿，高度地概括了虚热肺痿的病因病机。麦门冬为君养阴清热，佐用人参。甘草。大枣。粳米补土生金，益气养阴，更配以半夏化痰降逆。如此，津生热退，痰祛逆降，则肺痿诸症自然消除。半夏量轻而与大队滋润药同用，可去其辛燥之弊，而独具降逆之功。麦门冬汤可治疗虚火咳嗽上气之证。火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。译漆汤以泽漆为君，配用紫参，即今名石見穿，峻下逐水，桂枝伍人参，甘草化气行水，半夏，生姜，白前化痰止咳，佐以黄芩清除郁热，合收逐水通阳，止咳平喘之功。本证治用下法，又且脉沉主里，故其病机为水饮内结，病位偏里，应具咳喘，二便不利，身肿脉沉等症。泽漆消痰逐水。紫参通利二便以逐水。胸痹当通阳散结，降逆化痰。桂枝具有平冲降逆作用。桂枝温阳制水，又为平冲降逆之佳品。心气不足，故桂枝在所必用。桂枝与芍药等量，一散一收，刚柔相济，则起调和营卫的作用。重用桂枝，刚强柔弱，则以辛温助阳，振奋心阳見長。痹者，闭也。正虚之处，便是容邪之处。喘息咳唾虽为胸痹必有之症，但很多痰病均可引起喘息咳唾，故此症只有与胸背痛。短气同时并見，方有特定意义，可見胸背痛，短气是辨证之关键。栝蒌薤白白酒汤，有通阳散结，豁痰下气之功，能使胸阳振，痹阻通，胸痹短气诸证可解，故为胸痹主方栝蒌薤白半夏汤善疗胸痹痰盛之证，有通阳散结，逐饮降逆的作用。适应于痰涎壅盛于胸中所致的胸痹不得卧，心痛彻背等症。本方的煎煮有一特殊要求，即用酒煎而不用水煮。臼酒辛温轻杨，辛以开痹，温以通阳，轻扬上行，则能助药势直达病所，故治胸痹病的主方栝蒌薤白白酒汤和本方都以酒煎药，使诸药能发挥通阳宣痹作用。妙在白酒散痹通阳，行气血环转周身，使前后之气贯通无碍，则胸中旷若太空，有何胸痹之患哉？祛邪之实，即以安正。故用枳实薤白桂枝汤化饮邪，降逆气，通痹止痛。养阳之虚，即以逐阴。胸痹缓急者，痹之急证也。盖此缓急者，主在急字。非或缓或急之谓。散者，速也。因散剂随需随取，故适宜应急之用。且散剂药力厚而易于吸收，故显效快，対急重证用之尤宜。治疗胸痹心痛，扶正应以温阳益气为主，祛邪应以通阳宣痹为法。病属阳气衰微，阴寒痼结不散，不扶阳，阳光将熄，不逐阴寒，痹阻难通，故用乌头赤石脂丸。症变治变。证不同，治亦不同。乌头赤石脂丸证为心痛，病位偏下，位于心背，疼痛严重，心背相引，痛无休止，多伴有四肢厥冷，吝白，脉沉紧等。凡以乌头附子为主組成之方剂，则为治沉寒痼冷之心病而设。寒重则痛剧，寒微则痛轻。腹满属实者，腹满不减，减不足言，按之拒按而痛，舌苔黄厚，腹满属虚者，腹满时减，复如故，按之不痛或喜按而痛减，舌淡苔白，执此要领，虚实自明。询问患者腹满有无轻。重变化，是判断腹满虚。实证的又一种方法。腹满之实证，舌苔必然黃厚而燥，若为虚寒腹满，临证则見舌淡苔白的症状。腹中寒气，雷呜切痛，胸胁逆满，呕吐者，治宜温中化湿，降逆止痛，方用附子稉米汤。心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出見有头足。上下痛而不可触近者，治宜大建中气，温阳散寒，方用大建中汤。厚朴三物汤与小承气汤同，但承气意在荡实，故君大黄，三物意在行气，故君厚朴。厚朴七物汤解表攻里，大柴胡和解攻里。附子粳米汤由附子。半夏。甘草。大枣。粳米组成。该方所治证候是以满。痛。呕为特点，尚应有四肢厥冷，舌苔白滑，脉细而迟等阳虚阴盛之证。大建中汤证的上下痛不可触近，有似于实证，然本证是严重的虚寒证。是方以蜀椒。干姜温中祛寒，人参。胶饴补虚。仲景制方，注重顾护胃气，不惟药补，亦用食补。附子粳米汤证病位在胸腹部。。而大建中汤证病上連心胸，下及少腹，攻冲无定，范围广泛。大乌头煎证属沉寒痼冷。。当归生姜羊肉汤证为内寒夹有血虚。。乌头桂枝汤证是内寒兼挟表寒。乌头桂枝汤中的乌头，其性味大辛大热，有毒。仲景以试探之法而定其量，即以二合。三合。加至五合的办法，使剂量由小到大逐步递增，当出现唇舌麻木，甚至昏眩吐泻如醉状，谓之瞑眩，即为药中病所，药巳奏效的表现。若服药后見有呼吸。心跳加块，脉搏有间歄现象，甚至神志昏迷的，为中毒反应，急当抢救。魂魄不安者，血气少也。。血气少者，属于心。心脏血气虚少，魂魄不安的主要表现是精神错乱，出现其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，有如神鬼作祟，无故哭泣悲伤，即所谓邪哭之证。因为心主神明，主明则下安。如心虚胆怯，则畏惧恐怖，心神不敛，精神渙散，魂魄失统不安本宅，浮荡无依，则梦远行而精神离散，邪哭，魂魄不安，严重者，阳气虚衰可发展为癫，阴气衰少可以病狂。无论哪一死脏，或真脏脉都具有无根。无胃气的特点，如肺死脏脉之下无根，，肝脉之如索不来。。心脉之按之益躁疾，脾脉之加覆杯之洁洁，肾脉之按之乱如转丸，皆为无根欲脱之象，及无从容柔缓之赏，均为无胃气的表現。说明脏气巳绝，故谓之死脏。风邪为患，或为主因，或为诱因，或在表，或入里，其病情都是各异者，应善为区别。肝着，胸胁痞闷，甚或脹痛。刺痛，若以手揉按或捶打胸部，可使气机舒展，气血运行稍通，则痞闷。疼脹减轻。因而其人常欲蹈其胸中。由于本证是血气留着，胸胁气机痞塞，故治应行气活血，通阳散结，以旋覆花汤主之。方中旋覆花微咸性温，能理气舒郁，宽胸开结，犹善通肝络，葱白温通阳气而散结。。新绛活血化瘀，为冶肝经血滞之要药，三者共用，使肝经气行而血不留着，则肝着自愈。癫狂皆病名，各有二种。。一为阴盛之癫，一为心阴气衰之癫。。一为阳盛之狂，一为阳气衰之狂。五苓散行阳之化，热初入者宜之。。猪苓汤行阴之化，热入久之而阴伤者宜之也。夫上浮之焰，非滋不熄。。下积之阴，非暖不消。梔子豉汤之虚烦，为无形邪热引之。。酸枣仁汤所治之虚烦，实由虚劳引起。肝阴不足则生内热，心血不足则心神不安，所以出現虚烦失眠证。转筋，俗称抽筋，是一种筋脉挛急，四肢拘挛作痛的病证，一般多在下肢，腓肠肌发生痉挛，严重时可从两腿牵引小腹作痛，称为转筋入腹，方用鸡屎白治疗。鸡屎白性寒下气，通利大小便。可知本条的转筋，是由于湿浊化热伤阴所致。藜芦吐风痰。心气虚则悲，肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不静。临床症状以哭笑无常，胡言乱语，周身困乏，呵欠連声为主，兼見精神抑郁，容易冲动，心烦失眠，大便燥结，脉象弦急。治以甘麦大枣汤。方中小麦甘而微寒，养心宁神。。大枣。甘草甘能缓急。具有养血安神，甘润缓急之效。外感致痉，以祛风寒为主。內伤致痉，以养血熄风为主。绝，此字在古汉文里是一字多义，既可以作断绝解释，也可作极字解。原文的常服二字须活看。蜜，也有杀虫效能。阴伏，为热邪伏于血分，指瘀血而言。心气不定，即心烦不安之意。时时自觉心中跳动为悸。萎黄，其色实属枯萎不荣之意。证之临床，萎黄并非男子独有，凡妇人经病或产后或大失血之后，气血虚损，亦可形成本证。治疗萎黄当从脾胃着手，开发生化之源，可与小建中汤。硝石即火硝，能入血分消瘀活血，兼以除湿。矾石即皀矾，可入气分化湿利水。脾色必黄，瘀热以行，说明湿热郁滞于脾，为湿热黄疸发病的关键。黄疸病是从湿得之，无湿就不致于发黄。湿邪在内，从阳化热，就是湿热。。从阴化寒，就是寒湿。无论湿热熏蒸，或寒湿阻滞，妨碍肝胆疏泄功能，以致胆液溢于血分，就会发生黄疸。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。因而通利小便，可使湿热由膀胱而去，阳气自通，气机畅行，黄疸可愈。所以，通利小便是治疗黄疸的一般法則。黄疸是以症状命名，以身黄。目黄。小便黄为其主要症状，其中尤以目黄为主要特征。女劳黄疸病是由房劳过度，病机为肾虛有热，主症为肌肤萎黄不华，手足中热，薄暮即发，微汗出，额上黒等。黄疸病之脉浮。而用桂枝加黄芪汤，此为汗法。酒疸之脉浮，欲吐，宜用吐法，方选瓜蒂散。黄疸，腹满，小便不利而赤，自汗为里热实证。宜用大黄硝石汤，属下法。诸黃，腹痛而呕之半表半里证，宜用小柴胡汤，此为和法。皮肤熏黄，脉迟，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，为谷疸之寒湿证，治用温法，宜茵陈术附汤。黄疸而心中懊侬，日晡发热，心胸不安，躁不得睡，渴欲饮水，心中如啖蒜韲状，此为湿热为患，而里热偏甚之证，治用梔子大黄汤，属于清法。男子黄，小便自利之里虚证，治宜小建中汤，此为补法。女労疸，额上黒，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，腹加水状，身尽黃，大便必黒，时溏，宜用硝石矾石散，此为消法。黃疸，以化湿热，利小便为大法。萎黃，以调理脾胃，培补气血为主。萎黄，光泽不鲜，两目及小便均不发黄，且常伴有眩晕耳呜，心悸少寐。黄汗，是以汗多色黄如柏汁，染衣着色，身体浮肿，小便不利为主要特征，多由湿热内蕴所致，一般无目黄。身黄等症。风为六yin之首，每兼它邪。脉象的主病并非恒定，一病可見多种脉象，而同一脉象又可主多种病。临床必须脉症合参，方能作出正确诊断。皮水病人四肢浮肿，肌肉有轻微跳动，治用防已黄芪茯岺汤。方用防己与黄芪走表祛湿，使皮水从外而解，桂枝与茯苓通阳化气，使水气从小便而出。。同时，桂枝与黄芪相协，又能通阳行痹，鼓舞卫阳，甘草调和诸药，协黄芪以健脾，脾旺则可制水，并可防肾水泛滥。诸药合用，共奏温阳化气，表里分消之功。黃汗，是由湿热郁蒸泛滥于肌表所致，故其特征是汗出沾衣黄如柏汁，身体浮肿。此病若日久不愈，殃及营血，，又可并发痈脓。肾主水，司气化，为胃之关，气化正常，则开阖有度，小便排泄正常。栝蒌瞿麦丸中，以附子温阳化气，用山药。栝蒌根生津止渴。。茯苓。瞿麦利水渗湿。通利小便。本方寒润辛温，并行不悖，共奏温阳利水，止渴生津之效。大小两青龙汤俱为两解表里法，大青龙汤治里热，小青龙汤治里寒，故发表之药相同，而治里之药則殊也。大青龙汤表证多，只烦躁是里证。。小青龙汤里证多，只发热是表证，故有大小发汗之殊也。冒者，昏冒而神不清，如有物冒蔽之也。。眩者，目眩转而乍見玄黒也。水去清浊升降有序，则冒眩自止。方用泽泻汤，药为泽泻。白术。已椒苈黄丸，旨在通利二便，分消水饮，证属饮结于肠，留而不动，故症見腹满口燥，二便不利。甘遂半夏汤，具有攻破利导之功效，适用于饮邪深痼的留饮脉伏而心下坚满之证。由甘遂。半夏。芍药。甘草。白蜜组成。方中甘遂攻逐水饮，半夏散结除痰，芍药。甘草。白蜜甘缓和中解毒。。方中甘草与甘遂相反，伹二药并用取其相反相成，使留饮得以尽去。有关本方煎煮方法，金匮指出。。上四味，以水二升，煮取半升，去渣，以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之。千金要方则提倡。。甘遂。半夏同煮，芍药。甘草同煮，复以蜜和二药汁再煮。历代医家推崇如此煎药方法较为安全。苓桂术甘汤，为健脾利水之剂。肾气丸，为温肾化水之剂。病痰饮者，当以温药和之。苓桂甘枣汤，具有通阳降逆，培土制水的作用，主治脐下筑筑动悸，欲作奔豚之证。水饮留而不去，即为留饮。夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。留饮并非是独立于痰饮。悬饮。溢饮。支饮之外的另一种饮病，而是分属于四饮。若饮留心下则属痰饮。，饮留胁下则属悬饮，。饮留胸膈则属支饮。。留于四肢则属溢饮。寒疝，是一种阴寒性腹痛。阳虚阴盛，因而脉弦。寒疝，，虽以弦为主脉，但随阳气的盛衰，寒邪的微甚，而出現不同脉象。大黄附子细辛汤，可温经散寒，攻下寒积。朱砂一味，有镇心安神的作用。大黄附子细辛汤，属于温下药，并非寒温并用之方。至于大黄其性本寒，然以大黄三两，杂入附子三枚。细辛二两之于大热药中，因寒性巳除，只存通下之用，故全方只起温下作用。这种组方属于革性存用，即以大热药革去寒药之性而保存其他作用，并非寒温同用。厚朴七物汤是由厚朴三物汤合桂枝汤去芍药而成。该方不但有厚朴三物汤行气除满，通腑泻热之功，又有解表和营卫之桂枝汤，因属解表攻里之剂。厚朴七物汤解表攻里，大柴胡汤和解攻里。

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壸天泼墨

读书手札-伤寒论

作者：金老中医

此文不厌千回读，熟读深思理自知。
肾主骨髓，故补肾即是补骨添髓，骨髓充盈，则造血功能得以恢复。头发的生机根源在肾。肾能生髓，藏精，主骨，其华在发。肾气充沛，肾精盈满，则头发泽。。肾气不足，肾精亏损，则头发枯落。肾阴虚损，精亏髓少，肾精不得上达，齿失濡养，引起骨质的萎软，兼以阴虚火旺，虚火上炎于龈肉，久则牙齿疏豁动摇。根露。气血不足，牙龈失于濡养，兼以病邪乘虚入侵，客于齿间而发病。齿者，骨之所终，髓之所养，肾实主之。故肾衰则齿豁，精盛则齿坚，虚火则齿动。多因平素过食肥甘，奉养太厚，或嗜酒好酒，恣欲无度，脾胃受损，水湿得不到正常运化，凝聚为痰，痰浊随气升降，流注下焦，痰火互结，壅踞精室，使气化不利，泌别功能失常，清净之地被扰，真阴之地暗耗，铄灼日久则精热而厚，粘稠如胶。前人论求子之法，女莫重于调经，男莫重于养精。临床上，对于乙肝病毒携带者中，既无症状，也无体征，无证可辨者，治以清肝解毒为大法。冠心病，属于祖国医学胸痹。真心痛等范畴。治痰不理脾胃，非其治也。脑血栓形成，其病变部位在脑，病机主要是本虚标实，因虚致痰致瘀，阻塞脑络，气血不通，筋脉失养所致。而阻塞是其关键所在。由于夏季炎热，易贪凉。饮冷。涉水。淋雨，故暑多兼湿邪为患。后世医家便有暑必挟湿与暑多挟湿之说。暑病的特点是气阴两伤，多挟湿邪，但在临床上有暑热偏重与暑湿偏重的不同类型，故清暑利湿刎是暑病治疗的大法。暑为阳邪。外感暑邪，邪在太阳。凡汗出多之病，无不恶寒者，以其恶寒汗出而误认为寒，妄用热剂，则立危矣。麻杏苡甘汤，本方轻请宣化，解表祛湿，为治疗风湿病的一首轻剂，辛凉发汙处方。桂枝附子汤是治风湿的要方，桂附外，更佐以甘草。生姜。大枣调和营卫，故本方为治表阳虚而风湿偏胜之良法，具有标本兼顾之妙。血痹不同于湿痹，是由气血不足，外感风寒引起，以肢体局部麻木为主症，除受邪较重者可有酸痛外，一般皆无疼痛。方用黄芪桂枝五物汤。由此可見，血痹虽是血行不畅，实则阳气痹阻。治疗时，通阳即可除痹。欲作刚痉，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，治宜发汗散寒，升津缓急。方取葛根汤。其中麻黄发汗散寒，桂枝汤调和营卫，并合葛根升津缓急。柔痉，乃风邪偏胜，表虚而腠理疏松，症見发热，汙出，不恶寒。治疗时，以桂枝汤为主，解肌而调和营卫。痉病，大承气汤证，此时选用大承气汤，意在直攻阳明之热，收泄热存阴之效，而不是为了下燥实。此时若単从滋养津液着手，而不速去邪热，则杯水車薪，非但养津无效，且津液进一步亏损。痉病，外有风寒之邪入侵，內有津液不足，因而在祛邪的同时，应不忘顾护津液，如葛根汤之君以葛根，栝蒌桂枝汤之君之栝蒌根，大承气之急下存阴，都是如此。外湿之邪，其性属阴，粘腻，最易伤人阳全，故治疗湿病不能使用解表，必须加入扶阳益气之品，才能通阳化湿，得微微汗出而解。。如治湿诸方，分别用白术，黄芪。附子等温阳益气药加入解表剂中，则为顾护阳气而设。痉病与湿病都不能大发其汗，倘误用之，在痉病则多有津亡液燥，在湿病则多有亡阳虚脫的不良后果，必须注意避免。痉病由外感风邪引起，病机为腠理疏松，津伤筋急，既有发热，汗出恶风等太阳中风表证，又有身体强急，俯仰不能自如等筋脉拘急表现，脉見沉迟，治宜祛风解肌，生津缓急，方取栝蒌桂枝汤，其中桂枝汤祛风解肌，调和营卫，栝蒌根清热生津，滋养筋脉。桂枝加葛根汤证为邪盛于表，故加葛根，着重在解肌方面。栝蒌桂枝汤证，不仅邪盛于表，而且内在津液亦不足，故筋脉失养，而致筋脉拘急强直，故重用栝蒌根清热生津，以滋养內在津液之不足。痉病由于邪客筋脉，津液亏损，筋脉拘挛，当出現弦紧有力一类的脉象。如痉病患者見到沉而细之脉象，则表示正气不足，无力抗病，邪盛正虚，预后大都不良，为难治。其实不独痉病如此，其它疾病亦然，在治疗时应加以注意。痉病是邪在经脉，以项背强。口噤。角弓反张等为主症，外感内伤均可导致发病。痉病病机，其一为素体津伤，复感风寒，津液失于输布，形成痉病。其二为误治伤津，筋脉失养，形成痉病。痉病主脉为按之紧如弦，直上下行之象。温病发痉，見于外感热病中。后期。症状以痉厥即强急与神昏交替出現为特征，来势多急骤，宗卫气营血辨证，治疗主在养阴熄风。同一脉象，因出現的部位不同，主病也不一样。卒病易治，痼疾难拔。痼疾多病情沉重，证候复杂，非旦夕可图。。而卒病多病情轻浅，易于骤除。因此，在痼疾加以卒病的情况下，应先治卒病，再治痼疾。远其所恶，近其所喜。非其时色脉，皆当病。说明不符合季节气候变化而色脉改变，这是一种病变表現。四时各值其色，也非绝对地孤色外現，只是相对地因季节而其色微青。微赤。微白。微黑。微黄之意。半夜子时，为节气更移之时。少阳，谓阳气初生之意，至，是指时令到，太过和不及，都是异常气候，会影响人体而发生疾病。色由气生，色者气之华也，藏于内为气，露于外为色。故气色二字是相互依存密切联系的。人体呈現于面的气色好坏，都直接取决于内在脏腑之安危，气血盛衰的情况。气藏于心肺，声音能彰。虽然内伤杂病多由内而发，病变在脏腑，但亦常由六yin外感转归而来，或在杂病的过程中，又兼感外邪。桂枝一药，在不同的方中，或调和营卫，或宣通阳气，或散结行瘀。乌头蜜煎，则毒性减轻。干姜炮黒后能止血。肝肾气血不足，是形成历节的内因。中风，仲景以内虚外风立论，从金元以后，多以内风立论，并指出本病因与气。火。痰。湿。瘀血关系密切。如刘河间认为病非外中之风，实由内因五志化火所致。。李东垣认为病因正气内虚，。朱丹溪则认为乃气虚。痰湿自盛而致。。張景岳更明确主張。。非风论，指出病由内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致。防已地黄汤证是由阴血不足，血虚生热，外邪乘虚侵袭，热邪內扰，心神不宁，以致临证可見病如狂状，妄行。独语不休等症状。因此，在治疗时欲止其狂，必清其热，。欲清其热，必养阴血。故用防已地黄汤养血清热祛风。方中生地黃重用二斤，养阴血而清心热，少佐防己。桂枝。防风疏散外邪，并配用甘草调中益气，則标本兼顾，君臣佐使得宜。如无外邪者，即去疏散之药，后世多宗此方化裁，而有治风先治血，血行风自灭之说，在临床上对血虚风燥，皮肤搔痒，入夜尤甚者，多以养血祛风为治，实受本方之启发而来。历节病主要临床特征是以小关节疼痛为主，且由某肢节而至其它肢节，甚至转历大关节疼痛，与风湿病以周身关节疼痛为主者有所区别。历节的病机，内因为气血不足，外因为风。寒。湿乘虚所致。历节为气血不足，感受风寒湿邪，痹阻关节所致。。湿痹由湿邪外袭，痹阻肌肉而发。在病因方面，历节强调内虚的一面，而湿痹是以外因致病为主，不强调内虚的一面。历节所感受的外邪为凤。寒。湿杂合致病。。而湿痹的病邪，顾名思义，是以外湿为主，兼挟风寒。在病位方面，历节以关节为主，而湿痹多发生于肌肉部位。在治则方面，历节病治当祛邪扶正并用，而湿痹则以祛除表湿为主。历节病与黄汗病在病因上都与汗出入水中浴有关，在证候表現上都有关节痛，发热，黄汗出，身肿等。但二者亦有区别，应注意鉴别，历节病之病在肝肾，筋脉骨节等处受邪。。黄汗病之病在营卫，主要是经脉受邪。历节病以诸肢节疼痛，不可屈伸为主症。。黄汙以全身黄汗出，色黄如柏汁为主症。历节为各处关节剧烈疼痛。。黄汙则是腰髋弛痛，身疼重，状如周痹。历节病可見独足肿大，脚肿如脱，。黄汗则肿及四肢头面，甚至全身，。历节是患处发热，局部出黄汗。。黄汗是全身发热，全身出黄汗。历兯痛的治疗以通阳行痹，散寒除湿为法。黄汗病的治疗以琱和营卫，祛除水湿为治。历节病的病因病机，其一是肝肾不足，寒湿內侵，郁而化热，伤及血脉，浸yin筋骨，流入关节。其二是血血虚受风，患者阴血素虚，风邪侵袭，导致经脉痹阻，筋骨失养。其三是阳虚受风，多見于肥胖之人，中虚外感。又且肥人多湿，则风湿相搏形成历节。筋损则弛缓不用，不能随意运动。。肾伤则骨损髓枯，骨损则痿弱不能站立。肝为藏血之脏，肾为元气之根，肝肾俱虚，气血衰微，元气不能运行于三焦，肢节失其营养，日渐贏瘦，再遭外来风湿，湿浊下注，可見发热，关节疼痛，两脚独肿大，而形成肝肾不足之湿热历节。桂枝芍药知母汤的主症为诸肢体疼痛，身体魁嬴，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，其病机为风湿流注筋脉关节，气血通行不畅，故肢节疼痛肿大。。痛久不鲆，正气日衰，邪气日盛，故身体逐渐消瘦，，风邪上犯则头昏目黑。。湿阻中焦，则短气呕恶。。湿无出路，流注下肢，则脚肿如脱。病由风寒湿外袭，渐次化热伤阴。本方功用为祛风除湿，温经散寒，滋阴清热。乌头与蜜同煎，蜜既可制乌头毒性，且可延长药效。回阳救逆多用生附子，温阳止痛多用熟附子。对于阴寒痼结的病症，则以乌头。附子同用，温阳散寒，峻逐阴邪。乌头汤具有散寒除湿，固表实卫之效，适用于治疗外感寒湿所致的历节为佳，临床以关节剧痛，不得屈伸，痛处不移，局部喜热畏寒为主症。药用乌头。麻黄散寒除湿，黄芪。甘草固表实卫，芍药。白蜜舒筋緩痛。桂枝芍药知母汤具有祛风除湿，清热养阴之功，故用治感受风湿，化热伤阴的历节为宜，临床以关节疼痛，游走不定，痛处灼热，肢体消瘦为主症，兼見头眩短气，温温欲吐，脚肿如脱等症。方用桂枝。麻黄。防风。白术。附子祛风除湿，知母。芍药养阴清热，生姜降逆止呕，甘草调和诸药。发作性疼痛，证属沉寒痼冷，痛急而有肢冷汗出者，用乌头散寒镇痈。李根白皮是治疗奔豚之要药。桂枝。茯苓是为奔豚主药。胸痹，既是一个病名，又是该病病位与病机的概括。胸阳痹阻而导致以胸膺部痞闷疼痛，喘息咳唾，短气等为主症的一种病证。





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