第二章  儿科学基础

第一节  小儿年龄分期与生长发育

小儿机体是处在生长发育的动态变化过程中。生长是指小儿身体各器官、系统的长大和形态变化，可以用相应测量值表示，是量的变化；发育是指细胞、组织、器官的分化完善与功能上的成熟，为质的改变。两者紧密相关，不能截然分开。

一、各年龄分期

古代医家对小儿年龄分期划分比较详细的是《寿世保元》，其中提出“夫小儿半周两岁为婴儿，三四岁为孩儿，五六岁为小儿，七八岁为齿召齿匕，九岁为童子，十岁为稚子矣。”现代儿科学一般将其分为七个阶段。各期之间并没有严格界限，既有区别，又相互联系。

（一)胎儿期

从精卵结合，直到小儿出生统称为胎儿期，从孕妇末次月经的第一天算起为40周。胎儿期完全依靠母体而生存，是以组织与器官的迅速生长和功能渐趋成熟为其主要特点，尤其是最初8周是机体各器官原基分化的关键时期。此时如受到各种不利因素的影响，便可影响胎儿各器官的正常分化，从而造成流产或各种畸形。因此孕期保健必须从妊娠早期开始。

（二)新生儿期

自出生后脐带结扎时起至生后28天内称为新生儿期，此期实际包括在婴儿期内。此时小儿开始独立生活，是适应外界环境的阶段。由于生理调节和适应能力不成熟，受内、外环境的影响较大。因此，此期小儿的发病率高，常有产伤、感染、窒息、出血、溶血及先天畸形等疾病发生。新生儿期保健重点强调合理喂养、保暖及预防感染等。

围生期又称围产期，是指胎龄满28周至生后7足天。这一时期包括了胎儿晚期、分娩过程和新生儿早期，是小儿经历巨大变化，生命遭受最大危险的时期。此期的死亡率是衡量一个国家或地区的产科和新生儿科质量的一项重要指标，重视优生优育必须抓好围生期保健。

（三)婴儿期

从出生到满1周岁为婴儿期。此期是小儿生长发育最迅速的时期，需要摄入的热量和营养素（尤其是蛋白质)特别高，但由于其消化和吸收功能尚不够完善，因此容易发生消化紊乱和营养不良；后半年内自母体获得的被动免疫力逐渐消失，而自身免疫功能尚未成熟，易患感染性疾病。

（四)幼儿期

1周岁到满3周岁称为幼儿期。此期小儿生长速度稍减慢，但活动范围增大，接触周围事物增多，故智能发育较前突出，语言、思维和交往能力增强，但对危险事物的识别能力差，应注意防止意外创伤和中毒；饮食则从乳汁向成人型饭菜过渡，仍需注意营养，防止营养不良和消化紊乱。

（五)学龄前期

3周岁以后（第4年)到6～7岁入小学前为学龄前期。此期生长速度减慢，但智能发育更趋完善，好奇多问，求知欲强，模仿性强，具有较大的可塑性，因此要注意培养其良好的道德品质和生活习惯，为入学作好准备。学龄前期儿童易患肾炎、风湿热等疾病，应注意防治。

（六)学龄期

从6～7岁入学起到12～14岁进入青春期为止称为学龄期。此期体格生长稳步增长，除生殖系统外其他器官的发育到本期末已接近成人水平。脑的形态发育基本完成，智能发育进一步成熟，控制、理解、分析和综合能力增强，是接受科学文化教育的重要时期。发病率较前有所降低，但要注意预防近视和龋齿，端正坐、立、行的姿势，安排有规律的生活、学习和锻炼，保证充足的营养和睡眠。

（七)青春期

从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟、身高基本停止增长的时期称为青春期。女孩从11～12岁开始到17～18岁，男孩从13～14岁开始到18～20岁。此期主要特点为体格生长再度加速，继而生殖系统发育成熟，性别差异显著，女孩出现月经，男孩发生遗精，第二性征逐渐明显。此时由于神经内分泌调节不稳定，常出现心理、行为、精神方面的不稳定。此期疾病多与内分泌及植物神经系统的功能紊乱有关，如甲状腺肿、贫血、女孩出现月经不规则、痛经等。在保健方面，除保证供给足够的营养以满足生长发育迅速增加所需外，尚应根据其心理和生理上的特点，加强教育和引导，使之树立正确的人生观和培养优良的道德品质。此时期也是学习文化科学知识的最好时期。

二、小儿生长发育规律

人体各器官、系统生长发育的速度和顺序都遵循一定规律进行。

（一)生长发育是连续的过程  生长发育在整个小儿时期不断进行，但各年龄阶段生长发育并非等速进行。基本上体格生长，年龄越小，增长越快，如体重、身长在生后第一年，尤其是生后最初6个月增长很快，后半年逐渐减慢，但至青春期生长速度又猛然加快。

（二)各系统器官发育不平衡 小儿各系统的发育顺序，各器官的生长速度有其阶段性。神经系统发育较早，淋巴系统在儿童期生长迅速，于青春期前达高峰，此后逐渐降至成人水平，其他器官如心、肝、肾、肌肉等增长基本与体格生长平行，生殖系统发育较晚。

（三)生长发育的一般规律 生长发育遵循①由上到下：先抬头、后抬胸，再会坐、立、行。②由近到远：从臂到手，从腿到脚的活动。③由粗到细：从全掌抓握到手指拾取。④由简单到复杂：先画直线后画圆图形。⑤从低级到高级：先从看、听等感性认识然后发展到记忆、思维等理性认识。

（四)生长发育的个体差异  小儿生长发育虽按一定的规律发展，但在一定范围内受遗传、营养、性别、疾病、教养、环境的影响而存在相当大的个体差异。因此每个人的生长发育水平不会完全相同，在一定范围内的正常值也不是绝对的，必须结合考虑影响个体的不同因素，才能作出正确的判断。

三、小儿体格生长

（一)体重 体重为各器官、系统和体液的总重量。是衡量小儿生长发育和营养状况的灵敏指标。也是计算热量、用药剂量及输液量的依据。正常同年龄、同性别儿童的体重存在个体差异，一般在10%左右，发现体重增长过多或不足，均应查找原因。体重测量最佳时间在清晨空腹排尿后。小儿体重随着年龄增长，增长速度减慢。正常新生儿出生时的体重平均为3kg，生后3月龄的婴儿体重约为出生时2倍；12月龄时婴儿体重约为出生时3倍，是第一生长高峰；2岁时婴儿体重约为出生时4倍；2岁后到11～12岁前每年体重增长约2kg，为便于临床应用，可按公式粗略估计体重：

＜6月龄婴儿体重（kg)=出生时体重+月龄×0.7；

7～12月龄婴儿体重（kg)=6+月龄×0.25；

2岁至青春前期体重（kg)=年龄×2+8。

（二)身高（长) 身长是指头顶到足底的全身长度；＜3岁儿童立位测量不易准确，应仰卧位测量，称身长；3岁以后用站立测量为身高，立位与仰卧位测量值约相差1～2cm。身长（高)的增长规律与体重相似，与种族、遗传、营养、内分泌、运动和疾病等因素有关，年龄越小增长越快。正常新生儿出生时的身长平均约50cm，第1年内增长最快，约25cm，第2年增长稍慢，约10cm，2岁时身长约85cm。身高在进入青春早期时出现第二次增长高峰，速度达儿童期的2倍，持续约2～3年。2～12岁身高（长)的估算公式为：身高（cm)=年龄×7 +70。

坐高是指头顶到坐骨结节的高度，代表头长加脊柱长。青春期身高增长主要是下肢的增长，因此坐高占身高的百分数随年龄增长而下降。

（三)头围 用软卷尺齐双眉上缘，后经枕骨结节绕头一周的长度为头围，头围大小与脑的发育密切相关。胎儿期脑发育居全身各系统的领先地位，新生儿头围平均34cm，在第一年的前3个月和后9个月头围都约增长6cm，故1岁时头围为46cm；生后第2年头围增长减慢，2岁时头围48cm，5岁时为50cm，15岁时接近成人约54～58cm。头围测量在2岁前最有价值，头围过大常见脑积水和佝偻病后遗症，头围过小提示脑发育不良。

（四)胸围 用软尺由乳头向后背绕肩胛角下缘绕胸一周的长度为胸围，取呼气和吸气的平均值。胸围的大小与肺和胸廓的发育有关。出生时胸围平均为32cm，比头围小1～2cm，1周岁左右头、胸围相等，以后胸围逐渐大于头围，头、胸围增长曲线形成交叉。其交叉时间与儿童营养和胸廓发育有关，发育较差者头、胸围交叉延后。佝偻病和营养不良则胸围较小。

四、骨骼和牙齿的发育

（一)颅骨  根据头围大小，骨缝和前、后囟闭合迟早来衡量颅骨的发育。前囟为顶骨和额骨边缘形成的菱形间隙，其大小以对边中点连线长度进行衡量，出生时约1.0～2.0cm，以后随颅骨发育而增大，6个月后逐渐骨化而变小，约在1～1.5岁时闭合。后囟在出生时即已很小或已闭合，最迟约于生后6～8周闭合。颅骨缝在生后3～4个月闭合。检查前囟门对儿科临床很重要，早闭或过小见于小头畸形；迟闭、过大见于佝偻病、先天性甲状腺功能低下症等；前囟饱满常提示颅内压增高，见于脑积水、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤等疾病；而凹陷则见于脱水或极度消瘦者。

（二)脊柱 脊柱的变化反映椎骨的发育。生后第一年脊柱增长快于四肢，以后减慢。新生儿时脊柱弯曲不明显，呈轻度后凸；3个月左右随着抬头动作的发育出现颈椎前凸；6个月后会坐时，出现向后凸的胸曲；1岁会走时出现腰椎前凸，至6～7岁时这3个脊柱自然弯曲才被韧带所固定，脊柱的生理弯曲使身体姿势得到平衡。

（三)长骨发育  长骨干骺端的骨化中心随年龄的增加而按一定的顺序和部位有规律的出现，依此可反映骨的发育成熟程度。临床上，婴儿早期应摄膝部X线片，年长儿摄左手腕骨的正位片，了解骨的发育，判断骨龄。腕部出生时无骨化中心，其出现的时间次序为：3个月左右有头状骨、钩骨；约1岁时出现下桡骨骺；2～2.5岁有三角骨；3岁左右有月骨；3.5～5岁出现大、小多角骨；5～6岁时有舟骨；6～7岁有下尺骨骺；9～10岁时出现豆状骨。10岁时出全，共10个。故1～9岁腕部骨化中心的数目约为其岁数加1。临床常测定骨龄以协助诊断某些疾病，如生长激素缺乏症、甲状腺功能低下症、肾小管酸中毒等骨龄明显延后；中枢性性早熟、先天性肾上腺皮质增生症则骨龄常超前。

（四)牙齿的发育  牙齿可分为乳牙和恒牙两种，乳牙20个，恒牙32个。约自6个月起（4～10个月)乳牙开始萌出，12个月尚未出牙者可视为异常，乳牙最晚2岁半出齐。2岁以内乳牙的数目约为月龄减4（或6)。6～7岁乳牙开始脱落换恒牙，共28～32个。出牙为生理现象，但个别小儿可有低热，流涎及睡眠不安、烦躁等症状。较严重的营养不良、佝偻病、甲状腺功能减低症、先天愚型等患儿可有出牙迟缓、牙质差等表现。

五、呼吸、脉搏、血压

（一)呼吸、脉搏 应在小儿安静时进行呼吸和脉搏的测量。小儿呼吸频率可通过肺部听诊或观察腹部起伏获得，但应注意呼吸节律及深浅。检查脉搏时应选较浅的动脉，婴幼儿最好检查股动脉或通过心脏听诊检测，应注意脉搏的速率、节律、强弱。各年龄小儿呼吸、脉搏比较见表2-1。

表2-1  各年龄小儿呼吸、脉搏比较

（二)血压 测量血压时应根据不同年龄选择不同宽度的袖带，应为上臂长度的2/3，袖带过宽时测得血压值较实际为低，过窄者则较实际为高。新生儿和小婴儿可用多普勒超声监听仪测定收缩压，或用简易的潮红法测量。小儿年龄愈小血压愈低。

不同年龄小儿血压可用公式推算：收缩压（mmHg )=80+ 2×年龄（岁)；舒张压（mmHg )=收缩压×2/3。（Kpa值= mmHg测定值÷7.5)

六、生殖系统发育

生殖系统的发育受内分泌系统下丘脑—垂体—性腺轴的控制。从出生到青春前期小儿，生殖系统发育处于静止期。进入青春期，性腺和性征才开始发育，出现第二性征。因此，在各系统中生殖系统发育最迟。

（一)女性生殖系统的发育 出生时卵巢已发育完善，但其卵泡处于原始状态；在儿童期，卵泡发育非常缓慢；但到11～13岁，在增强的促黄体生成激素（LH)和促卵泡激素（FSH)的刺激下，女孩卵巢内即见滤泡发育；但有规律的排卵要到青春期，子宫内膜开始脱落，出现月经，卵巢分泌的雌激素促进女性器官发育及第二性征出现。

（二)男性生殖系统的发育 出生时睾丸大多已降至阴囊，10岁前睾丸发育很慢，进入青春期开始迅速生长发育，附睾、阴茎也同时发育。男性激素包括由睾丸分泌的睾丸酮和肾上腺皮质分泌的雄酮，随即出现阴囊增长，皮肤变红、薄，阴茎增长、增粗；继而出现阴毛、腋毛、胡须和声音低沉等男性第二性征。

七、神经、精神发育

（一)感觉的发育  

1．视觉  新生儿已有视觉感应功能，瞳孔有对光反应，但视觉不灵敏，只能暂短注视较近处（15～20cm内)缓慢移动的物体，可出现一时性斜视和眼球震颤，3～4周内消失。新生儿后期视觉感知发育迅速，1个月可凝视光源，开始有头眼协调；3～4个月看自己的手；4～5个月认识母亲面容，初步分辨颜色，喜欢红色；1～2岁喜看图画，能区别形状，5岁能区别颜色，视力0.6～0.7，6岁后视力达1.0。

2．听觉 出生时中耳鼓膜有羊水潴留，听力较差；3～7日后羊水逐渐吸收听觉已相当好；3～4个月时头可转向声源，听到悦耳声时会微笑；7～9个月时能确定声源；开始区别语言的意义；1岁时听懂自己的名字；2岁后能区别不同声音；4岁听觉发育完善。

（二)运动发育 运动发育或称神经运动发育，可分为大运动（包括平衡)和细运动两大类。运动的发育既依赖于感知等的参与，又反过来影响其他功能区及情绪的发育。发育规律是：自上而下；从中央到末梢；从泛化到协调；先取后舍。

1．平衡与大运动  如抬头、翻身、坐、爬、站立、走、跑、跳等。一般小儿3个月抬头较稳，6个月时能双手向前撑住独坐，8～9个月可用双上肢向前爬，1岁能走，2岁会跳，3岁才能快跑。

2．细动作  是指手指的精细动作。新生儿两手紧握拳，生后3个月能有意识地握物，3～4个月能玩弄手中物体，6～7个月时出现换手、捏与敲等探索性动作，9～10个月能用拇指取细小物品，12～15个月时能用匙取食、乱涂画，2～3岁会用筷子，4岁能自己穿衣，绘画及书写。

（三)语言发育  语言是人类特有的高级神经活动，通过语言以表达思维活动，是衡量智能发育的重要指标。语言能力分为理解和表达二方面。语言发育必须具备正常的发音器官，听觉和大脑语言中枢，并要与周围人经常有语言交往才能促进其发育。小儿学语，先理解后表达，先学发音然后能用词法和句法。新生儿啼哭是语言的开始，然后咿呀作语；6个月时能发出个别音节；1岁时能连说两个重音的字，会叫“妈妈”，先单音节、双音节、后组成句子；4岁时能清楚表达自己的意思，能叙述简单事情；6岁时说话完全流利，句法基本正确。

八、心理活动的发展

人的心理活动包括感觉、记忆、思维、想象、情绪、性格等众多方面。

（一)注意的发展 注意可分无意注意和有意注意。无意注意是自然产生的，没有自觉目的，而有意注意为自觉的、有目的的注意。婴儿期以无意注意为主，随着年龄的增长、语言的丰富和思维能力的发展，逐渐出现有意注意。5～6岁后儿童能较好的控制自己注意力，自婴幼儿起即应培养注意力，激发小儿兴趣，加强注意的目的性。

（二)记忆的发展  记忆是将所学得的信息贮存和“读出”的神经活动过程，可分为感觉、短暂记忆和长久记忆。记忆是人脑对过去认识的反映，凡是见过、听过、吃过、读过、做过、学过等等，都会在大脑留下痕迹，并在一定条件下可以恢复即是记忆。记忆分为形象记忆、逻辑记忆、情绪记忆和动作记忆。记忆过程的发生就是识记、保持和回忆（包括再认和重现)的过程，即是信息在大脑皮层建立、巩固和恢复的过程。婴幼儿期记忆特点是短暂且内容少，对欢乐、惊恐、愤怒事情易记忆，随着年龄增长虽有进步，但易受暗示，精确性差，常被误认为说谎，当思维、理解、分析能力的发展成熟时，才有逻辑记忆，一般是在学龄期后。

（三)思维的发展 思维是人应用理解、记忆和综合分析能力来认识事物的本质和掌握发展规律的一种精神活动，是心理活动的高级形式。思维的发展可分为4个阶段：感知动作思维、具体形象思维、抽象逻辑思维和辨证逻辑思维。小儿3岁前只有最初的形象思维，随着年龄的增长，逐渐学会了综合、分析、分类、比较、抽象等思维方法，使思维具有目的性、灵活性和判断性，最后发展成独立思考的能力。

（四)意志的发展 意志是自觉的、有目的地调节自己的行动、克服困难以达到预期目的或完成任务的心理过程，是人的主观能动性的集中表现，所以是自觉的，有意识的行动。初生时没有意志，随着语言、思维的发展，婴幼儿开始有意识的行动或抑制自己时，即为意志的萌芽。随着年龄的渐长，语言思维的发展及社会交往的增多，在成人的教育和影响下，意志逐渐形成和发展。积极的意志品质有自觉、坚持、果断、自制、有韧性、决不退缩；消极的意志表现为依赖、顽固和易冲动等。在日常生活、游戏和学习过程中应注意培养儿童的积极意志，增强其自制能力、责任感和独立性。

（五)早期的社会行为  儿童的社会行为是各年龄阶段相应的心理发展的综合表现，与家庭经济、文化水平、育儿方式及小儿性格、性别、年龄等有关。智能的判断很多基于社会行为的成熟状况。

九、变蒸学说

我国古代医家阐述婴幼儿生长发育规律时提出“变蒸”学说。始见于西晋王叔和的《脉经》云：“变者，变其情态；蒸者，蒸其血脉”。历代许多儿科医家对“变蒸”均有专门论述，至于变蒸周期，提出以生后三十二天为一小蒸，共十次，即三百二十天。小蒸后是大蒸，第一、二次各为六十四天，第三次为一百二十八天，大小蒸共五百七十六天。变蒸中脏腑功能随之变化，也可出现轻重不同的发热等证侯。变蒸学说曾在一个很长的时期内是解释小儿生长发育的理论根据。

变蒸学说的具体内容及使用价值，历来争议颇多，特别是明清医家提出了尖锐意见。陈飞霞在《幼幼集成·变蒸辨》中，以其四十余年的临证经验证明“未见一小儿依期作热而变者”。尽管婴幼儿以三十二天为一周期作热而变并未被后人证实和接受，但变蒸学说揭示的婴幼儿生长发育规律是符合实际的，对于认识小儿生长发育特点，研究当代儿童的生长发育规律有重要的借鉴价值。但有些古代医籍认为在发育过程中，必定会出现一些异常征象，这也是不符合实际的，应予以扬弃。

第二节  小儿生理病理特点

小儿从出生到成人，处于不断生长发育过程中，无论在形体、生理方面，还是在病因、病理及其他方面，都与成人有着显著的不同，不能将小儿看成是成人的缩影；而且在不同的年龄阶段的小儿也有不同的生理和病理特点。掌握小儿的生理、病理特点对指导儿科临床的诊疗及保健工作有着重要的意义。 

一、小儿的生理特点

（一)脏腑娇嫩，形气未充

脏腑，即五脏六腑；娇嫩，即娇气、嫩弱之意；形，指形体结构，即四肢百骸，筋肉骨骼，精血津液等；气，指生理功能活动，如肺气、脾气、肾气等；充，即充实、完善之意。所谓脏腑娇嫩，形气末充，即小儿时期机体各系统和器官的形态发育及生理功能都处在不成熟和不完善的阶段。

历代医家对此特点的论述颇多，如《灵枢 ·逆顺肥瘦》说:“婴儿者，其肉脆、血少、气弱。”《小儿药证直诀·变蒸》说:“五脏六腑，成而未全……全而未壮。”该书原序中也说:“骨气未成，形声未正，悲啼喜笑，变态无常。”《小儿病源方论·养子十法》说:“小儿一周之内，皮毛、肌肉、筋骨、脑髓、五脏六腑、营卫、气血，皆未坚固。”《育婴家秘·发微赋》说:“小儿血气未充……肠胃脆弱……神气怯弱。”这些都精辟地论述了小儿，尤其是初生儿和婴儿，脏腑娇嫩，形气未充的生理特点。

从脏腑娇嫩的具体内容来看，五脏六腑的形和气皆属不足，其中尤以肺、脾、肾三脏更为突出。故曰小儿“肺常不足”、“脾常不足”及“肾常虚”。

肺为娇脏，小儿肺脏尤娇，小儿肺常不足主要表现为腠理不密，肌肤疏薄，卫外不固，易为邪气所犯。西医学的生理解剖学证明小儿呼吸道短而比较狭窄，粘膜薄嫩富于血管和淋巴管，支气管粘膜纤毛运动较差，肺内含血量多，含气量少；婴儿鼻腔无毛，免疫功能较差，不但血中IgG、IgA较低，呼吸道分泌型IgA更少。同时，婴儿期由于从母体获得的先天免疫力逐渐消失，后天免疫力尚未产生，若未及时采取预防措施，则易感邪而患疾病。临床常出现鼻塞不通，甚则鼻煽、气促、发绀等呼吸困难的症状。

脾主运化，为后天之本，小儿脾常不足主要表现为小儿生长发育迅速，对水谷精微的需求更为迫切，但小儿脾胃发育未臻完善，运化功能尚未健全，相对不足。西医学认为，小儿口腔粘膜柔嫩，唾液腺发育不足，分泌唾液较少；食管的弹力组织和肌肉纤维发育差，腺体分泌少；胃肌层发育差，腺体及环状细胞少于成人，分泌的盐酸及各种消化酶较成人少，酶的活力较弱；肠粘膜细嫩，肌层发育不足，肠壁屏障功能较弱；胰腺很不发达，胰腺液及其消化酶的分泌较少，且易受炎热气候及各种疾病的影响而被抑制；此外，小儿肝功能发育不健全，婴儿的胆汁分泌量极少，对脂肪的消化能力比成人差。

小儿时期气血未充，骨骼未坚，齿未长或长而未坚，肾气未盛，故曰肾常虚。容易患解颅、五迟、五软、水肿、尿少、遗尿或多尿等病证。

清代医家吴鞠通将小儿脏腑娇嫩，形气未充的特点，概括为“稚阴稚阳”。所谓“阴”，是指体内的精、血、津液等物质；“稚阴”指的是精、血、津液，也包括脏腑、筋骨、脑髓、血脉、肌肤等有形之质，皆未充实、完善。所谓“阳”，是指体内脏腑各种生理功能活动；“稚阳”指的是各脏腑功能活动均属幼稚不足和处于不稳定状态。“稚阴稚阳”是说明小儿无论在物质基础与生理功能上都是幼稚和不完善的，需要不断的生长发育，充实完善。

（二)生机蓬勃，发育迅速

生机，指生命力，活力。生机蓬勃，发育迅速，是指小儿在生长发育过程中，无论在机体的形态结构方面，还是各种生理功能活动方面，都在迅速地、不断地向着成熟完善的方面发展。年龄越小，这种发育的速度愈快。以小儿的体格生长为例，新生儿出生时平均体重为3㎏，出生3月龄的婴儿体重约为出生时2倍，12月龄约为出生时3倍；身长出生时平均为50㎝，第一年身高平均增加约25 cm，其中前三个月约增长12cm，第二年增长速度减慢，平均为10cm，到2岁时身高约85cm，2岁以后身高稳步增长。

古代医家把小儿生机蓬勃，发育迅速的特点概括为“纯阳之体”或“体禀纯阳”。如《颅囟经·脉法》说:“凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散。”所谓“纯”，指小儿未经情欲克伐，胎元之气尚未散；所谓 “阳”，即以阳为用，说明小儿生机旺盛，发育迅速，好比旭日之东升，草木之方萌，蒸蒸日上，欣欣向荣的蓬勃景象。因此“纯阳”并不等于“盛阳”、有阳无阴或阳亢阴亏。

“稚阴稚阳”、“纯阳之体”的理论，概括了小儿生理特点的两个方面，前者是指小儿机体柔弱，阴阳二气均较幼稚不足；后者是指小儿在生长发育过程中，生机蓬勃，发育迅速的生理特点。

二、小儿的病理特点

小儿的病理特点是由其生理特点决定的，在生理上小儿脏腑娇嫩，形气未充，抗病能力也较弱，故有发病容易，传变迅速的病理特点；由于小儿生机蓬勃，发育迅速，同时也有脏气清灵，易趋康复的病理特点。关于小儿的病理特点，古代儿科医家从各个不同的侧面作了论述，归纳起来有“十易”：隋代《诸病源候论》“易虚易实”；宋代《小儿药证直诀》“易寒易热”；金元《儒门事亲》“易饥易饱”；清代《解儿难》“易于传变，易于感触”；《医源》“易于伤阴”；明代《小儿则》“一药可愈”(易于康复)。后人归纳为“发病容易、传变迅速，脏气清灵、易趋康复”。

（一)发病容易，传变迅速

小儿发病容易，传变迅速是由“脏腑娇嫩、形气未充”的生理特点决定的。由于小儿脏腑娇嫩，形气未充，形体和功能均较脆弱，对疾病的抵抗力较差，加之寒暖不能自调，乳食不能自节，一旦调护失宜，外易为六yin所侵，内则易为饮食所伤，故病理反应上表现为易于发病，而且又易于传变，年龄越小则越显突出。

小儿疾病的发生，其病因虽与成人基本相同，但所表现的病情与成人相比并不完全一致。这是由小儿的生理特点决定的，主要包括了两个方面：一是机体正气不足，御邪能力的低下；二是由于对某些疾病的易感性所致。

从发病原因来看：小儿肌肤疏薄，腠理不密，藩篱至疏，寒暖衣着不能自理，因此风、寒、暑、湿、燥、火之邪易从皮毛而入，侵犯肺卫，而致肺气失宣，外感疾病特多，故有六yin易犯的特点；小儿元气不足，抗病能力极差，尤其是半岁后，从母体所获的抗病能力逐渐下降，因此，时疫疠气易从口鼻而入，以致多种传染病的发生，故有疫疠易染的特点；小儿脾胃不足，运化功能很不健全，加之乳食不知自节，致多种胃肠道疾病的发生，故有易伤乳食的特点；小儿神志发育未臻完善，心脑不全，胆怯神弱，不能忍受外界突然的强烈刺激，因此凡目触异物，耳闻异声，都易发生惊恐、客忤而卒然惊搐等证，故有易受惊恐的特点；小儿年少无知，无生活经验，不知利害关系，容易发生跌仆落水，汤火烧伤等意外事故，故有易发生意外的特点。此外；小儿的发病还与先天禀赋因素及胎产损伤有关。

从常见病证来看，除先天禀赋不足(如解颅、五迟、五软)和新生儿特有疾病外，外感疾病和脾胃疾病更为多见。小儿肺常不足，肌肤疏薄，腠理不密，加之寒暖不知自调，护理失当，外邪易从口鼻而入，以致肺气失宣，发生感冒、咳嗽、肺炎喘嗽等肺系病证；小儿脾常不足，运化力弱，由于生长发育的需要，力求多摄取营养以供其所需，胃肠负担相对较重，加之小儿乳食不知自节，若稍有调护不当，内伤饮食，易发生呕吐、泄泻、积滞、疳证等脾胃系疾病。小儿脏腑经络柔嫩，内脏阴精不足。感邪后，邪气易于枭张，从阳化热，由温化火，易致热极生风，邪陷心肝而发生惊搐、昏迷等心肝系病证；小儿肾常虚，精髓未充、骨气未成，先天肾气虚弱，若后天失于调养，影响小儿生长发育，易患五迟、五软、鸡胸、龟背等证；肾阳不足、下元虚寒，易患遗尿。

总之，小儿的发病有“肺娇易病、脾弱易伤、心热易惊、肝胜易搐、肾虚易损” 的特点。由于小儿“脏腑柔弱”其患病后又有传变迅速的特点，主要表现在疾病的寒热虚实容易相互转化或同时并见，概括而言，即“易虚易实、易寒易热”。

易虚易实，是指小儿一旦患病，则邪气易实而正气易虚。实证往往可迅速转化为虚证，或者转为虚实并见之证；虚证往往亦可以兼见实象，出现错综复杂的证候。如感受外邪，化热化火，灼伤肺津，炼液为痰，痰热闭阻肺络，发生肺炎喘嗽(实证)；肺气闭阻，心血运行不畅，出现心阳虚衰，阳气外脱之证(虚证)；又如内伤乳食，发生泄泻(实证)，暴泻或久泻，津伤液脱，出现伤阴或阴损及阳，阴阳两伤之证(虚证)。

易寒易热，是由于小儿具有“稚阴稚阳”的特点，患病之后不但寒证易于转化为热证，也容易从热证转化为寒证，而尤以寒证转化为热证更为突出。因为小儿体属“纯阳”、“稚阴”，故在病理上更易出现阳、热、实、火的证候，所以在病机转化上寒易化热表现尤为突出。如表寒证不及时疏解，风寒可迅速化热入里形成痞满燥实的阳明腑实证，或致阳热亢盛，热盛生风；内伤生冷，蕴结为热，可表现为壮热抽搐；如寒证治疗过用温燥，也可由寒转热。另外，小儿的生理特点又是“稚阳”，虽然生机旺盛，但其阳气并不充备，因此病理变化上也易于阳竭转寒。如急惊风(实热证)，可因正不胜邪瞬即出现面色苍白、脉微肢冷等虚寒危象；实热证误用或过用寒凉清下，也可导致下利厥逆之证(里寒证)。

临床上小儿病证的寒、热、虚、实的相互转化特别迅速，是小儿病理变化的特点，寒热互见、虚实并存、或寒热虚实错综复杂，亦是儿科临床的特点。故临床上用药需根据辨证，寒温并用，攻补兼施。

（二)脏气清灵，易趋康复

虽然小儿发病容易，传变迅速，但小儿活力充沛，对药物的反应敏捷；病因单纯，忧思较少，精神乐观。只要辨证准确、诊断正确、治疗及时、处理得当、用药适宜，疾病就容易很快康复，正如张景岳《小儿则》云:“其脏气清灵，随拨随应，但能确得其本而撮取之，则一药可愈。”

第三节  小儿喂养与保健

合理的喂养和科学的儿童保健是保证小儿营养供给，促进其健康成长的重要因素。

一、营养基础

营养是保证小儿正常生长发育和身心健康的重要物质基础。胎儿依靠孕母供给营养，出生后营养素则主要来自所摄取的食物。小儿营养与成人不同之处在于其需要保证不断生长发育所需的各种营养素和能量，故良好的营养可促进生长发育。营养不足则可导致生长发育迟缓，甚至引起营养不良病症。

（一)能量的需要  机体的新陈代谢需要能量维持，能量由食物中的营养素（碳水化合物、脂肪、蛋白质)供给。其产生热能如下：1g碳水化合物可供能量16.8KJ(4kcal)；1g蛋白质可供能量16.8KJ(4kcal)；1g脂肪可供能量37.8KJ(9kcal)。小儿能量的需要分五个方面：

1．基础代谢 是指在清醒安静状态下，维持人体功能的最低能量。包括维持体温、肌肉张力、循环、呼吸、肠蠕动、腺体活动等基本生理活动的代谢所需。婴幼儿期基础代谢所需能量约占总热量60%。1岁以内：每日230KJ/kg（55kcal/kg)；7岁：每日184KJ/kg（44kcal/kg)；12～13岁：每日126KJ/kg（30kcal/kg)，与成人相仿。

2．生长发育  为小儿热量的特殊需要，生长发育越迅速，需要量越大，此项需要量与生长速率成正比。1岁以内婴儿增长最快，这项所需能量约占总热量的25～30%，以后逐渐减少。如饮食所供热量不能满足需要，则生长发育便会迟缓，甚至停止。

3．食物的特殊动力作用 食物在消化吸收过程中所消耗的热量，叫食物的特殊动力作用。可因各种食物的性质、成分不同而消耗量也不同，蛋白质较高，碳水化合物和脂肪较低，婴儿摄取蛋白质较多，故此项热能消耗约占总热量的8～10%，较大儿童一般不超过5%。

4．活动所需 用于肌肉活动所需要的热量。不同小儿根据活动量大小所需热量极不一致。如1岁以内小儿活动每日所需约为63～84KJ/kg（15～20kcal/kg)。多动好哭者比安静的小儿需要的能量可高出3～4倍。随年龄增长，需要量渐增，到12～13岁每日约为126KJ/kg（30kcal/kg)。

5．排泄损失的能量 食物中一部份未经消化吸收的食物随粪便排出体外，主要为脂肪、蛋白质，一般不超过食物所含热量的10%。如腹泻及其他消化功能紊乱时，热量的丢失明显增加。

以上五方面所需热量的总和，称为能量需要的总量。小儿能量需要的总量相对比成人多，年龄越小，需要量相对也越大。1岁以内婴儿能量需要的总量每日460KJ/kg（110kcal/kg)；以后每增加3岁每日减去42KJ/kg（10kcal/kg)；到15岁每日约为250KJ/kg（60kcal/kg)。

（二)营养素的需要 营养素包括水、蛋白质、脂肪、糖类、维生素、矿物质等。

1．蛋白质  是构成人体组织细胞的重要组成部分，能促进机体生长，补充机体的消耗，供给部分热能。由于小儿生长发育需要正氮平衡，故蛋白质的需要量比成人相对高。婴儿蛋白质每日需要量约2～4g/kg，其供能约占总能量的8%～15%；1岁以后蛋白质需要量逐渐减少，直到成人的每日1.1g/kg。长期缺乏蛋白质可致营养不良、生长发育停滞、贫血、水肿等；进食过多蛋白质可致消化不良、便秘。

2．脂肪 是体内重要的供能物质，并有利于脂溶性维生素的吸收，防止体热散失，保护脏器不受损伤。婴儿脂肪每日需要量约4g/kg，＞6岁儿童每日约需2.5～3g/kg。饮食中脂肪供给的热量约占总能量的35%～50%，年长儿约为25%～30%。长期缺乏脂肪，可致营养不良，生长迟缓；供给过多脂肪可致消化不良，食欲不振或酸中毒。

3．糖类（碳水化合物)  是供给机体热能的主要来源，其供热量约占总热量的50%～60%。另外，糖类还可与脂肪酸或蛋白质结合成糖脂、糖蛋白和蛋白多糖，参与细胞多种生理活动。1岁以内每日约需糖12g/kg，2岁以上每日约需10g/kg。食物中糖类过多，发酵过盛，过分刺激肠蠕动，可引起腹泻。糖类摄入不足可引起低血糖，机体将脂肪和蛋白质分解产生酮体而致酮中毒。

糖类、脂肪、蛋白质三种营养素除其特有的生理作用外，均可产生热能（ 也叫产能营养素)，但在总热量供应中，应有一定的比例，以适应不同年龄小儿生理所需。故在膳食安排时必须合理处理三种供能营养素，使其发挥最佳作用，提高热能的生物学价值。

4．维生素与矿物质 维生素是维持机体正常代谢和生理功能所必需的一大类有机化合物的总称。其不产生能量，人体需要量甚微，但体内不能合成或合成量不足，必须由食物供给。维生素的种类很多，根据其溶解性可分为脂溶性和水溶性两大类。

脂溶性的维生素（维生素A、D、E、K)，其共同特点为：主要改变复合分子及细胞膜的结构，为高度分化组织的发育所必需；分子特异性不高，均有前体；易溶于脂肪，大部分贮存在脂肪组织，不需每日供给；排泄缓慢，缺乏时症状出现较迟，但过量易致中毒。

水溶性的维生素，包括维生素B族（B₁、B₂、B₆、B₁₂、PP、叶酸)和维生素C，其共同特点为：主要参与辅酶的形成，有高度的分子特异性，没有前体，除碳、氢、氧外，还常含有氮、硫、钴等元素；因易溶于水，其多余部分可迅速从尿中排泄，不易贮存，故需每日供给；缺乏后症状迅速出现，过量时一般不易发生中毒。各种维生素和矿物质的作用及来源见表2-2。

表2-2  各种维生素和矿物质的作用及来源

5．水  是机体必不可少的物质，是体液的重要组成部分。水参与机体的一切代谢和生理功能，对维持体内环境起着重要作用。水的需要量取决于热量的需要，并与饮食的质和量以及肾脏浓缩功能有关。如小儿年龄越小，总热量越大，需水量也多；进食量大，摄入蛋白质和无机盐多，水的需要量增多。

二、乳食喂养 主要有母乳喂养、部分母乳喂养和人工喂养三种形式：

（一)母乳喂养 

1.母乳喂养优点 

（1)母乳中含有最适合婴儿生长发育的各种营养素，易于消化和吸收，是婴儿期前4～6个月最理想的食物和饮料。如母乳中所含酪蛋白为β-酪蛋白，凝块小；白蛋白为乳清蛋白，均易于消化吸收。另外，母乳含不饱和脂肪酸较多，有利于脑发育。

（2)母乳中含有丰富的抗体、活性细胞和其他免疫活性物质，可增强婴儿抗感染能力。初乳中含丰富的SIgA，在胃中不被消化，在肠道中发挥免疫防御作用；母乳中含丰富的乳铁蛋白，可发挥抑制细菌生长的作用。

（3)母乳温度及泌乳速度适宜，新鲜无细菌污染，直接喂哺简便、省时省力，十分经济。

（4)母乳喂养可密切母亲和子女的感情，有利于对婴儿早期智力开发和今后身心健康发展。

（5)母亲产后哺乳可刺激子宫收缩，促进母亲早日恢复；哺乳期推迟月经复潮，不易怀孕，有利于计划生育。并且，母乳喂养还能减少乳母患乳腺癌和卵巢肿瘤的可能性。

2.保证母乳喂养成功的措施 孕母产前应做好身、心两方面的准备和积极的措施，加强进行母乳喂养优点的宣传和增强信心的教育；婴儿出生后，尽早开奶；最好母婴同室，按需哺喂婴儿。乳母的营养状况、乳母的精神状态及是否有效刺激和排空乳房是维持乳量的主要因素。

3.添加辅食  添加辅食时应根据婴儿的实际需要和消化系统成熟程度，遵照循序渐进的原则进行。添加辅食的原则有：①从少到多，以使婴儿有一个适应过程；②由稀到稠，如从米汤开始到稀粥，再增稠到软饭；③由细到粗，如从菜汁到菜泥，乳牙萌出后可试食碎菜；④由一种到多种，习惯一种食物后再加另一种，不能同时添加几种；如出现消化不良应暂停喂食该种辅食，待恢复正常后，再从开始量或更小量喂起。⑤天气炎热和婴儿患病时，应暂缓添加新品种。各种辅助食品的添加顺序见表2-3

表2-3  添加辅食的顺序

4．断乳 随着婴儿逐渐长大，母乳已不能完全满足其生长发育的需要，同时婴儿的消化功能也逐渐完善，乳牙开始萌出，咀嚼功能加强，可逐步适应非流质饮食。自生后4～6个月起应逐渐添加辅食，当婴儿长到8～12个月时可以完全断乳。从添加辅食到完全断奶的一段时期称为转奶期，在此期间应逐渐减少哺乳次数、增加辅助食品，并试用奶瓶或杯匙喂食。如婴儿患病或酷暑、严冬，可延至婴儿病愈、秋凉或春暖季节。

（二)部分母乳喂养 因母乳不足或因其他原因加用牛乳、羊乳或配方乳补充，即为部分母乳喂养。部分母乳喂养时如母乳哺喂时间不变，每次先哺母乳，将乳房吸空，然后再补充其他乳品，此为补授法。如每日用其他乳品代替1至数次母乳喂养，称为代授法。部分母乳喂养时最好采用补授法，每次先尽量吸空乳房，不足时再添加其他食品，这样可使婴儿多得母乳，且刺激乳腺，促进乳汁分泌，防止母乳进一步减少，并有增多的希望。不得已采用代授法时，每日母乳次数最好不少于3次，否则泌乳量会进一步减少，以至最后只能完全改用人工喂养。

（三)人工喂养 由于各种原因母亲不能喂哺婴儿时，可选用牛、羊乳等，或其他代乳品喂养婴儿，称为人工喂养。人工喂养不如母乳，但如能选用优质乳品或代乳品，调配恰当，供量充足，注意消毒，也能满足小儿营养需要，使生长发育良好。

牛乳是最常用的代乳品，所含蛋白质虽然较多，但以酪蛋白为主，酪蛋白易在胃中形成较大的凝块，不易消化；另外，牛乳中含不饱和脂肪酸少，明显低于人乳，牛乳中乳糖含量亦低于人乳。奶方配制包括稀释、加糖和消毒三个步骤。稀释度与小儿月龄有关，生后不满2周采用2∶1奶（即2份牛奶加1份水)；以后逐渐过渡到3∶1或4∶1奶；满月后即可进行全奶喂养。加糖量为每100ml加5～8g；婴儿每日约需加糖牛奶110ml/kg，需水每日150ml/kg。目前，常用的乳制品还有全脂奶粉、配方奶粉、鲜羊乳等。在不易获得乳制品的地区或对牛奶过敏的婴儿，还可选用大豆类代乳品进行喂养。

三、小儿保健 小儿保健是针对小儿生长发育过程中的影响因素，采取有效措施，加强有利条件，防治不利因素，促进和保证小儿健康成长的综合性防治医学。其目的是增强小儿体质，降低小儿发病率和死亡率。各年龄分期的保健侧重点不同。

(一)胎儿期及围生期保健重点  在母体内胎儿完全依靠母体生存，胎儿的发育与孕母健康、营养状况密切相关，孕母的饮食营养、起居劳逸、情绪环境等都影响着胎儿的生长发育,故要特别强调做好胎儿期与围生期的保健。

1．预防遗传性疾病与先天畸形  父母婚前需做遗传性咨询，禁止近亲结婚，可减少先天性遗传性疾病患儿的出生；增加孕母抵抗力，降低孕期病毒感染率；避免接触放射线、烟、酒以及铅、苯、汞、有机磷农药等化学毒物；孕母患病应在医生指导下用药。

2．养胎、护胎与胎教 保证孕母的充足营养，妊娠后期应加强铁、锌、钙、维生素D等重要营养素的补充，注意孕母精神、情操、道德的修养，要“目不视恶色”、“耳不闻yin声”，让自己所感受的一切均十分美好，这样“外象内应”，给胎儿一个良好的生长发育外环境。

3．定期做好产前检查 特别是对高危产妇需作产前筛查，异常者终止妊娠，减少妊娠合并症，预防流产、早产、异常产的发生。

4．预防并及时处理围生期缺氧、窒息、低体温、低血糖、低血钙和颅内出血等疾病。

5．预防产时感染，对早产儿、低体重儿、宫内感染、产时异常等高危儿应予以特殊监护。

（二)新生儿期的保健原则  新生儿期是胎儿出生后生理功能进行有利于生存的重大调整时期。因此，必须很好掌握新生儿的特点和护理，保证新生儿健康成长。

1．新生儿出生时的护理  出生时应注意保暖，产房室温宜为25～28℃，新生儿娩出后迅速清理口腔内粘液，保证呼吸道通畅；保暖及严格消毒，结扎脐带；记录出生时评分、体温、呼吸、心率，体重与身长；除高危新生儿外，应做到婴儿与母亲的早接触、早开奶，并应母婴同室，按需喂母乳。

2．新生儿保健  新生儿居室内温度宜保持在20℃左右，湿度为55％左右。指导母亲维持良好的乳汁分泌，以满足新生儿生长所需，确实母乳不足或无法进行母乳喂养的婴儿，应正确指导母亲进行科学的人工喂养。保持皮肤清洁。选择柔软的衣服与尿布。进行早教，开展婴儿抚触。

（三)婴儿期的保健原则  婴儿期是生长最迅速的时期，需要丰富的营养物质来满足生长发育的需要，而婴儿期消化功能尚未健全，消化道负担较重，需要合理喂养。应提倡给婴儿纯母乳喂养至4～6个月，如母乳不足可根据需要选择适合年龄段的配方奶；4～6月开始添加辅食；每3个月体检一次，早期筛查缺铁性贫血、佝偻病、发育异常等疾病；训练婴儿被动体操，促进感知觉发育；出生5～6月后，来自母体的被动免疫已告结束，自身免疫能力虽有一定程度增长，但是仍然比较低下，所以容易发生各种传染病，需按计划免疫程序接受基础免疫。

(四)幼儿期的保健重点 幼儿期的儿童体格发育较前减慢，而与周围环境接触增多，语言、动作及思维活动发展迅速。20个乳牙逐渐出齐，断乳后食物种类明显转换，脾胃功能较薄弱，易发生脾胃功能紊乱等疾病。随着小儿年龄增加，户外活动、接触外人的机会增多，容易发生各种急性传染病。本时期的保健重点是要注意断奶前后的合理喂养，培养小儿良好的生活习惯，并重视幼儿的早期教育，预防疾病与异物吸入、烫伤、跌伤等意外事故。

（五)学龄前期的保健重点  学龄前期的儿童大脑皮层功能迅速发育，较前更为完善，智力发育快，理解能力逐渐增强，并具有不少抽象的概念，如数字、时间等。开始能用较复杂的语言表达自己的思维和感情，求知欲强，好奇、好问、好模仿。随着小儿脏腑功能的逐渐发育，抗病能力明显增强。但接触外界机会较前明显增多，感染机会增多。保健方面应逐步、正确地引导其认识客观世界，加强看护教育，并继续做好预防保健工作。

（六)学龄期儿童的保健重点  学龄期儿童求知欲强，除保证营养，注意上述的养护要点外，应培养良好的学习习惯；加强素质教育；开展体育锻炼，不仅可增强体质，同时也培养了儿童毅力和奋斗精神；合理安排生活，预防屈光不正、龋齿等的发生；进行法制教育，学习交通规则，减少意外事故的发生。

(七)青春期的保健重点  青春期为体格发育的第二个高峰期。不仅体重、身高有较大幅度的增长，且第二性征逐渐明显。“肾气盛，天癸至”，生殖器官迅速发育，女孩开始有月经，男孩可发生遗精等。因此，应进行正确的性教育，培养良好的性格和道德情感，树立正确的人生观。同时，更注意心理及行为的教育，以保证青少年时期身心的健康成长。

四、计划免疫的实施

根据免疫学原理、儿童免疫特点及传染病发生情况给儿童规定免疫程序，有计划地使用生物制品，进行预防接种，以提高小儿免疫水平，达到控制和消灭传染病的目的。应注意按期完成各种预防接种，建立预防接种档案。

目前我国按卫生部规定的免疫程序(基础免疫)开展预防接种。1岁内婴儿需完成卡介苗、脊髓灰质炎三型混合疫苗、百日咳、白喉、破伤风类毒素混合制剂、麻疹减毒疫苗及乙型肝炎病毒疫苗等预防接种。此外，根据流行地区、季节进行乙型脑炎疫苗、流行性脑脊髓膜炎疫苗、风疹疫苗、流感疫苗、腮腺炎疫苗、甲型肝炎病毒疫苗等的接种。

第四节  儿科诊法概要

诊法是收集临床症状、体征及有关实验室检查资料，对疾病作出诊断的基本技能。传统的中医诊法包括望、闻、问、切四个主要内容，称为四诊。现代医学的病史采集、体格检查及各种理化检测等现代诊断技能是儿科临证的基础，也是中西医辨病、辨证的主要依据。小儿疾病的诊断，虽然与临床其他各科有类似之处，但由于小儿在生理、病理及疾病的演变过程中具有特殊的表现，故小儿疾病的诊察方法与成人不尽相同，因此要重点掌握好儿科诊法的特点。

一、儿科病史采集的特点

病史采集主要通过问诊来实现, 问诊是了解病情的重要手段。近代医家何廉臣在《儿科诊断学》中列出“十问歌”，可作为临床参考：“一问寒热，二问其汗，三问头身，四问胸间，五问饮食，六问睡眠，七问饥渴，八问溲便，九问旧病，十问遗传”，加上“要把年龄，放在最前”。儿科问诊对诊断疾病和治疗用药均有十分重要的意义。儿科问诊有以下特点：

1．小儿“多未能言，言也未足取信”。小儿的病史一般由家长、保育员或老师等提供，因此，儿科病史的询问较成人困难，提供的资料往往不全面、不可靠。在病史询问时，更需要耐心、并具有同情心地倾听代述人对病情的描述，不宜轻易打断。年长儿童可让他自己叙述病情，但儿童有时会害怕各种治疗或因表达能力欠缺而误说病情，应注意分辨真伪。

2．儿科问诊中首先要紧紧围绕主要症状、体征发生的部位及持续的时间进行询问。如主诉为咳嗽，要围绕咳嗽进行询问，包括：咳嗽发生或加剧的时间、咳时状态、咳痰的情况、咳嗽的声音等。

3．在现病史采集中注意问诊的技巧。引申主诉中症状的诱因及从发病到就诊前疾病的发生、发展及诊治的详细过程。由于大多数小儿不能直接描述主观症状的性质、程度、特点及伴随症状等，因此,需要掌握一定的问诊技巧。如有无恶寒，可询问是否蜷缩而卧、喜人拥抱等表现；是否有里急后重，可通过询问是否有临厕欲解不遂；有无便前腹痛，可询问有否便前哭闹，便后哭止的表现。尽量使用儿童熟悉的语言，态度和蔼，争取患儿与家长的配合，反复多次的询问等。

4．详细询问确切的年龄、月龄或日龄。因小儿的年龄可作为疾病的诊断与鉴别诊断参考，如婴儿期应查囟门。3岁以下发热伴一次性惊厥者多考虑良性高热惊厥，6岁小儿虽发热伴惊厥者则不能以高热惊厥解释。新生儿出生后24小时内出现黄疸应视为病理性黄疸，24小时后出现的黄疸有可能是生理性的黄疸。

5．个人史可作为疾病诊断的参考依据，3岁以内小儿应详细询问出生史、喂养史和生长发育史。①出生史：记录胎次、胎龄，分娩方式及过程，出生时有无窒息、产伤，Apgar评分，出生体重。对有神经系统症状、智力发育障碍和疑有先天性畸形的患儿，3岁以上亦应详细询问生产史，还应询问母亲孕期的健康和用药史。新生儿病历应将出生史写在现病史的开始部分。②喂养史：对婴幼儿要询问喂养方式，人工喂养儿要了解乳品种类、调制方式和量，辅食添加情况，年长儿要询问食欲、饮食习惯、有否偏食等。③生长发育史：3岁以内患儿或所患疾病与发育密切相关者，应详细询问其体格和智力发育过程。婴幼儿着重了解何时会抬头、会笑、独坐、叫人和会走，前囟门闭合及出牙时间等。年长儿应了解学习成绩、性格、与家人和同学相处关系等。④预防接种史：曾接种过的疫苗种类、时间和次数，有否不良反应。

6．既往史  一般不需要对各系统疾病进行回顾，只需询问一般健康情况和有关疾病史。既往是一向健康还是多病，患过哪些疾病、患病的年龄，诊断肯定者可用病名，诊断不肯定者则简述其症状。有否患过小儿常见的传染病(如麻疹、水痘、流行性腮腺炎、菌痢、百日咳等等)。过去疾病的治疗和手术情况、有否后遗症，有无食物或药物过敏史。

7．家族史 询问父母年龄、职业和健康状况，是否近亲结婚；母亲历次妊娠及分娩情况；家庭其他成员的健康状况；家庭中有无其他人员患有类似疾病；有无家族性和遗传性疾病；其他密切接触者的健康状况。

二、小儿体格检查特点

体格检查是临床医生基本诊断技术，儿科体格检查较成人困难。为了获得准确的体格检查资料，儿科医师在检查时应当注意：

1．注意与患儿建立良好的关系，态度要和蔼，消除患儿的恐惧感。冬天要将手温暖后再触摸患儿。年长儿要顾及到他(她)们的害羞心理和自尊心。对十分不合作的患儿，可待其入睡后再检查。

2．检查时的体位不必强求，婴幼儿可让其在家长的怀抱中进行，能使其安静为原则；检查顺序可灵活掌握，一般可先检查呼吸频率、心肺听诊和腹部触诊等；口腔、咽部、眼等易引起小儿反感的部位以及主诉疼痛的部位应放在最后检查。

3．检查者宜勤洗手，听诊器等检查用具要经常消毒，以防交叉感染。

4．对病情危重的患儿，宜边抢救边检查，或先检查生命体征和与疾病有关的部位，待病情稳定后再进行全面体格检查。

三、中医望、闻、切诊与西医体格检查

（一)望诊

小儿处在生长发育时期，肌肤薄嫩，反应灵敏，一旦患病，内在的病理变化必然比成人更明显地反应在体表，使神色形态等发生异常变化，而望诊又不受各种条件的限制，反应的病情较为客观。因此，望诊在儿科疾病的诊断上显得尤为重要，历代儿科医家都把望诊列为四诊之首。

儿科望诊主要包括望神色、望形态、审苗窍、辨斑疹、察二便、看指纹等六个方面的内容。

1．望神色 望神色即观察小儿的精神状态和面部气色。这是儿科临床上整体望诊的重要内容。五脏六腑之气，皆上应于面，而面部又是十二经络汇聚之所，故察面部神色，可了解脏腑气血的病变。

所谓神，有广义与狭义之分。广义的神是指人体生命活动总的外在表现，即人的生机和动态；狭义是指人的精神意识思维活动。《灵枢·平人绝谷篇》说：“神者，水谷之精气也”，即神以阴精为物质基础，故又称“精神”。望神即可从小儿精神的好坏以判断精气的盈亏，从而测知脏腑的功能状态、病情的轻重及预后。望神应主要从目光的变化；意识是否清楚；反应是否敏捷；躯体动作是否灵活协调等方面去判断患儿有神、失神等不同情况。凡小儿有神则表现为目光炯炯，意识清楚，反应敏捷，躯体动作灵活协调，反之则为失神。

望色主要望面部的颜色。面色即面部皮肤的颜色和光泽。皮肤颜色分红白黄赤黑五种，简称五色；皮肤的光泽是指皮肤的荣润与枯槁。色泽的异常变化，是机体的病理反映，不同的病色反映着不同性质和不同部位的病证。

正常小儿的面色，不论肤色如何，均应红润有光泽，略带黄，或虽肤色较白，但白里透红，是气血调和，无病的表现。新生儿面色嫩红，也为正常肤色。若病邪侵入机体而发生了疾病，小儿的面色就会随疾病性质的不同而相应的发生变化。

（1)面呈红色，多主热证。小儿面红目赤，咽部红肿者，多为外感风热；面红，伴高热，口渴引饮，汗多，尿赤者，多为里热炽盛；午后颧红，伴潮热，盗汗者，多为阴虚内热；夜间面颊潮红，伴腹胀者，多为食积郁热；重病患儿两颧艳红，伴面色苍白，肢厥，冷汗淋漓者，多为虚阳上越的危重征象。

（2)面呈白色，多主寒证、虚证。外感初起小儿面色苍白，无汗者，多为风寒外束；突然面色苍白，伴四肢厥冷，汗出淋漓等症状者，多为阳气暴脱；面色淡白，面容消瘦者，多为营血亏虚；面白而虚浮者，多为阳虚水泛；面白而晦滞，伴有出血者多为气虚血脱。

（3)面呈黄色，多为脾虚证或有湿浊。小儿面色萎黄，伴形体消瘦，纳呆，腹胀者，多为脾胃气虚；面黄无华，兼有面部虫斑者，多为虫积；面目身黄者，则为黄疸，若黄色鲜明如橘色者，多为湿热熏蒸的阳黄；黄色晦暗如烟熏者，多为寒湿内阻的阴黄。面呈枯黄色多为气血枯竭。新生儿在出生不久出现面目黄染，为胎黄，有生理性和病理性之区别。

（4)面呈青色，主寒证、痛证、瘀血及惊风。小儿面色时青时白，愁眉苦脸者，多为里寒腹痛；面唇青紫，伴呼吸气促者，多为肺气闭郁，气滞血瘀；面色青而晦暗，以鼻梁与两眉间及口唇四周尤为明显者，多为惊风之先兆，或癫痫发作之时。

（5)面呈黑色，主肾虚、寒证、瘀证、水饮。面色灰黑暗滞者，多为肾气虚衰；小儿面色青黑，伴四肢厥冷者，多为阴寒内盛；面色黧黑，肌肤甲错，多为血瘀日久所致；两颊暗黑者，多为肾虚水浊之气上泛。

2．望形态 形，指形体；态，为动态。望形态包括望全身形态和局部形态两个方面。望全身形态即了解患儿全身的一般状态，包括发育、营养等。若小儿全身形态正常，则表现出发育正常、筋骨坚强、肌肉丰满、肤润发泽、姿态活泼，反之则为异常病态。小儿的动静姿态和特殊体位，都是疾病反映在外的表现。不同的疾病，往往会出现不同的动静姿态与体位。一般来说，“阳主动，阴主静”。凡小儿喜伏卧者，多为内伤饮食。喜蜷卧者，多为内寒盛，或腹痛。仰卧少动，两目无神者，多为重病、久病，体质极虚；端坐呼吸，喉中痰鸣者，多为痰涎壅盛；两目上翻，牙关紧闭，颈项强直，四肢抽搐，角弓反张者，多为肝风内动；一侧或两侧肢体细软无力，活动障碍者，多为气血两虚，肌肉筋脉失养；头摇不能自主者，多为肝风内动的先兆。蹙眉，以手抱头，俯不欲仰者，多为头痛。

望局部形态包括望颅囟、头、项、躯体、四肢、肌肤、毛发、指（趾)甲等部位。注意观察头颅的大小和有无畸形，囟门大小及闭合的早迟和有无凸凹等情况；颈项的软、硬、斜、正及活动是否正常、颈部脉络是否显现等；观察胸背、腹（包括脐)、腰各部的外形，皮肤状态、肌肉发育等情况，并注意呼吸时患儿胸、腹形态的变化；观察四肢的外形、皮肤、肌肉情况及四肢的活动情况；观察肌肤的色泽、状态、有无皮疹等，同时结合不同部位肌肤的情况来判别不同的临床意义；观察毛发的色泽及分布的稀密；观察指（趾)甲的外形与色泽等。

3．审苗窍 苗窍是指目、耳、口、鼻、舌及前后二阴。因舌为心之苗，肝开窍于目，肺开窍于鼻，脾开窍于口，肾开窍于耳及二阴，故苗窍成为五脏的外候。审苗窍可测知对应脏腑的病变。正如《幼科铁镜·卷二·望形色审苗窍从外知内》曰：“故小儿病于内必形于外，外者内之著也。望形审窍，自知其病。”

（1)察目：需注意眼睑有无浮肿、下垂、红肿，结膜是否充血、是否有分泌物，有无干燥征(Bitot斑)，巩膜有否黄染，角膜有无溃疡及混浊，检查瞳孔大小、形状和对光反射。

（2)察耳：需注意外耳形状，外耳道有无分泌物，提耳时是否疼痛，必要时使用耳镜检查鼓膜。

（3)察鼻：需注意鼻翼有无扇动、鼻腔分泌物及通气情况。

（4)察口：需注意口唇有无苍白、发绀、干燥、口角糜烂，粘膜、牙龈有无充血、溃疡、麻疹粘膜斑(Koplik斑)、白膜，腮腺管开口处有无红肿及分泌物，口腔内有无异常气味。牙齿的数目和排列，有无龋齿。咽部有否充血、溃疡、疱疹；咽后壁有无脓肿；扁桃体是否肿大、有无充血、分泌物和伪膜。

（5)察舌：儿科察舌的内容与《中医诊断学》基本相同，但不同年龄小儿的正常舌象有差异，如新生儿舌红无苔，哺乳婴儿可有乳白苔。同时应注意舌体的大小、有否颤动、是否经常外伸、舌系带是否过短、有无溃疡。舌质和舌苔的病理改变具体内容参见《中医诊断学》内容。

4．察指纹  观察指纹是儿科的特殊诊法，适用于3岁以下小儿。指纹的部位，是从虎口沿食指内侧（桡侧)所显现的脉络（浅表静脉)；以食指三指节分风、气、命三关，食指根（连掌)的第一指节为风关，第二指节为气关，第三指节为命关。见图2-1。诊察指纹的方法是：先令家长抱患儿于光线充足处。若先诊患儿右手，医生即以对侧即左手的拇、食二指握住患儿右手的食指尖，将患儿右手的中指、无名指、小指贴近医生左手的掌心，然后用医生右手的拇指桡侧，从命关到风关，用力适中地反复推按。正常小儿的

指纹隐约可见，色泽淡紫，纹形伸直，不超过风关。临床根据指

纹的浮沉、色泽、推之是否流畅及指纹到达的部位来辨证。并以

“浮沉分表里、红紫辨寒热、淡滞定虚实三关测轻重”作为辨证

纲领。

   浮沉分表里，浮，为指纹显露；沉，为指纹深隐。即以指纹显

隐来分辨疾病的表里。红紫辨寒热，红，为红色，即指纹显红色，

主寒证；紫，紫色，指纹显紫色，主热证。淡滞定虚实，淡，为

推之流

三关测轻重，根据指纹所显现的部位判别疾病的轻重，达风关者病

轻，达气关者稍重，达命关者病重。若“透关射甲”即指纹穿过了风、气、命三关达到指甲的部位，则情危笃。指纹诊法在临床有一定的诊断意义。但若纹证不符时，当“舍纹从证”。

5．辨斑疹 斑与疹是全身性疾患反映于体表的征象，在儿科较为常见。不同的疾病所见的斑或疹的形态、分布、出没顺序、颜色等方面各有不同，所以辨斑疹不仅有助于对这类疾病的诊断及鉴别诊断，同时对判断病情的轻重、顺逆也有重要的意义。辨斑疹主要辨是斑还是疹。斑为出血性皮疹，一般不高出皮肤，按之不褪色，其色泽鲜红者多见于温热病；颜色青紫者多属血液疾病或外伤所致。疹为充血性皮疹，高出皮面，扪之碍手，按之褪色。不同疾病的皮疹可在分布部位、出没时间及出没顺序规律等方面有不同特点。如儿科常见的出疹性疾病有麻疹、风痧、丹痧、奶麻等。

6．察二便 主要察二便的次、量、颜色、气味、形态等。婴幼儿时期因喂养方式不同，正常粪便的特点不一。如母乳喂养儿大便次数每日2～4次，颜色金黄，粪质如糊状，便中可有少许不消化的乳凝块，有酸臭味；牛乳或羊乳喂养儿的粪便偏干，粪色淡黄，便中可有不消化的乳凝块，有腐臭味等。了解婴幼儿正常粪便的特点，是儿科临床判断异常粪便的基础。

（二)闻诊

闻诊包括听声音和嗅气味两个方面。

1．听声音  包括听小儿啼哭声、语言声、咳嗽声、呼吸声等可闻之声。声音与五脏有密切的关系，闻声音也可以帮助诊察脏腑的病变。《素问·阴阳应象大论》云：“五脏不和则五声不顺”；“闻声音而知所苦”。儿科听声音的基本内容与成人相一致，而以闻啼哭声与呼吸声最为重要。

啼哭是小儿的语言，由于饥饿思食、尿布浸湿、包扎过紧等护理不当时常以啼哭表示不适，故小儿啼哭并非一定有病。健康小儿啼哭有泪，声音洪亮，一日数次，属正常。但若啼哭声尖锐、忽然惊啼、哭声嘶哑、大哭大叫不止，或常啼无力，声慢而呻吟者，当详察诊断。

闻语言声、咳嗽声、呼吸声的强弱可判断患儿疾病的寒热虚实，有关内容将在咳嗽及肺炎章节中阐述。

此外，听声音应借助现代仪器设备，如用听诊器听诊可比较客观的了解心肺及腹部的病变。肺部听诊应注意双侧呼吸音的清浊、强弱是否对称，呼吸的节律、快慢深浅有无异常，有否听到干湿啰音、哮鸣音及摩擦音，一般应要求患儿深呼吸后听之，而婴幼儿大多不会按要求深呼吸，可趁啼哭后出现深吸气时进行。如肺炎可闻及细湿啰音等。心脏听诊应注意心率的快慢、心律的类型及心音的强弱，有无心脏杂音及心包摩擦音。腹部听诊应注意肠鸣音是否存在、有否亢进或减弱。

2．嗅气味  气味包括患儿口中之气味、二便气味及全身包括分泌物和排泄物所发出的一切气味。很多疾病都可有一些特殊的气味，闻之可帮助诊断。如嗳腐酸臭多为乳食积滞；口气臭秽多为脾胃积热；脓涕腥臭多为鼻渊；呼出气味如烂苹果味，可见于糖尿病酮症酸中毒；呼出气味呈苦杏仁味，可见于氰化物中毒；呼出气味如蒜臭，可见于有机磷中毒等。

(三)切诊  包括脉诊和按诊两部分。

1．脉诊  小儿脉诊与成人脉诊不同，3岁以下小儿由于其手臂短，难分三部，加之诊病时小儿多有哭闹，影响脉象的真实性，故一般以察指纹诊法代替切脉。3岁以上小儿用 “一指定三关”的方法诊脉，也称作“寸口一指脉”，即一般以一指正按定关脉，向前辗定寸脉，向后辗定尺脉。正常小儿脉象平和，较成人细软而快。小儿平脉次数，年龄越小，脉搏越快（参见本章第一节小儿年龄分期与生长发育)。小儿病脉一般不必细分28脉，而以浮、沉、迟、数、无力、有力六种基本脉象为纲，以辨疾病的表里、寒热、虚实。对脉诊的临床意义要根据不同年龄的不同情况区别对待，当“脉证不符”时，可“舍脉从证”。

2．按诊

按诊亦称触诊。是用手按压或触摸颅囟、颈腋、四肢、皮肤、胸腹等，以察其冷、热、软、硬、突、陷、有无癥瘕痞块等情况，从而协助诊断病情。儿科触诊除与成人的方法类似外，还应特别注意以下几个方面：

（1)小婴儿须触摸顶部及枕部颅骨，了解前后囟的大小与闭合的情况，注意有无隆起或凹陷，颅骨有无软化呈乒乓球样的感觉等。

（2)小儿腹部的按诊，应尽量在小儿安静时，或在婴儿哺乳时进行，如啼哭不止时，可利用吸气时作快速按诊。腹部按诊要注意肝、脾的大小，婴幼儿有时肝边缘在肋下1～2cm处扪及属正常，小婴儿有时也可触及脾脏，但肝脾均质软无压痛，6～7岁后不应再摸到。

（3)要根据年龄特点以判断按诊所得资料的临床意义，如小儿年龄小，按诊时往往啼哭，使检查不易准确；判断有无压痛时主要观察小儿的表情变化而不能完全依靠小儿的回答。

第五节 儿科辨病辨证概要

 辨证论治是中医学临证的核心。辨证，就是在综合分析四诊资料的基础上，分析疾病的病因、病机，明确病变的部位，判断邪正消长，观察疾病动态变化等，并加以归纳概括。中医的辨证方法在儿科常用的有八纲辨证和脏腑辨证。由于儿科急性传染病较多，在临床实践中又根据卫气营血辨证和三焦辨证的特点，综合成为温病辨证。所谓辨病就是根据某种疾病自身生理病理变化的特点和规律，结合主要临床表现，诊断为某一种疾病。辨病与辨证相结合，就是在明确诊断某种疾病的同时，分析中医证候特点及演变规律，将两者有机结合，是指导中西医结合治疗的基础和关键环节。

一、辨证概要

1．八纲辨证 各种疾病都具有错综复杂的病史、症状和体征。通过四诊收集的资料，再归纳、分析而概括为表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八类证候，用以表示疾病的部位、性质及小儿体质强弱和病势的盛衰，这种分析疾病的方法就叫做八纲辨证。表里是辨别疾病病位的纲领；寒热是辨别疾病性质的纲领；虚实是辨别人体正气强弱和病邪盛衰的纲领；而阴阳是辨别疾病性质的总纲领。八纲辨证的前列六纲，都可以分别归入阴阳，表、热、实证属于阳证范畴；里、寒、虚证属于阴证范畴。由于小儿生长发育快，新陈代谢旺盛，故得病后，病情发展变化均较迅速，传变也较复杂。因此，必须结合证候仔细辨别。

2．脏腑辨证 脏腑辨证是按中医五脏六腑的生理功能和病理表现，来分析内脏病变的部位和性质。《素问·至真要大论》已建立了五脏辨证的基础，《金匮要略》创立了根据脏腑病机进行辨证的方法，《小儿药证直诀》则就儿科病五脏证治创立了系统的小儿脏腑辨证体系。中医脏腑的名称与现代医学中的脏器名称相同，但它们的生理功能和病理变化方面的意义却不完全相同，甚至完全不同。如中医所谓的肺，主要是指除呼吸系统的功能外，对体液、血液循环和水盐代谢也有调节作用；肺与鼻、皮毛、声音有密切关系。临床上凡呼吸系统、体液、血液循环及咽喉等方面的疾患大多宜从肺论治。肺与大肠通过经络联系，构成表里关系，肺气肃降则大肠功能正常；如大肠功能不正常也可影响肺气的肃降。因此，在儿科临床上，脏腑辨证是杂病辨证的基本方法，即使在外感病辨证中也时常应用，被认为是儿科病辨证最为重要的辨证方法之一。

3．温病辨证 温病即热性病，大多属于感染性疾病的范围，以发病急，进展快，变化多为特点。这类疾病的辨证施治，是在《伤寒论》六经辨证的基础上，根据病情发展的规律，运用三焦辨证和卫气营血辨证。一般来说，热性病的传变，在儿科可分为表证（相当于急性热病之初期，邪在卫分阶段)、表里兼证（相当于急性热病之初期或中期，邪由卫分渐入气分或营分阶段)和里证（相当于急性热病中期之邪盛期，多见营血证候，或相当于后期之正虚或正虚邪恋期，此期包括后遗症)三个阶段。

二、辨病与辨证相结合

辨证论治是中医药治疗疾病的核心理论和方法，其中，辨证是关键环节，辨证准确与否将直接影响治法和方药选择的科学性。近十几年来，随着科技的进步，中医儿科学术界在坚持中医辨证论治的同时，对辨病与辨证进行了重新审视，与现代医学相交融的辨病与辨证相结合，从不同程度上提高了临床辨证的准确性及用药的针对性。辨病与辨证相结合论治的表现形式有两种。

1．中医辨病与辨证相结合  病与证是中医基础理论中两个最基本的概念，辨证与辨病均为中医学的重要组成部分。辨病有助于提高辨证的准确性，重点在全过程；辨证又有助于辨病的具体化，重点在现阶段，故辨病与辨证相互补充。只有通过辨病认识到疾病的整体特征，才能逐步分析了解疾病在某个阶段的特异性。比如一个泄泻的患儿，我们只有先知道他患的是泄泻，然后根据他的临床表现，才能辨证出是风寒泻或者是湿热泻，在此基础上立法处方，获取疗效。这种辨证方法不依赖现代医学，独立自主地按着中医理法方药处理临床上遇到的实际问题，可谓保持了中医学的特色。但是，其认知手段仅靠望、闻、问、切四诊合参，其清晰度和能见度仅限于宏观范围，微观上却是模糊不清的。因此，中医辨病辨证存在一定的弊端，有发生误诊和漏诊的可能，疗效的判定有时也不够确切。

2．西医辨病与中医辨证相结合  中医和西医是在不同历史条件下发展起来的两种医学理论体系，随着中西医结合研究工作的不断深入，取中西医在理论上与方法上之所长，优势互补，有机结合，达到源于中西医又高于中西医的境界，是医学发展的自然趋势。目前，西医的辨病与中医的辨证相结合，已成为不可抗拒的潮流。其优越性有如下几方面：

（1)有助于病证互补，克服“无证可辨”与“无病可辨”的局限性。如小儿急性肾炎，经过治疗后临床症状已经消失，但仍有蛋白尿、管型尿，显得无证可辨。又如乙肝表面抗原阳性的患儿，已经发生病变，因为临床症状不明显，也显得无证可辨。此时，就要结合辨病的方法，针对该病的发病机理，选择能改变其病理变化的中药及其他治疗方法如调整免疫功能、增强机体抵抗力等，从根本上阻止疾病的进程。同样，西医在某些情况下，有些功能性疾病虽然临床症状纷纭复杂，病人自觉痛苦异常，主诉强烈，但经各项理化检查，均无阳性体征，无法做出疾病的诊断。这种“有病无证”和“有证无病”的局限，则需要靠西医的辨病论治与中医的辨证论治相结合，取长补短，使患者得到有针对性的治疗。

（2)有利于判定疗效，提高诊治水平。由于中医病证名称及其辨证论治体系的局限性，造成对疾病临床疗效判定只停留在对中医证候疗效判断水平，尤其是在病人无证可辨或病人主观反应欠敏感或迟钝时，均使临床治疗及疗效判断更加困难。而西医判定疗效以理化检查结果为依据，较之中医以症状变化为判断标准，客观性强，更为可靠。如糖尿病患儿服中药后，常见症状改善，但有可能血糖却未降至正常水平，如按中医的认识方法，症状改善即为好转，可改变治法，但结合西医理化检查，血糖水平不降，仍需继续治疗。

（3)有利于疾病预后的判断。由于中医多以症状作为病证名称，其涵盖疾病种类繁杂，因此不易确切判断其预后。如同一咳嗽，肺部恶性病变引起者预后较差，结核病引起者病程较长，而一般支气管炎所致者预后较佳。因此只有辨别现代医学的疾病名称，从宏观和微观多角度把握疾病，才能做到既深刻认识局部组织器官的微观病理变化，又能从整体上宏观把握病情，较为准确的判断预后，为制定最佳治疗方案提供依据。

（4)有利于提高临床疗效。现代医学对疾病微观变化的认识与中医学的整体观及综合治疗方法结合，并联系现代药理学研究成果，有利于提高临床疗效，促进中西医学的优势互补。如小儿缺铁性贫血、佝偻病、腹泻等表现为脾虚者，采用扶正固本、健脾益气的方法，对木糖吸收率、免疫功能及血清免疫球蛋白均有提高。新生儿硬肿症、过敏性紫癜、小儿肾炎与肾病综合征等疾病，在病程中都有血瘀的表现，在西医治疗的基础上，采用活血化瘀的方法可取得更好的临床疗效。

疾病的发生与发展都具有阶段性，不同的阶段各有主要的矛盾，针对不同的矛盾应该采取不同的方法解决，故辨病与辨证必须根据具体情况加以运用，立足中医，有机结合西医，辨证不忘辨病，辨病不离辨证，切实做到病、证、治相统一，只有这样，才能促进临床医学的发展，提高中西医临床研究的质量和水平。医学的发展既需要向微观深入，也需要向宏观扩展，儿科领域的中西医结合，不仅是传统与现代的结合，也是宏观辨证与微观辨病的互补和统一，是两种优势的兼容，随着东西方文化交汇的日渐增加，儿科临床的辨病与辨证结合也将取得更加丰硕的成果。

第六节  儿科治疗概要

由于小儿在解剖、生理、病理和疾病恢复过程等方面都有明显的年龄特点。因此，在治疗方面，不仅药物剂量与成人不同，其治疗原则和方法亦有区别。中医、西医在小儿疾病的治疗方面各有所长，中西医结合有更明显优势。

一、治疗原则

（一)治疗及时、中病即止。小儿属于稚阴稚阳之体。脏腑娇嫩，形气未充，发病时有变化迅速，易虚易实，易寒易热的特点。例如，小儿肺炎容易合并心力衰竭、呼吸衰竭和感染性休克等。因此，争取时间，及时治疗非常重要，用药时必须做到治疗快、用药准、剂量适宜。

（二)中西医有机结合，取长补短。在儿科疾病的防治中，中西药物各有所长，中西医有机结合，优势互补，更有利于患儿的治疗与康复。例如微小病变型肾病综合征，应用西药肾上腺皮质激素药物能明显缓解病情，但激素剂量大且服用时间较长时，可出现阴虚火旺证候，可给予滋阴降火的知柏地黄丸，能明显减少激素的副作用，提高治疗效果；在肾病水肿明显时，可用黄芪防己汤或黄芪配五皮饮，有利于水肿的消退；而在肾病的恢复期为提高机体的免疫功能，可用玉屏风散扶助正气，减少复发机会。又如治疗小儿血小板减少性紫癜，在应用免疫抑制剂同时，采用中药升血、补血方法，可减少化疗药物的不良反应，提高疗效。

（三)注意顾护脾胃。小儿的生长发育，全靠后天脾胃化生的精微之气以充养；疾病的恢复赖脾胃的健运生化；先天不足的小儿也要靠后天来调补。因此，在疾病治疗过程中，应慎用大苦、大寒及峻下攻伐之品，以免损伤脾胃；在疾病后期，应注重调理，以利疾病恢复。

（四)整体治疗，合理调护。虽然小儿病因特点以外感、饮食损伤和先天因素居多，但随着儿童心理疾病的发病率日益增高，情志因素在小儿疾病调护中的重要作用日益显著。小儿心神怯弱，心理承受能力差，更应注重整体治疗，即身、心两方面的治疗。在疾病治疗过程中，应给以更多的耐心和爱心，促进小儿身心健康的顺利发展。

二、小儿用药特点

（一) 慎重选择药物

选择用药的主要依据是小儿年龄，病种和病情，同时要考虑小儿对药物的特殊反应和药物在体内的代谢过程及对生长发育的远期影响。无论中药、西药，都应慎重选择。几种药物合并使用时应注意在体内的相互作用而产生的毒副反应和药效相抵消问题。

1．抗生素  小儿容易患感染性疾病，故常用抗生素等抗感染药物。但是，它同时也带来了很多严重的不良后果，如细菌耐药性、菌群失调而引起的二重感染，毒性反应和过敏反应等。目前常用的抗生素或多或少均有一定的副作用，例如链霉素、新霉素、庆大霉素均可引起儿童听神经损害而造成耳聋；庆大霉素、磺胺类可造成肾脏损害；因此，抗生素的使用必须有明确的适应症，通常以一种为宜，严重感染亦可联合用药。

2．镇静药  小儿在高热、过度兴奋、烦躁不安、抽搐及频繁呕吐等情况下可适当选用镇静药，使小儿得到休息，以利病情恢复。常用的药物有苯巴比妥、氯丙嗪、地西泮等。但要注意其对呼吸有一定抑制作用，应谨慎使用。

3．肾上腺皮质激素  糖皮质激素类药物在儿科应用较为广泛，有抗炎、抗过敏、抗休克及免疫抑制等作用，广泛应用于感染性疾病、结缔组织疾病、过敏性疾病及自身免疫性疾病，可局部用药，亦可全身用药；可短期也可长期用药。但应用同时带来副作用，可使机体免疫力、反应性降低，应用后又往往掩盖原发病的性质，虽自觉症状好转而病情却在发展。若较长期使用，对水、盐、蛋白质、脂肪代谢均有影响，影响小儿生长发育。故应谨慎使用。

4．其他药物的选用  应注意某些药物对成人和儿童是安全的药物，但对某些新生儿和早产儿则不一定安全。例如早产儿、新生儿应用维生素K₃、磺胺类、新霉素等可致高胆红素血症，甚至引起核黄疸。婴儿腹泻时应采用饮食疗法、控制感染及液体疗法等，不宜首选止泻药，因用药后腹泻虽可减轻，但因肠道毒素吸收增加可使全身中毒症状加重。部分药物可通过乳汁影响小儿，乳母用药须慎重。在中药选择应用上处方宜轻巧灵活；对大苦、大寒、大辛、峻下及有毒之品，应谨慎应用，中病即止，时时注意顾护脾胃之气；同时切不可乱投补益之品，影响小儿的生长发育，甚至导致性早熟。

（二) 常用给药方法 

1．口服法  是最常用的给药方法。应根据年龄，病情选用合适剂型。幼儿用汤剂、散剂、冲剂、水剂、糖浆等较适合；年长儿可选用片剂或丸剂。小儿口服药物易引起恶心、呕吐，应注意喂药方式、方法，避免呛入气管。

2．注射法  常用肌肉注射、静脉注射和静脉滴注。静脉给药吸收最快，药效亦最可靠，对急症、重症或有呕吐者多用此法。肌肉注射对小儿刺激大，注射次数过多可造成臀部肌肉挛缩，影响下肢功能，故小儿非病情必需不宜采用。

3．其他途径  尚有雾化吸入法、鼻饲法、直肠给药和外用药等。雾化吸入法常用于咽喉、口鼻、呼吸道疾病；昏迷患儿可用胃管鼻饲法灌入；直肠给药常用于发热、某些肠道疾病和肾脏疾病的治疗；外用药以膏剂为多，也可用水剂、混悬剂、粉剂等。

（三)运用中药新剂型

小儿用药困难，传统中药汤剂虽易吸收，能随症加减，但在急重症患儿抢救中，仍觉有些缓不济急，治疗中应提倡运用儿科中药新剂型。多年来，全国各地已研制和生产了许多中药新剂型，如冲剂、口服液、糖衣片、浸膏、胶囊、针剂等。近年来，中药新剂型工艺更完善，疗效更突出，如双黄连粉针剂、清开灵注射液、醒脑静注射液、生脉注射液、参附注射液、黄芪注射液、鱼腥草注射液等，大都可供静脉给药，已广泛应用于各科疾病的治疗。中药新剂型的应用为传统的中药给药途径开创了新的局面。

（四)药物剂量计算

小儿用药剂量较成人更须准确，计算方法有多种，按体重、体表面积、年龄或按成人剂量折算。

1．按体重计算  是西医最常用、最基本的计算方法。应以实际测得体重为准，或按公式计算（小儿生长发育章节)获得。每日/（次)剂量=病儿体重（kg)×每千克体重需要量。年龄愈小，每千克体重剂量相对稍大，年长儿按体重计算剂量超过成人量时，以成人剂量为限。

2．按体表面积计算  此法较按年龄、体重计算更为准确。近年来多主张按每平方米体表面积计算。小儿体表面积计算公式为：＜30kg小儿体表面积（㎡)=体重（kg)×0.035+0.1；＞30kg小儿体表面积（㎡)=（体重kg－30)×0.02+1.05。小儿剂量=小儿体表面积（㎡)×剂量/（㎡)

3．按年龄计算  适用剂量幅度大，不需十分精确的药物，如营养类药物可按年龄计算，比较简单易行。

4．按成人量折算  小儿剂量=成人剂量×小儿体重（kg)/50，此法仅用于未提供小儿剂量的药物，所得剂量一般偏小，故不常用。

5．小儿中药用量  新生儿用成人量的1/6，乳婴儿为成人量的1/3，幼儿为成人量的1/2，学龄儿童为成人量的2/3或成人量。

三、常用中医内治法则

（一)疏风解表法  主要适用于外邪侵袭所致的表证。使用时需辨明风寒、风热。辛温解表常用荆防败毒散、葱豉汤；辛凉解表常用银翘散、桑菊饮；解暑透表常用新加香薷饮；透肌解表常用宣毒发表汤。小儿应用发汗剂要慎重不宜量大，不宜反复使用。

（二)止咳平喘法  主要适用于邪郁肺经所致的咳喘证。寒痰内伏，治以温肺散寒，化痰平喘，常用小青龙汤，射干麻黄汤；痰热闭肺，治以清热化痰、宣肺平喘，常用定喘汤、麻杏石甘汤。咳喘久病，多累及于肾，常在止咳平喘方剂中加温肾纳气的药物，如蛤蚧等。

（三)清热解毒法  主要适用于邪热炽盛的实热证。按邪热之在表在里，属气属血，入脏入腑分别选方。如病邪由表入里，常用清热解毒透邪的栀子豆豉汤，葛根芩连汤；阳明里热者，常用清热生津的白虎汤；湿热滞留胃肠，常用清热解毒化湿的白头翁汤，茵陈蒿汤；热入营血常用清热解毒凉血的清营汤、犀角地黄汤、神犀丹；痈、毒、疔、疮常用清火解毒的黄连解毒汤，泻心汤；肝胆火旺时常用清肝解毒泻火的龙胆泻肝汤。

（四)消食导滞法  主要适用于小儿饮食不节、乳食内滞之证。如积滞、疳证等。消乳化积常用消乳丸；消食化积常用保和丸；通导积滞常用枳实导滞丸；健脾消食常用健脾丸等。

（五)镇惊开窍法  主要用于小儿抽搐、惊痫等病证。热极生风、项强抽搐，选羚角钩藤汤等清热镇惊熄风；热入营血而神昏、惊厥，可选用安宫牛黄丸、至宝丹等镇惊开窍，清热解毒；痰浊上蒙，惊风抽搐可用苏合香丸、小儿回春丹等豁痰开窍。

（六)凉血止血法  主要用于急、慢性各种出血病证。以血热为主者，常用犀角地黄汤、小蓟饮子、十灰散、玉女煎；若因气不摄血、脾不统血，常用补中益气汤、归脾汤等。

（七)利水消肿法  主要适用于水湿停聚，小便短少而致水肿。阳水常用五苓散、越婢加术汤。阴水常用防已黄芪汤、实脾饮、真武汤等。

（八)益气健脾法  主要适用于脾胃虚弱之病证。如小儿泄泻日久、疳证及病后体虚等，常用七味白术散、四君子汤、参苓白术散、补中益气汤等。

（九)培元补肾法  主要适用于胎禀不足、肾气亏虚及肾不纳气之证。如解颅、五迟、五软、遗尿、哮喘等。常用六味地黄丸、河车大造丸、菟丝子散、金匮肾气丸等。

（十)回阳救逆法  主要适用于阳气虚脱之危重症。常用生脉注射液、四逆汤、回阳救逆汤、参附龙牡救逆汤等。

（十一)活血化瘀法  主要用于各种血瘀之证。临床可见口唇青紫、肌肤瘀斑、痛有定处、舌质暗有瘀点等。常用方剂如桃红四物汤、血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤等。

四、常用中医外治法

1．推拿疗法  推拿是根据经络俞穴，营卫气血的原理，结合现代医学神经、循环、消化、代谢、运动等解剖生理知识，用手法物理刺激经穴和神经，以达到促进气血运行、经络通畅，调节神经功能，增强体质和调和脏腑的作用。常用手法有按、摩、推、拿、揉、搓等法。主要用于治疗小儿泄泻、腹痛、厌食、斜颈等病证。

2.捏脊疗法  捏脊疗法是通过对督脉和膀胱经的捏拿，达到调整阴阳、通理经络、调和气血、恢复脏腑功能为目的的一种疗法。常用治疳证、婴儿泄泻及脾胃虚弱的患儿。具体操作方法：患儿俯卧，医者两手半握拳，两食指抵于背脊之上，再以两手指拇指伸向食指前方，合力夹住肌肉提起，而后食指向前，拇指向后退，作翻卷动作，两手同时向前移动，自长强穴起，一直捏到大椎穴即可，如此反复3～5次，但捏到第3次时，每捏3把，将皮肤提起1次。每日1次，连续6日为1疗程。对脊背皮肤感染及有紫癜病患儿禁用此法。

2．针灸与打刺疗法 

针灸疗法就是针刺或热灸一定的穴位或部位，达到通经脉、调气血的目的，使人体阴阳平衡，以治疗疾病的一种外治法。小儿针灸取经、穴基本与成人相同，但一般采用浅刺、速刺、不留针的针法；小儿灸法常适用于慢性虚弱性疾病及以风寒湿邪为患的病症。

打刺疗法也称皮肤针刺法（梅花针、七星针)。目前研究认为，用皮针打刺大脑皮层控制区（运动区、感觉区)或脊柱两侧，可改善其血流，刺激大脑皮层，用于治疗脑瘫后遗症。

刺四缝疗法，四缝是经外奇穴，位于食、中、无名及小指四指中节横纹中点，是手三阴经所过之处。针刺四缝有解热除烦、通畅百脉、调和脏腑的功效，常用于治疗疳证、厌食。操作方法：皮肤局部消毒后，用三棱针或粗毫针针刺约1分深，刺后用手挤出黄白色粘液少许，每日一次。

3．拔罐疗法  本法可促进气血流畅、营卫运行，也有祛风散寒、宣肺止咳、舒筋活络的作用。常用于治疗肺炎喘嗽、哮喘、腹痛、遗尿等病证。小儿常用口径4～5cm的竹罐或玻璃罐。操作方法：先在局部涂上凡士林，将酒精棉球点燃，置罐内数秒，迅速取出，将罐紧罩在选定的皮肤上，约5～10分钟后取下。

五、常用药物外治疗法

1．雾化吸入疗法 是应用超声雾化器的超声波，将药液变成微细气雾，随病人吸气而进入呼吸道，以达到治疗的目的。雾化吸入疗法常用药物有：抗生素、激素等，具有清肺化痰、止咳平喘功能的药物。主要用于哮喘、肺炎喘嗽、咳嗽、感冒等病证。

2．滴药疗法 是将药液或新鲜药汁点滴于患处。可使用药物广泛，中、西药剂型较多。主要用于耳、鼻、眼等五官科疾病。

3．穴位注射法 又称水针法。将药液注入腧穴内，以充分发挥腧穴和药物对疾病的综合作用，从而达到二者发生协同治疗疾病的目的。但对月龄较小而体质又弱的婴儿应慎重使用。常用药物有：丹参注射液、柴胡注射液、板兰根注射液等。

4．涂敷法与离子导入  针对不同病症将药物制成药液，加工调制成糊、泥膏涂于布上湿敷于体表局部及穴位上，应用直流感应电疗机，通过皮肤或汗腺而被导入人体，以达到治疗的目的。常用具有清热解毒、温中止泻、活血消肿等各种功效的药物；离子导入可使用提纯的药物以提高疗效，如黄连素注射液等。

5．热熨法 将药物或用具经加热处理后，对机体局部进行熨敷的一种外治法。具有祛风散寒、温经通络、镇痛消肿等作用。可使局部血管扩张，促进血液循环，加强新陈代谢，改变局部营养状态，增强局部机体抵抗力，从而促进疾病好转。主要用于治疗腹痛、疝气痹证等疾病。

6．敷贴法  亦称贴敷疗法，是将药物熬制成膏药、油膏后，做成药饼、药膜或将药物研成粉，撒于普通膏药上，敷于局部的一种外治法。具有清热解毒、理气活血、散寒止痛、祛风除湿等功效，常用于发热、惊风、疳证、痄腮等病证。

第七节  小儿体液平衡的特点和液体疗法

体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压是维持正常生命功能的重要保证。它们在神经、内分泌、肺、肾脏等系统的正常调节下，保持相对的稳定。由于小儿处于生长发育阶段，代谢旺盛，对水和电解质的需求相对较多。而调节水、电解质和酸碱平衡的机制尚未发育完善，小儿体液平衡易受疾病和外界环境影响而发生紊乱。因此，水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见，重者可危及生命。

一、小儿体液平衡的特点

（一)体液的总量及分布   体液分布于3个区域，即：血浆、间质和细胞内。血浆和间质液合称为细胞外液。小儿主要是间质液，所占比例较成人高，年龄愈小，体液占体重的比例愈高，血浆和细胞内液量的比例则与成人相近，见表2-4。

表2-4   不同年龄小儿体液的分布（占体重的%)

（二)体液中电解质成分  细胞内液和细胞外液的电解质组成有显著的差别。细胞外液的电解质以Na⁺、K⁺ 、Ca²⁺、Mg²⁺、Cl^-、HCO₃^-等为主，其中Na⁺占细胞外液阳离子总量的90%以上,对维持细胞外液的渗透压起主导作用；细胞内液以K⁺、Mg²⁺、Ca²⁺、Na⁺、HPO₄^2-和蛋白质等为主，K⁺大部分处于解离状态，占细胞内液阳离子总量的78%，维持着细胞内液的渗透压。新生儿在生后数日内血钾、氯偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低。

（三)小儿水代谢的特点

1．水的需要量大，交换率高  水的需要量与新陈代谢、摄入热量、经肾排出溶质量、不显性失水及环境温度等多种因素有关。小儿生长发育快，机体新陈代谢旺盛，摄入热量、蛋白质和经肾排出的溶质量均较高；体表面积大，呼吸频率快，不显性失水多（约为成人的2倍)；故按体重计算，年龄愈小，每日需水量愈多。不同年龄每日所需水量见表（2-4)。

表2-5   不同年龄每日水的需要量

水的排出主要经肺、皮肤、汗液、大小便，其中皮肤和肺蒸发的水分为“不显性失水”是调节人体体温的一项重要措施。小儿排泄水的速度较成人快，年龄越小，交换率越高，婴儿每日水的交换量为细胞外液量的1/2，而成人仅为1/7，故婴儿体内水的交换率比成人快3～4倍，加上婴儿对缺水的耐受力差，在病理情况下如果进水不足或有水分继续丢失，将更易脱水。

2．体液平衡的调节功能不成熟  小儿调节水、电解质和酸碱平衡的神经、内分泌、肺、肾等器官发育未完全，功能未成熟。新生儿和婴幼儿肾脏浓缩功能只达成人的一半，因此，小儿在排泄同量溶质时所需水量较成人为多，尿量相对较多。当入水量不足或失水量增多时，易发生代谢产物潴留和高渗性脱水。肾脏稀释能力虽可达成人水平，但由于肾小球滤过率低，水的排泄速度较慢。若摄入过多，易发生水肿或低钠血症。

二、临床常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱

（一)脱水 

是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少 ，脱水时除丧失水分外，尚有钠、钾和其它电解质的丢失。

1．脱水程度  指患病后累积的体液丢失量，一般根据精神、神志、皮肤弹性、循环情况、前囟、眼窝、尿量及就诊时体重等综合分析判断。常将其分轻、中、重三度。

（1)轻度脱水：失水量占体重5%以下（30～50ml/kg)。患儿精神正常或稍差；皮肤稍干燥，弹性尚可；眼窝、前囟轻度凹陷；哭时有泪；口唇粘膜稍干；尿量稍减少。

（2)中度脱水：失水量占体重的5～10%（50～100ml/kg)。患儿精神萎靡或烦躁不安，皮肤干燥、弹力差；眼窝、前囟明显凹陷；哭时少泪；口唇粘膜干燥；四肢稍凉，尿量明显减少。

（3)重度脱水：失水量占体重的10%以上（100～120ml/kg)。患儿呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷；皮肤灰白或有花纹，干燥，失去弹性；眼窝、前囟深度凹陷，闭目露睛；哭时无泪；舌无津，口唇粘膜极干燥；因血容量明显减少可出现休克症状如心音低钝，脉细而快，血压下降，四肢厥冷，尿极少或无尿等。

2．脱水性质  指现存体液渗透压的改变，常用血清钠含量来判定细胞外液的渗透压。脱水时，由于水和电解质（主要是钠)丢失的比例不同，据此将脱水分为等渗、低渗和高渗三种类型。等渗性脱水最为常见，其次为低渗性脱水，高渗性脱水少见。

（1)等渗性脱水：水和电解质（主要是Na⁺)以血浆含量浓度成比例丢失，血浆渗透压在正常范围内，血清钠浓度为130～150mmol/L。临床上最多见于呕吐、腹泻、进食不足等原因所致。损失的体液主要为循环血容量和间质液，细胞内液无明显改变。由于人体的调节功能在肾功能完好的情况下，肾脏可以调节水和电解质的平衡，使体液维持在等渗状态，因此临床所见的脱水多属等渗性。

（2)低渗性脱水：电解质的损失量比水分子多，血浆渗透压较正常低，血清钠＜130mmol/L，细胞外液呈低渗状态。临床上多见于营养不良性慢性腹泻、补液时输入大量非电解质溶液、慢性肾脏疾病、充血性心力衰竭病儿长期禁盐并反复应用利尿剂以及大面积烧伤损失血浆过多者。由于细胞外液渗透压低，水向细胞内转移，造成细胞外液容量减少更明显，同时出现细胞内水肿（包括神经细胞水肿)。在失水量相同的情况下，其脱水症状比其他两种类型严重，更易发生休克。患儿可有脑细胞水肿，颅内压增高的表现，如烦躁不安、嗜睡、昏迷或惊厥等神经系统症状。

（3)高渗性脱水：电解质损失量比水分少（失水比例大于失钠)，血浆渗透压高于正常，血清钠＞150mmol/L，细胞外液呈高渗状态。临床上多见于病程较短的呕吐、腹泻伴高热，不显性失水增多而给水不足（如昏迷、发热、高温环境、呼吸增快)，口服或静脉注入过多的等渗或高渗液，垂体性或肾性尿崩症，使用大剂量脱水剂等患儿。由于细胞外液量减少，其渗透压增高，水自细胞内向细胞外转移，使细胞外液量减少得到部分补偿，故在失水量相等的情况下，脱水征较上述两种脱水为轻，循环障碍症状也不明显，但在严重脱水时亦可发生休克。由于细胞外液渗透压增高和细胞内脱水，患儿呈现粘膜和皮肤干燥明显，烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高甚至惊厥；严重者出现神经细胞脱水，皱缩，脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，亦可发生脑血栓。

（二)酸碱平衡紊乱

酸碱平衡是指正常体液保持一定的[H⁺]浓度，以维持机体正常的生命功能。机体在代谢过程中不断产生酸性和碱性物质（主要是前者)。机体必须通过缓冲系统、肺、肾的调节功能来保持机体正常的pH值，以保证机体的正常代谢和生理功能。健康人的血浆微碱性，pH为7.4（7.35～7.45)。pH＜7.3称为酸中毒，pH＞7.45称为碱中毒。

血浆PH值主要取决于血液中最主要的一对缓冲物质，即碳酸氢盐缓冲对[HCO₃^－]和[H₂CO₃]，两者含量的比值正常为20︰1。当[HCO₃^－]或[H₂CO₃]任何一方增加或减少时，机体通过肺的呼吸调节(CO₂排出量，即呼吸代偿)或肾排酸保钠（代谢代偿)调节，但两者的功能均有一定限度。当肺呼吸功能障碍使CO₂排出过少或过多，使血浆中[H₂CO₃]的量增加或减少所引起的酸碱平衡紊乱时，称为呼吸性酸中毒或碱中毒。若因代谢紊乱使血浆中[HCO₃^－]的量减少或增加而引起的酸碱平衡紊乱时，则称为代谢性酸中毒或碱中毒。出现酸碱平衡紊乱时，如果机体通过缓冲系统及肺、肾调节，使血液PH值仍保持在正常范围内时则称为代偿性酸中毒或碱中毒。小儿常见酸碱失调类型及其改变见表2-6。

表2-6  各种类型酸碱平衡紊乱的血气分析和pH改变

注：PaCO₂为动脉二氧化碳分压；BE为碱剩余

CO₂CP为二氧化碳结合力；↑升高； ↓下降；＝接近正常；＋正值；－负值 

1．代谢性酸中毒 为最常见的一种酸碱平衡紊乱，由于细胞外液中[H⁺]增高或[HCO₃^－]降低所致。

（1)病因：①体内碱性物质丢失过多，常见于腹泻、肠道造瘘、肾小管酸中毒等；②酸性物质摄入过多，如长期服用氯化钙、氯化铵、水杨酸等；③体内酸性代谢产物产生过多或排出障碍，如饥饿性、糖尿病性酮症酸中毒，脱水、缺氧、休克、心跳骤停所致的高乳酸血症等；④肾功能障碍等。

（2)临床表现：轻度酸中毒的症状不明显，常被原发病所掩盖。较重酸中毒表现呼吸深而有力，唇呈樱桃红色，精神萎靡，嗜睡、恶心、频繁呕吐、心率增快、烦躁不安，甚则出现昏睡、昏迷、惊厥等。严重酸中毒，血浆pH值＜7.20时，心肌收缩无力，心率转慢，心输出量减少，周围血管阻力下降，致低血压，心力衰竭和室颤。半岁以内小婴儿呼吸代偿功能差，酸中毒时其呼吸改变可不典型，往往仅有精神萎靡、面色苍白等。

（3)治疗

①积极治疗原发病，除去病因。轻度酸中毒经病因治疗，通过机体的代偿可自行恢复，如脱水酸中毒经过补液后，循环和肾功能得以改善，酸中毒即可纠正。

②应用碱性药物。对中、重度酸中毒，可用碱性溶液治疗，一般主张pH＜7.3时可用碱性液。碳酸氢钠液为碱性药物首选，可口服或静脉给药，能直接增加碱储备，中和[H⁺]。在无条件测定血气或测定结果尚未出来之前，可先暂按提高血浆[HCO₃^－]5 mmol/L计算（1.4% NaHCO₃3ml/kg可提高[HCO₃^－]约1 mmol/L)必要时2～4小时可重复。有血气测定结果时可按公式计算：所需补充的碱性溶液mmol数=剩余碱（BE)负值×0.3×体重（kg)。因5%碳酸氢钠1ml=0.6 mmol，故所需5%碳酸氢钠量（ml)=（-BE)×0.5×体重（kg)。一般将5%碳酸氢钠稀释成1.4%碳酸氢钠溶液静脉输入，先给计算总量的1/2，然后根据治疗后的反应决定是否需要继续用药。由于机体的调节作用，大多数患儿无需给足量即可恢复。纠正酸中毒过程中，钾离子进入细胞内使血清钾浓度下降，故应注意及时补钾。酸中毒纠正后，游离钙减少而出现抽搐者，应注意补钙。

2．代谢性碱中毒  是由于体内[H⁺]丧失或[HCO3^－]增加所致，儿科临床比较少见。

（1)病因：①机体内酸性物质大量丢失，如剧烈呕吐或胃管引流丢失大量盐酸引起的低氯性碱中毒；②用碱性药物过量；③长期使用利尿药或其他原因引起低钾性碱中毒；④高碳酸血症：见于呼吸性酸中毒时，肾脏代偿性分泌[H⁺]和增加[HCO₃^-]回吸收；⑤应用人工辅助机械通气后，血浆[HCO₃^-]含量仍较高。

（2)临床表现：轻症除原发病外可无其他明显症状；重症表现为呼吸慢而浅或暂停，头晕、躁动、手足麻木；当失代偿时，血中游离钙减少，出现低钙性手足搐搦，伴低钾者出现低钾症状。

（3)治疗

①病因治疗：治疗原发病，停用碱性药物，纠正脱水，补钾、氯、钙。

②轻症：静滴0.9%氯化钠注射液，可得到纠正。

③重症：pH＞7.6，[HCO₃^－]＞40mmol/L，血[Cl^－]＜85mmol/L可给予氯化铵治疗，氯化铵用量计公式如下：所需氯化铵（mmol)数=（测得的HCO₃^－值-22)mmol/L×0.3×体重（kg)。先用1/2量稀释成0.9%氯化铵液（等渗)缓慢静脉滴注，以后视病情而定。肝、肾功能不全者和呼吸性酸中毒合并代碱者禁用。有低钾、低钙者须相应补给钾、钙剂。

3．呼吸性酸中毒  是由于通气障碍导致体内CO₂潴留、H₂CO₃增高所致，儿科亦较多见。

（1)病因

①急、慢性肺部疾患：肺炎，支气管哮喘、肺水肿、喉头水肿、呼吸道异物、分泌物堵塞、肺不张、肺萎缩，呼吸窘迫综合征等。

②多发性神经根炎，低血钾等引起呼吸肌麻痹，换气不足。

③呼吸中枢功能减退或受抑制：如因呼吸抑制药物过量、缺血缺氧性脑病、颅脑外伤等。

④人工呼吸机使用不当，吸入CO₂过多。

【临床表现】  除原发病表现外，缺氧为突出症状。高碳酸血症可引起血管扩张，颅内血流增加，致头痛及颅内压增高。

【治疗】  主要是治疗原发病，改善通气和换气障碍，解除呼吸道阻塞，给予充分氧气，必要时用人工呼吸机以改善缺氧和高碳酸血症，对重症失代偿性呼吸性酸中毒患儿，应行气管插管或气管切开，可给予5%碳酸氢钠或酌情应用呼吸兴奋剂，一般禁用镇静剂。

4．呼吸性碱中毒  由于通气过度导致体内CO₂过度减少，血浆中H₂CO₃降低所致。

（1)病因：①通气过度，如长时间剧烈哭闹、高热伴呼吸增快，癔病及呼吸机使用不当导致的CO₂排出过多。②呼吸系统疾病、颅脑外伤或呼吸兴奋药物过量导致呼吸中枢兴奋，过度呼吸。③低氧、严重贫血、肺炎、肺水肿等。

（2)临床表现：主要为呼吸增强。

（3)治疗：治疗原发病为主，改善呼吸功能后碱中毒可逐渐恢复，有手足搐搦者给予钙剂。

（三)低钾血症  

正常血清钾浓度为3.5～5.5mmol/L。当血清钾＜3.5mmol/L，为低钾血症。钾缺乏时，血清钾常降低，但脱水、酸中毒、组织细胞破坏等因素常能影响细胞内外钾的分布，故血钾高低不与机体钾总量呈绝对相关，细胞外液钾含量也不能完全代表体内钾的量。

1．病因 

（1)钾摄入量不足：如长期不能进食或进食少。静脉补液内不加或少加钾盐。

（2)经消化道丢失钾过多：如频繁呕吐、腹泻或胃肠造瘘、引流。

（3)经肾脏排钾过多：如长期使用排钾利尿药、肾上腺皮质激素、肾小管酸中毒、原发或继发性醛固酮症等。

（4)钾由细胞外过多转移入细胞内：如家族周期性低钾麻痹症、胰岛素治疗，碱中毒等。

2．临床表现  取决于失钾的速度、程度以及血内其他电解质成分的改变。一般血清钾低于3mmol/L时，可出现临床症状。

（1)神经肌肉系统：神经肌肉兴奋性降低，表现肌无力，腱反射减弱或消失，严重者发生弛缓性瘫痪，呼吸肌麻痹，肠鸣音减弱，腹胀，甚至肠麻痹。

（2)心血管系统：低钾对心肌的影响最明显，表现为心率快，第一心音低钝，心律失常。心电图显示ST段下移，T波增宽、出现U波、Q-T间期延长。

3．治疗 

（1)积极治疗原发病，防止钾的继续丢失，尽早恢复正常饮食。

（2)轻度低钾血症可多进含钾丰富的食物，可口服氯化钾，剂量按每日200～250mg/kg，分4～6次。

（3)重度低钾血症需静脉补钾，浓度为27mmol/L（0.2%)，不超过40mmol/L（0.3%)，每日补钾总量静滴时间不少于8小时，治疗期间要严密观察临床症状和体征变化，监测血清钾和心电图，随时调整输入含钾溶液的浓度和速度。由于细胞内钾恢复较慢，治疗低钾血症须持续补钾4～6日或更长时间，才能逐步纠正。

三、儿科液体疗法常用溶液

（一)非电解质溶液   5%和10%葡萄糖液，输入人体后很快被氧化为水和CO₂，同时供给能量或转变成糖原贮存体内，故为无张力溶液，仅用于补充水分和部分热量，不能起到维持渗透压作用。

（二)电解质溶液   用于补充液体容量、纠正电解质和酸碱平衡失调。

1．氯化钠溶液

（1)0.9%氯化钠溶液（生理盐水)：为等渗电解质液，含Na⁺和Cl^－各154mmol/L，Na⁺含量与血浆相仿，可用于扩张血容量，补充电解质，但Cl^－含量比血浆含量（103mmol/L)高1/3，大量输入可使血氯升高，血HCO₃^－被稀释而加重酸中毒。故酸中毒时应配碱性电解质溶液使用。

（2)3%氯化钠：每ml含Na⁺0.5mmol，用于纠正低钠血症。

2．碱性溶液  用于纠正碱丢失性酸中毒。

（1)碳酸氢钠：制剂为5%的高渗液（1ml=0.6mmol)，使用时可稀释为1.4%溶液,为等渗液，紧急情况下可以5%的溶液直接推注，（详见酸中毒治疗节)。有呼吸性酸中毒CO₂潴留者慎用。防止注入血管外造成组织坏死或反复使用可使细胞外液渗透压增高。

（2)乳酸钠：需在有氧条件下经肝脏代谢产生[HCO₃^－]而起缓冲作用，显效较缓慢，在休克、缺氧、肝功能不全、新生儿期或乳酸潴留性酸中毒时不宜使用。制剂为11.2%，其等渗液为1.87%。

3．氯化钾 制剂为10%溶液。用于补充钾，使用时要严格掌握稀释浓度（见低血钾治疗节)，不能直接静脉推注，否则有发生心肌抑制和死亡的危险。

4．混合溶液  根据病情为适应治疗需要，将上述溶液，按一定比例，可配制成不同成份和张力的混合液，可避免或减少单一成份的缺点，以适用于不同补液阶段中不同情况的需要。儿科常用的几种混合液的简易协定配制如表2-7。

表2-7  常用溶液成分

5．口服补液盐（oral rehydration salts，ORS)  是世界卫生组织（WHO)1971年推荐用以治疗急性腹泻合并脱水的一种溶液。其理论基础是小肠微绒毛上皮细胞上存在Na⁺—葡萄糖的共同载体。此载体上有Na⁺和葡萄糖两个结合位点：只有Na⁺和葡萄糖同时与载体结合，才能转运。在Na⁺和葡萄糖吸收时，水和氯也被动吸收。ORS的配方为氯化钠3.5g,碳酸氢钠2.5g,枸橼酸钾1.5g，葡萄糖20.0g，加温水至1000ml即成。其电解质的渗透压为220 mmol/L（2/3张)。制成溶液的电解质浓度为Na⁺90 mmol/L， K⁺20 mmol/L， Cl⁺80 mmol/L ，HCO^-30mmol/L。具有纠正脱水、酸中毒及补钾的作用。

四、液体疗法

液体疗法是纠正水、电解质和酸碱紊乱，恢复和维持血容量及机体的体液平衡，以保证机体的正常生理功能的重要措施。在补液前要全面掌握患儿的情况：包括病史、症状、体征及必要的实验室检查，进行综合分析。正确判断病人脱水和电解质紊乱的性质、程度，并在此基础上制定出合理有效，切实可行的补液计划。包括补液量，液体成分（其中各阶段成分)，步骤和给液速度等。由于体液成分失衡的原因和性质非常复杂，在输液过程中要密切观察病情变化，并根据病情随时调整www.med126.com/shiti/。液体疗法包括补充累积损失量（治疗前水、电解质总损失量)、继续损失量（治疗过程中，由于病因未完全解除，而造成体液继续异常丢失量)和生理需要量（维持基础代谢所需)3个部分。

（一)补充累积损失量

1．定输液总量（定量)  补液量根据脱水的程度决定：轻度脱水30～50ml/kg；中度脱水50～100ml/kg；重度脱水100～120ml/kg。计算总量先给2/3，学龄前期及学龄期小儿体液组成已接近成人，补液量应酌减1/4～1/3。

2．定输液种类（定性)  给液种类根据脱水性质决定。原则先盐后糖，即先补充电解质后补充糖液。通常对低渗脱水应补给2/3张含钠液；等渗脱水补给1/2张含钠液；高渗脱水补给1/3～1/5张含钠液。若临床上判断脱水性质有困难时，可先按等渗脱水补充。

3．定输液速度（定速)  补液速度取决于脱水程度，原则上先快后慢。如重度脱水，尤其对于有明显血容量和组织灌注不足的患儿，应首先快速应用2︰1含钠液，按20ml/kg（总量不超过300ml)于30分钟至1小时内静脉输入，以迅速改善循环血量和肾功能；其余累积损失量于8～12小时内输完。但对高渗性脱水患儿的输注速度宜稍慢，以防引起脑细胞水肿，发生惊厥。

4．严重酸中毒需补给碱性溶液（见酸中毒治疗节)，待循环改善，酸中毒纠正，见尿后应及时补钾。

（二)补充继续损失

在开始补液时原发造成脱水的原因大多继续存在，如腹泻、呕吐、胃肠引流等，以致体液继续丢失，如不予以补充又成为新的累积损失，应给予补充。此种丢失量依原发病而异，且每日有变化，必须根据实际损失量用类似的溶液补充。如临床常见的婴儿腹泻，在早期严格禁食的情况下，体液继续损失量一般每日10～40ml/kg之间，可选用1/3～1/2张含钠液。各种损失成分见表2-8。

表2-8  各种损失液成分表（mmol/L )

（三)补充生理需要量   包括热量、水和电解质3个方面的需要量。每日摄入的液量要供给肺和皮肤挥发的不显性失水量或由汗、尿、大便等损失的水量，一般按每消耗418kJ（100kcal)热量需要120～150ml水计算；在禁食情况下，为了满足基础代谢需要，每日供给热量约为60～80kcal/kg。每日正常大小便、出汗而损失的电解质虽不多，平均约2～3mmol/100kcal。尽量口服补充，不能口服或口服量不足者可静脉滴注1/4～1/5张含钠液，同时给予生理需要量的钾。长期输液或合并营养不良者，应注意蛋白质的补充。

各种疾病导致的水、电解质和酸碱失衡对以上三部分的需要量稍有不同，其中生理需要量是共同的。如一般疾病不能进食者只需补充生理需要量，而婴儿腹泻则三项均需补充。